Pirminis hipotirozė

Pirminis hipotirozė yra hipotirozė, atsiradusi dėl įgimtos ar įgytos skydliaukės funkcijos sutrikimo.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pirminės hipotirozės epidemiologija

Labiausiai paplitusi forma hipotirozė (pasireiškia apie 95% visų hipotirozės atvejų. Simptominės pirminės hipotirozė paplitimas yra 0,2-2% gyventojų, iš slaptojo hipotirozė pirminės dažnis pasiekia 10% moterų ir 3% vyrų. Įgimtas pagrindinis hipotireozė pasireiškia su dažnio 1: 4 000-5 000 naujagimių.

[7], [8], [9], [10]

Pirminės hipotirozės priežastys

Dažniausiai pirminė hipotirozė yra autoimuninio tiroidito rezultatas, rečiau - tirotoksikozės sindromo gydymo rezultatas, tačiau taip pat įmanoma spontaniškai išsisklaidyti toksiškos gūžys hipotiroze. Dažniausios įgimtos hipotirozės priežastys yra skydliaukės aplazija ir displazija, o taip pat įgimtos enzimopatijos, susijusios su skydliaukės hormonų biosintezės sutrikimu.

Labai sunkus jodo trūkumas, ilgą laiką mažesnis nei 25 mikrogramų per parą jodo suvartojimas gali sukelti hipotirozę su jodu. Daugelis vaistų ir cheminių medžiagų (propiltiouracilo, tiocianatų, kalio perchlorato, ličio karbonato) gali sutrikdyti skydliaukės funkciją. Šiuo atveju hipotirozė dėl amiodarono dažniausiai yra laikinas. Retų atvejų pirminės hipotirozė yra pakaitinei patologinis procesas skydliaukės audinių pasekmė sarkoidozė, cistinozės, amiloidozės, tiroiditas Riedel). Įgimtas hipotirozė gali būti laikinas. Jis atsiranda dėl įvairių priežasčių, įskaitant ankstyvą gimdymą, gimdos infekciją, transplacentinį antikūnų perdavimą į tiroglobuliną ir tiroperoksidazę, o motinos tirostatinį vartojimą.

[11], [12], [13], [14]

Pirminės hipotirozės patogenezė

Hipotireozei būdingas medžiagų apykaitos procesų sumažėjimas, kuris pasireiškia žymiai sumažėjus deguonies poreikiui, sulėtėjusios redoksinės reakcijos ir sumažėjus baziniam metabolizmui. Sintezės ir katabolizmo slopinimas Visuotinis sunkus hipotirozės simptomas yra gleivinės edema (meksedema), labiausiai pasireiškianti jungiamojo audinio struktūrose. Glikozaminoglikanų kaupimasis - baltymų suskaidymo produktų, turinčių didesnį hidrofilumą, ekstravaskulinėje erdvėje skystis ir natrio susilaikymas. Natrio susilaikymo patogenezėje tam tikras vaidmuo tenka vazopresino pertekliui ir natriuretinio hormono trūkumui.

Skydliaukės hormonų trūkumas vaikystėje slopina fizinę ir psichinę raidą, o sunkiais atvejais gali sukelti hipotiroidinį nanizmą ir kretizmą.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Pirminės hipotirozės simptomai

Klinikiniai hipotirozės požymiai:

•  hipoterminis mainų sindromas: nutukimas, sumažėjusi kūno temperatūra, padidėjęs trigliceridų kiekis ir MTL. Nepaisant vidutinio kūno svorio viršijimo, sumažėja apetitas dėl hipotirozės, kuris kartu su depresija apsaugo nuo reikšmingo svorio padidėjimo. Lipidų apykaitos sutrikimas lėtėja ir sintezuojama bei skaidoma lipidai, kurių dominuoja lėtesnis skaidymas, o tai galiausiai lemia pagreitintą aterosklerozės progresavimą;
• hipotiroidinis dermopatija ir ektoderminis sutrikimas: galimas veido ir galūnių myxedematinis edema, periorbitalinė edema, odos gelta (dėl hipercarotenemijos), silpnumas ir plaukų praradimas ant antakių šoninių dalių, galvos, lizdo nuplikimas ir alopecija. Dėl šiurkščių veido bruožų tokie pacientai kartais tampa panašūs į pacientus su akromegalija;
• jutimo organų pažeidimo sindromas, nosies kvėpavimo sutrikimas (dėl nosies gleivinės patinimo), klausos praradimas (dėl klausos vamzdelio ir vidurinės ausies edemos), balso užgauliojimas (dėl patalpos ir balso virvių sutirštės), sutrikęs naktinis matymas;
• centrinio ir periferinio nervų sistemos pažeidimų sindromas: mieguistumas, mieguistumas, atminties praradimas, bradyfrenija, raumenų skausmas, parestezija, sausgyslių refleksų sumažėjimas, polineuropatija. Galbūt depresijos, deliriumo (myxedema deliriumo), retai - tipiškų panikos priepuolių (su tachikardijos priepuoliais) raida;
• širdies ir kraujagyslių pažeidimo sindromas („myxedema heart“), širdies nepakankamumo požymiai, būdingi EKG pokyčiai (bradikardija, maža QRS kompleksinė įtampa, neigiama T banga), padidėjęs CPK, ACT ir laktato dehidrogenazės (LDH) kiekis. Be to, yra būdinga arterinė hipertenzija, pleuros, pilvo ertmės susiformavimas, širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimo netipiniai variantai (su arterine hipertenzija, be bradikardijos, tachikardija kraujotakos nepakankamumo atveju);
• sindromas pažeidimai virškinimo sistemos: hepatomegalija, diskinezinya tulžies latakų, gaubtinės žarnos motorika, polinkis į vidurių užkietėjimas, apetito sumažėjimas, atrofiją skrandžio gleivinės;
• aneminis sindromas: normochrominis normocitinis arba geležies hipochrominis arba makrocitinis vitamino B12 trūkumas. Be to, hipotireozei būdingas trombocitų gemalas lemia trombocitų agregacijos sumažėjimą, kuris kartu su VIII ir IX faktorių koncentracijos plazmoje sumažėjimu, taip pat padidėjęs kapiliarų silpnumas padidina kraujavimą;
• hiperprolaktineminis hipogonadizmo sindromas: oligopsomenorėja arba amenorėja, galaktorėja, antrinė policistinė kiaušidė. Šio sindromo pagrindas yra hipotalamo hipotiramazijos TRH perprodukcija, kuri prisideda prie ne tik TSH, bet ir prolaktino išsiskyrimo į adenohipofizę.
• obstrukcinis hipokseminis sindromas: miego apnėjos sindromas (dėl miokedemos infiltracijos gleivinėse ir sumažėjęs kvėpavimo centro jautrumas), mixedematinis kvėpavimo raumenų pažeidimas, sumažėjęs kvėpavimo tūris alveolinės hipoventiliacijos būdu (sukelia hiperkapniją, kol atsiranda hipotiroidinė koma).

[21]

Hipotiroidinė ar myxedema koma

Tai yra pavojinga hipotirozės komplikacija. Jos priežastys yra nepakankama arba nepakankama pakaitinė terapija. Jie provokuoja hipotiroidinės komos, aušinimo, infekcijų, intoksikacijos, kraujo netekimo, sunkių tarpinių ligų ir raminamųjų medžiagų vystymąsi.

Hipotiroidinės komos pasireiškimas apima hipotermiją, bradikardiją, hipotenziją, hiperkapniją, veido ir galūnių gleivinę edemą, CNS pažeidimo simptomus (sumišimą, letargiją, stuporą ir galimą šlapimo susilaikymą ar žarnyno obstrukciją. Širdies mirties priežastis gali būti širdies tamponadas dėl hidroperikardo.

[22]

Pirminės hipotirozės klasifikacija

Pirminė hipotirozė yra klasifikuojama pagal etiologiją. Paskirti

Pirminė hipotireozė dėl skydliaukės audinio sunaikinimo ar funkcinio aktyvumo stokos:

• lėtinis autoimuninis tiroiditas;
• chirurginis skydliaukės pašalinimas;
• hipotirozė dėl jodo radioaktyviosios terapijos;
• trumpalaikis hipotirozė subakutiniame, po gimdymo ir neskausmingame tiroiditu;
• hipotirozė infiltracinėse ir infekcinėse ligose;
• agenezė ir skydliaukės disgenesis;

Pirminė hipotireozė dėl skydliaukės hormonų susilpnėjimo:

• gimdos defektai skydliaukės hormono biosintezėje;
• sunkus jodo trūkumas arba perteklius;
• vaistas ir toksinis poveikis (tirostatika, ličio perchloratas ir tt).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostika 

Pirminės hipotirozės diagnostika apima hipotirozės diagnozavimo nustatymą, pažeidimo lygio nustatymą ir pirminės hipotirozės priežastys.

