Megoureterito gydymas

Megaureterio gydymas visada apima chirurginę intervenciją (išskyrus nuo šlapimo pūslės priklausančius ligos variantus). Tais atvejais, kai megaureteris yra ureterocelės, distalinio šlaplės okliuzinio akmens ar bet kokios kitos šlapimo nutekėjimo kliūties, pasekmė, chirurginis megaureterio gydymas turėtų būti nukreiptas į jo pašalinimą ir, jei reikia, derinamas su šlaplės korekcija ir angos antirefliuksine plastine operacija.

Megaureterio chirurginio gydymo grupės, priklausomai nuo prieigos prie vezikoureterinio sfinkterio srities:

• intravezikinis;
• ekstravezikinis;
• kartu.

Populiariausias intravezikinis ureterio reimplantacijos metodas yra Coheno operacija (1975). Barry operacija yra sėkmingiausias ekstravezikinės ureterocistoanastomozės variantas. Tarp kombinuoto požiūrio ureterocistoanastomozės metodų aktyviausiai atliekama Politano-Lidbetter operacija.

Šlapimtakio modeliavimas

Toks ureterocistoanastomozės bruožas kaip modeliavimas nusipelno išsamesnio aptarimo šiame straipsnyje. Akivaizdu, kad esant ryškiam šlapimtakio išsiplėtimui megaureteryje, nepakanka apsiriboti šlapimo išsiskyrimo atkūrimu. Tokiomis sąlygomis būtina sumažinti išsiplėtusio šlapimtakio skersmenį, t. y. atlikti jo „susiaurinimą“. Tarp šlapimtakio „susiaurinimo“ metodų pritaikomi Kalicinskio, Matisseno, Hodsono ir Hendreno, Lopatkinos-Pugačiovos metodai. Lopatkina-Lopatkina.

Nupjovus šlapimtakį nuo šlapimo pūslės, jis ištuštinamas, o tai lemia dalinį jo susitraukimą.

Aštrūs ir buki metodai naudojami palaipsniui ištiesinti raukšles ir stumti šlaplę link inksto. Daugeliu atvejų megaureteris yra padengtas embrioninėmis jungiamojo audinio membranomis („sąaugomis“), kurios veikia kaip šlapimtakio linkių fiksavimo mechanizmas. Šių „sąaugų“ išpjovimas leidžia ištiesinti šlapimtakį, kuris paprastai būna smarkiai pailgėjęs. Toks „nusirengimas“ nesutrikdo jo kraujotakos ir inervacijos, ką patvirtina operuotų pacientų, kurių šlapimtakio susitraukimo aktyvumas normalus (cistoidų buvimas ekskrecinėse urogramose), tolesnių tyrimų duomenys.

Kitas modeliavimo etapas – skersinė šlapimtakio rezekcija, siekiant užtikrinti reikiamą jo ilgį teisingam ureterocistoanastomozės įvedimui. Rezekuotas šlapimtakio sienelės audinys siunčiamas histologiniam tyrimui, kuris yra labai svarbus nustatant pooperacinio anastomozės įtvaro atlikimo laiką ir kontraktilumo atkūrimo prognozę.

Kitas megaureterio chirurginio gydymo etapas – išilginė įstrižinė distalinio šlapimtakio rezekcija. Priklausomai nuo paciento amžiaus, išilginės rezekcijos ilgis gali skirtis, tačiau paprastai jis atitinka apatinį trečdalį. N. A. Lopatkinas atlieka šlapimtakio duplikaciją, o ne rezekciją, siekdamas kuo labiau sumažinti šlapimtakio traumą ir kiek įmanoma labiau išsaugoti jo neuromuskulinius elementus. Atliekant duplikaciją, rekomenduojama naudoti pertraukiamuosius siūlus ir taikyti ureterocistoanastomozę pagal „nepraleidžia rašalo“ principą.

Šlapimtakis siuvamas išilgai šoninės sienelės, naudojant absorbuojamą siūlę, ištisai. Šlapimtakio spindis po modeliavimo turi užtikrinti netrukdomą šlapimo nutekėjimą sumažėjusios evakuacijos funkcijos sąlygomis, o jo skersmuo turi atitikti šlapimo pūslės sienelės antirefliuksinio tunelio dydį. Tolesnė megaureterio chirurginio gydymo eiga nesiskiria nuo standartinės ureterocistoanastomozės atlikimo technikos. Prieš pat anastomozės įvedimą šlaptaklis sutvirtinamas reikiamo skersmens (10–12 CH) intubaciniu drenažo vamzdeliu. Priklausomai nuo sklerozinių sienelės pokyčių laipsnio, kuris nustatomas histologiniu tyrimu, šlaptakio sutvirtinimas atliekamas 7–14 dienų laikotarpiu.

