Hipokalcemija

Hipokalcemija yra bendra kalcio koncentracija plazmoje, mažesnė nei 8,8 mg/dl (<2,20 mmol/l), esant normaliai plazmos baltymų koncentracijai, arba jonizuoto kalcio koncentracija, mažesnė nei 4,7 mg/dl (<1,17 mmol/l). Galimos priežastys yra hipoparatiroidizmas, vitamino D trūkumas ir inkstų liga.

Manifestacijos yra parestezija, tetanija, o sunkiais atvejais – epilepsijos priepuoliai, encefalopatija, širdies nepakankamumas. Diagnozė nustatoma remiantis kalcio kiekio plazmoje nustatymu. Hipokalcemijos gydymas apima kalcio įvedimą, kartais kartu su vitaminu D.

[ 1 ], [ 2 ]

Priežastys hipokalcemija

Hipokalcemija turi keletą priežasčių, kai kurios iš jų išvardytos toliau.

Hypoparathyroidism

Hipoparatiroidizmui būdinga hipokalcemija ir hiperfosfatemija, dažnai sukelianti lėtinę tetaniją. Hipoparatiroidizmas atsiranda, kai trūksta paratiroidinio hormono (PTH), dažnai dėl prieskydinių liaukų pašalinimo ar sužalojimo tiroidektomijos metu. Laikinas hipoparatiroidizmas atsiranda po subtotalinės tiroidektomijos. Nuolatinis hipoparatiroidizmas pasireiškia mažiau nei 3 % patyrusių chirurgų atliktų tiroidektomijų. Hipokalcemijos simptomai paprastai išsivysto per 24–48 valandas po operacijos, tačiau gali nepasireikšti mėnesius ar metus. PTH trūkumas dažniau pasireiškia po radikalios tiroidektomijos dėl vėžio arba dėl pačių prieskydinių liaukų operacijos (subtotalinės arba visiškos paratiroidektomijos). Sunkios hipokalcemijos po subtotalinės paratiroidektomijos rizikos veiksniai yra sunki priešoperacinė hiperkalcemija, didelės adenomos pašalinimas ir padidėjęs šarminės fosfatazės kiekis.

Idiopatinė hipoparatiroidizmas yra reta sporadinė arba paveldima būklė, kai prieskydinės liaukos nebūna arba yra atrofavusios. Ji pasireiškia vaikystėje. Prieskydinių liaukų kartais nebūna esant užkrūčio liaukos aplazijai ir arterijų, atsirandančių iš bronchų šakų, anomalijoms ( DiGeorge sindromas ). Kitos paveldimos formos yra su X chromosoma susijęs genetinis hipoparatiroidizmo sindromas, Adisono liga ir mukokutaninė kandidozė.

[ 3 ]

Pseudohypoparathyroidism

Pseudohipoparatiroidizmas – tai grupė sutrikimų, kuriems būdingas ne hormonų trūkumas, o organų taikinių atsparumas PTH. Stebimas sudėtingas genetinis šių sutrikimų perdavimas.

Pacientams, sergantiems Ia tipo pseudohipoparatiroze (paveldima Albrighto osteodistrofija), yra adenilato ciklazės komplekso Gsa1 stimuliuojančio baltymo mutacija. Dėl to sutrikdomas normalus inkstų fosfatarijos atsakas arba padidėja cAMP kiekis šlapime į PTH. Pacientams paprastai išsivysto hipokalcemija dėl hiperfosfatemijos. Gali išsivystyti antrinis hiperparatiroidizmas ir kaulų liga. Susiję sutrikimai yra žemas ūgis, apvalios veido išraiškos, protinis atsilikimas su pamatinių ganglijų kalcifikacija, sutrumpėję pėdos ir delnakauliai, lengvas hipotiroidizmas ir kiti nedideli endokrininiai sutrikimai. Kadangi inkstuose ekspresuojamas tik mutavusio geno motinos alelis, pacientams, sergantiems nenormaliu tėvo genu, hipokalcemija, hiperfosfatemija ar antrinė hiperparatiroidizmas neatsiranda, nepaisant somatinių ligos požymių; ši būklė kartais apibūdinama kaip pseudohipoparatiroidizmas.

