Paprastoji pūslelinė (herpeso infekcija)

Herpes infekcija (herpes simplex) yra plačiai paplitusi antroponozinė virusinė liga, pasižyminti daugiausia kontaktiniu patogeno perdavimo mechanizmu, kuriam būdingas išorinės odos, nervų sistemos pažeidimas ir lėtinė recidyvuojanti eiga.

Herpes simplex virusas (1 ir 2 tipai) sukelia pasikartojančią infekciją, kuriai būdingi odos, burnos, lūpų, akių ir lytinių organų pažeidimai. Sunki infekcija gali sukelti encefalitą, meningitą, naujagimių herpesą, o imunodeficito turintiems pacientams – išplitusį herpesą. Ant odos ar gleivinių, šiek tiek pakeltame, uždegimo pažeistame fone, atsiranda pavienių ar kelių mažų pūslelių, pripildytų skaidraus skysčio, sankaupų. Herpes simplex (herpes infekcijos) diagnozė yra klinikinė; laboratorinis diagnozės patvirtinimas apima kultivavimą, PGR, tiesioginę imunofluorescenciją arba serologinius metodus. Herpes simplex (herpes infekcijos) gydymas yra simptominis; sunkios infekcijos atveju naudingi acikloviras, valacikloviras ir famcikloviras, ypač jei infekcija prasideda pakankamai anksti, arba recidyvų ar pirminių infekcijų atveju.

TLK-10 kodai

• B00.0 Herpetinė egzema.
• B00.1 Herpetinis vezikulinis dermatitas.
• B00.2. Herpetinis virusinis gingivostomatitas ir faringostomatitas.
• B00.3 Herpes virusinis meningitas (G02.0).
• B00.4. Herpes virusinis encefalitas (G05.1).
• B00.5. Herpes viruso sukelta akių liga.
• B00.7. Išplitusi herpeso viruso sukelta liga.
• B00.8. Kitos herpeso viruso infekcijos formos.
• B00.9. Herpes virusinė infekcija, nepatikslinta.

Kas sukelia herpes simplex (herpes infekciją)?

Paprastąją herpeso infekciją sukelia herpes simplex virusas (HSV). Yra du imunologiniai tipai. HSV-1 dažniausiai sukelia lūpų herpesą ir keratitą. HSV-2 dažniausiai pažeidžia lytinius organus ir odą. Infekcija dažniausiai įvyksta tiesioginio kontakto su pažeistomis vietomis metu, dažniausiai artimo kontakto metu.

Herpes simplex virusas latentinėje būsenoje išlieka nerviniuose mazguose; herpes bėrimų pasikartojimą išprovokuoja per didelis saulės spindulių poveikis, ligos su pakilusia temperatūra, fizinis ar emocinis stresas, imuninės sistemos susilpnėjimas. Dažnai provokuojantis veiksnys lieka nežinomas. Recidyvai paprastai būna ne tokie sunkūs ir laikui bėgant tampa retesni.

Kokie yra herpes simplex (herpes infekcijos) simptomai?

Paprastojo herpeso (herpeso infekcijos) simptomai ir ligos eiga priklauso nuo proceso lokalizacijos, paciento amžiaus, imuninės būklės ir viruso antigeninio varianto.

Dažniausi pažeidimai yra odos ir gleivinių. Akių pažeidimai (herpetinis keratitas), CNS infekcijos ir naujagimių herpes yra reti, tačiau pasižymi labai sunkiomis klinikinėmis apraiškomis. HSV, jei nėra odos apraiškų, retai sukelia žaibišką hepatitą. Herpeso infekcija ypač sunki pacientams, sergantiems ŽIV infekcija. Gali pasireikšti progresuojantis ir nuolatinis ezofagitas, kolitas, perianalinės opos, pneumonija, encefalitas ir meningitas. HSV gali prasidėti daugiaforme eritema, galbūt dėl imuninio atsako į virusą. Herpetinė egzema yra HSV infekcijos komplikacija pacientams, sergantiems egzema, kai herpesas pažeidžia egzemos pažeistas vietas.

