Hipokalcemija

Hipokalcemija - Iš viso kalcio koncentracija kraujo plazmoje, mažiau nei 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) įprastu plazmos baltymo koncentracija yra jonizuotas kalcio koncentracija yra mažesnė negu 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Galimos priežastys yra hipoparatiroidizmas, vitamino D trūkumas, inkstų liga.

Apraiškos apima paresteziją, tetaniją, taip pat sunkiomis sąlygomis - epilepsijos priepuolius, encefalopatiją, širdies nepakankamumą. Diagnozė grindžiama kalcio koncentracijos plazmoje nustatymu. Hipokalcemijos gydymas apima kalcio vartojimą, kartais kartu su vitaminu D.

[1], [2], [3]

Priežastys hipokalcemija

Hipokalcemiją sukelia keletas priežasčių. Kai kurie iš jų yra išvardyti žemiau.

Gipoparatireozas

Hipoparatiroidizmui  būdinga hipokalcemija ir hiperfosfatemija, dažnai sukelianti chronišką tetaniją. Hipoparatiroidizmas išsivysto su paratiroidinio hormono (PTH) trūkumu, dažnai dėl šalutinio skydliaukės pašalinimo ar sugadinimo per thyroidectomy. Laikinas hipoparatiroidizmas pasireiškia po pusiausvyrinės tireidemetomijos. Nuolatinis hipoparatiroidizmas pasireiškia dėl mažiau kaip 3% tiraiodektomijos, kurią atlieka patyrę chirurgai. Hipokalcemijos simptomai paprastai atsiranda po 24-48 valandų po operacijos, tačiau gali pasireikšti mėnesiais ir metais. PTH trūkumas dažniau pastebimas po radikaliosios tireidemijos vėžiui arba dėl chirurginių intervencijų pačios lyties organų liaukose (dalinės ar bendrosios paratiroidektomijos). Sunkios hipokalcemijos rizikos veiksniai po pusinės eliminacijos iš parotiroidektomijos apima sunkią priešoperacinę hiperkalcemiją, didelės adenomos pašalinimą ir šarminės fosfatazės padidėjimą.

Idiopatinis hipoparatiroidizmas yra retas atsitiktinis ar paveldimas būklė, kai paratūgščių liaukų nėra ar atrofija. Tai pasirodo vaikystėje. Kai kuriems lyties organų liaukams kartais netaikoma šlaunikaulio aplazija ir arterijų anomalijos, išsišakojusios iš bronchų šakų ( DiGeorge sindromas ). Kitos paveldimos formos yra X-susietas genetinis hipoparatiroidizmo sindromas, Addisono liga ir odos gleivinės kandidozė.

[4], [5], [6]

Pseudohipopatogenezė

Pseudogipoparatiroidizmas apjungia sutrikimų grupę, kuriai būdingas ne hormonų trūkumas, bet ir tikslinio organo atsparumas PTH. Yra sudėtingas šių sutrikimų genetiškai perduodamas.

Pacientams, sergantiems pirmojo tipo pseudohypoparathyreosis la (Albright paveldima Osteodistrofijos) turi mutaciją į baltymų adenilatciklazę stimuliuojantį Gsa1 kompleksą. Dėl šios priežasties normalus inkstų fosfaturinis atsakas trikdomas arba padidėja šlapimo cAMP kiekis PTH. Pacientams, paprastai dėl hiperfosfatemijos, pasireiškia hipokalcemija. Antrinis hiperparatiroidizmas ir kaulų audinio pažeidimas gali išsivystyti. Susijusios anomalijos yra žemo ūgio, apvalaus veido, protinis atsilikimas su kalcifikacija iš bazinio ganglijų, priklausanti pėdų ir plaštakų kaulų, lengvai hipotirozė ir kitų, mažiau reikšmingų endokrininių sutrikimų sutrumpinimo. Kadangi inkstų išreiškiamas tik motinos alelį mutavusių genų, pacientams, kurie turi neįprastą tėvo geną, nepaisant somatinių ligos požymių buvimą, nebus sukurti hipokalcemija, vidurinio hiperparatirozei ir hiperfosfatemijai; ši būklė kartais vadinama pseudogipoparatiroidizmu.