Mažiau informacijos yra apie lb tipo pseudohipoparatiroidizmą. Šiems pacientams pasireiškia hipokalcemija, hiperfosfatemija ir antrinis hiperparatiroidizmas, bet nėra kitų susijusių sutrikimų.

II tipo pseudohipoparatiroidizmas yra dar retesnis nei I tipo. Šiems pacientams egzogeninis PTH padidina cAMP kiekį šlapime, bet neturi įtakos kalcio ar fosfato kiekio šlapime padidėjimui. Įtariama, kad yra ląstelės vidinis atsparumas cAMP.

Vitamino D trūkumas

Vitamino D trūkumas gali išsivystyti dėl nepakankamo maisto suvartojimo arba sumažėjusios absorbcijos dėl kepenų ir tulžies takų sutrikimų arba žarnyno malabsorbcijos. Jis taip pat gali išsivystyti dėl pakitusios vitamino D apykaitos, kuri pastebima vartojant tam tikrus vaistus (pvz., fenitoiną, fenobarbitalį, rifampiną) arba dėl nepakankamo saulės poveikio. Pastarasis yra dažna įgyto vitamino D trūkumo priežastis globos namuose gyvenantiems senyvo amžiaus žmonėms ir šiaurinio klimato šalyse gyvenantiems žmonėms, kurie dėvi apsauginius drabužius (pvz., musulmonėms Anglijoje). Sergant I tipo vitamino D priklausomu rachitu (pseudovitamino D trūkumo rachitu), kuris yra autosominiu recesyviniu būdu paveldima liga, įvyksta geno, koduojančio fermentą 1-hidroksilazę, mutacija. Normaliomis sąlygomis šis fermentas inkstuose dalyvauja neaktyvios 25-hidroksicholekalciferolio formos virtime aktyvia 1,25-dihidroksicholekalciferolio (kalcitriolio) forma. Sergant II tipo vitamino D priklausomu rachitu, organai yra atsparūs aktyviai fermento formai. Stebimas vitamino D trūkumas, hipokalcemija ir sunki hipofosfatemija. Atsiranda raumenų silpnumas, skausmas ir tipiški kaulų deformacijos.

Kidney diseases

Inkstų kanalėlių ligos, įskaitant proksimalinę kanalėlių acidozę dėl nefrotoksinų (pvz., sunkiųjų metalų) ir distalinę kanalėlių acidozę, gali sukelti sunkią hipokalcemiją dėl nenormalaus kalcio netekimo per inkstus ir sumažėjusio kalcitriolio susidarymo inkstuose. Kadmis, ypač, sukelia hipokalcemiją, pažeisdamas proksimalines kanalėlių ląsteles ir sutrikdydamas vitamino D virsmą.

Inkstų nepakankamumas gali sukelti hipokalcemiją, nes sumažėja kalcitriolio susidarymas dėl tiesioginio inkstų ląstelių pažeidimo ir slopinama 1-hidroksilazė esant hiperfosfatemijai.

Kitos hipokalcemijos priežastys

Sumažėjęs magnio kiekis, atsirandantis dėl žarnyno malabsorbcijos arba nepakankamo maisto suvartojimo, gali sukelti hipokalcemiją. Esama santykinio PTH trūkumo ir organų atsparumo PTH veikimui, todėl magnio koncentracija plazmoje yra mažesnė nei 1,0 mg/dl (< 0,5 mmol/l); trūkumo papildymas pagerina PTH kiekį ir kalcio susilaikymą inkstuose.

Ūminis pankreatitas sukelia hipokalcemiją, nes uždegiminės kasos išskiriamos lipolitinės medžiagos chelatuoja kalcį.

Hipoproteinemija gali sumažinti su baltymais susijungusios kalcio frakciją plazmoje. Hipokalcemija dėl sumažėjusio prisijungimo prie baltymų yra besimptomė. Kadangi jonizuoto kalcio kiekis išlieka nepakitęs, ši būklė vadinama dirbtine hipokalcemija.

Padidėjęs kaulų susidarymas ir sutrikęs kalcio įsisavinimas stebimas pacientams, sergantiems generalizuota fibrozine osteodistrofija, po chirurginės hiperparatiroidizmo korekcijos. Ši būklė vadinama alkanų kaulų sindromu.

