Hipotrofijos gydymas

Hipotrofijos gydymas I laipsnio vaikams paprastai atliekamas ambulatoriškai, o II ir III laipsnio hipotrofijos vaikai yra hospitalizuoti. Šiems vaikams hipotrofijos gydymas turėtų būti atliekamas kompleksiškai, tai yra subalansuota mitybos parama ir dieta, farmakoterapija, reikiama priežiūra ir sergančio vaiko reabilitacija.

2003 m. PSO ekspertai parengė ir paskelbė rekomendacijas dėl vaikų, kuriems yra hipotrofija, valdyti, kurie reguliuoja visą veiklą slaugos vaikams, turintiems netinkamą maistą. Jie nustatė 10 pagrindinių žingsnių:

• hipoglikemijos prevencija / gydymas;
• hipotermijos prevencija / gydymas;
• dehidratacijos prevencija / gydymas;
• Elektrolitų disbalanso koregavimas;
• infekcijos prevencija / gydymas;
• mikroelementų trūkumo korekcija;
• atsargus šėrimo pradžią;
• svorio padidėjimas ir augimas;
• jutimo stimuliacijos ir emocinės paramos teikimas;
• tolesnė reabilitacija.

Veikla vykdoma etapais, atsižvelgiant į sergančio vaiko būklės sunkumą, pradedant nuo korekcijos ir gyvybei gresiančių sąlygų prevencijos.

Pirmasis žingsnis yra gydyti ir išvengti hipoglikemijos ir susijusių galimų sąmonės sutrikimų vaikams, kuriems yra hipotrofija. Jei sąmonė yra ne suskaidytas, bet gliukozės koncentracija kraujo serume mažesnis nei 3 mmol / L, vaikas yra parodyta iš karto suleisti 50 ml 10% gliukozės arba sacharozės tirpale (1 šaukštelis 3,5 šaukštai cukraus vandens) per burną arba nazogastrinį zondas. Tada šie vaikai dažnai šeriami - kas 30 minučių 2 valandas 25 tūrio% tūrio ir paprastųjų vieno šėrimo paskesnio perleidimo į šėrimo kas 2 valandas be nakties pertrūkių. Jei vaikas yra be sąmonės, į letargijos, arba turi hipoglikemijos traukuliai, ji turi įvesti į veną 10% gliukozės tirpale, esant 5 ml / kg normą. Tada, korekcija atliekama įvedant gliukozės gliukozės tirpalus (50 ml 10% tirpalo) arba sacharozės nazogastrinį ir perkėlimas į dažnai šerti kas 30 min 2 valandas ir po to kas 2 valandas be vienos nakties pertrūkių. Parodyta, kad visi vaikai, turintys sutrikusią gliukozės koncentraciją serume, atlieka antibakterinį gydymą plačiu spektru vaistiniais preparatais.

Antrasis etapas - hipotenzijos prevencija ir gydymas vaikams, sergantiems PEN. Jei vaiko tiesiosios žarnos temperatūra yra žemesnė nei 35,5 ° C, tai skubiai būtina sušilti: įdėti šiltus drabužius ir dangtelį, apvyniokite šiltu antklodė, lova ar vaikiška lovelė šildomas pagal spinduliavimo šilumą. Toks vaikas turi būti skubiai šeriamas, nustatytas antibiotikas plačiu spektru ir reguliariai stebimas gliukozės kiekis serume.

Trečias žingsnis yra dehidratacijos gydymas ir prevencija. Vaikai, kuriems yra hipotrofija, turi ryškius vandens ir elektrolitų metabolizmo sutrikimus, todėl jų BCC gali būti mažai net esant edemai. Dėl greito dekompensacijos valstybės ir plėtros ūminio širdies nepakankamumo vaikams su netaisyklinga mityba už rehidratavus neturėtų naudoti į veną, išskyrus tuos atvejus, hipovoleminis šoko, ir sąlygų, reikalaujančių intensyvios priežiūros pavojus. Tipiniai druskų tirpalai, naudojami regidratatsionnoi terapijos žarnyno infekcijų, ir pirmiausiai, į choleros, vaikams su hipotrofija nėra taikomos, atsiradusi dėl per didelio kiekio natrio jonų (90 mmol / l Na ⁺ ) ir nepakankamo kiekio kalio jonų. Kai elektros energijos tiekimas, naudojant specialų tirpalą rehidratavus vaikų su hipotrofijos - ReSoMal (Rehydratation tirpalas mitybos nepakankamumas), 1 litras iš kurių yra 45 mmol natrio, 40 mmol kalio jonų ir magnio jonų 3 mmol,