Yra mažiau informacijos apie lsb tipo pseudohyparotireozę. Tokiems pacientams būdinga hipokalcemija, hiperfosfatemija ir antrinis hiperparatiroidizmas, tačiau nėra jokių kitų susijusių anomalijų.

II tipo pseudogipoparatiroidizmas yra net retesnis nei I tipo. Tokiems pacientams egzogeninis PTH padidina šlapimo cAMP lygį, bet neveikia kalcio koncentracijos plazmoje ar šlapimo fosfatu padidėjimo. Manoma, kad vidinis ląstelinis atsparumas cAMP.

Vitamino D trūkumas

Vitamino D trūkumas gali išsivystyti dėl nepakankamo maisto vartojimo ar absorbcijos sumažėjimo dėl kepenų ar tulžies sutrikimų ar žarnyno malabsorbcijos. Jis taip pat gali išsivystyti dėl vitamino D metabolizmo pasikeitimo, kuris pasireiškia vartojant tam tikrus vaistus (pvz., Fenitoiną, fenobarbitalį, rifampiną) arba dėl to, kad trūksta saulės poveikio. Pastaroji yra dažna vyresnio amžiaus žmonėms, įdėtoms į specialias institucijas ir žmonėms, gyvenantiems šiaurinio klimato šalyse ir dėvimose uždaros drabužių (pavyzdžiui, musulmonų moterų Anglijoje), įgyto vitamino D trūkumo vystymosi priežastis. I tipo vitamino D priklausomuose rachituose (pseudovitamino D trūkumo rachituose), kuris yra autosominė recesinė liga, fermento 1 hidroksilazės koduojančiame genelyje įvyksta mutacija. Paprastai šis fermentas inkstuose yra susijęs su neaktyvios hidroksicholekalciferolio formos pavertimu aktyvia forma 1,25 dihidroksicholekalciferolio (kalcitriolio). II tipo vitamino D priklausomuose rachituose, tiksliniai organai yra atsparūs aktyviai fermento formai. Yra vitamino D trūkumas, hipokalcemija ir sunki hipofosfatemija. Atsiranda raumenų silpnumas, skausmas ir tipiški kaulų deformacijos.

Inkstų ligos

Kanalėlių inkstų liga, įskaitant inkstų kanalėlių acidozė proksimalinės dėl to, kad veiksmų nephrotoxins (pvz, sunkieji metalai) ir acidozės distalinių inkstų kanalėlių gali sukelti stiprų hipokalcemija dėl nenormalios inkstų kalcio praradimo ir sumažinti inkstų kalcitriolio išsidėstymą. Kadmis ypač sužaloti tesiasi iki proksimaliniuose kanalėlių ląstelių ir sutrikusi konversijos vitamino D.

Inkstų nepakankamumas gali sukelti hipokalcemiją, sumažinant kalcitriolio susidarymą dėl tiesioginės inkstų ląstelių pažeidimo ir 1 hidroksilazės slopinimo hiperfosfatemoje.

Kitos hipokalcemijos priežastys

Magnio kiekio sumažėjimas, kuris stebimas žarnyno malabsorbcijos ar nepakankamo maisto vartojimo metu, gali sukelti hipokalcemiją. PTH trūkumas ir tikslinių organų atsparumas PTH veikimui, dėl kurio magnio koncentracija plazmoje yra mažesnė nei 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); trūkumo kompensavimas pagerina PTH kiekį ir kalcio kaupimąsi inkstuose.

Ūminis pankreatitas sukelia hipokalcemiją, nes lipolitinės medžiagos, išsiskyrusios uždegiminės kasos forma, sudaro chelatinius junginius su kalciu.

Hipoproteinemija gali sumažinti kalcio koncentraciją plazmoje su baltymais. Hipokalcemija dėl sumažėjusio prisijungimo prie baltymų yra besimptomiai. Kadangi jonizuoto kalcio koncentracija lieka nepakitusi, ši sąlyga vadinama dirbtiniu hipokalcemija.

Padidėjus kaulinio audinio susidarymui su kalcio surinkimo pažeidimu pastebimas po chirurginės hiperparatiroidizmo korekcijos pacientams, kuriems yra generalizuota pluoštinė osteodystrofija. Ši būklė vadinama alkanų kaulų sindromu.

Septinis šokas gali sukelti hipokalcemiją, slopindamas PTH išsiskyrimą ir sumažinant neaktyvios vitamino formos konversiją į kalcitriolį.

