Histeroskopinė įranga (histeroskopai)

Histeroskopijai atlikti reikalinga brangi įranga. Prieš pradėdamas atlikti histeroskopiją, specialistas turi būti specialiai apmokytas naudotis įranga ir atlikti medicinines manipuliacijas. Endoskopai ir endoskopiniai instrumentai yra labai trapūs ir su jais reikia elgtis atsargiai, kad nebūtų pažeisti. Prieš pradėdamas darbą, specialistas turi atidžiai apžiūrėti visą įrangą, kad nustatytų galimus gedimus.

Šiuo metu histeroskopinę įrangą gamina įvairios įmonės, tačiau plačiausiai naudojami Karlo Storzo (Vokietija) prietaisai su „Hopkins“ ir „Hamou“ optinėmis sistemomis, „Wolf“ (Vokietija) su „Lumina-Optic“ optine sistema ir „Olympus“ (Japonija). Pastaraisiais metais atsirado „Circon-Acmi“ (JAV) histeroskopai. Ambulatorinei histeroskopijai yra standžių, mažo skersmens mikrohisteroskopų.

Histeroskopai

Teleskopas yra pagrindinis histeroskopinės įrangos elementas. Dažniausiai naudojami standūs teleskopai su „Hopkins“ lęšių sistema.

Šios konstrukcijos pranašumai, palyginti su įprasta optine sistema, yra geresnė skiriamoji geba, kontrastas ir aiškumas tiek periferijoje, tiek matymo lauko centre. Įvairūs matymo kampai (0, 12, 20, 25, 30 ir 70°) leidžia didžiąją dalį objekto matyti viename matymo lauke. Teleskopo su vienu ar kitu matymo kampu naudojimas priklauso nuo chirurgo pageidavimų.

Paprastai diagnostinei histeroskopijai patogesni yra optiniai vamzdeliai su 30° žiūrėjimo kampu, nes jie leidžia lengviau orientuotis gimdos ertmėje. Chirurginėms intervencijoms taip pat pageidautina naudoti teleskopą su 30° žiūrėjimo kampu.

Hopkins lęšių sistema užima mažiau vietos, todėl galima maksimaliai sumažinti instrumentų skersmenį (teleskopo skersmuo nuo 2,4 iki 4 mm), todėl jų įdėjimas yra saugesnis, mažiau skausmingas ir lengviau kontroliuojamas.

Paprastas panoraminis teleskopas vaizdus padidina 3,5 karto tik žiūrint iš arti, o panoraminio stebėjimo metu vaizdas nedidėja. Nors teleskopai yra apsaugoti plieniniais vamzdžiais, su jais reikia elgtis itin atsargiai. Net ir nedidelis lęšių pasislinkimas plieniniame korpuse sugadins teleskopą.

Mikrokolpohisteroskopai. 1979 m. Hamou sujungė teleskopą ir sudėtinį mikroskopą. Gauta optinė sistema leido atlikti tiek panoraminį gimdos ertmės tyrimą, tiek mikroskopinį ląstelių architektūros tyrimą in vivo, naudojant kontaktinį metodą po ląstelių dažymo. Prietaisas buvo pavadintas Hamou mikrokolpohisteroskopu.

Šiuo metu šio tipo histeroskopą gamina įmonė „Karl Storz“ (Vokietija). Yra dvi mikrokolpohisteroskopų versijos – I ir II.

„Hamou I“ mikrokolpohisteroskopo skersmuo yra 4 mm, o ilgis – 25 cm, jis turi 2 okuliarus – tiesų ir šoninį. Prietaisas suteikia galimybę tyrinėti skirtingais didinimo lygiais. Tiesus okuliaras leidžia atlikti panoraminį tyrimą vienu didinimo lygiu, o kontaktiniu metodu – 60 kartų didinimu.

Antrasis (šoninis) okuliaras leidžia atlikti panoraminį tyrimą su 20 kartų didinimu, o naudojant kontaktinį metodą – 150 kartų. Galimos manipuliacijos:

• Įprastinė panoraminė histeroskopija (viengubas didinimas) panoraminio tyrimo metu per tiesų okuliarą. Matymo gylis nuo begalybės iki 1 mm (nuo distalinio instrumento galo), matymo kampas 90°. Bendros gimdos ertmės apžiūros metu pažymima patologinių pokyčių lokalizacija, o tada jie tiriami didinant.
• Panoraminė makrohisteroskopija (20 kartų didinimas) naudojant šoninį okuliarą yra naudinga atliekant cervikoskopiją, kolposkopiją ir makroskopinį intrauterininės patologijos įvertinimą.
• Mikrohisteroskopija (60 kartų didinimas), vadinamoji kontaktinė histeroskopija. Naudojamas tiesus okuliaras, kurio distalinis galas glaudžiai liečiasi su endometriumu. 80 μm lauko gylis leidžia ištirti normalios gleivinės struktūrą ir netipines sritis.
• Mikrohisteroskopija (150 kartų didinimas) naudojant šoninį okuliarą, uždėtą ant gleivinės, leidžia ištirti ląstelių lygmenį.