Sepsinis šokas gali sukelti hipokalcemiją slopindamas PTH išsiskyrimą ir sumažindamas neaktyvios vitamino formos virtimą kalcitrioliu.

Hiperfosfatemija sukelia hipokalcemiją mechanizmais, kurie nėra iki galo ištirti. Pacientai, kuriems yra inkstų nepakankamumas ir dėl to susikaupęs fosfatas, paprastai guli ant nugaros.

Hipokalcemiją sukeliantys vaistai daugiausia yra tie, kurie vartojami hiperkalcemijai gydyti: antikonvulsantai (fenitoinas, fenobarbitalis) ir rifampinas; daugiau nei 10 vienetų citratinio kraujo perpylimas; radiokontrastiniai preparatai, kurių sudėtyje yra dvivalenčio chelatinio agento etilendiamintetraacetato.

Nors teoriškai per didelė kalcitonino sekrecija turėtų sukelti hipokalcemiją, pacientams, kurių kraujyje dėl medulinio skydliaukės vėžio cirkuliuoja didelis kalcitonino kiekis, kalcio kiekis plazmoje retai būna mažas.

Simptomai hipokalcemija

Hipokalcemija dažnai būna besimptomė. Hipoparatiroidizmas dažnai įtariamas remiantis klinikiniais požymiais (pvz., katarakta, pamatinių ganglijų kalcifikacija, lėtinė kandidozė sergant idiopatine hipoparatiroze).

Hipokalcemijos simptomus sukelia membranos potencialo sutrikimas, dėl kurio atsiranda neuromuskulinis dirglumas. Dažniausiai stebimi nugaros ir kojų raumenų mėšlungiai. Palaipsniui besivystanti hipokalcemija gali sukelti lengvą difuzinę encefalopatiją, ją reikėtų įtarti pacientams, sergantiems nepaaiškinama demencija, depresija ar psichoze. Kartais pasitaiko regos nervo patinimas, užsitęsus hipokalcemijai gali išsivystyti katarakta. Sunki hipokalcemija, kai kalcio kiekis plazmoje mažesnis nei 7 mg/dl (< 1,75 mmol/l), gali sukelti tetaniją, laringospazmą, generalizuotus traukulius.

Tetanija išsivysto esant sunkiai hipokalcemijai, tačiau gali išsivystyti ir dėl sumažėjusios jonizuotos kalcio frakcijos plazmoje be reikšmingos hipokalcemijos, kuri stebima esant sunkiai alkalozei. Tetanijai būdingi sensoriniai simptomai, įskaitant lūpų, liežuvio, pirštų, pėdų paresteziją; karpopedinį spazmą, kuris gali būti užsitęsęs ir skausmingas; generalizuotą raumenų skausmą, veido raumenų spazmą. Tetanija gali būti atvira su savaiminiais simptomais arba latentinė, kuriai nustatyti reikalingi provokaciniai tyrimai. Latentinė tetanija dažniau stebima, kai kalcio kiekis plazmoje yra 7–8 mg/dl (1,75–2,20 mmol/l).

Chvosteko ir Truso požymius lengva atlikti prie lovos, norint nustatyti latentinę tetaniją. Chvosteko požymis yra nevalingas veido raumenų susitraukimas, reaguojant į švelnų bakstelėjimą plaktuku veido nervo srityje, esančioje prieš išorinį klausos kanalą. Jis teigiamas < 10 % sveikų asmenų ir daugumai pacientų, sergančių ūmine hipokalcemija, tačiau dažnai neigiamas esant lėtinei hipokalcemijai. Truso požymis yra karpopedinio spazmo požymis, kai sumažėja kraujo tekėjimas į ranką uždedant turniketą arba sfigmomanometro manžetę ant dilbio 3 minutėms, kai oras pripūstas 20 mmHg aukščiau kraujospūdžio. Truso požymis taip pat pastebimas esant alkalozei, hipomagnezemijai, hipokalemijai, hiperkalemijai ir maždaug 6 % žmonių, kuriems nėra elektrolitų disbalanso.

Pacientams, sergantiems sunkia hipokalcemija, kartais pasireiškia aritmijos arba širdies blokada. Hipokalcemijos atveju EKG paprastai matomas QT ir ST intervalų pailgėjimas. Taip pat yra repolarizacijos pokyčių, pasireiškiančių pikaus T banga.