Hiperfosfatemija sukelia hipokalcemiją dėl mechanizmų, kurie dar nėra visiškai suprantami. Pacientai, kurių inkstų nepakankamumas ir tolesnis fosfatų susilaikymas, paprastai būna linkę.

Narkotikų, kurie sukelia hipokalcemija, yra daugiausia tuos, kurie naudojami iš hiperkalcemijos gydymo: nuo traukulių (fenitoino, fenobarbitalio), ir rifampicino; daugiau kaip 10 vienetų citrato kraujo perpylimas; radiokontraktų agentai, turintys dvivalenį helandinį agentą etilendiamintetraacetatą.

Nors pernelyg sekrecijos kalcitonino teoriškai turėtų sukelti hipokalcemija pacientams su dideliu skaičiumi kalcitonino kraujyje cirkuliuojančių kaip medulinės skydliaukės vėžio rezultatas retai turi mažas kalcio kiekis kraujo plazmoje.

Simptomai hipokalcemija

Hipokalcemija dažnai būna asimptominė. Iš hipoparatiroidizmą buvimas dažnai įtariama klinikinių apraiškų (pvz katarakta, kalcifikacija iš bazinio nervus, lėtinės kandidozės, idiopatinė hipoparatiroidizmą).

Hipokalcemijos simptomus sukelia membranos potencialo pažeidimas, dėl kurio atsiranda nervų ir raumenų dirglumas. Dažniau pasitaiko nugaros ir kojų raumenų spazmai. Palaipsniui besikeičianti hipokalcemija gali sukelti silpną difuzinę encefalopatiją, ją reikia įtarti pacientams, kuriems yra nepaaiškinta demencija, depresija ar psichozė. Kartais yra regos nervo edema, o ilgalaikė hipokalcemija gali sukelti kataraktą. Sunki hipokalcemija, kurios kalcio koncentracija kraujo plazmoje yra mažesnė nei 7 mg / dL (<1,75 mmol / L), gali sukelti tetaniją, laringospasmą, generalizuotus traukulius.

Aetanija vystosi su sunkia hipokalcemija, tačiau ji gali išsivystyti dėl sumažėjusios jonizuoto kalcio plazmos frakcijos be reikšmingos hipokalcemijos, kuri pastebėta sunkioje alkalozėje. Theta pasižymi jutimo simptomai, įskaitant lūpų paresteziją, liežuvį, pirštus, kojas; karpopedinis spazmas, kuris gali būti ilgas ir skausmingas; apibendrintas raumenų skausmas, veido raumenų spazmas. Tetanija gali būti išreikšta spontaniškomis ar latentinėmis simptomais, todėl reikia nustatyti provokuojančius tyrimus. Latentinis tetanyjos srautas dažniau pasireiškia kalcio koncentracijai kraujyje 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Chtostek ir Tissaur simptomai yra lengvai atliekami paciento lovoje, siekiant nustatyti latentinę tetaniją. Uodega simptomas yra nevalingi veido raumenų atsakas į šviesos smūgis su atsižvelgiant į veido nervo ištrauka priešais Išorinės klausomosios landos plaktuku. Teigiamas <10% sveikų žmonių ir daugumos pacientų, sergančių ūmine hipokalcemija, tačiau dažnai neigiamas dėl lėtinės hipokalcemijos. Simptomas Tissaurd yra nustatyti carpio pedalo spazmas mažinant kraujo tekėjimą į rankos naudojant pynė arba rankogalių sphygmomanometer, uždėtos viena ant kitos ant dilbio 3 minutes su oro siurbimo kraujo slėgis virš 20 mm Hg. Art. Kraitis simptomas taip pat pastebėtas alkalozės, hipomagnezemija, hipokalemija, hiperkalemija, ir apie 6% žmonių, be elektrolitų disbalansą.

Pacientams, sergantiems sunkia hipokalcemija, kartais pasireiškia aritmija ar širdies blokada. Kai hipokalcemija dėl EKG dažniausiai pasireiškia ilteriozinių QT ir ST intervalų pailgėjimu. Taip pat pasikeičia repolarizacija, sustiprinto danties T forma.

