Hipotrofijos diagnozė

Vaikų hipotrofijos diagnozė nustatoma remiantis anamnezės duomenimis, ligos klinikinėmis apraiškomis, antropometrinių rodiklių įvertinimu ir laboratorinių tyrimų metodų duomenimis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Vaikams, sergantiems hipotrofija, ypač lėtine jos forma, reikalinga medicinos genetiko ir endokrinologo konsultacija, siekiant atmesti genetinius sindromus, taip pat paveldimas ir endokrinines ligas, kurioms reikalinga specializuota terapija. Kramtymo ir rijimo sutrikimų atveju nurodoma neurologo konsultacija, o sutrikus valgymo elgesiui, neurogeninei anoreksijai – medicinos psichologo ir vaikų psichiatro konsultacija. Tiriant vaiką, sergantį hipotrofija, būtina įtraukti gastroenterologą, siekiant atmesti pirminę gastroenterologinę patologiją, o esant neįprastai epidemiologinei anamnezei ir infekcinės ar parazitinės ligos požymiams, būtina konsultuotis su infekcinių ligų specialistu.

Gydant vaikus, sergančius sunkiomis mitybos nepakankamumo formomis, ypač turinčius daugybinio organų nepakankamumo požymių, gali prireikti intensyviosios terapijos skyriaus gydytojų dalyvavimo infuzinės terapijos ir parenteralinės mitybos korekcijai.

Hipotrofijos diagnozė remiantis anamneze

Renkant anamnezę, svarbu įvertinti:

• paciento mitybos pobūdis;
• neįprastų maisto produktų vartojimas;
• staigus mitybos pokytis;
• vaistų, vitaminų ir mineralų papildų vartojimas;
• neįprastų skonio pageidavimų atsiradimas;
• užspringimas valgant tirštą maistą;
• regurgitacijos ir vėmimo epizodai.

Taip pat būtina atkreipti dėmesį į kitus virškinamojo trakto patologijos požymius, kuriems būdinga hipotrofija: pilvo pūtimas ir skausmas, viduriavimas, vidurių užkietėjimas arba nestabilios išmatos, kraujas išmatose. Būtina išsiaiškinti, ar nebuvo pastebėtas bendras silpnumas, padidėjęs nuovargis, sumažėjusi protinė veikla, sutrikęs regėjimas, kaulų skausmas, raumenų skausmas, mėšlungis ir trūkčiojimas, tirpimas, parestezija galūnėse. Hipotrofijai diagnozuoti svarbu įvertinti antropometrinių rodiklių dinamiką, ypač kūno svorio pokyčius per pastaruosius 6 mėnesius.

Atliekant vaikų, įtariamų hipotrofija, fizinę apžiūrą, būtina įvertinti odos ir jos priedų būklę:

• odos sausumo laipsnis;
• bėrimo, petechijų buvimas;
• plaukų spalvos ir kokybės pokyčiai, plaukų slinkimas;
• matomų gleivinių būklė (cheilito, glosito, aviečių liežuvio, keratomalacijos reiškiniai);
• dantų būklė.

Apžiūros metu pastebimas poodinio riebalinio sluoksnio retėjimas arba išnykimas, raumenų masės sumažėjimas. Gali išsivystyti edema, hepatomegalija ir periferinė neuropatija. Šie ir kiti vaikų hipotrofijos simptomai ne tik atspindi baltymų ir energijos trūkumą, bet ir yra polinutrientų trūkumo požymiai.

