Hipotirozės priežastys ir patogenezė

Didžiojoje daugumoje atvejų (90–95 %) hipotirozę sukelia patologinis procesas pačioje skydliaukėje, dėl kurio sumažėja hormonų gamyba (pirminė hipotireozė). Hipofizės tirotropino arba pagumburio atpalaiduojančio faktoriaus (tiroliberino) reguliavimo ir stimuliuojančio poveikio sutrikimas sukelia antrinę hipotirozę, kuri yra žymiai retesnė nei pirminė hipotireozė. Periferinės hipotireozės, kuri atsiranda dėl skydliaukės hormonų metabolizmo sutrikimo periferijoje, ypač dėl neaktyvaus, atvirkštinio T3 susidarymo iš _{T4, arba dėl sumažėjusio organų ir audiniųbranduolinių} receptorių jautrumo skydliaukės hormonams, klausimas tebėra ginčytinas. Su amžiumi susijusio aktyvių skydliaukės hormonų lygio mažėjimo dėl sutrikusios periferinės medžiagų apykaitos ir pačios skydliaukės pokyčių senėjimo metu klausimas tebėra ginčytinas. Atliekant vyresnių nei 60 metų populiacijų atranką, kai kuriuose tyrimuose akivaizdi hipotireozė nustatyta 3,4 %, ikiklinikinė hipotireozė – 5,2 % tiriamųjų, o kituose nustatymo dažnis buvo žymiai mažesnis.

Skydliaukės funkcijos ir jos vaidmens vertinimas įvairiuose klinikiniuose sindromuose ir ligose gali būti sudėtingas dėl skydliaukės hormonų periferinio metabolizmo pokyčių, dėl kurių daugelio ligų ir būklių atveju, pavyzdžiui, nefrozinio sindromo, kepenų cirozės ir kartais nėštumo metu, sumažėja T3 kiekis.

Akivaizdu, kad periferinio skydliaukės hormonų nejautrumo sindromo svarba hipotirozės genezėje realioje klinikinėje praktikoje yra nepakankamai įvertinta.

Šiuo metu pirminė hipotirozė, atsirandanti dėl lėtinio autoimuninio tiroidito, yra labiausiai paplitusi tarp suaugusiųjų. Atsižvelgiant į tai, vadinamojo idiopatinio hipotirozės, kaip pagrindinio savaiminio skydliaukės nepakankamumo varianto, idėja gerokai pasikeitė. Sergant lėtiniu tiroiditu, skydliaukės audinys, praėjus limfoidinės infiltracijos stadiją, palaipsniui atrofuojasi ir jį pakeičia skaidulinis audinys. Liauka gali sumažėti, bet reikšmingai nepasikeisti, ir hipertrofuoti dėl kompensacinės TSH hiperstimuliacijos (Hašimoto strumos).

Pirminė hipotirozė, pasireiškianti įvairiais deriniais su antinksčių, lytinių liaukų, prieskydinės liaukos ir kasos pažeidimais, o jauniems žmonėms ir vaikams, sergantiems grybelinėmis odos ligomis, alopecija ir vitiligu, vadinama pirminiu poliendokrininio nepakankamumo sindromu, kurio autoimuninis pobūdis neginčijamas. Tuo pačiu metu, kartu su endokrininės sistemos pažeidimais, pacientams gali pasireikšti ir kitos imuninės ligos (bronchinė astma, piktybinė anemija, atrofinis gastritas). Pirminė hipotirozė atsiranda dėl daugelio priežasčių.

1. Gydymo komplikacijos po:
   • įvairių skydliaukės ligų chirurginis gydymas;
   • toksinio goiterio gydymas radioaktyviuoju jodu;
   • spindulinė terapija kakle esančių organų piktybinėms ligoms (limfomai, gerklų karcinomai);
   • blogai kontroliuojamas gydymas tireotoksikologiniais vaistais (merkazolilu, ličiu);
   • jodo turinčių vaistų, įskaitant radiologinius kontrastinius preparatus, vartojimas;
   • vartojant gliukokortikoidus, estrogenus, androgenus, sulfonamidinius vaistus.
2. Skydliaukės destruktyvūs pažeidimai: navikai, ūminės ir lėtinės infekcijos (tiroiditas, abscesas, tuberkuliozė, aktinomikozė ir labai retai amiloidozė, sarkoidozė, cistinozė).
3. Skydliaukės disgenezė (aplazija arba hipoplazija) dėl intrauterininės raidos defektų, dažniausiai pasireiškianti naujagimiams ir 1–2 metų vaikams, dažnai derinama su kurtumu ir kretinizmu. Kartais likusi skydliaukės audinio dalis yra poliežuvinėje-skydliaukės srityje ir liežuvio šaknyje. Skydliaukės malformaciją gali sukelti jodo trūkumas aplinkoje, negydytas motinos hipotireozė arba paveldimas polinkis.