Odos ir gleivinių pažeidimai. Bėrimas gali atsirasti bet kurioje odos ir gleivinių vietoje, bet dažniausiai aplink burną, ant lūpų, junginės ir ragenos, taip pat ant lytinių organų. Po trumpo prodrominio periodo (paprastai mažiau nei 6 valandos, kai HSV-1 atsinaujina), pajutus dilgčiojimą ir niežulį, ant eriteminio pagrindo atsiranda mažos įtemptos pūslelės. Pavienių pūslelių sankaupos būna nuo 0,5 iki 1,5 cm skersmens, kartais jų grupės susilieja. Odos pažeidimai, tvirtai susilieję su pagrindiniais audiniais (pavyzdžiui, ant nosies, ausų, pirštų), gali būti skausmingi. Po kelių dienų pūslelės pradeda džiūti, sudarydamos ploną gelsvą plutelę. Gijimas vyksta praėjus 8–12 dienų nuo ligos pradžios. Atskiri herpetiniai pažeidimai paprastai visiškai užgyja, tačiau dėl bėrimų pasikartojimo tose pačiose vietose gali atsirasti atrofija ir randai. Kartais gali pasireikšti antrinė bakterinė infekcija. Pacientams, kurių ląstelinis imunitetas yra sumažėjęs dėl ŽIV infekcijos ar kitų priežasčių, odos pažeidimai gali išlikti kelias savaites ar ilgiau. Lokalizuota infekcija gali dažnai ir smarkiai plisti imunodeficito turintiems pacientams.

Ūminis herpetinis gingivostomatitas dažnai atsiranda dėl pirminės HSV-1 infekcijos ir yra būdingas vaikams. Kartais HSV-2 gali sukelti ligą per oralinį ir lytinių organų kontaktą. Pūslės burnoje ir ant dantenų per kelias valandas ar dienas plyšta ir susidaro opos. Dažnai pasireiškia karščiavimas ir skausmas. Sunkumas valgyti ir gerti gali sukelti dehidrataciją. Išnykęs virusas lieka ramybės būsenoje pusmėnuliniuose ganglijuose.

Herpes labialis dažniausiai yra herpes simplex viruso atsinaujinimas. Jis išsivysto kaip opos ant lūpų raudono krašto arba, rečiau, kaip kietojo gomurio gleivinės opos.
Herpetinė baltoji lūpa yra patinęs, skausmingas, eriteminis distalinio falangos pažeidimas, atsirandantis dėl herpes simplex viruso prasiskverbimo per odą ir dažniausiai pasireiškiantis sveikatos priežiūros darbuotojams.

Lyties organų herpesas yra labiausiai paplitusi opinė liga išsivysčiusiose šalyse, perduodama lytiniu keliu. Paprastai ją sukelia HSV-2, nors 10–30 % atvejų serga HSV-1. Pirminis pažeidimas išsivysto praėjus 4–7 dienoms po kontakto. Pūslės paprastai atsiveria ir susidaro opos, kurios gali susilieti. Vyrams pažeidžiami varpos frenulumas, galvutė ir kūnas, moterims – lytinės lūpos, klitoris, makštis, gimdos kaklelis, pirenejus. Jos gali būti lokalizuotos aplink išangę ir tiesiojoje žarnoje analinio sekso metu. Lyties organų herpesas gali sukelti šlapinimosi sutrikimus, dizuriją, šlapimo susilaikymą, vidurių užkietėjimą. Gali pasireikšti sunki kryžkaulio neuralgija. Po pasveikimo gali susidaryti randai, recidyvas stebimas 80 % atvejų sergant HSV-2 ir 50 % atvejų sergant HSV-1. Pirminiai lytinių organų pažeidimai paprastai būna skausmingesni (palyginti su recidyvu), užsitęsia ir išplinta. Paprastai jie yra dvišaliai, apima regioninius limfmazgius, atsiranda sisteminių simptomų. Recidyvai gali turėti ryškių prodrominių simptomų ir gali apimti sėdmenis, kirkšnis ir šlaunis.