Su lėta hipokalcemija gali pasireikšti daug kitų sutrikimų, tokių kaip sausumas ir nelygus odos, trapūs nagai, kietas plaukai. Su hipokalcemija kartais pastebima kandidozė, tačiau dažniau pacientams, sergantiems idiopatiniu hipoparatiroidizmu. Ilgalaikė hipokalcemija sukelia kataraktos išsivystymą.

[7], [8], [9], [10], [11]

Diagnostika hipokalcemija

Hipokalcemija - diagnozė nustatoma, nustatant bendrą kalcio koncentraciją kraujyje <8.8 mg / dl (<2.20 mmol / l). Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad dėl mažo plazmos baltymų kiekio gali sumažėti bendras, bet ne ionizuoto kalcio kiekis, jonizuoto kalcio koncentraciją reikia nustatyti pagal albumino lygį (1561 langelis). Jei yra įtariamas mažas jonizuoto kalcio kiekis, jo tiesioginis matavimas yra būtinas, nepaisant normalaus kalcio kiekio kraujyje. Pacientams, kuriems yra hipokalcemija, reikia įvertinti inkstų funkciją (pvz., Kraujo karbamido azoto, kreatinino), fosfatų koncentraciją serume, magnio, šarminės fosfatazės kiekį.

Jei hipokalcemijos priežastis nėra akivaizdi (pvz., Alkalozė, inkstų nepakankamumas, masinis kraujo perpylimas), reikia atlikti tolesnius tyrimus. Kadangi hipokalcemija yra pagrindinis PTH sekrecijos stimuliatorius, PTH lygis hipokalcemijos atveju turėtų būti padidintas. Esant žemam arba normaliam PTH lygiui, galima manyti, kad yra hipoparatiroidizmas. Hipoparatiroidizmui būdingas mažas kalcio kiekis plazmoje, didelis fosfatų kiekis plazmoje ir normalus šarminės fosfatazės kiekis. Hipokalcemija su dideliu plazmos fosfato kiekiu rodo inkstų nepakankamumą.

I tipo pseudogypoparatiroidizmą galima išskirti dėl hipokalcemijos, nepaisant normalaus arba padidėjusio CTH kiekio. Nepaisant didelio cirkuliuojančio PTH kiekio, cAMP ir fosfatai nėra šlapime. Provakciniai bandymai su paratiroidinių liaukų ekstraktais ar rekombinantiniu žmogaus PTH injekcijomis nesumažina cAMP kiekio plazmoje ar šlapime. Pacientams, sergantiems šio tipo pseudogypoparatiroidizmu, dažnai pastebimi skeleto anomalijos, įskaitant mažą augimą, pirmojo, ketvirto ir penktojo metakarpinės kaulų dalies sutrumpinimą. Lb tipo pacientams yra inkstų nepakankamumas be skeleto anomalijų.

II tipo pseudogypoparatiroidizme egzogeninis PTH padidina cAMP kiekį šlapime, bet nesukelia fosfaturijos ar padidina kalcio koncentraciją plazmoje. Prieš diagnozuojant II tipo pseudohipopatyroidizmą, reikia pašalinti vitamino D trūkumą.

Kai osteomalacija ar rachito ant rentgenografo, būdingi skeleto pokyčiai yra pastebimi. Plazmos fosfato lygis dažnai būna šiek tiek sumažintas, padidėja šarminės fosfatazės kiekis, atspindintis padidėjusį kalcio mobilizavimą iš kaulų. Nustatant aktyvių ir neaktyvių vitaminų D formų kiekį plazmoje, galima atskirti vitamino D trūkumą nuo vitamino D priklausomų būsenų. Šeimos hipofosfateminis raichitas yra nustatomas dėl susijusio fosfato sumažėjimo inkstuose.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Gydymas hipokalcemija

Tetanija į veną leidžiama 10 ml 10% kalcio gliukonato tirpalo. Atsakymas gali būti baigtas, tačiau trunka tik kelias valandas. Per kelias 12-24 valandas gali tekti kartoti 20-30 ml 10% kalcio gliukonato tirpalo į 1 L 5% gliukozės tirpalo arba nuolatinės infuzijos. Pacientams, vartojantiems digoksiną, kalcio infuzijos yra pavojingos, todėl juos reikia vartoti lėtai, nuolat stebint EKG. Jei tetangi yra susijusi su hipomagnezemija, gali pasireikšti trumpalaikis atsakas į kalcio arba kalio vartojimą, tačiau visiškai atsigauna tik tada, kai kompensuojamas magnio trūkumas.