Jei vaikas su hipotrofijos klinikinių požymių, išreikštas vandeningo viduriavimas arba dehidratuojant, tada jis yra parodyta turintis regidratatsionnoi gydomąjį per burną arba nazogastrinį tirpalo ReSoMal iš 5 ml / kg kas 30 min lygis 2 valandas. Tuo vėlesnio 4-10 h sprendimas buvo vartojamas 5 -10 ml / kg per val pakeičiant administruojančią rehidratavimo tirpalo, skirto tiekti mišinį arba motinos pieną 4, 6, 8 ir 10 valandų. Šie vaikai taip pat turi būti maitinami kas 2 valandas be nakties pertrūkių. Jie turėtų vykdyti nuolatinę stebėseną valstybės. Kiekvienas 30 min 2 valandas, ir tada turėtų būti vertinamas kas valandą 12 valandų širdies ritmo ir kvėpavimo dažnį ir apimtis šlapinimosi, išmatų ir vėmimą.

Ketvirtasis žingsnis yra nukreiptas į elektrolitų disbalanso koregavimą vaikams, kuriems yra hipotrofija. Kaip minėta aukščiau, vaikams, kuriems yra sunki hipotrofija, būdingas natrio perteklius organizme, net jei sumažėja natrio koncentracija serume. Kalio ir magnio jonų trūkumas reikalauja pataisyti per pirmąsias 2 savaites. Edema hipotrofijoje taip pat yra susijusi su elektrolitų disbalansu. Hipotrofijos gydymas neturėtų vartoti diuretikų, nes tai gali susilpninti esamus sutrikimus ir sukelti hipovoleminį šoką. Būtina reguliariai suvartoti būtinus mineralus vaiko kūne pakankamu kiekiu. Rekomenduojama vartoti kalį 3-4 mmol / kg dozę per parą, magnis - 0,4-0,6 mmol / kg per parą. Maistas vaikams, turintiems hipotrofiją, turi būti paruošiamas be druskos, rehidratacijai vartoti tik ReSoMal tirpalą. Korekcijos elektrolitų sutrikimų, naudojant specialų elektrolitas-mineralinio tirpalas, kuriame yra (2.5 L), 224 g kalio chlorido, 81 g kalio citrato, 76 g magnio chlorido, 8,2 g cinko acetato, 1,4 g vario sulfata, 0,028 g natrio selenatas, 0,012 g kalio jodido, pagamintas 20 ml šio tirpalo 1 litre maisto.

Penktasis žingsnis - laiku gydyti ir užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms vaikams, kuriems yra hipotrofija ir antrinis kombinuotas imunodeficitas.

Šeštasis žingsnis yra naudojamas siekiant ištaisyti mikroelementų trūkumą, būdingą bet kokiai hipotrofijos formai. Šiuo etapu reikia labai subalansuoto požiūrio. Nepaisant pakankamai didelės anemijos dažnio, hipotrofijos gydymui nereikia naudoti geležies preparatų ankstyvuoju slaugos etapu. Sideropenia korekcija atliekama tik po stabilizavimo, be infekcijos požymių, virškinimo trakto po atkūrimo pagrindines funkcijas, apetito ir kūno svorio padidėjimo registratūroje, t.y. Ne anksčiau kaip 2 savaites nuo gydymo pradžios. Priešingu atveju ši terapija gali reikšmingai padidinti būklės sunkumą ir pabloginti prognozę, kai infekcija išsivysto. Ištaisyti mikroelementų trūkumus turi užtikrinti pristatymą geležies nuo 3 mg / kg per dieną, cinko dozės - 2 mg / kg per dieną, vario - 0,3 mg / kg kūno svorio per dieną, ir folio rūgšties (pirmą dieną - 5 mg, ir tada - 1 mg per parą), paskui paskyrus multivitamininius preparatus, atsižvelgiant į individualų toleravimą. Galima nurodyti atskirus vitaminų preparatus:

• askorbo rūgštis kaip 5% tirpalo į veną arba į raumenis, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 kartus per dieną adaptacijos fazė, esant II-III ar Prastos mitybos tiek, kiek į vidų 50-100 mg 1-2 kartus per parą, per 3-4 savaites remonto fazėje;
• vitaminas E - 5 mg / kg per parą po 2 dozes po pietų 3-4 savaites adaptacijos ir taisymo stadijoje;
• kalcio pantotenatas - viduje 0,05-0,1 g 2 kartus per parą 3-4 savaites remonto ir pagerintos mitybos fazėje;
• piridoksinas - viduje 10-20 mg 1 kartą per dieną iki 8:00 3-4 savaites adaptavimo ir taisymo fazėje;
• retinolis - viduje 1000-5000 vienetų 2 receptions po pietų 3-4 savaites, remonto ir pagerintos mitybos fazėje.

Septintasis ir aštuntas žingsniai apima subalansuotą mitybą, atsižvelgiant į būklės sunkumą, sutrikusios virškinimo trakto funkciją ir toleranciją maistui. Sunkios hipotrofijos gydymui dažnai reikia intensyvaus gydymo, jų medžiagų apykaitos procesų sutrikimo laipsnio ir virškinimo sistemos funkcijos yra tokios didelės, kad tradicinė dieta negali žymiai pagerinti jų būklės. Štai kodėl, esant sunkioms prastos mitybos formoms, yra nurodyta kompleksinė mitybinė parama tiek enteraline, tiek parenteralinė mityba.

Pradinio laikotarpio parenterinė mityba turėtų būti atliekama palaipsniui, naudojant tik aminorūgščių preparatus ir koncentruotus gliukozės tirpalus. Riebalų emulsijos su mitybos įtraukta į parenterinis maitinimas programos tik po 5-7 dienų gydymo dėl jų absorbcijos stokos ir didelio šalutinio poveikio rizika ir komplikacijų. Siekiant išvengti sunkių medžiagų apykaitos sutrikimų, pavyzdžiui, "atnaujino galia" sindromas ir hyperalimentation riziką ( «refeeding sindromas"), turi būti subalansuota ir minimali parenterinis maitinimas ne PEM. "Kaip atnaujinimas galia" sindromas - kompleksas patofiziologiniai ir medžiagų apykaitos sutrikimai, kurias sukelia nuosekliam išteklių išsekimo, supersaturation, ir poslinkio sutrikdyta reaguojant fosforo, kalio, magnio, natrio ir vandens ir angliavandenių apykaitą ir polyhypovitaminosis. Šio sindromo pasekmės kartais yra mirtinos.