Makro ir mikroelementų trūkumo simptomai

	Simptomai	Maistinių medžiagų trūkumas
Generolas.	Silpnumas, nuovargis, svorio kritimas, raumenų silpnumas	Baltymai, kalorijos
Oda	Blyškumas	Folacinas, Fe, vitaminas B ]2
	Folikulinė hiperkeratozė, plonėjimas, sausumas ir šiurkštumas	Vitaminas A, vitaminas C, biotinas
	Perifolikulinės petechijos	Vitaminas C
	Dermatitas	Baltymai, kalorijos, vitaminas PP, vitaminas B2, Zn, vitaminas A, nepakeičiamos riebalų rūgštys
	Spontaniniai kraujavimai, kraujavimai, petechijos	Vitaminas C, vitaminas K, polifenoliai
Plaukai	Alopecija	Baltymai, Zn
	Plonas, trapus	Biotinas, pantoteno rūgštis, vitaminas C, vitaminas A
Akys	Hemeralopija, kseroftalmija, keratomalacija, fotofobija, smėlio pojūtis, ragenos junginės kserozė	Vitaminas A
	Konjunktyvitas	Vitaminas A, vitaminas B2
Kalba	Glositas	Vitaminas B2 , vitaminas PP, vitaminasBt2
	Kraujuojančios dantenos, gleivinių erozijos ir opos	Folacinas, baltymai, vitaminas A, vitaminas C, vitaminas K
	Dilgčiojimas ir deginimas, skausmas, spenelių padidėjimas ir patinimas	Folacinas, vitaminas B12, vitaminas C, vitaminas PP
	Kampinis stomatitas, cheilozė	Folacinas, Fe, vitaminas B2, vitaminas PP, vitaminas B6
Nervų sistema	Tetanija	Ca, Mg
	Parestezija	Vitaminas B1, vitaminas B6
	Sumažėję refleksai, ataksija, raumenų distrofija, hiperkinezė	Vitaminas B12 , vitaminas B2 ?, vitaminas E
	Demencija, dezorientacija	Niacinas, vitaminas B12
	Oftalmoplegija	Vitaminas E, vitaminas B1
	Depresija	Biotinas, folacinas, vitaminas B12

Iki šiol sveiko ir sergančio žmogaus mitybos būklės vertinimo kriterijai nėra pakankamai išvystyti ir moksliškai pagrįsti. Reikalingi dideli šalies gyventojų antropometrinių rodiklių tyrimai, atsižvelgiant į paciento lytį, amžių, sveikatos būklę ir socialinius veiksnius. Esamos žmogaus mitybos būklės klasifikacijos dažniausiai grindžiamos tikrojo kūno svorio nuokrypio nuo idealios (tinkamos, normalios, apskaičiuotos) vertės įvertinimu. Tačiau kūno svoris priklauso nuo daugelio veiksnių: amžiaus, konstitucijos, lyties, ankstesnės mitybos, gyvenimo sąlygų, darbo pobūdžio, gyvenimo būdo ir kt. Remiantis FAO/PSO mitybos ekspertų rekomendacijomis, paprasčiausias, plačiausiai pripažintas ir labai informatyvus mitybos būklės vertinimo kriterijus yra vadinamasis kūno masės indeksas (KMI) arba Kvetele indeksas, apskaičiuojamas kaip kūno svorio (kilogramais) ir ūgio (metrais) kvadrato santykis. Daugelis netinkamos mitybos klasifikacijų yra pagrįstos šiuo rodikliu.

Mitybos būklės įvertinimas vaikams, vyresniems nei 12 metų, naudojant kūno masės indeksą

Valgymo sutrikimo tipas	Laipsnis	Kūno masės indeksas
Nutukimas	III.	>40
	II.	30–40
	Aš	27,5–29,9
Padidėjusi mityba		23,0–27,4
Norma	19,5 < × < 22,9
Maža mityba		18,5–19,4
Baltymų ir energijos nepakankamumas	Aš	17–18,4
	II.	15–16,9
	III.	<15

Vertinant vaikų mitybos būklę, daugumą netinkamos mitybos kriterijų ir klasifikacijų sunku arba net neįmanoma naudoti. Būtina atsižvelgti į vaiko kūno amžių ir spartų augimo tempą. Mažų vaikų KMI apskaičiavimas yra neinformatyvus ir gali būti naudojamas tik vyresniems nei 12 metų vaikams; jaunesniems nei 12 metų vaikams kaip hipotrofijos kriterijus naudojamas nuokrypio nuo laukiamo svorio procentas. J. Waterlow klasifikacija plačiai naudojama pasaulyje mažų vaikų hipotrofijos sunkumui nustatyti.

Laukiamas (idealus) vaikų kūno svoris nustatomas naudojant kūno svorio procentilinio arba procentinio pasiskirstymo lenteles, priklausomai nuo vaiko ūgio ir amžiaus.

