Hipoparatiroidizmo diagnozė

Akivaizdžių hipoparatiroidizmo formų diagnozė nėra sudėtinga. Ji grindžiama anamnezės duomenimis (skydliaukės ar prieskydinės liaukos operacija, gydymas ¹³¹ 1); padidėjusio neuromuskulinio jaudrumo buvimas su toninių traukulių priepuoliais arba pasirengimu traukuliams; hipokalcemijos ir hipokalciurijos buvimas; hiperfosfatemija ir hipofosfatemija; parathormono kiekio serume sumažėjimas; cAMP išsiskyrimo su šlapimu sumažėjimas, pasiekus normalias vertes po parathormono preparatų vartojimo; QT ir ST intervalų pailgėjimas EKG; vėlesnėse ligos stadijose - kataraktos ir kitų audinių kalcifikacijos apraiškų buvimas; ektoderminių darinių - odos, plaukų, nagų, dantų emalio - pokyčiai.

Sergant hipoparatiroidizmu, bendras kalcio kiekis kraujyje sumažėja žemiau 2,25 mmol/l; kai kalcio kiekis yra mažesnis nei 4,75 mmol/l, kalcio šlapime nebeaptinkama (Sulkovičiaus testo metu). Hiperparatiroidinės krizės atsiranda, kai kalcio kiekis kraujo serume yra mažesnis nei 1,9–2 mmol/l, o jonizuoto kalcio – mažesnis nei 1–1,1 mmol/l.

Latentiniam prieskydinės liaukos nepakankamumui nustatyti naudojami testai, apibūdinantys neuromuskulinio aparato mechaninio ir elektrinio jaudrumo padidėjimą. Jų pagalba nustatomi šie simptomai.

Chvosteko simptomas – veido raumenų susitraukimas baksnojant į veido nervo išėjimo vietą priešais išorinę klausos kanalą. Yra pirmojo laipsnio Chvosteko simptomas, kai susitraukia visi baksnojantieji veido raumenys; antrojo laipsnio – susitraukia raumenys nosies sparnų ir burnos kampučio srityje; trečiojo laipsnio – tik burnos kampučio srityje. Reikėtų nepamiršti, kad šis simptomas yra nespecifinis. Jis gali būti teigiamas sergant neurozėmis ir isterija.

Truso simptomas – mėšlungis rankos srityje („akušerio ranka“, „rašanti ranka“) praėjus 2–3 minutėms po peties įtempimo kraujospūdžio matavimo prietaiso žnyplėmis arba manžete.

Weisso ženklas - vokų apvaliųjų raumenų ir priekinio raumens susitraukimas, kai bakstelima išoriniame orbitos krašte.

Hoffmano simptomas yra parestezijos atsiradimas spaudžiant nervų šakų sritis.

Šlesingerio simptomas – šlaunies ir pėdos tiesiamųjų raumenų mėšlungis greito pasyvaus kojos lenkimo metu klubo sąnaryje, kai kelio sąnarys ištiesintas.

Erbo simptomas yra padidėjęs galūnių nervų elektrinis jaudrumas, kai juos stimuliuoja silpna galvaninė srovė (mažesnė nei 0,5 mA).

Hiperventiliacijos testas sukelia padidėjusį konvulsinį pasirengimą arba tetanijos priepuolį su giliu priverstiniu kvėpavimu.

Reikėtų nepamiršti, kad visi šie tyrimai yra nespecifiniai ir neatskleidžia hipoparatiroidizmo kaip tokio, bet padidėjusio konvulsinio pasirengimo. Esant konvulsiniam simptomų kompleksui, reikalinga diferencinė diagnostika su ligomis, kurias lydi traukuliai ir hipokalcemija.

Pagal modifikuotą Klotzo (1958) klasifikaciją, tetaniją pagal klinikinius ir etiopatogenetinius požymius galima suskirstyti taip.

1. Simptominis (apie 20 % visų atvejų):
   • hipokalceminis, kai nepakankamai mobilizuojamas kalcis (hipoparatiroidizmas, pseudohipoparatiroidizmas); kai nepilna kalcio absorbcija (malabsorbcijos sindromas, viduriavimas) arba kalcio netekimas (rachitas, hipovitaminozė D, osteomaliacija, laktacija); padidėjęs kalcio poreikis (nėštumas); lėtinis inkstų nepakankamumas (nepakankama L,25(OH)2D3 sintezė _; hiperfosfatemija);
   • esant alkalozei (hiperventiliacija, gastrogeninė - vemiant, hipokalemija hiperaldosteronizmo atveju);
   • esant organiniams centrinės nervų sistemos pažeidimams (kraujagyslių pažeidimams, encefalopatijai, meningitui).
2. Spazmofilija (apie 80 % visų atvejų) yra paveldima liga, kuri pablogėja esant „tetanogeniniams“ veiksniams ( hipokalcemijai, alkalozei).

Be pateiktoje klasifikacijoje aptartos metabolinės tetanijos, hipoparatiroidizmą reikia diferencijuoti nuo hipomagnezemijos ir nuo traukulių hipoglikemijos metu. Nemetabolinės kilmės traukulius reikia diferencijuoti nuo tikros epilepsijos, stabligės, pasiutligės, apsinuodijimų ir intoksikacijų.

Skirtingai nuo hipoparatiroidizmo ir pseudohipoparatiroidizmo, daugumos tetanijos tipų (išskyrus inkstų ir žarnyno formas) atveju fosforo ir kalcio metabolizmas nesutrikdomas.