Gydyti sunkių mitybos yra vykdoma, naudojant nuolatinį maitinimui per vamzdelį maitinimas: nuolatinis lėtai srauto maisto medžiagų virškinimo trakto (skrandžio, dvylikapirštės žarnos, tuščioji žarna) su jų optimaliai naudoti, nepaisant to, patologinio proceso. Maistingųjų medžiagų mišinio norma patekti į virškinimo trakto turėtų ne didesnė kaip 3 ml / min, kalorijų apkrova - ne daugiau kaip 1 kcal / ml ir osmosinis slėgis - mažiau nei 350 mOsm / l. Būtina naudoti specializuotus produktus. Labiausiai pagrįsta naudoti mišinius remiantis gilia pieno baltymų hidrolizato, kuri maksimaliai padidinti maistinių medžiagų absorbciją žymiai slopinamas virškinti ir siurbimo gebėjimas iš virškinamojo trakto. Kitas reikalavimas yra tai, kad vaikams, sergantiems sunkiu mitybos, mišiniai - nebuvimas ar labai maža turinio laktozės, nes šie vaikai turi pažymėtą disaccharidase trūkumą. Atliekant nuolatinį maitinimui per vamzdelį krūtimi turi atitikti visą sterilioje ir, jei reikia, - siekiant užtikrinti sterilumą mitybos formulę, kuri yra įmanoma tik gatavo skystų maistinių medžiagų mišinių taikymo. Kadangi energijos suvartojimas už virškinimą ir maistinių medžiagų įsisavinimą yra daug mažesnis nei boliuso maistinių medžiagų mišinio, maksimali galia Peržiūrėti pateisinamas. Tai dietoterapijos tipo pagerina virškinimo ertmę, ir palaipsniui didinti įsiurbimo galia žarnyne. Konvejerinės enterinis vamzdis šėrimo normalizuoja judrumą viršutinėje virškinimo trakto dalyje. Baltymas komponentas (nepriklausomai ar polimerų pusė-elementinės dietos) dieta, bet tokiame moduliuoja rūgšties-sekrecijos funkciją skrandžio ir palaiko tinkamą Egzokrininis kasos funkciją ir sekrecijos holitsistokinina suteikia normalų peristaltiką tulžies sistemą ir apsaugo nuo komplikacijų išsivystymo, pavyzdžiui, tulžies dumblo ir tulžies akmenligė. Baltymas patenka į tuščiosios, moduliuoja sekreciją chimotripsino ir lipazės. Trukmė laikotarpis pastovaus maitinimui per vamzdelį šėrimo svyruoja nuo kelių dienų iki kelių savaičių, priklausomai nuo pakenkimų maisto tolerancijos (anoreksija ir vėmimo) sunkumo. Palaipsniui didėja kalorijų kiekį maisto ir nepakeičiant jos sudėties, todėl perėjimas boliuso maistinių medžiagų mišinio 5-7 vieną kartą per parą šėrimo konstanta naudojant zondą šėrimo naktį. Pasiekus dienos šėrimo apie 50-70% nuolatinis vamzdį šėrimo tūrį ir visiškai apvertus.

Vidutinio sunkumo ir lengvos ar vidutinio laipsnio hipotrofijos gydymas atliekamas naudojant tradicinę dietinę terapiją, remiantis maisto atnaujinimo principu ir laipsnišku dietos pasikeitimu, paskirstant:

• prisitaikanti, atsargi, minimali mityba;
• reparacijos (tarpinės) mitybos stadija;
• optimalaus arba patobulintos mitybos fazė.

Nustatant toleranciją maistui, vaikas pritaikomas reikiamam kiekiui, o vandens mineralai ir baltymų apykaita ištaisomi. Remonto metu baltymų, riebalų ir angliavandenių apykaitai koreguojama, o padidėjusios mitybos laikotarpiu padidėja energijos krūvis. Jei egzistuoja hipotrofija, tada pradiniais gydymo laikotarpiais sumažinamas tūris ir didinamas šėrimo dažnis. Vaikams, kuriems yra hipotrofija, reikalingas dienos maistas yra 200 ml / kg arba 1/5 jo faktinio kūno svorio. Skysčio tūris yra ne didesnis kaip 130 ml / kg per dieną, o sunki edema - 100 ml / kg per parą.

Rekomenduojamas hipotrofijos maitinimo režimas "Careful Nutrition" fazėje (PSO, 2003)

Diena	Dažnumas	Viena tūris, ml / kg	Dienos tūris, ml / kg per parą
1-2	Po 2 valandų	11-oji	130
3-5	Po 3 valandų	16	130
6-7 +	Po 4 valandų	22	130

Pirmuoju hipotrofijos laipsniu adaptacijos laikotarpis paprastai trunka 2-3 dienas. Pirmąją dieną nustatoma 2/3 reikalingo dienos maisto kiekio. Nustatant toleranciją maistui, jo apimtis palaipsniui didėja. Nustačius reikiamą dienos maisto kiekį, padidėja mityba. Tuo pat metu baltymų, riebalų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal kūno svorį (mes galime apskaičiuoti riebalų kiekį vidutiniam kūno svoriui tarp faktinio svorio ir reikalingų riebalų kiekio). Esant II hipotrofijos laipsniui, pirmąją dieną nustatoma 1 / 2-2 / 3 reikiamo dienos maisto kiekio. Trūkstamas maisto kiekis papildomas rehidratacijos tirpalų suvartojimu. Adaptacijos laikotarpis baigiasi, kai pasiekiamas reikalingas dienos maisto kiekis.