Paprastai histologinis tyrimas atskleidžia staigų nervų ir elastinių skaidulų sumažėjimą, ryškią raumenų sluoksnio sklerozę su beveik visiška raumenų ryšulių atrofija, submukozinio sluoksnio fibrozę, segmentinį ureteritą.

Ureterocistoanastomozės efektyvumas megaureteryje, priklausomai nuo operacijos metodo, yra 93–99%.

Esant itin ryškiam inkstų sekrecinio pajėgumo sumažėjimui (sekrecijos nepakankamumas dinaminės nefroscintigrafijos metu viršija 95 %), atliekama nefroureterektomija.

Esant tiesioginei grėsmei paciento gyvybei dėl inkstų nepakankamumo ar pūlingų-septinių komplikacijų, susijusių su megaureteriu, atliekama „gelbėjimo“ ureterokutaneostomija (pakabinamoji, T formos, galinė), kuri leidžia pacientui išvesti iš sunkios būklės. Vėliau, pašalinus pagrindinę megaureterio priežastį, atliekama ureterokutaneostomija.

Alternatyvus šlapimo nukreipimo iš UUT metodas yra perkutaninė punkcinė nefrostomija, kuri laikoma mažiau traumuojančia, palyginti su ureterocutaneostomija. Vėliau nereikia atlikti pakartotinio megaureterio chirurginio gydymo, kad būtų uždaryta ureterocutaneostomija.

Megaureterio gydymas: minimaliai invaziniai metodai

Pastaruoju metu vis aktyviau diegiami įvairūs minimaliai invaziniai megaureterio gydymo metodai:

• endoskopinė disekcija;
• bužienažas;
• baliono išsiplėtimas;
• PMS stentavimas obstrukciniam megaureteriui;
• Endoskopinis užpildų įvedimas į šlapimtakio angą refliuksiniame megaureteryje.

Tačiau duomenų apie ilgalaikes minimaliai invazinių megaureterio gydymo metodų pasekmes trūkumas lemia ribotą šių metodų taikymą. Minimaliai invaziniai metodai daugiausia taikomi nusilpusiems pacientams; esant sunkioms gretutinėms ligoms ir kitoms kontraindikacijoms visuotinai pripažintiems atviriems megaureterio chirurginio gydymo metodams.

Taigi, chirurginis megaureterio gydymas esant šlapimtakio neuromuskulinei displazijai yra skirtas atkurti šlapimo patekimą iš inkstų geldelės per šlapmę į šlapimo pūslę, sumažinti jo ilgį ir skersmenį nepažeidžiant jo neuromuskulinio aparato vientisumo ir pašalinti VUR. Pasiūlyta daugiau nei 200 jo displazijos korekcijos metodų. Chirurginės intervencijos metodo ir metodo pasirinkimą lemia ligos pobūdis ir klinikinio pasireiškimo laipsnis, komplikacijų buvimas ir bendra paciento būklė.

Konservatyvus megaureterio gydymas nėra perspektyvus. Jis gali būti taikomas priešoperaciniu laikotarpiu, nes kruopščiai parinkus antibakterinius vaistus, galima pasiekti pielonefrito remisiją kelias savaites, o labai retai – kelis mėnesius.

Tačiau, jei nustatoma normali inkstų funkcija (radioizotopų tyrimo metodai), patartina laikinai atsisakyti chirurginio megaureterio gydymo, nes diferencinė diagnostika tarp šlapimtakio neuromuskulinės displazijos, funkcinės obstrukcijos ir jo augimo disproporcijos mažiems vaikams yra labai sunki.

Jei nustatomas inkstų funkcijos sutrikimas, nurodomas chirurginis megaureterio gydymas.

Paliatyvios operacijos (nefro-, pielo-, uretero- ir epicistostomija) yra neefektyvios. Indikuojami radikalūs šlaptakių neuromuskulinės displazijos gydymo metodai. Geriausi rezultatai gaunami pacientams, operuotiems 1 ir 2 ligos stadijose. Dauguma pacientų į kliniką urologiniam tyrimui ir gydymui siunčiami 3 arba 2 ligos stadijoje. 3 stadijoje operacijos indikacijos yra reliatyvios, nes šiuo metu procesas inkstuose ir šlaplėse yra praktiškai negrįžtamas. Todėl megaloureterio gydymo efektyvumą galima padidinti, visų pirma, tobulinant šio vystymosi defekto diagnostiką, t. y. plačiau diegiant uroentgenologinius tyrimo metodus į somatinių vaikų ligoninių ir klinikų praktiką.