Herpetinis keratitas. HSV infekcija ragenos epitelyje sukelia skausmą, ašarojimą, fotofobiją, ragenos opas, kurios dažnai būna išsišakojusios (dendritinis keratitas).

Naujagimių herpesas. Infekcija išsivysto naujagimiams, įskaitant tuos, kurių motinos nežinojo apie ankstesnę herpeso infekciją. Infekcija dažnai įvyksta gimdymo metu, 2 tipo virusu. Liga paprastai išsivysto 1–4 gyvenimo savaitę, sukeldama odos ir gleivinių pūsleles arba CNS pažeidimą. Liga yra reikšminga sergamumo ir mirtingumo priežastis.

Herpetinė centrinės nervų sistemos infekcija. Herpetinis encefalitas pasireiškia sporadiškai ir gali būti sunkus. Būdingi daugybiniai priepuoliai. Dėl HSV-2 infekcijos gali išsivystyti aseptinis meningitas. Jis paprastai išnyksta savaime, tačiau gali išsivystyti juosmens-kryžkaulio radikulitas, kuris gali sukelti šlapimo susilaikymą ir stiprų vidurių užkietėjimą.

Kaip diagnozuojamas herpes simplex (herpes infekcija)?

Herpes simplex (herpesinė infekcija) patvirtinama tipiškais simptomais. Laboratorinis patvirtinimas naudingas esant sunkiai infekcijai, pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi, nėščioms moterims arba esant netipiniams pažeidimams. Diagnozei patvirtinti atliekamas Tzancko testas – lengvai nugramdomas įtariamo herpetinio pažeidimo pagrindas, o gautos odos arba gleivinės ląstelės dedamos ant plono preparato. Ląstelės dažomos (Wright-Giemsa metodu) ir mikroskopiškai tiriamos, ar nėra viruso sukeltų citologinių pokyčių, įskaitant būdingas daugiabranduoles gigantines ląsteles. Diagnozė galutinė, kai ją patvirtina kultūros metodai, didėjantis antikūnų titras atitinkamam serotipui (pirminės infekcijos atveju) ir biopsija. Medžiaga kultūros auginimui gaunama iš pūslelių turinio arba iš šviežių opų. HSV kartais galima identifikuoti imunofluorescencijos būdu iš medžiagos, gautos paimant iš pažeidimų. Herpetinio encefalito diagnozei naudojamas PGR metodas smegenų skystyje ir MRT.

Herpes simplex galima supainioti su juostine pūsleline (herpes zoster), tačiau pastaroji retai kartojasi ir jai būdingas didesnis skausmas bei platesni pažeidimai, išsidėstę palei jutimo nervus. Herpes simplex (herpes infekcijos) diferencinė diagnostika apima ir kitų etiologijų lytinių organų opas.

Pacientams, kuriems dažnai pasireiškia recidyvai ir kurie silpnai reaguoja į antivirusinius vaistus, reikėtų įtarti imunodeficitą, galbūt ŽIV infekciją.

Kaip gydomas herpes simplex (herpes infekcija)?

Herpes simplex (herpes infekcijos) gydymas skiriamas atsižvelgiant į klinikinę ligos formą.