Diagnozė hipotiroidizmu ir nustatant pažeidimas balas TSH lygį ir laisvo T ₄, naudojant jautrius metodus.

Pirminės hipotiroidizmu būdingas pakėlimo ir nuleidimo TSH lygį laisvo T ₄. Lygių nustatymas bendro T ₄ (t.y., tiek jungtį su baltymais, ir biologiškai aktyvus laisvasis hormono) turi minimalų diagnostinę vertę, nes nuo bendro testosterono lygis, labai priklauso nuo jos koncentracija surišantį baltymą transporterį.

Nustatant T lygį ₃ yra taip pat nepraktiška, nes hipotiroidizmu, kartu su padidėjusiu TSH ir sumažinti T ₄ gali būti nustatomas pagal įprasto arba šiek tiek padidėjusi PAPILDOMĄ T ₃ dėl kompensacinės pagreičio periferinės konversijai T ₄, nes labiau hormono aktyvusis T ₃

Pirminės hipotirozės priežasčių paaiškinimas:

• Skydliaukės ultragarsas;
• skydliaukės scintigrafija;
• skydliaukės punkcijos biopsija (jei nurodyta);
• antikūnų nustatymas tiroperoksidazei (įtariamo autoimuninio tiroidito atveju).

Diferencinė diagnostika

Pirminė hipotirozė visų pirma skiriasi nuo antrinės ir tretinės. Pagrindinį diferencinės diagnostikos vaidmenį atlieka nustatant TSHT T _{4 lygį}. Pacientams, kuriems nustatytas normalus arba šiek tiek padidėjęs TSH lygis, galima atlikti TRH tyrimą, kuris leidžia diferencijuoti pirminę hipotirozę (padidėjusį TSH lygį, vartojant TRH) su antriniu ir tretiniu (sumažėjęs arba atidėtas atsakas į TRH).

CT ir MRI gali nustatyti hipofizės ir hipotalamo (paprastai naviko) pokyčius pacientams, sergantiems antriniu ar tretiniu hipotiroze.

Pacientai, sergantys rimta medicininė ligos pirminės hipotirozė turėtų būti atskirti nuo normalios skydliaukės patologijos sindromų, būdinga mažinant T ₃ T, o kartais ir ₄ ir TTG. Šie pokyčiai paprastai yra interpretuojami kaip adaptyvūs, siekiant išsaugoti energiją ir užkirsti kelią baltymų katabolizmui organizme esant sunkiai bendrajai paciento būklei. Nepaisant sumažėjusio TSH ir skydliaukės hormonų kiekio, skydliaukės hormonų pakaitinė terapija eutiroidiniame sindrome nenurodyta.

[28], [29], [30], [31], [32]

Pirminės hipotirozės gydymas

Hipotireozės gydymo tikslas yra visiškas būklės normalizavimas: ligos simptomų išnykimas ir TSH lygio palaikymas normaliame intervale (0,4–4 MED / l). Dauguma pacientų, kuriems yra pirminis hipotiroidizmu yra pasiektas T paskyrimo ₄ esant 1,6-1,8 mg / kg kūno svorio dozę. Tiroksino poreikis naujagimiams ir vaikams dėl padidėjusio skydliaukės hormonų metabolizmo pastebimai didesnis.

Pirminės hipotirozės gydymas paprastai atliekamas visą gyvenimą.

Pacientams, jaunesniems nei 55 metų be širdies ir kraujagyslių ligų, nustato T ₄ esant 1,6-1,8 mg / kg kūno svorio dozę. Nutukimo dozės T ₄, apskaičiuojama pagal "idealios" svorio pacientui. Gydymas prasideda visa vaisto doze.

