Įgimtas sifilis

Įgimtas sifilis išsivysto dėl to, kad Trepopema pallidum patenka į vaisių iš sergančios motinos per sifilio paveiktą placentą.

Sveika placenta yra filtras šviesiosioms treponemoms. Kad spirocheta galėtų prasiskverbti pro vaisių, placentą pirmiausia turi paveikti sifilis, o po to pažeisti placentos barjerą. Vaisiaus infekcija per placentą gali įvykti arba kai šviesiosios treponemos patenka į vaiko organizmą embolų pavidalu per bambos veną, arba kai šviesiosios treponemos prasiskverbia į vaisiaus limfinę sistemą per bambos virkštelės limfinius plyšius.

Sifilio poveikis nėštumui pasireiškia jo sutrikimu vėlyvų persileidimų ir priešlaikinių gimdymų forma, dažnai pasitaiko negyvagimių (priešlaikinių ar laiku gimusių) ir sergančių vaikų gimimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Įgimto sifilio simptomai

Atsižvelgiant į klinikinius požymius epidemiologiniu požiūriu, išskiriami šie įgimto sifilio laikotarpiai: vaisiaus sifilis, ankstyvasis įgimtas sifilis (kuriame išskiriamas kūdikystės sifilis ir ankstyvosios vaikystės sifilis) ir vėlyvasis įgimtas sifilis (po 4 metų).

Vaisiaus sifilio atveju stebima specifinė vidaus organų ir sistemų žala, dėl kurios atsiranda vėlyvų persileidimų ir negyvagimių.

Negyvas vaisius turi būdingą išvaizdą: oda suglebusi, suminkštėjusi dėl poodinio audinio neišsivystymo, lengvai susitraukia į mažas raukšles, veidas raukšlėtas ir įgauna senatvės išvaizdą (seno žmogaus veidas). Pastebimas kepenų, blužnies padidėjimas ir baltojo plaučių uždegimo požymiai.

Įgimto sifilio klinikiniai požymiai kūdikystėje pasireiškia per pirmuosius 2 gyvenimo mėnesius. Vienu metu pažeidžiama oda, gleivinės ir vidaus organai.

Ankstyviausias šio laikotarpio bėrimas yra sifilinis pemfigus. Bėrimas atsiranda ant delnų, padų, dilbių ir blauzdų. Ant infiltruotos vietos atsiranda žirnio ir vyšnios dydžio pūslelės, kurių turinys iš pradžių serozinis, vėliau pūliuoja, kartais kraujuoja. Pūsleles supa specifinė melsvai raudonos spalvos papulinė infiltracijos zona.

8–10 savaičių po gimimo atsiranda difuzinė Hochsingerio infiltracija, kuri dažniausiai lokalizuojasi paduose, delnuose, veide ir galvos odoje. Tuomet išsivysto būdingi ligos požymiai: pažeidimas yra ryškiai apribotas, turi lygų, blizgantį, melsvai raudoną, vėliau sutrūkinėjusį rusvai raudoną paviršių, pasižymi tankia-elastinga konsistencija, dėl kurios susidaro įtrūkimai, kurie yra radialinės krypties aplink burną ir palieka visą gyvenimą trunkančius vadinamuosius spindinčius Robinsono-Fournier randus. Be to, stebimi išplitę arba riboti visų rūšių rožiniai, papuliniai ir pustuliniai bėrimai, panašūs į tuos, kurie atsiranda antriniu sifilio laikotarpiu. Šie rožiniai bėrimai linkę susilieti ir luptis. Sutrinka bendra vaiko būklė (karščiuoja), atsiranda nedidelis židininis arba difuzinis plaukų slinkimas, vystosi sifilinis rinitas (nosies takų susiaurėjimas, pūlingos išskyros, išdžiūstančios į šašus). Labai pasunkėja kvėpavimas pro nosį, todėl neįmanoma čiulpti. Papulinė nosies pertvaros infiltracija veda prie jos sunaikinimo ir nosies deformacijos (balno arba buko, „ožkos“ pavidalo). Yra kaulų sistemos pažeidimas osteochondrito pavidalu, kuris baigiasi patologiniais galūnių kaulų lūžiais (Papūgos pseudoparalyžius).