Odos ir gleivinės pažeidimai. Izoliuoti pažeidimai dažnai lieka negydomi be pasekmių. Herpesui (ypač pirminiam) gydyti vartojami acikloviras, valacikloviras arba famcikloviras. Aciklovirui atspari infekcija yra reta ir beveik visada pasireiškia imunodeficito turintiems asmenims; veiksmingas yra foskarnetas. Antrinė bakterinė infekcija gydoma vietiniais antibiotikais (pvz., mupiracinu arba neomicino bacitracinu) arba, esant sunkiems pažeidimams, sisteminiais antibiotikais (pvz., penicilinazei atspariais beta laktamais). Bet kokia herpetinių odos ir gleivinės pažeidimų forma gydoma simptomiškai. Gali būti naudingi sisteminiai analgetikai.

Gingivostomatito atveju paprastai reikia tepti vietinius anestetikus tamponų pavidalu (pvz., 0,5 % diklonino arba 2–20 % benzokaino tepalo kas 2 valandas). Jei pažeisti dideli plotai, 5 minutes prieš valgį aplink burną tepamas 5 % klampus lidokainas (pastaba: lidokaino negalima nuryti, nes jis anestezuoja burnos ryklę, gerklas ir antgerklį. Vaikus reikia stebėti dėl aspiracijos rizikos). Sunkiais atvejais vartojamas acikloviras, valacikloviras ir famcikloviras.

Herpes labialis gydomas vietiniu ir sisteminiu acikloviru. Bėrimo trukmę galima sutrumpinti tepant 1 % pencikloviro kremą kas 2 valandas po pabudimo 4 dienas, pradedant prodrominiu laikotarpiu ir iškart po pirmojo bėrimo atsiradimo. Toksiškumas minimalus. Yra kryžminis atsparumas su acikloviru. Kremas su 10 % dokozanolu yra veiksmingas, kai tepamas 5 kartus per dieną.

Genitalijų herpes gydomas antivirusiniais vaistais. Pirminiams bėrimams gydyti acikloviras vartojamas po 200 mg per burną 5 kartus per dieną 10 dienų, valacikloviras – po 1 g per burną 2 kartus per dieną 10 dienų, famcikloviras – po 250 mg per burną 3 kartus per dieną 7–10 dienų. Šie vaistai naudingi esant sunkioms infekcijoms. Tačiau net ir ankstyvas vaistų vartojimas neapsaugo nuo atkryčių.

Esant pasikartojančiam herpesui, bėrimo trukmė ir sunkumas kritiškai sutrumpėja vartojant antivirusinius vaistus. Acikloviras vartojamas po 200 mg per burną kas 4 valandas 5 dienas, valacikloviras – po 500 mg per burną 2 kartus per dieną 3 dienas, famcikloviras – po 125 mg per burną 2 kartus per dieną 5 dienas. Iš pradžių, pasireiškus pirmiesiems atkryčio simptomams, pacientams, kuriems paūmėjimai dažni (t. y. daugiau nei 6 per metus), reikia vartoti aciklovirą po 400 mg per burną 2 kartus per dieną, valaciklovirą – po 500–1000 mg per burną vieną kartą per dieną, famciklovirą – po 250 mg per burną 2 kartus per dieną. Dozė turi priklausyti nuo inkstų funkcijos išsaugojimo. Šalutinis poveikis vartojant per burną yra retas, tačiau gali būti pykinimas, vėmimas, viduriavimas, galvos skausmas, bėrimas.

Herpetinis keratitas. Gydymas apima vietinius antivirusinius vaistus, tokius kaip idoksuridinas arba trifluridinas, prižiūrint oftalmologui.
Naujagimių herpesas. Acikloviras 20 mg/kg į veną kas 8 valandas 14–21 dieną. CNS infekcija ir išplitusios formos gydomos tomis pačiomis dozėmis 21 dieną.

Herpeso sukelta centrinės nervų sistemos infekcija. Encefalitui gydyti acikloviras leidžiamas į veną po 10 mg/kg kas 8 valandas 14–21 dieną. Aseptinis meningitas gydomas acikloviru į veną. Šalutinis poveikis yra flebitas, bėrimas, neurotoksiškumas (mieguistumas, sumišimas, traukuliai, koma).