Dirbant su šoniniu okuliaru, fokusavimas atliekamas sukant specialų varžtą. Būtina nepamiršti, kad kontaktinė histeroskopija leidžia apžiūrėti 6-8 mm skersmens paviršių, todėl norint gauti išsamų gimdos ertmės būklės vaizdą, reikia daug kartų judinti histeroskopą. Derinant visus mikrokolpohisteroskopo didinimo tipus, galima gauti išsamiausią gimdos ertmės būklės vaizdą.

Mikrokolpohisteroskopas Hamou II. Galimos manipuliacijos:

• Panoraminė histeroskopija (vienkartinis didinimas).
• Makrohisteroskopija (20 kartų padidinimas).
• Mikrohisteroskopija (80 kartų didinimas).

Šis histeroskopas neleidžia tirti ląstelės struktūros; jis skirtas intrauterininei chirurgijai.

Diagnostiniai ir chirurginiai histeroskopai. Histeroskopijai skirtas teleskopas dedamas į išorinį metalinį korpusą. Yra dviejų tipų korpusai: diagnostiniams ir chirurginiams histeroskopams.

• Diagnostinio histeroskopo korpuso skersmuo yra 3–5,5 mm (priklausomai nuo gamintojo), jame yra čiaupas skysčio arba dujų tiekimui, o kartais ir antras čiaupas jiems pašalinti. Taip pat yra dviejų liumenų vamzdeliai atskiram skysčio tiekimui ir išleidimui (2-6 pav.).
• Operacinio histeroskopo korpuso skersmuo yra 3,7–9 mm (priklausomai nuo gamintojo), dažniausiai dvigubo liumeno. Prieiga prie šio kanalo užtikrinama per guminį vožtuvą, kad būtų sukurtas sandariklis.

Yra korpusai su specialiu nukreipimo įtaisu, esančiu distaliniame gale (albarran) ir naudojamu palengvinti pagalbinių instrumentų prieigą prie sunkiai pasiekiamų gimdos ertmės vietų.

Optiniai chirurginiai instrumentai (resektoriai) yra 7 mm (21 Fr) skersmens metalinis korpusas. Jo distaliniame gale yra standžios žirklės arba įvairių formų replės ir žnyplės. Į korpuso vidų įstatomas teleskopas.

Teleskopas kartu su resektoriumi įstatomas į išorinį korpusą, kuriame yra čiaupai skysčiui įleisti ir išleisti. Šiame išoriniame korpuse yra obturatorius. Darbo metu pastarasis išimamas, o teleskopas su prietaisu pastatomas į jo vietą.

Optiniai chirurginiai instrumentai nėra plačiai taikomi dėl pavojingumo ir sudėtingumo dirbant su jais. Dirbant su optika 30° žiūrėjimo kampu (dažniausiai naudojamas), instrumento pjovimo dalis iš dalies arba visiškai (priklausomai nuo darbinės dalies tipo) užstoja vaizdą ir apsunkina darbą su šiuo instrumentu.

Fibrohisteroskopas

1. Diagnostinis fibrohisteroskopas – lankstus histeroskopas su šviesolaidžiu (2-10 pav.) – turi daug privalumų.
   • Mažas (nuo 2,5 mm) fibrohisteroskopo distalinio galo skersmuo leidžia atlikti histeroskopiją neplečiant gimdos kaklelio kanalo, be anestezijos, ambulatoriškai.
   • Prietaiso galiuko lankstumas leidžia ištirti gimdos kampus. Tyrimo gylis nuo 1 iki 50 mm, didelis tyrimo kampas dėl distalinio galo judėjimo.

Fibrohisteroskopo trūkumas yra korio formos vaizdo struktūra, kurią lemia šviesos perdavimo optiniu kabeliu, sudarytu iš daugelio optinių skaidulų, ypatumai, dėl kurių pablogėja vaizdo kokybė ir tikslumas. Tai gali sukelti histeroskopinio vaizdo interpretavimo klaidų.