Hipoparatiroidizmas gali būti autoimuninės kilmės daugybinio endokrininio nepakankamumo sindromo komponentas kartu su kandidoze, vadinamuoju MEDAC sindromu (daugybinė endokrininio nepakankamumo autoimuninė kandidozė) - genetiniu autosominiu recesyviniu sindromu, turinčiu prieskydinių liaukų, antinksčių žievės ir odos bei gleivinių grybelinių pažeidimų nepakankamumo vaizdą, dažnai (50% atvejų) išsivystant keratokonjunktyvitui.

Pseudohipoparatiroidizmas ir pseudopseudohipoparatiroidizmas yra retų paveldimų sindromų grupė, pasižyminti klinikiniais ir laboratoriniais prieskydinės liaukos nepakankamumo požymiais (tetanija, hipokalcemija, hiperfosfatemija), kai padidėjęs arba normalus prieskydinės liaukos hormono kiekis kraujyje, žemas ūgis, skeleto vystymosi ypatumai (osteodistrofija, galūnių kanalėlių kaulų sutrumpėjimas, dantų sistemos defektai), minkštųjų audinių metastazinė kalcifikacija ir psichikos sutrikimai. Pseudohipoparatiroidizmą pirmą kartą 1942 m. aprašė F. Albright ir kt. (sinonimai: paveldima F. Albrighto osteodistrofija, Albright-Bantam sindromas). Ligos vystymasis susijęs su audinių (inkstų ir kaulų) atsparumu endogeniniam ir egzogeniniam prieskydinės liaukos hormonui, kai jo sekrecija padidėja arba yra normali, ir prieskydinių liaukų hiperplazija. 1980 m. P. Papapoulos ir kt. Nustatyta, kad audinių nejautrumas parathormonui priklauso nuo specialaus baltymo, vadinamojo guanino nukleotidus surišančio reguliavimo baltymo (GN, G, N), aktyvumo sumažėjimo, kuris užtikrina receptoriaus ir adenilato ciklazės membranos sąveiką ir dalyvauja šio fermento funkcijų aktyvavime bei įgyvendinime. Šiuo atveju sutrinka cAMP sintezė. Nustatytas I tipo pseudohipoparatiroidizmas, kai GN baltymo aktyvumas sumažėja 40–50 %. Tokiems pacientams hormoninio jautrumo pažeidimas neapsiriboja vien parathormonu, bet apima ir kitus nuo adenilato ciklazės sistemos priklausomus hormonus, ypač skydliaukės nejautrumą TSH, padidėjus TSH reakcijai į TRH; lytinių liaukų atsparumą LH ir FSH, padidėjus šių hormonų reakcijai į LH-RH, nes nėra klinikinių pirminės hipotirozės ir hipogonadizmo požymių. Pseudohipoparatiroidizmo atveju, matyt, dalis imunoreaktyvaus parathormono neturi biologinio aktyvumo. Nėra duomenų apie antikūnų prieš parathormoną susidarymą.

_{I tipo pseudohipoparatiroidizmo patogenezėje} tam tikrą vaidmenį atlieka endogeninio 1,25(OH) _2D3 trūkumas dėl sutrikusio jautrumo PTH ir cAMP trūkumui. Įvedus dibutiril-3',5'-cAMP, padidėja 1,25(OH) _2D3 kiekis kraujyje, o gydant vitamino D3 preparatais _, padidėja audinių jautrumas parathormonui, palaikoma norminė kalcio koncentracija kraujyje, pašalinama tetanija ir pagerėja kaulų sutrikimų korekcija.

Sergant II tipo pseudohipoparatiroidizmu, receptorių jautrumas parathormonui nėra sutrikęs. GN baltymo aktyvumas yra normalus, parathormonas gali stimuliuoti membranos adenilato ciklazę, tačiau manoma, kad sutrikęs kalcio ir fosforo pernašos sistemų gebėjimas reaguoti į normaliai susidariusį cAMP. Manoma, kad sergant II tipo pseudohipoparatiroidizmu, egzistuoja autoantikūnai prieš inkstų kanalėlių ląstelių plazmines membranas, kurie blokuoja sukeltą PTH fosfaturiją, t. y. manoma, kad tai autoimuninė II tipo pseudohipoparatiroidizmo genezė. Sergant šia ligos forma, hormonų jautrumo sutrikimas apsiriboja audiniais, kurie reaguoja į parathormoną. Kitų sutrikimų šiuo atžvilgiu nepastebėta.

Sergant pseudohipoparatiroidizmu, gali pasireikšti įvairūs pokyčių deriniai, kurių sunkumas yra įvairus ir nustatomas genetiškai. Pacientų, sergančių pseudohipoparatiroidizmu, giminaičiams dažnai pasireiškia bendro vystymosi nukrypimai nuo normos ir skeleto defektai, nepažeidžiant parathormono sekrecijos, nepažeidžiant fosforo ir kalcio apykaitos bei nepasireiškiant traukuliams. Tai vadinamasis pseudopseudohipoparatiroidizmas – metaboliškai normalus pseudohipoparatiroidizmo variantas. Dėl patologijos retumo šios ligos paveldėjimo tipas nėra tiksliai nustatytas. Jos dažnio santykis moterims ir vyrams yra 1:1. Jie daro prielaidą apie su X chromosoma susijusį dominantinį dviejų tarpusavyje susijusių sutrikimų – pseudo- ir pseudopseudohipoparatiroidizmo – paveldėjimą, tačiau yra atvejų, kai pseudohipoparatiroidizmas tiesiogiai perduodamas iš tėvo sūnui, o tai rodo autosominio paveldėjimo galimybę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]