Lėtinė hipokalcemija gali sukelti daug kitų problemų, tokių kaip sausa, pleiskanojanti oda, trapūs nagai ir šiurkštūs plaukai. Kandidozė kartais pasireiškia kartu su hipokalcemija, bet dažniau pacientams, sergantiems idiopatine hipoparatiroze. Ilgalaikė hipokalcemija sukelia kataraktą.

[ 4 ]

Diagnostika hipokalcemija

Hipokalcemija – diagnozė nustatoma, kai bendras kalcio kiekis plazmoje yra < 8,8 mg/dl (< 2,20 mmol/l). Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad mažas baltymų kiekis plazmoje gali sumažinti bendrą, bet ne jonizuoto kalcio kiekį, jonizuoto kalcio kiekis turėtų būti įvertintas naudojant albuminą (1561 langelis). Įtarus, kad mažas jonizuoto kalcio kiekis yra mažas, jį reikia išmatuoti tiesiogiai, nepaisant normalaus bendro kalcio kiekio plazmoje. Pacientams, sergantiems hipokalcemija, reikia įvertinti inkstų funkciją (pvz., kraujo karbamido azotą, kreatininą), fosfato, magnio ir šarminės fosfatazės kiekį serume.

Jei hipokalcemijos priežastis nėra akivaizdi (pvz., alkalozė, inkstų nepakankamumas, didelė transfuzija), būtina atlikti tolesnius tyrimus. Kadangi hipokalcemija yra pagrindinis PTH sekrecijos stimulas, hipokalcemijos atveju PTH kiekis turėtų būti padidėjęs. Žemas arba normalus PTH kiekis rodo hipoparatiroidizmą. Hipoparatiroidizmui būdingas mažas kalcio kiekis plazmoje, didelis fosfato kiekis plazmoje ir normalus šarminės fosfatazės kiekis. Hipokalcemija kartu su dideliu fosfato kiekiu plazmoje rodo inkstų nepakankamumą.

I tipo pseudohipoparatiroidizmą galima atpažinti pagal hipokalcemiją, nepaisant normalaus arba padidėjusio PTH kiekio kraujyje. Nepaisant didelio PTH kiekio kraujyje, šlapime nėra cAMP ir fosfato. Provokaciniai testai su prieskydinių liaukų ekstraktų arba rekombinantinio žmogaus PTH injekcijomis nesukelia cAMP kiekio plazmoje ar šlapime padidėjimo. Pacientams, sergantiems Ia tipo pseudohipoparatiroidizmu, taip pat dažnai pasireiškia skeleto sutrikimai, įskaitant žemą ūgį ir pirmojo, ketvirtojo bei penktojo delnakaulių sutrumpėjimą. Pacientams, sergantiems Ib tipu, pasireiškia inkstų sutrikimai be skeleto sutrikimų.

Sergant II tipo pseudohipoparatiroidizmu, egzogeninis PTH padidina cAMP kiekį šlapime, bet nesukelia fosfaturijos ar nepadidina kalcio koncentracijos plazmoje. Prieš diagnozuojant II tipo pseudohipoparatiroidizmą, reikia atmesti vitamino D trūkumą.

Esant osteomalacijai ar rachitui, rentgenogramose matomi tipiški skeleto pokyčiai. Plazmos fosfatų kiekis dažnai būna šiek tiek sumažėjęs, o šarminės fosfatazės kiekis padidėjęs, o tai rodo padidėjusią kalcio mobilizaciją iš kaulų. Aktyvaus ir neaktyvaus vitamino D kiekis plazmoje gali padėti atskirti vitamino D trūkumą nuo nuo vitamino D priklausomų būklių. Šeiminis hipofosfateminis rachitas atpažįstamas pagal susijusį inkstų fosfatų netekimą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gydymas hipokalcemija

Tetanija gydoma į veną suleidžiant 10 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo. Reakcija gali būti visiška, tačiau trunka tik kelias valandas. Per kitas 12–24 valandas gali prireikti pakartotinių 20–30 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo infuzijų 1 litre 5 % dekstrozės tirpalo arba pridėti nuolatinę infuziją. Kalcio infuzijos yra pavojingos pacientams, vartojantiems digoksiną, todėl jas reikia leisti lėtai, nuolat stebint EKG. Jei tetanija susijusi su hipomagnezemija, gali pasireikšti trumpalaikis atsakas į kalcį ar kalį, tačiau visiškas atsigavimas gali įvykti tik papildžius magnio trūkumą.