Tiriant vaikų antropometrinius rodiklius, be kūno ilgio ir svorio, įvertinamas galvos, krūtinės, pilvo, pečių, klubų apimtis, taip pat odos ir riebalų raukšlių storis standartiniuose taškuose. Mažiems vaikams didelę reikšmę turi galvos apimties, dantų skaičiaus ir momenėlio dydžio rodikliai.

Laboratorinių tyrimų rezultatai vaikams, sergantiems hipotrofija, rodo reikšmingus biocheminių baltymų apykaitos žymenų pokyčius: marazmui būdingas vidutinis bendro baltymų ir albumino kiekio sumažėjimas kraujo serume, absoliutaus periferinio kraujo limfocitų skaičiaus sumažėjimas; sergant kwashiorkor, žymiai sumažėja albumino ir kitų transportinių baltymų kiekis. Vaikams, sergantiems hipotrofija, šlapalo kiekis yra smarkiai sumažėjęs arba yra ties apatine normos riba, o kreatinino kiekis išlieka praktiškai nepakitęs. Kreatinino kiekis šlapime gali padidėti, bendro azoto kiekis šlapime paprastai sumažėja.

Serumo baltymai yra labiau baltymų bado rodikliai nei raumenų masė, tačiau jų jautrumas vidinės aplinkos pokyčiams priklauso nuo pusinės eliminacijos periodo. Trumpalaikiai baltymai geriau tinka gydymo veiksmingumui stebėti.

Mitybos būklės baltymų žymenys (Cynober L, 2000)

Baltymai	Pusėjimo trukmė, dienos	Koncentracija kraujyje
Albuminas	20	42±2 g/l
Transferinas	8	2,8 + 0,3 g/l
Transtiretinas	2	310±35 mg/l
Retinolį surišantis baltymas	0,5	62±7 mg/l

Be baltymų apykaitos sutrikimų, vaikai, sergantys hipotrofija, dažnai patiria:

• policitemija ir padidėjęs kraujo klampumas;
• polinkis į hipoglikemiją;
• hipokalemija;
• hipokalcemija;
• hipomagnezemija ir polinkis į hipernatremiją;
• reikšmingi hormoniniai pokyčiai.

Imunogramos parametrai rodo antrinį imunodeficitą su ląstelinio imuniteto slopinimu (T limfocitų skaičiaus sumažėjimu) ir sutrikusiu neutrofilų fagocitiniu aktyvumu; M, G ir A klasės imunoglobulinų kiekis gali išlikti normalus. Koprogramos pokyčiai yra įvairūs ir priklauso nuo mitybos sutrikimo tipo:

• dėl „pieno šėrimo sutrikimo“:
  • šarminė išmatų reakcija;
  • padidėjęs kalkių ir magnio druskų kiekis;
• rūgštinė išmatų masė;
  • padidėjęs tarpląstelinio krakmolo, virškinamųjų skaidulų, riebalų rūgščių, gleivių ir leukocitų kiekis.

Instrumentinis tyrimas atskleidžia greitą išsekimą atliekant funkcinius tyrimus. Atliekant dinamometriją ir kvėpavimo tyrimus, pastebimas reikšmingas tam tikrų rodiklių sumažėjimas, rodantis raumenų silpnumą. Atliekant EKG, nustatomi skilvelių miokardo metabolinių pokyčių požymiai; atliekant kardiointervalografiją - simpatikotiono požymiai esant I ir II laipsnio hipotrofijai, vagotonijos požymiai - III laipsniui; atliekant echokardiografiją (EchoCG) - hiperdinaminė miokardo reakcija esant I ir II laipsnio hipotrofijai, hipodinaminė reakcija - III laipsniui.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hipotrofijos diferencinė diagnostika

Tiriant vaiką, sergantį hipotrofija, pirmiausia nustatoma liga, kuri sukėlė hipotrofiją. Šiuo atžvilgiu hipotrofiją reikia atskirti nuo šių ligų:

• užkrečiamas;
• lėtinės virškinamojo trakto ligos;
• paveldimos ir įgimtos fermentopatijos;
• endokrininės ligos;
• organinės centrinės nervų sistemos ligos ir kt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]