Antrinė hipotirozė išsivysto esant uždegiminiams, destruktyviems ar trauminiams hipofizės ir (arba) pagumburio pažeidimams (navikas, kraujavimas, nekrozė, chirurginė ir spindulinė hipofizės pašalinimas), kai nepakanka TRH ir TSH sekrecijos ir vėliau sumažėja skydliaukės funkcinis aktyvumas. Izoliuotas TSH sintezės sutrikimas stebimas labai retai. Dažniau antrinė hipotirozė pasireiškia bendros hipofizės (daugiausia priekinės skilties) patologijos fone ir derinama su hipogonadizmu, hipokorticizmu, somatotropinio hormono pertekliumi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hipotireozės patogenezė

Hipotireozės patogenezė (ypač pirminė) nustatoma sumažėjus skydliaukės hormonų kiekiui, kurie daro įvairią įtaką fiziologinėms funkcijoms ir medžiagų apykaitos procesams organizme. Dėl to slopinami visų tipų metabolizmas, slopinamas deguonies panaudojimas audiniuose, sulėtėja oksidacinės reakcijos, sumažėja įvairių fermentų sistemų aktyvumas, dujų mainai ir bazinis metabolizmas. Sulėtėjus baltymų ir baltymų frakcijų sintezei ir katabolizmui, taip pat jų pašalinimo iš organizmo procesui, žymiai padidėja baltymų skilimo produktų kiekis organų ir audinių ekstravaskulinėse erdvėse, odoje, griaučių ir lygiuosiuose raumenyse. Ypač kreatino fosfatas kaupiasi miokarde ir kitose raumenų grupėse. Tuo pačiu metu sumažėja nukleorūgščių (DNR, RNR) kiekis, kraujo baltymų spektras keičiasi globulino frakcijų padidėjimo link, o didelis albumino kiekis susikaupia intersticyje, keičiasi hemoglobino struktūra. Padidėjusio membranos ir transkapiliarinio baltymų pralaidumo, būdingo hipotireozei, patogenezė nėra iki galo ištirta. Manoma, kad gali būti ir vazoaktyviųjų medžiagų (pvz., histamino) dalyvavimas; labiau tikėtinas ryšys yra su limfos drenažo sulėtėjimu, dėl kurio sumažėja baltymų grįžimas į kraujagyslių lovą.

Širdyje, plaučiuose, inkstuose, serozinėse ertmėse ir, svarbiausia, visuose odos sluoksniuose pernelyg daug nusėda rūgštiniai glikozaminoglikanai (GAG), pirmiausia gliukurono rūgštis ir, mažesniu mastu, chondroitino sieros rūgštis. Glikozaminoglikanų kiekis kraujo fibroblastuose, kuriuos tiesiogiai veikia skydliaukės hormonai, retai padidėja. Autorių kartu su A. N. Nazarovu atliktuose tyrimuose buvo parodyta, kad glikozaminoglikanų kiekis didėja kartu su ligos trukme.

Glikozaminoglikanų perteklius keičia jungiamojo audinio koloidinę struktūrą, padidina jo hidrofiliškumą ir suriša natrį, kuris, esant sudėtingai limfos drenažai, sudaro miksedemą.

Natrio ir vandens susilaikymo audiniuose mechanizmą taip pat gali paveikti vazopresino perteklius, kurio gamybą slopina skydliaukės hormonai, taip pat prieširdžių natriuretinio faktoriaus lygio sumažėjimas. Kartu su polinkiu didėti tarpląstelinio ir intersticinio natrio kiekiui, yra polinkis į hiponatremiją ir mažėja tarpląstelinio kalio koncentracijos laipsnis. Taip pat sumažėja audinių prisotinimas laisvaisiais kalcio jonais. Lėtėja lipolizės produktų panaudojimas ir pašalinimas, padidėja cholesterolio, trigliceridų ir beta lipoproteinų kiekis.

Skydliaukės hormonų trūkumas slopina smegenų audinio vystymąsi ir slopina aukštesnįjį nervinį aktyvumą, kuris ypač pastebimas vaikystėje. Tačiau hipotiroidinė encefalopatija išsivysto ir suaugusiesiems, kuriai būdingas sumažėjęs protinis aktyvumas ir intelektas, sąlyginio ir besąlyginio refleksinio aktyvumo susilpnėjimas. Ribotas yra kitų endokrininių liaukų fiziologinis aktyvumas, pirmiausia antinksčių žievės, kuri hipotermijos metu sparčiai mažina savo funkciją. Taip pat sutrinka periferinė kortikosteroidų ir lytinių hormonų apykaita (pastarasis sukelia anovuliaciją). Tačiau katecholaminų kiekis kompensaciškai padidėja, tačiau nesant skydliaukės hormonų, jų fiziologinis poveikis nepasireiškia dėl sumažėjusio beta adrenerginių receptorių jautrumo. Skydliaukės hormonų kiekio kraujyje sumažėjimas neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmu padidina skydliaukę stimuliuojančio hormono ir dažnai prolaktino sekreciją. TSH stimuliuoja kompensacinę skydliaukės audinio hiperplaziją, cistų, adenomų ir kt. susidarymą.