Esant trumpalaikiam hipoparatiroidizmui po tiroidektomijos ir dalinės paratiroidektomijos, gali pakakti geriamojo kalcio. Tačiau hipokalcemija gali būti ypač sunki ir užsitęsti po subtotalinės paratiroidektomijos pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu arba galutinės stadijos inkstų liga. Po operacijos gali prireikti ilgalaikio parenteralinio kalcio vartojimo; 5–10 dienų gali prireikti 1 g kalcio per parą. Tokiomis aplinkybėmis padidėjęs šarminės fosfatazės kiekis plazmoje gali rodyti greitą kalcio pasisavinimą į kaulus. Didelio parenteralinio kalcio kiekio poreikis paprastai išlieka tol, kol sumažėja šarminės fosfatazės kiekis.

Esant lėtinei hipokalcemijai, paprastai pakanka geriamojo kalcio ir kartais vitamino D. Kalcis gali būti skiriamas kalcio gliukonato (90 g elementinio kalcio/1 g) arba kalcio karbonato (400 mg elementinio kalcio/1 g) pavidalu, kad per dieną būtų gautas vienas ar du gramai elementinio kalcio. Nors galima vartoti bet kokią vitamino D formą, veiksmingiausi yra aktyvios vitamino formos analogai: 1-hidroksilinti junginiai, taip pat sintetinis kalcitriolis [1,25(OH)2D] ir pseudohidroksilinti analogai (dihidrotachisterolis). Šie preparatai yra aktyvesni ir greičiau pašalinami iš organizmo. Kalcitriolis ypač naudingas esant inkstų nepakankamumui, nes jam nereikia medžiagų apykaitos pokyčių. Pacientams, sergantiems hipoparatiroze, paprastai pakanka 0,5–2 mcg/d. dozių per burną. Sergant pseudohipoparatiroze, kartais gali būti vartojamas tik geriamasis kalcis. Kalcitriolio poveikis pasiekiamas vartojant 1–3 mcg/d.

Vitamino D papildai yra neveiksmingi be pakankamo kalcio (1–2 g elementinio kalcio per parą) ir fosfato suvartojimo. Vitamino D toksiškumas su sunkia simptomine hiperkalcemija gali būti rimta gydymo vitamino D analogais komplikacija. Kai kalcio kiekis stabilizuojasi, kalcio kiekį plazmoje reikia stebėti kasdien pirmąjį mėnesį, o vėliau kas 1–3 mėnesius. Palaikomoji kalcitriolio arba dihidrotachisterolio dozė paprastai laikui bėgant mažinama.

Dėl vitamino D trūkumo atsiradęs rachitas paprastai gydomas 400 TV vitamino D per parą (vitamino D2 arba D3 pavidalu); jei yra osteomaliacija, 6–12 savaičių skiriama 5000 TV vitamino D per parą, o vėliau dozė mažinama iki 400 TV per parą. Pradinėje gydymo stadijoje rekomenduojama papildomai skirti 2 g kalcio per parą. Pacientams, sergantiems rachitu ar osteomaliacija dėl nepakankamo saulės poveikio, gali pakakti saulės spindulių arba ultravioletinių lempų naudojimo.

Esant nuo vitamino D priklausomam I tipo rachitui, veiksminga 0,25–1,0 mcg kalcitriolio per parą. Pacientams, sergantiems nuo vitamino D priklausomu II tipo rachitu, vitaminas D nėra veiksmingas gydymui [suprantamesnis terminas – paveldimas atsparumas 1,25(OH)2D].

Hipokalcemija gydoma atsižvelgiant į kaulų pažeidimo sunkumą. Sunkiais atvejais būtina skirti iki 6 mcg/kg kūno svorio arba 30–60 mcg/parą kalcitriolio, pridedant iki 3 g elementinio kalcio per parą. Gydant vitaminu D, būtina stebėti kalcio kiekį plazmoje; kartais išsivystanti hiperkalcemija paprastai greitai reaguoja į vitamino D dozės pokyčius.