Chirurginis megaureterio gydymas indikuotinas bet kuriame amžiuje, nustačius diagnozę ir atlikus priešoperacinį pasiruošimą pagal bendruosius reikalavimus. Laukimo taktika sergant šia liga yra nepagrįsta. Plastinės operacijos duoda geresnį rezultatą, kuo anksčiau jos atliekamos.

Nefroureterektomija naudojama tik tais atvejais, kai inkstas negrįžtamai keičiasi, smarkiai sumažėja jo funkcija ir yra sveikas kontralateralinis inkstas.

A. Ya. Pytel, A. G. Pugačiovas (1977) mano, kad pagrindiniai rekonstrukcinės plastinės chirurgijos uždaviniai, skirti šlapimtakio neuromuskulinei displazijai, yra obstrukciją sukuriančios srities iškirpimas, skersmens modeliavimas iki normalaus kalibro, neoimplantacija į šlapimo pūslę ir antirefliuksinė chirurgija.

Patirtis rodo, kad paprasta šlaplės reimplantacija nesukuria patenkinamai funkcionuojančios angos, nes distalinės dalies rezekcija pažeidžia visą sudėtingą antirefliuksinį mechanizmą. Chirurginis megaureterio gydymas turėtų būti skirtas urodinamikos normalizavimui ir VUR pašalinimui. Tiesioginė ar netiesioginė ureterocistoneostomija be antirefliuksinės korekcijos daugumai pacientų yra komplikuota VUR, kuris prisideda prie negrįžtamų destruktyvių procesų vystymosi inkstų parenchimoje. Antirefliuksinės operacijos gali būti sėkmingos, jei sukuriamas ilgas submukozinis kanalas. Reimplantuoto šlaplės skersmuo turėtų būti artimas normaliam. Todėl rekonstruojant šlaplę nepakanka pašalinti perteklinį pjūvio ilgį.

Megaureterio operacijos

Bischoffo operacija

Mobilizuojama atitinkama šlapimo pūslės pusė ir šlaptakio dubens dalis. Šlapimtakis išpreparuojamas, išsaugant pjūvio dubens dalį. Rezekuojama išplėsta distalinės dalies dalis. Iš likusios dalies suformuojamas vamzdelis ir susiuvamas išsaugota šlaptakio intramuralinės dalies dalimi. Esant abipusei anomalijai, atliekamas abiejų pusių megaureterio chirurginis gydymas.

J. Williamsas, atlikęs megaloureterio rezekciją, įstrižai implantuoja šlapimtakį į šlapimo pūslės sienelę, iš sienelės sukurdamas „manžetę“.

Operacija pagal V. Gregorą

Daromas apatinis pararektalinis pjūvis. Pilvaplėvės maišelis bukai perpreparuojamas ir perkeliamas į priešingą pusę. Šlapimtakis atidengiamas ir ekstraperitoniškai izoliuojamas nuo angos šlapimo pūslėje. Tuomet izoliuojama užpakalinė šlapimo pūslės sienelė ir perpreparuojama iki gleivinės nuo šlapimtakio įėjimo vietos link viršūnės 3 cm atstumu. Šlapimtakis įdedamas į žaizdą, o šlapimo pūslės sienelė virš jo susiuvama mazginiais siūlais. Žaizda sandariai susiuvama.

V. Politano, V. Leadbetter: reimplantuotas šlaplė pirmiausia 1–2 cm įkišamas po šlapimo pūslės gleivine ir tik tada iškeliamas į paviršių bei fiksuojamas.

Kai kurie autoriai išpjauna šlaptakio angos susiaurėjimą ir susiuva jo galą į susidariusią angą šlapimo pūslės sienelėje.

Operacija pagal NA Lopatkin - A.Yu. Svidleris

Suformavus šlapmę M. Bišovo metodu, ji panardinama po nusileidžiančiosios gaubtinės žarnos serozine membrana, t. y. atliekama ureteroenteropeksija. Pasak autorių, šlapmė gerai „įsilieja“ į aplinkinius audinius, o tarp žarnyno ir šlaplės susidaro kraujagyslių tinklas, užtikrinantis papildomą kraujo tiekimą. Šio megaureterio gydymo metodo trūkumas yra tas, kad jį galima atlikti tik kairėje pusėje. Dešinėje pusėje panardinimas gali būti tik antiperistaltinis, o tai sutrikdo šlapimo nutekėjimą. Be to, ši operacija nepašalina apatinio šlaplės cistoido išsiplėtimo. Reikšmingas šio metodo trūkumas yra tai, kad reikia visiškai mobilizuoti apatinį cistoidą, o tai lemia visišką avaskuliarizaciją ir denervaciją.