Hipotiroidinė koma atsiranda dėl kvėpavimo centro slopinimo ir laipsniško širdies išstūmimo mažėjimo, didėjančios smegenų hipoksijos ir hipotermijos dėl bendro hipometabolizmo, sumažėjus pagrindinių metabolinių reakcijų greičiui ir deguonies panaudojimui. Kartu su kvėpavimo centro slopinimu plaučių ventiliaciją apsunkina bronchų sekreto kaupimasis ir kosulio reflekso sumažėjimas. Svarbiausia patogenezės grandis, lemianti ligos sunkumą ir prognozę, yra hipokorticizmas. Sąmonės netekimą paprastai lydi prekomatinis laikotarpis, kai sutelkiami ir pasunkėja pagrindiniai hipotirozės simptomai. Esant sunkiai hipotermijai (30 °C ir net žemesnei), sumažėja visų vidaus organų, pirmiausia antinksčių, funkcijos. Tačiau kūno temperatūra hipotiroidinės komos metu retai gali būti normali. Diagnozė ir diferencinė diagnozė gali būti sunki, jei nėra hipotirozės ar radioaktyviojo jodo terapijos anamnezėje. Būtent tokio tipo terapija sukelia vėlyvą hipotirozę, kurios pagrindiniai simptomai skatina su amžiumi susijusią involiuciją.

Patologinė anatomija

Sumažėjusios skydliaukės funkcijos priežastis dažniausiai yra jos atrofiniai pokyčiai, kurie pasireiškia įvairiu laipsniu. Esant sunkiai atrofijai, liauka sveria ne daugiau kaip 3–6 g ir yra sudaryta iš sustorėjusios kapsulės su gerai išsivysčiusiais jungiamojo audinio sluoksniais ir kraujagyslėmis, tarp kurių yra kelios skydliaukės audinio salelės iš mažų folikulų su storomis koloidinėmis ir plokščiomis folikulinėmis ląstelėmis arba Hürthle-Ashkenazi ląstelėmis. Stromoje yra keletas limfoidinių infiltratų su makrofagų ir kitų ląstelių priemaiša. Kartais pastebima ryški riebalinė infiltracija. Tokie pokyčiai dažniausiai pasireiškia sergant hipotireoze, kurią sukelia pagumburio ir (arba) hipofizės tireotropinės funkcijos sutrikimas.

Jei įgimtas hipotireozė yra genetiškai nulemta ir ją lydi skydliaukės nesugebėjimas gaminti hormonų, stebimas strumos formavimasis. Liauka padidėja dėl skydliaukės epitelio hiperplazijos ir hipertrofijos, sudarydama gijas, kietas sankaupas, vamzdelines ir retai folikulines struktūras, kuriose praktiškai nėra turinio. Skydliaukės epitelis yra didelis, dažnai su šviesiai vakuolizuota citoplazma. Branduoliai ypač hipertrofuoti. Jie gali būti milžiniški ir negražūs. Toks epitelis intensyviai proliferuoja, o tai lemia greitą strumos augimą. Šiems pacientams atlikta subtotalinė skydliaukės rezekcija dažnai būna ne radikali. Struma greitai atsinaujina. Skydliaukės epitelio sukietėjimo ir displaziniai pokyčiai tampa dar ryškesni. Dažnai šie atvejai interpretuojami kaip skydliaukės vėžys. Tačiau angioinvazijos ir kapsulės augimo reiškinių nebuvimas neleidžia mums laikyti šios patologijos piktybiniais navikais. Šiais atvejais skydliaukės epitelio recidyvus ir padidėjusią proliferaciją sukelia jų TSH hiperstimuliacija. Tokiose liaukose dažnai susidaro daugybė įvairių struktūrų adenomų, ypač embrioninio tipo.

Skeleto raumenyse hipotireozei būdinga kai kurių raumenų skaidulų hipertrofija su skersinių ruožų išnykimu, miofibrilų plyšimu, sarkolemos vientisumo sutrikimu, atskirų skaidulų edema ir branduolių skaičiaus padidėjimu su jų persiskirstymu išilgai skaidulos. Kartais stebima limfoplazmacitinė infiltracija, kaip ir polimiozito atveju. Visi šie pokyčiai būdingi miksedemai ir laikomi miksedemine miopatija.

Miksedema sergančių pacientų širdyje dažnai aptinkama perikardo edema, o vainikinėse arterijose – daugybinės ateromos. Miokardo kapiliarų pamatinė membrana paprastai būna smarkiai sustorėjusi.

Hipofizė dažnai padidėja, joje galima aptikti įvairių pokyčių: smarkiai sumažėja acidofilų granuliacija, padaugėja silpnai granuliuotų bazofilų.

Antinksčių žievė atrofuojasi. Autoimuninė hipotireozė gali būti derinama su autoimuniniu antinksčių žievės pažeidimu (Šmito sindromu).

Hipotiroidinę polineuropatiją pirmiausia sukelia neuroaksoninė degeneracija, kuri savo ruožtu pablogina miksedemos miopatiją.

Hipotireozė gali lydėti įvairių tipų mazgelinį strumą, daugiausia koloidinį, taip pat generalizuotą arba izoliuotą skydliaukės amiloidozę, kai dėl masinio amiloido nusėdimo folikulų pamatinėje membranoje ir liaukos stromoje atsiranda jos parenchimos atrofija.