Įgimto ankstyvos vaikystės sifilio atveju ant odos dažniausiai stebimi riboti dideli papuliniai (dažniausiai verkiantys) plačių kondilomų tipo bėrimai, o ant gleivinių – erozinės papulės; dažnai pažeidžiami kaulai (ilgųjų vamzdinių kaulų sifilinis periostitas), rečiau – vidaus organai ir nervų sistema.

Vėlyvojo įgimto sifilio apraiškos pasireiškia nuo 5 iki 17 metų amžiaus, tačiau gali pasireikšti ir vėliau. Vėlyvojo įgimto sifilio simptomus galima suskirstyti į „tikrus“, „tikėtinus“ ir „distrofinius“ požymius ir dažnai atitinka įvairių organų ir sistemų pažeidimus, atsiradusius sergant įgytu tretiniu sifiliu.

Besąlyginiai požymiai apima Hutchinsono triadą: Hutchinsono dantys (statinės arba kalto formos kandžiai, kramtomojo paviršiaus hipoplazija su pusmėnulio formos įpjova išilgai laisvojo krašto); parenchiminis keratitas (vienodas pieniškai baltas ragenos neskaidrumas su fotofobija, ašarojimu ir blefarospazmu); labirintinis kurtumas (uždegiminiai reiškiniai ir kraujavimas vidinėje ausyje kartu su degeneraciniais procesais klausos nerve).

Galimi požymiai: sifilinis chorioretinitas (būdingas „druskos ir pipirų“ raštas ant akies dugno); kardo formos blauzdos – difuzinio osteoperiostito su reaktyvia osteoskleroze ir priekiniu kojų kaulų išlinkimu pasekmė; balno formos arba „ožkos“ formos nosis (sifilinio rinito arba nosies pertvaros dantenų pasekmė); spyninė kaukolė (staigiai išsikišę priekiniai gumburėliai su grioveliu tarp jų); „inksto formos (virvelės formos) dantis“, Myna dantis (pirmųjų krūminių dantų kramtomųjų gumburėlių neišsivystymas); Fournier „lydekos dantis“ (panašus iltinio danties pokytis su jo laisvojo galo suplonėjimu); Robinson-Fournier radialiniai randai (aplink burną po Hochsingerio infiltracijų); sifilinis gonitas (Clestono simovitas), atsirandantis išilgai; lėtinio alerginio sinovito tipas (būdingas tai, kad nėra aštraus skausmo, karščiavimo ir sąnarių disfunkcijos); nervų sistemos pažeidimas (kalbos sutrikimai, demencija ir kt.).

Distrofiniai požymiai yra šie: Ausitido požymis (krūtinkaulio galo sustorėjimas dėl difuzinės hiperostozės); „Olimpinė kakta“ (kaktinės ir parietalinės gumburėlių padidėjimas); aukštas („gotiškas“) gomurys; infantilus (sutrumpėjęs) mažasis Dubois-Gissart pirštas (penktojo delnakaulio hipoplazija); Queyrat aksifoidija (xiphoidinės ataugos nebuvimas); Gachet diastema (plačiai išsidėstę viršutiniai kandžiai); Carabelli gumburas (papildomas gumburas ant viršutinio žandikaulio pirmojo krūminio danties kramtomojo paviršiaus); Tarpovskio hipertrichozė (plaukų peraugimas ant kaktos beveik iki antakių). Visos išvardytos distrofijos atskirai neturi diagnostinės vertės. Tik kelių distrofijų buvimas kartu su kitais sifilio požymiais ir anamnezės duomenimis gali padėti diagnozuoti įgimtą sifilį neaiškiais atvejais.

Įgimto sifilio diagnozė

Įgimto sifilio diagnozę apsunkina galimybė, kad motinos IgG gali būti pernešti vaisiui. Tai apsunkina teigiamo serologinio sifilio testo kūdikiui interpretavimą. Sprendimas dėl gydymo dažnai turi būti grindžiamas sifilio nustatymu motinai, motinos gydymo tinkamumu, klinikinių, laboratorinių ar radiologinių sifilio požymių buvimu kūdikiui ir kūdikio netreponeminio serologinio testo rezultatų palyginimu su motinos rezultatais.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kam reikia atlikti tyrimą?