Atsižvelgdami į šiuos trūkumus, N. A. Lopatkina ir L. N. Lopatkina (1978) sukūrė naują megaureterio chirurginio gydymo metodą, kurį sudaro intramuralinio vožtuvo formavimas, išlaikant šlapimtakio, jo raumeninio sluoksnio vaskuliarizaciją ir inervaciją, taip pat išsiplėtusios dalies spindžio susiaurinimas iki plyšio formos dubliavimo būdu.

N. Lopatkino-LN Lopatkinos operacija

Kirkšnies srityje daromas lanko formos pjūvis. Viršutinis pjūvio kampas gali siekti šonkaulių lanką. Mobilizuojama išsiplėtusi šlapimtakio dalis. Šio etapo ypatumas – itin atsargus požiūris į šlapimtakio kraujagysles. Labiausiai pažeista, susitraukimo gebą praradusi sritis (dažniausiai apatinis cistoidas) rezekuojama ne išilgai tarpšikščių stenozės ribos, o atsitraukiant 1 cm, t. y. išilgai apatinio cistoido. Išilgai likusių išsiplėtusių cistoidų (visiškai išsaugant jo kraujagysles) ant įtvaro su ištisine chrominio katguto siūle, pradedant nuo tarpšikščių stenozės, suformuojamas šlapimtakio dubliavimas. Siūlės turi būti konverguojančios. Ypatingas ureterocistoanastomozės bruožas – antirefliuksinio keteros susidarymas iš apatinio cistoido atvarto (priešais jo angą).

Anga primena sraigės formos darinį. Taigi, šlapimtakio dvigubėjimas susiaurina jo spindį, o susidaręs aklinasis kanalas atlieka anatominio vožtuvo funkciją: šlapinimosi metu arba padidėjus intravesikaliniam slėgiui, šlapimo srovė plūsta į šlapimtakį ir užpildo abu jo kanalus. Aklinasis kanalas, perpildytas šlapimu, savo sienelėmis liečiasi su praeinamuoju kanalu ir blokuoja šlapimo tekėjimą iš šlapimo pūslės į dubenį.

N. A. Lopatkinos ir L. N. Lopatkinos (1978) pasiūlytas megaureterio chirurginis gydymas kokybiškai skiriasi nuo intervencijų, pagrįstų šlapimtakio rezekcija pagal plotį. Autoriai šlapimtakio spindžio susiaurinimą pasiekia ne išpjaudami iš jo tam tikro pločio juostelę, o sukurdami dublikatą. Ši technika turi daug privalumų. Pločio rezekcija sutrikdo kraujo tiekimą į nenormalų šlapimtakį dideliu atstumu. Kai ilgas žaizdos paviršius randėja, šlaplė virsta standžiu vamzdeliu su smarkiai sutrikusiu susitraukimu. Dubliavimo susidarymas nesutrikdo jo kraujo tiekimo, o dėl sienelės „dvigubėjimo“ šiek tiek padidėja šlapimtakio peristaltinis aktyvumas. Neoimplantacijos metu „dvigubėjusi“ sienelė, sudaranti keterą aplink dirbtinę angą, apsaugo nuo refliukso.

A. V. Lyulko (1981) šią operaciją atlieka taip. Šlapimtakis atidengiamas ekstraperitoniniu būdu lazdos formos pjūviu ir mobilizuojamas išilgai išsiplėtusios dalies. Tada, atsitraukiant 2 cm nuo šlapimo pūslės sienelės, rezektuojamas apatinis cistoidas, o jo distalinis galas per angą įkišamas į šlapimo pūslę. Išilgai likusių išsiplėtusių centrinės šlapimtakio dalies cistoidų, išsaugant žarnas ir kraujagysles, ant įtvaro uždedant ištisinę ketguto siūlę, suformuojamas dublikatas. Po to centrinis galas per įkištą distalinį galą įkišamas į šlapimo pūslę specialiai sukurtu spaustuku. Abu galai susiuvami pertraukiamais ketguto siūlais. Jei įkišto šlapimtakio distalinis galas yra labai siauras ir per galą neįmanoma perkišti galo, jis perpjaunamas išilgai ir papildomai pritvirtinamas prie dublikato atskirais ketguto siūlais.