Gydant trumpalaikiu hipoparatiroidizmu po tiroidoektomijos ir dalinės paratiroidektomijos, gali pakakti kalcio skyrimo. Tačiau pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu arba paskutiniu inkstų ligos etapu, hipokalcemija gali būti ypač sunki ir ilgesnė po dalinės paratiroidektomijos. Po operacijos gali reikėti ilgalaikio parenteralinio kalcio vartojimo; 5-10 dienų, gali prireikti 1 g per dieną kalcio. Šių sąlygų padidėjimas plazmos šarminėje fosfatazėje gali būti įrodymas, kad kaulų audinys greitai įsisavina kalcio kiekį. Didelis parenterinio kalcio dozavimo poreikis paprastai palaikomas tol, kol sumažėja šarminės fosfatazės koncentracija.

Su lėta hipokalcemija paprastai yra pakankamas kalcio, o kartais ir vitamino D kiekis. Kalcio gali būti imtasi kalcio gliukonato (90 g elementinio kalcio / 1 g) arba kalcio karbonato (400 mg elementinio kalcio / 1 g) formos, siekiant suteikti vieną arba du gramų elementinio kalcio per dieną. Nors tai yra įmanoma, panaudoti bet kokio vitamino D formos, analogai turėti geriausią efektą aktyvios formos vitamino: 1gidroksilirovannye junginių, taip pat sintetinių kalcitriolio [1,25 (OH) 2D] ir psevdogidroksilirovannye analogų (digidrotahisterol). Šie vaistai yra aktyvesni ir greitai pašalinami iš organizmo. Kalcitriolis yra ypač naudingas inkstų nepakankamumui, kadangi jis nereikalauja medžiagų apykaitos pokyčių. Pacientams, sergantiems hipoparatiroidizmu, atsakas paprastai būna 0,5-2 μg dozėmis per parą per burną. Su pseudohipopatilozė, kartais gali būti vartojamas tik kalcio kiekis. Kalcitriolio poveikis pasiekiamas vartojant 1-3 μg per parą.

Vitamino D vartojimas nėra efektyvus, netinkamai vartojant kalcio (1-2 g elementinio kalcio per parą) ir fosfato. Vitamino D toksiškumas yra sunkus simptominės hiperkalcemijos, gali būti sunki komplikacija su taikymo analogų vitamino D. Kai kurie gydo kalcio lygio stabilizavimo kontroliuoti kalcio koncentraciją plazmoje turėtų būti atliekami kasdien pirmą mėnesį, o paskui su 1-3 mėnesių intervalais. Kalcitriolio arba dihidrotachistrolo palaikomoji dozė su laiku paprastai mažėja.

Rikhetuose, kuriuos sukelia vitamino D trūkumas, paprastai vartojama 400 TV dozė vitamino D dienai (vitamino D2 arba D3 forma); esant osteomalacijoms per 6-12 savaičių dozė yra 5000 TV per parą vitamino D, o po to sumažinama iki 400 TV per parą. Pradiniame gydymo etape pageidautina papildomai 2 g kalcio per parą. Pacientams, turintiems rachito ar osteomalacijose, kurių priežastis yra nepakankama saulės spinduliuotė, gali pakakti saulės spindulių arba ultravioletinių lempų naudojimo.

Su vitaminu D priklausomu I tipo rachito, yra 0,25-1,0 μg kalcitriolio per parą. Pacientams, sergantiems vitaminu D priklausomu II tipo rachitu, vitamino D vartojimas gydymui yra neveiksmingas [siūlomas labiau suprantamas terminas - paveldimasis atsparumas 1,25 (OH) 2D].

Hipokalcemija gydoma priklausomai nuo kaulinio audinio pažeidimo sunkumo. Sunkiais atvejais kalcitriolio reikia papildyti iki 6 μg / kg kūno svorio arba 30-60 μg per parą, papildomai su 3 g elementinio kalcio per parą. Gydant vitaminą D, būtina kontroliuoti kalcio koncentraciją plazmoje; Hiperkalcemija, kuri kartais vystosi, paprastai greitai reaguoja į vitamino D dozę.