Visiems kūdikiams, gimusiems serologiškai teigiamoms motinoms, turėtų būti atlikti kiekybiniai netreponeminiai serologiniai tyrimai (RPR arba VDRL) su serumu (bakšties kraujas gali būti užterštas motinos krauju ir duoti klaidingai teigiamą rezultatą). Treponeminiai tyrimai (TRHA ir FTA-abs) neturėtų būti atliekami su kūdikio serumu.

Apklausa

Visiems kūdikiams, gimusiems motinoms, kurioms serologiniai sifilio tyrimai buvo teigiami, reikėtų atlikti išsamų fizinį tyrimą, kad būtų nustatyti įgimto sifilio požymiai (pvz., bebaltyminė edema, gelta, gelatosplenomegalija, rinitas, odos bėrimas ir (arba) galūnių pseudoparalyžius). Imunofluorescencija siūloma placentos ar virkštelės patologijai nustatyti. Įtartiniems pažeidimams ar išskyroms (pvz., nosies išskyroms) tirti taip pat rekomenduojama tamsaus lauko mikroskopija arba DIF.

Tolesnis kūdikio vertinimas priklauso nuo bet kokių fizinės apžiūros metu nustatytų anomalijų, motinos gydymo istorijos, infekcijos stadijos gydymo metu ir motinos (gimdymo metu) bei kūdikio netreponeminių testų titrų, atliktų tais pačiais metodais ir toje pačioje laboratorijoje, palyginimo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Įgimto sifilio gydymas

Visi kūdikiai turėtų būti profilaktiškai gydomi nuo įgimto sifilio, jei jie gimsta motinoms, kurios:

• gimdymo metu sirgo negydytu sifiliu (moterys, gydytos kitu režimu nei rekomenduojama šiose gairėse, turėtų būti laikomos negydytomis); arba
• po gydymo pastebėtas recidyvas arba pakartotinė infekcija, patvirtinta serologiniais tyrimais (ne treponeminių tyrimų titrų padidėjimas daugiau nei 4 kartus); arba
• sifilio gydymas nėštumo metu buvo atliktas eritromicinu ar kitais ne penicilino grupės vaistais (tai, kad vaikui titrai nepadidėja 4 kartus, neatmeta įgimto sifilio buvimo), arba
• sifilio gydymas buvo atliktas likus mažiau nei 1 mėnesiui iki gimdymo, arba
• ligos istorija neatspindi sifilio gydymo fakto, arba
• nepaisant ankstyvojo sifilio gydymo nėštumo metu penicilinu pagal tinkamą režimą, netreponeminių testų titrai nesumažėjo daugiau nei 4 kartus, arba
• prieš nėštumą buvo skirtas tinkamas gydymas, tačiau serologinio stebėjimo nepakako, kad būtų užtikrintas tinkamas atsakas į gydymą ir dabartinės infekcijos nebuvimas (patenkinamas atsakas apima a) daugiau nei 4 kartus sumažėjusius netreponeminių testų titrus pacientams, gydytiems nuo ankstyvosios stadijos sifilio, b) netreponeminių titrų stabilizavimąsi arba sumažėjimą iki 1:4 arba mažesnio lygio kitiems pacientams).

Kūdikių, kuriems, nepaisant motinos sifilio gydymo, fizinės apžiūros metu nustatomi nenormalūs radiniai, t. y. požymiai, būdingi įgimtam sifiliui, arba 4 kartus padidėję kokybiniai netreponeminių tyrimų titrai, palyginti su motinos rodikliais (4 kartus padidėjusių titrų nebuvimas kūdikiui nereiškia įgimto sifilio nebuvimo), arba teigiamas tamsaus lauko mikroskopijos ar teigiamo DFT su kūno skysčiais rezultatas, vertinimas turėtų apimti:

• CSF tyrimas: VDRL, citozė, baltymas;
• Klinikinis kraujo tyrimas ir trombocitų skaičius;
• kiti tyrimai, kai kliniškai indikuotina: (pvz., ilgųjų kaulų rentgenograma, krūtinės ląstos rentgenograma, kepenų funkcijos tyrimai, kaukolės ultragarsas, oftalmologinis tyrimas, smegenų kamieno klausos centro tyrimas).