Per pirmąją pereinamojo laikotarpio savaitę baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal masę, atitinkančią faktinę paciento kūno masę, pridėjus 5% jo, riebalų - iki faktinės masės. Antrąją savaitę baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal faktinę masę plius 10%, o riebalus - pagal faktinę masę. Trečią savaitę šėrimo dažnis atitinka amžių, baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas pagal faktinę masę plius 15%, riebalus - pagal faktinę masę. Ketvirtą savaitę baltymų ir angliavandenių kiekis apskaičiuojamas maždaug pagal kūno svorį, o riebalai - pagal faktinį svorį.

Pagerintos mitybos laikotarpiu palaipsniui didinamas baltymų ir angliavandenių kiekis, jų skaičius pradeda skaičiuoti nuo svorio, riebalų kiekis - nuo vidutinės masės tarp faktinės ir būtinos. Tuo pačiu metu energijos ir baltymų apkrova nuo faktinio kūno svorio viršija sveikų vaikų apkrovą. Taip yra dėl to, kad gerokai padidėjo vaikų suvartojamų energijos suvartojimas pertvarkant hipotrofiją. Ateityje vaiko dieta bus priartinama prie įprastų parametrų, išplečiant produktų asortimentą, didinant kasdienį maistą ir mažinant pašarų skaičių. Pakeiskite naudojamų mišinių sudėtį, padidinkite kalorijų kiekį ir pagrindinių maistinių medžiagų kiekį. Intensyvios mitybos laikotarpiu naudojami hiperkaloriniai maistinių medžiagų mišiniai. Baltymų suvartojimo korekciją atlieka varškė, baltymų moduliai; riebalų, riebalų modulinių mišinių, kremo, daržovių ar sviesto vartojimas; angliavandenių suvartojimas - cukraus sirupas, košė (pagal amžių).

Apytikslis pieno mišinių sudėtis * (PSO, 2003)

	F-75 (nuo pradžios)	F-100 (vėliau)	F-135 (vėliau)
Energija, kcal / 100 ml	75	100	135
Baltymai, g / 100 ml	0.9	2.9	3.3
Laktozė, g / 100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol / 100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol / 100 ml	0.6	1.9	2.2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0.8
Zn, mg / 100 ml	2.0	2.3	3.0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0.34
Baltymingumo dalis,%	5	12-oji	10
Riebalų kiekis procentais,%	36	53	57
Osmolarumas, MOSMOL / L	413	419	508

* Skurdžioms besivystančioms šalims.

Šėrimo kiekis turėtų būti palaipsniui didinamas, griežtai kontroliuojant vaiko būklę (pulso ir kvėpavimo dažnis). Jei 2 vėlesnių 4 valandų šėrimo kvėpavimo dažnis didinamas 5 minutes, ir pulso dažnis padidėjo 25 ar daugiau per m, šėrimo tūris sumažėja, ir vėlesnis padidėjimas tūrio vieno šėrimo lėtai (16 ml / kg pašarams - 24 val , po to 19 ml / kg - 24 val., po to - 22 ml / kg - 48 valandos, tada kiekvieną paskesnį maitinimą didinama 10 ml). Su gerai toleruojama ne žingsnio maitinimo šaltiniai teikti aukštos kalorijų (150-220 kcal / kg per dieną) su dideliu kiekiu maistinių medžiagų, tačiau baltymų suma neviršija 5 g / kg per dieną, riebalų - 6,5 g / kg per dieną, angliavandenių - 14-16 g / kg per parą. Vidutinės praturtintos mitybos trukmė yra 1,5-2 mėnesiai.