Vyresniems kaip 55 metų ir turintiems širdies ir kraujagyslių ligos pacientams yra padidėjusi šalutinio poveikio rizika T ₄. Todėl, jie yra priskirtas T ₄ prieš 12,5-25 mg / per dieną dozės, o dozė yra lėtai padidinama iki lygio normalizuoti TTG (vidutinis reikalinga dozė yra 0,9 mkg / kg kūno svorio). Jei vyresnio amžiaus pacientams neįmanoma visiškai kompensuoti hipotirozės, TSH lygis gali išlikti ne didesnis kaip 10 TV / l.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas hipotirozės kompensavimui nėštumo metu. Per šį laikotarpį, už T poreikis ₄ padidėja 45-50%, vidutiniškai, kuris reikalauja tinkamą koregavimą dėl vaisto dozės. Iškart po gimimo dozė sumažinama iki standarto.

Atsižvelgiant į didelį naujagimio smegenų jautrumą skydliaukės hormonų trūkumui, kuris vėliau sukelia negrįžtamą žvalgybos sumažėjimą, būtina dėti visas įmanomas pastangas, kad pradėtų gydyti įgimtą hipotirozę T ₄ nuo pirmųjų gyvenimo dienų.

Daugeliu atvejų monoterapija natrio levotiroksinu yra veiksminga.

Sintetinis tiroksino izomeras Bagotiroks stimuliuoja audinių augimą ir vystymąsi, didina audinių deguonies poreikį, stimuliuoja baltymų, riebalų ir angliavandenių metabolizmą, didina širdies ir kraujagyslių bei centrinės nervų sistemos funkcinį aktyvumą. Terapinis poveikis stebimas po 7-12 dienų, tuo pačiu metu poveikis išlieka nutraukus vaisto vartojimą. Difuzinis gūžys sumažėja arba išnyksta per 3–6 mėnesius. 50, 100 ir 150 mikrogramų Bagotirox tabletės gaminamos naudojant patentuotą technologiją „Flexidosis“, kuri leidžia gauti „dozavimo etapus“ nuo 12,5 mcg.

Pacientams, jaunesniems nei 55 metų, kuriems nėra širdies ir kraujagyslių ligų, yra nustatyta:

• Levotiroksino natrio druskos viduje 1,6-1,8 mg / kg 1 kartą per parą ryte tuščią skrandį, ilgą laiką (daugeliu atvejų - visą gyvenimą).

Tokiu atveju apskaičiuota pradinė dozė moterims yra 75-100 mikrogramų per dieną, vyrams - 100-150 mikrogramų per dieną.

Nustatyti vyresni nei 55 metų pacientai ir (arba) širdies ir kraujagyslių ligos.

• Levotiroksano natrio druskos viduje 12,5–25 µg 1 kartą per parą ryte tuščią skrandį, ilgą laiką (kas 2 mėnesius dozė turi būti padidinta 25 µg per dieną, norint normalizuoti TSH kiekį kraujyje arba pasiekti tikslinę 0,9 µg / kg per parą dozę).

Jei pasireiškia ar blogėja širdies ir kraujagyslių ligos simptomai, būtina koreguoti gydymą kartu su kardiologu.

Jei vyresnio amžiaus pacientams neįmanoma visiškai kompensuoti hipotirozės, TTT lygis gali išlikti ne didesnis kaip 10 TV / l.

Prieš nustatant pirminę hipotirozę, nustatytas naujagimis:

• Levotiroksino natrio druska ilgą laiką 10-15 mkg / kg vieną kartą per parą ryte ant tuščio skrandžio.

Vaikai skiriami:

• Levotiroksino natrio druska per 2 mkg / kg (ir, jei reikia, daugiau) vieną kartą per parą ryte, tuščiam skrandžiui, visą gyvenimą.

Su amžiumi levotiroksino dozę reikia sumažinti 1 kg kūno svorio.

Amžius	Dienos dozė, T4, mcg	Tiroksino dozė, kg, kg / kg
1-6 mėnesiai	25-50	10-15
6-12 mėnesių	50-75	6-8
1-5 metai	75-100	5-6
6-12 metų	100-150	4-5
Daugiau nei 12 metų	100-200	2-3

Hipotiroidinė koma

Hipotiroidinės komos gydymo sėkmė pirmiausia priklauso nuo jos savalaikiškumo. Pacientą reikia nedelsiant hospitalizuoti.