2. Be diagnostinio, yra ir operacinis fibrohisteroskopas, kurio darbinės dalies skersmuo yra 4,5 mm, o operacinis kanalas – 2,2 mm. Apžiūros gylis yra 2–50 mm, apžiūros kampas – 120°. Tačiau šio histeroskopo operacinės galimybės yra nedidelės, nes siauras operacinis kanalas leidžia įvesti tik kai kurių tipų plonus instrumentus, kurių pagalba galima atlikti tik tikslinę endometriumo biopsiją, pašalinti mažus endometriumo polipus ir išpreparuoti gležnus gimdos sąaugius.

Dėl mažų eksploatacinių galimybių ir didelės kainos fibrohysteroskopas mūsų šalyje dar nėra plačiai pritaikytas. Užsienyje jis plačiai naudojamas ambulatorinei diagnostinei histeroskopijai.

Rezektoskopas yra pagrindinis instrumentas elektrochirurginėms operacijoms, atliekamoms gimdos ertmėje. Gamintojai gamina rezektoskopus įvairiais pavadinimais: resektoskopas („Karl Storz“), miomaresektoskopas („Wolf“), histeroresektoskopas („Olympus“, „Circon-Acmi“).

Resektoskopą sudaro 5 dalys: teleskopas, išorinis ir vidinis vamzdeliai, darbinis elementas ir elektrodas.

Teleskopą reprezentuoja 4 mm skersmens panoraminiai standūs optikos elementai „Hamou“ ir „Hopkins“, kurių matymo kampas gali skirtis. Populiariausio teleskopo matymo kampas yra 30°.

Resektoskopo vamzdelis susideda iš dviejų dalių (išorinės ir vidinės, pagamintos iš nerūdijančio plieno); skysčio tiekimo ir ištekėjimo srautai yra atskirti. Išorinio korpuso skersmuo svyruoja nuo 6,3 iki 9 mm (19–27 Fr), darbinis ilgis – 18–35 cm. Išorinis vamzdelis distaliniame gale turi daug skylučių, skirtų skysčiui iš gimdos ertmės išsiurbti. Naujausios kartos resektoskopų vidinis vamzdelis turi sukimosi mechanizmą, kuris leidžia darbiniam elementui suktis vamzdelio atžvilgiu. Tokia konstrukcija palengvina valdymą, nesukelia sunkumų dėl daugybės jungiamųjų žarnelių sulenkimų keičiant darbinio elemento padėtį.

Prie darbinio elemento prijungiami įvairių formų, dydžių ir skersmenų elektrodai: pjovimo kilpos (tiesios ir lenktos), peilis, grėblio formos, adatos formos, sferiniai ir cilindriniai elektrodai, taip pat garinimo elektrodai.

Kuo didesnis pjovimo kilpos skersmuo, tuo ji saugesnė ir efektyvesnė. Mažos kilpos pailgina operacijos trukmę ir padidina gimdos perforacijos riziką. Endometriumo rezekcijai gimdos kampų ir dugno srityje naudojamos pjovimo kilpos su kampu, nukreiptu tolyn nuo chirurgo, kilpos su kampu, nukreiptu į chirurgą, naudojamos gimdos ertmės sienelių endometriumo rezekcijai.

Greitesniam operacijos atlikimui geriau naudoti didelius sferinius arba cilindrinius elektrodus, tačiau jie apsunkina apžiūrą. Todėl esant normaliam gimdos dydžiui, geriau rinktis mažus elektrodus.

Rezektoskopo darbinis elementas valdomas pirštu paspaudus gaiduką. Yra du darbo mechanizmai: aktyvusis ir pasyvusis. Naudojant aktyvųjį mechanizmą, elektrodas iš korpuso ištraukiamas paspaudus gaiduką. Naudojant pasyvųjį mechanizmą, atleidus gaiduką, elektrodas automatiškai grįžta į korpusą, atliekant audinių pjovimą arba koaguliaciją. Pasyvusis mechanizmas yra saugesnis naudoti. Darbinio elemento konstrukcijoje elektrodas yra išdėstytas taip, kad jį ištraukiant iš vamzdelio, elektrodo darbinis paviršius nuolat būtų matomumo zonoje.