Pagrindinis dietos palaikymo adekvatumo rodiklis yra svorio padidėjimas. Laikoma, kad geras padidėjimas yra didesnis kaip 10 g / kg per dieną, vidutinė - 5-10 g / kg per dieną ir mažai - mažiau nei 5 g / kg per dieną. Galimos blogos svorio prieaugio priežastys:

• netinkama mityba (ne nakties šerti, neteisingas skaičiavimas galios ar be svorio padidėjimas, dažnio ar galios riba apimtis pažeidimas paruošimo maistinių medžiagų mišinių, ne korekcijos krūtinės ar normalios mitybos, nerūpestingumą kūdikiui);
• specifinių maistinių medžiagų trūkumas, vitaminai;
• dabartinis infekcinis procesas;
• psichinės problemos (atrajojimas, vėmimas, motyvacijos trūkumas, psichinė liga).

Devintasis žingsnis suteikia jutimo stimuliaciją ir emocinę paramą. Vaikams, kuriems yra hipotrofija, reikia švelnios, mylinčios globos, meilės bendravimo su tėvais su vaiku, masažo, gydomosios gimnastikos, reguliarios vandens procedūros ir vaikščioti lauke. Vaikus reikia žaisti mažiausiai 15-30 minučių per dieną. Labiausiai optimali oro temperatūra vaikams su hipotrofija yra 24-26 ° C, o santykinė drėgmė 60-70%.

Dešimtas etapas numato ilgalaikę reabilitaciją, įskaitant:

• mažiausias kiekis ir kiekis, pakankamas kaloringumui ir esminių maistingųjų medžiagų kiekiui;
• geros priežiūros, jutimo ir emocinės paramos;
• reguliarūs medicininiai tyrimai;
• tinkama imunoprofilaktika;
• vitaminų ir mineralų korekcija.

Farmakoterapija yra glaudžiai susijusi su mitybos korekcija. Pakeičiamasis gydymas skiriamas visiems vaikams, kuriems yra hipotrofija. Šio terapijos sudėtis apima fermentus, labiausiai optimalias mikrocirusines ir mikrokapsuliuotas pancreatin formas. Fermentų preparatai ilgą laiką nustatomi nuo 1000 U / kg per dieną lipazės skaičiavimo 3 kartus per dieną valgio metu arba maistui. Hipotrofijos gydymo prielaida yra vitaminų ir mikroelementų preparatų paskyrimas (6 žingsnis). Adaptacijos fazės, ir taip pat kitų etapų su mažu tolerancijos maisto priedas arba svorio prieaugio pagrįstais paskirtis insulino ne nuo 1 iki 5 g vienetų norma kartu su į veną koncentruoti tirpalai, gliukozės nesant. Metabolizmo atkūrimo fazėje su nuolatiniu kūno svorio padidėjimu jo fiksavimui ir kai kuria stimuliacija nurodomas kitų vaistų, turinčių anabolinį poveikį, paskyrimas:

• inozinas - prieš vartojant 10 mg / kg kūno svorio per parą per 2 dienas po pietų 3-5 dienas;
• oroto rūgšties, kalio druskos - viduje, kad maisto 10 mg / kg per dieną, esantys 2 valandų po pietų 3-5 savaičių fazės elektros energijos tiekimo su patenkinamai tolerancijos maisto produktų (ar pacientų, gydomų fermentų preparatai), su pakelti prastos kūno svoris;
• levocarnitine - 20% tirpalas viduje 30 minučių prieš valgį iki 5 lašų (neišnešiotiems kūdikiams), 10 lašų (vaikams iki metų), o 14 lašų (vaikams nuo 1 iki 6 metų amžiaus) 3 kartus per dieną 4 savaites;
• ar ciproheptadino 0,2 mg / kg 1 kartą per dieną 20-21 valandų 2 savaites.

Gydymas hipotrofija išreiškė trūkumas kūno svorio ir augimo ant fono keitimą (bazė) terapijos vitaminai ir fermentai (nuo kaulų amžius lag pasą atveju) turi būti lydimas paskyrimas nandrolono raumenis su 0,5 mg / kg 1 kartą per mėnesį 3-6 mėnesius .