Išsamus gydymas apima:

• tinkamos skydliaukės hormonų dozės, \ t
• gliukokortikosteroidų vartojimą
• kovoti su hipoventiliacija į hiperkapniją;
• ligų, dėl kurių atsirado koma, gydymas

Komos gydymas prasideda įvedant gliukokortikosteroidus, pacientui koma sunku atmesti Schmidt sindromo buvimą ir diferencinę diagnozę tarp pirminės ir antrinės hipotirozės. Kai hipotirozė derinama su antinksčių nepakankamumu, vien skydliaukės hormonų vartojimas gali sukelti antinksčių nepakankamumo krizės atsiradimą.

Hidrokortisonas į veną 50-100 mg 1-3 kartus per dieną (iki maksimalios 200 mg dozės per parą) iki stabilizavimo.

100–500 µg levotiroksino natrio druskos (1 val.), Po to 100 µg per dieną, siekiant pagerinti paciento būklę ir galimybę perkelti ilgalaikį / visą gyvenimą trunkantį vaisto vartojimą įprasta doze (be injekcinių vaistų, levotiroksino natrio tabletės gali būti skiriamos miltelių pavidalu). Skrandžio vamzdelis).

+

• Dekstrozė, 5% tirpalas, į veną 1000 ml per parą, kol būklė stabilizuosis arba
• Natrio chloridas. 0,9% tirpalo į veną iki 1000 ml per dieną, kol būsena stabilizuosis.

[33], [34], [35], [36]

Pirminės hipotirozės gydymo efektyvumo įvertinimas

Gydymo efektyvumo vertinimas atliekamas stebint TSH lygį, kuris turėtų būti normalus (0,4-4). Pastaruoju metu buvo pranešta, kad TGG lygis yra 0,5-1,5 TV / l yra optimalus, kuris pastebimas daugeliui sveikų žmonių. Paskyrus pilną levotiroksino natrio pakaitinę dozę, gydymo adekvatumas įvertinamas po 2-3 mėnesių. Įprastu TSH lygiu rekomenduojama pakartotinai tikrinti 4-6 mėnesius, atsižvelgiant į galimybę padidinti levotiroksino natrio klirensą, pasiekus eutiroidinę būseną, todėl reikės padidinti vaisto dozę. Ateityje TIT lygis nustatomas kasmet.

[37], [38], [39], [40]

Pirminės hipotirozės gydymo komplikacijos ir šalutinis poveikis

Perdozavus levotiroksino natrio druską, kuri sukelia subklinikinę tirotoksikozę, daugiausia pavojingos dvi komplikacijos - tai miokardo distrofija, atsirandanti prieširdžių virpėjimo ir osteopenijos sindromo vystymuisi.

[41], [42], [43], [44],

Klaidos ir nepagrįstos užduotys

Vėlyvas hipotirozės ir netinkamos terapijos diagnozavimas yra rimtų komplikacijų; nepakankama dozė levotiroksino natrio padidina plėtros ir progresavimo koronarinė širdies liga, rizikos dislipidemija, taip pat reprodukcijos sutrikimai jaunų moterų, depresija.

Nepagrįstas levotiroksino natrio kiekis Wilsono sindrome (klinikinių hipotirozės požymių buvimas įprastiniuose skydliaukės funkcijos rodikliuose). Hipotireozės simptomai nėra specifiniai ir dažnai gali būti dėl kitų priežasčių, ypač dėl lytinių liaukų aktyvumo sumažėjimo menopauzės moterims. Daugumoje pacientų šiuo atveju gydymas levotiroksinu natrio neveikia, o kartais pastebėtas būklės pagerėjimas yra trumpalaikis ir jį paaiškina „placebo efektas“.

[45], [46], [47],

Prognozė 

Daugeliu atvejų hipotirozė yra palanki. Tai priklauso nuo hipotirozės amžiaus (su ilgalaike hipotiroze, širdies ir kraujagyslių ligos tampa svarbios pacientų prognozei dėl spartesnio aterosklerozės išsivystymo), gydymo adekvatumo ir komplikacijų vystymosi (visų pirma hipotiroidinė koma). Net ir ankstyvo gydymo metu, hipotiroidinės komos mirtingumas yra 50%.