A. V. Liulko ir T. A. Černenko (1981) atlikti eksperimentiniai tyrimai parodė, kad susidariusi „spenelė“ ne atrofuojasi, o suplokštėja ir pasidengia šlapimo pūslės epiteliu. Net ir sukuriant didelį intravezikinį slėgį, susidariusi anastomozė daugeliu atvejų apsaugo nuo VUR atsiradimo.

Pacientams, sergantiems dvišaliu šlapimtakio neuromuskuline displazija III ligos stadijoje ir turintiems lėtinio inkstų nepakankamumo simptomų, gydymo planą parengti itin sunku. Tokiems pacientams chirurginis gydymas gali būti atliekamas dviem etapais. Pirma, taikomi nefrostominiai vamzdeliai, o po to atliekama radikali chirurginė intervencija distalinėse dalyse. Pastaraisiais metais šios taktikos atsisakyta. Pirma, atliekama intensyvi detoksikacinė terapija, antibakterinis gydymas ir priverstinio dažno šlapinimosi režimas.

Po tam tikro būklės pagerėjimo, sumažėjus pielonefrito simptomų aktyvumui, atliekama radikali operacija, po kurios vėliau ilgesnis operuoto šlaplės ir šlapimo pūslės drenavimas. Tokiems pacientams efektyvi vieno etapo operacija abiejose pusėse, nes pooperaciniu laikotarpiu yra labai didelė pielonefrito paūmėjimo ar pūlingų jo formų išsivystymo rizika inkstuose, iš kurių drenuojamas neoperuotas šlaplė. Tais atvejais, kai paciento būklė neleidžia atlikti vieno etapo korekcinės operacijos abiejose pusėse, antroje pusėje atliekama nefrostomija.

Šlapimtakių neuromuskulinės displazijos chirurginė intervencija turėtų būti laikoma vienu kompleksinio gydymo etapu. Prieš operaciją ir po jos pacientams turėtų būti skiriami priešuždegiminiai vaistai, griežtai kontroliuojant antibiotikus. Mažiems vaikams (iki 3 metų) ir vyresniems vaikams, kuriems pasireiškia lėtinio inkstų nepakankamumo klinikiniai požymiai iškart po operacijos, be intensyvaus antibakterinio gydymo, skiriama 5–7 dienų infuzinė terapija. Būtina stebėti ir koreguoti kraujo plazmos elektrolitų sudėtį, normalizuoti rūgščių ir šarmų pusiausvyrą. Nurodomos kraujo perpylimo dalinės dozės, priklausomai nuo vaiko amžiaus, kas 2–3 dienas, vitaminų terapija. Norint greičiau dezinfekuoti šlaptakių ir šlapimo takus, būtina į šlaptakus ir šlapimo pūslę įvestus drenažo vamzdelius praplauti dimetilsulfoksido arba kitų antiseptikų tirpalu.

Išrašius iš ligoninės, pacientus ambulatoriškai turi stebėti urologas, o vaikus – pediatras. Kas 10–14 dienų iš eilės 10–12 mėnesių būtina atlikti antibakterinį gydymą, keičiant vaistus, geriausia remiantis bakteriologinės šlapimo analizės ir antibiotikogramos duomenimis. Geriamąjį antibakterinių preparatų vartojimą patartina derinti su vietiniu jų vartojimu jontoforezės būdu (antiseptikų, kalio jodido, neostigmino metilsulfato, strichnino, induktotermijos jontoforezė, elektrostimuliacija). Hialuronidazės, pirimidino bazių, alavijo ir kitų biogeninių stimuliatorių skyrimas pooperaciniu laikotarpiu padeda pagerinti kraujo tiekimą į operuotą šlaplę, sumažinti sklerozę ir sustiprinti reparacinius procesus šlapimo takų sienelėje ir aplinkiniuose audiniuose.

Tolesnis valdymas

Ambulatorinį pacientų, kuriems buvo atliktas chirurginis megaureterio gydymas, stebėjimą turėtų atlikti urologas ir nefrologas, o vaikams – pediatras. Geras PMS praeinamumas ir pielonefrito paūmėjimų nebuvimas 5 metus leidžia vaiką išbraukti iš registro.

Prognozė

Pooperacinė megaureterio prognozė labai priklauso nuo inkstų funkcijos išsaugojimo.