Pagalbiniai įrankiai

Intrauterininėms chirurginėms intervencijoms atlikti histeroskopai komplektuojami su standžių, pusiau standžių ir lanksčių instrumentų rinkiniais: biopsijos žnyplėmis, dantytomis biopsijos žnyplėmis, suėmimo žnyplėmis, žirklėmis, endoskopiniais kateteriais ir zondais kiaušintakių atidarymui. Šie instrumentai įvedami per histeroskopo chirurginį kanalą ir naudojami intrauterininėms manipuliacijoms. Šie instrumentai yra gana trapūs, lengvai lūžta ir deformuojasi. Žirklėmis galima nupjauti mažus polipus ir fibromas, kartais – ploną gimdos pertvarą ir trapius gimdos sąaugius. Biopsijos žnyplės leidžia atlikti tikslinę endometriumo biopsiją, iškirpti mažus polipus ar polipų stiebelius gimdos kampų srityje.

Per histeroskopo darbinį kanalą taip pat galima pervesti izoliuotame korpuse esantį elektros laidininką, kad koaguliuotų kiaušintakių angas sterilizavimui. Per tą patį kanalą taip pat galima pervesti lazerio laidininką.

Dažniausiai ginekologai naudoja Nd-YAG lazerį, kurio bangos ilgis yra 1,064 nm ir kuris sunaikina audinius iki 4-6 mm gylio. Lazeris naudojamas endometriumo abliacijai, miomektomijai ir gimdos pertvaros disekcijai.

Įranga, naudojama gimdos ertmei išplėsti

Gimdos ertmę galima išplėsti įvedant skysčio ar dujų.

Skysčiui į gimdos ertmę tiekti naudojami įvairūs gana paprasti prietaisai, taip pat sudėtingi elektroniniai prietaisai.

Skystis gali būti suleidžiamas į gimdos ertmę naudojant „Janet“ švirkštą. Talpyklę (stiklainį arba maišelį) su skysčiu galima pastatyti 1 m (74 mm Hg) arba 1,5 m (110 mm Hg) aukštyje virš pacientės, tokiu atveju skystis patektų į gimdos ertmę veikiamas sunkio jėgos. Kitas variantas – prie talpyklos su skysčiu pritvirtinti guminę kriauklę arba slėgio manžetę (rankinę arba automatinę). Tokiu atveju gimdos ertmėje palaikomas tam tikras slėgis, o skysčio perteklius, plaunantis ertmę, išteka per išsiplėtusį gimdos kaklelio kanalą. Tai pigūs ir prieinami metodai, užtikrinantys gerą vaizdo kokybę.

Tačiau atliekant ilgas intrauterinines operacijas, siekiant išvengti rimtų komplikacijų, pageidautina naudoti įvairius siurblius, kurie tiekia skystį tam tikru greičiu ir slėgiu į gimdos ertmę. Pažangiausiu šiuo atžvilgiu laikomas sudėtingas elektroninis prietaisas „Endomat“.

„Endomat“ yra kombinuotas prietaisas, naudojamas plovimui ir aspiracijai tiek histeroskopinėje, tiek laparoskopinėje chirurgijoje. Tinkamų diegimo parametrų parinkimas vyksta automatiškai, atsižvelgiant į prijungtą vamzdelių rinkinį. Jų rodymas monitoriuje leidžia chirurgui kontroliuoti skysčio tiekimo greitį ir slėgį gimdos ertmėje intervencijos metu. Elektroninė saugos sistema nutraukia plovimą/aspiraciją, jei parametrai ilgai nukrypsta nuo nustatytų. „Endomat“ naudojimas intrauterininėse operacijose gali žymiai sumažinti komplikacijų tikimybę. Vienintelis šio prietaiso trūkumas yra didelė kaina.

Histeroflatorius yra sudėtingas elektroninis prietaisas, reikalingas dujoms tiekti į gimdos ertmę. Dujų tiekimo greitis yra nuo 0 iki 100 ml/min., pasiekiamas slėgis gimdos ertmėje yra iki 100 arba 200 mm Hg (priklausomai nuo gamintojo).

Įranga histeroskopijai atlikti

Endoskopiniam tyrimui atlikti būtinas šviesos šaltinis. Siekiant pagerinti darbo kokybę, būtina naudoti labai intensyvius šviesos šaltinius. Atliekant diagnostinę histeroskopiją, pakanka 150 W galios halogeninio šviesos šaltinio. Tačiau atliekant sudėtingas operacijas naudojant vaizdo kamerą, pageidautina naudoti 250 W galios halogeninį šviesos šaltinį arba 175–300 W galios ksenoninį šviesos šaltinį. Idealiausias ksenoninis šviesos šaltinis yra „XENON NOVA“ („Karl Storz“). Ksenoninės lempos spektras yra artimas saulės šviesos spektrui, todėl nuotraukų kokybė yra geriausia. Iškart įjungus lempą, apšvietimo intensyvumas pasiekia maksimalų. Be to, ksenoninio šviesos šaltinio šviesos srauto intensyvumą galima automatiškai valdyti endoskopine vaizdo kamera arba reguliuoti rankiniu būdu.

Šviesa iš šviesos šaltinio į endoskopą tiekiama per lanksčius šviesolaidinius šviesos kreipiklius, kurių skersmuo yra 3,6 ir 4,8 mm.

Aukšto dažnio įtampos generatorius. Atliekant elektrochirurgines operacijas, reikalingas aukšto dažnio įtampos generatorius.

Dėl didelės elektrolitų koncentracijos biologiniai audiniai pasižymi pakankamu elektriniu laidumu. Aukšto dažnio elektros srovė naudojama audiniams pjauti ir krešėti. Žemo dažnio srovės naudoti negalima, nes ji sukelia raumenų susitraukimą. Esant didesniam nei 100 kHz dažniui, šis poveikis yra nereikšmingas. Šiuo metu naudojami generatoriai turi 475–750 kHz dažnį.

Atliekant operacijas naudojant aukšto dažnio srovę, naudojama šių tipų įranga:

1. Monopolinė chirurginė technika. Elektros srovė teka iš aktyvaus mažo elektrodo į pasyvų arba neutralų didelį elektrodą. Paciento kūnas visada yra uždaros elektros grandinės dalis. Audinių pjovimas arba koaguliacija vyksta ant aktyvaus elektrodo.
2. Bipolinė chirurginė technika. Elektros srovė teka tarp dviejų sujungtų elektrodų. Priklausomai nuo chirurginės procedūros tipo (pjovimas ar koaguliacija), elektrodai yra vienodo arba skirtingo dydžio. Šiuo atveju į elektros grandinę įtraukiama tik nedidelė audinio dalis tarp elektrodų.

Operacinėje histeroskopijoje naudojama monopolinė koaguliacija.

Aukšto dažnio chirurgija kelia tam tikrą riziką personalui ir pacientui (pvz., netyčinis terminis audinių pažeidimas). Žinant galimas priežastis ir laikantis saugos nurodymų, galima sumažinti riziką.

Pažangiausi aukšto dažnio įtampos generatoriai yra „Autocon-200“ ir „Autocon-350“. Yra automatinio pjovimo gylio ir krešėjimo laipsnio valdymo ir reguliavimo funkcija, be to, šie prietaisai užtikrina aukštą chirurgo ir paciento saugumo lygį.

Vaizdo kamera ir monitorius. Endoskopinės vaizdo kameros su vaizdo monitoriumi naudojimas žymiai palengvina chirurgo darbą. Vaizdo kamera leidžia įrašyti tyrimo eigą į vaizdo juostą ir fotografuoti, o tai suteikia galimybę pademonstruoti procedūrą kolegoms operacinėje ir tolesniam mokymui.

Vaizdo monitorius suteikia didesnį didinimą, manipuliavimo laisvę, sumažina chirurgo akių įtampą ir leidžia gydytojui užimti patogią padėtį. Kai kurių tipų intrauterininės operacijos galimos tik naudojant vaizdo monitorių.

Pastaraisiais metais endovideo kameros buvo gerokai patobulintos, todėl padidėjo jų skiriamoji geba ir jautrumas šviesai. Histeroskopijai gali būti naudojamos aukštos kokybės vieno lusto vaizdo kameros „Endovision HYSTEROCAM SL“ ir „Endovision TELECAM SL“ („Karl Storz“). Pažangiausia laikoma „Endovision TRICAM SL“ („Karl Storz“) vaizdo kamera, pasižyminti dar didesne skiriamąja geba.

Naujausių kompiuterinių technologijų pasiekimų panaudojimas dabar leidžia koreguoti vaizdą monitoriaus ekrane operacijos metu – detalizuoti objekto struktūrą (DIGIVIDEO), sukurti vaizdą paveikslėlyje (TWINVIDEO), pasukti vaizdą skirtingose plokštumose ir projekcijose (REVERSE VIDEO) („Karl Storz“),

Endoskopines kameras ir vaizdo monitorius gamina įvairios įmonės, įskaitant ir vietines.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]