Rekomenduojami sifilio gydymo režimai

Vandenyje tirpus kristalinis penicilinas G,

100 000–150 000 TV/kg per parą (leisti į veną po 50 000 TV/kg kas 12 valandų)

Per pirmąsias 7 gyvenimo dienas ir vėliau kas 8 valandas) 10–14 dienų

Arba prokaino penicilino G, 50 000 V/kg į raumenis vieną kartą per dieną 10–14 dienų.

Jei gydymas nutraukiamas ilgiau nei 1 dienai, visas kursas kartojamas. Klinikinės patirties vartojant kitus antibakterinius vaistus, tokius kaip ampicilinas, nepakanka. Kai įmanoma, pageidautinas 10 dienų penicilino kursas. Vartojant kitus vaistus nei penicilinas, būtina atidžiai serologiškai stebėti, kad būtų galima įvertinti gydymo tinkamumą.

Visais kitais atvejais vaiko apžiūros ir gydymo indikacija yra motinos sifilio istorija ir gydymas. Jei kūdikių, kurių fizinės apžiūros rezultatai normalūs, kokybinių netreponeminių serologinių tyrimų titrai yra tokie patys arba 4 kartus mažesni nei motinos, sprendimas gydyti vaiką priklauso nuo motinos ligos stadijos ir gydymo eigos.

Kūdikis turėtų būti gydomas šiais atvejais: a) jei motina nebuvo gydyta, arba ligos istorijoje nėra atitinkamo įrašo, arba ji gavo gydymą netreponeminiais vaistais likus mažiau nei 4 savaitėms iki gimdymo, b) negalima įvertinti gydymo motinos organizme tinkamumo, nes nebuvo 4 kartus sumažėjusių netreponeminių testų titrų, c) įtariamas recidyvas/pakartotinė infekcija dėl keturis kartus padidėjusių netreponeminių testų titrų motinos organizme.

Naujagimių smegenų skysčio rezultatų interpretavimas gali būti sudėtingas: normalios vertės skiriasi priklausomai nuo gestacinio amžiaus ir yra didesnės neišnešiotiems kūdikiams. Sveikų naujagimių vertės gali siekti net 25 leukocitų/mm3 ir 150 mg baltymo/dl; tačiau kai kurie ekspertai rekomenduoja mažesnes vertes (5 leukocitų/mm3 ir 40 mg baltymo/dl) kaip viršutinę normos ribą. Taip pat reikėtų atsižvelgti į kitas priežastis, galinčias sukelti dideles vertes.

Gydymo režimai:

• vandenyje tirpaus penicilino G arba prokaino penicilino, kaip nurodyta aukščiau, 10 dienų. Kai kurie ekspertai renkasi šį gydymą tais atvejais, kai motina nebuvo gydoma nuo ankstyvojo sifilio gimdymo metu. Jei parenteralinis gydymas buvo taikomas nurodytas 10 dienų, išgydymo tyrimų atlikti nereikia. Tačiau toks įvertinimas gali būti naudingas; juosmens punkcija gali atskleisti nenormalų smegenų skystį, dėl kurio gali reikėti atidžiai stebėti. Siekiant dar labiau patvirtinti įgimto sifilio diagnozę, gali būti atliekami kiti tyrimai, pvz., hemograma, trombocitų skaičiaus nustatymas ir kaulų rentgenografija;

Arba

• benzatino penicilinas G, 50 000 V/kg į raumenis vieną kartą – vaikams be anomalijų po išsamaus tyrimo (CSF tyrimas, kaulų rentgenografija, hemograma su trombocitų skaičiumi), po kurio rekomenduojama kontrolė. Jei kūdikio tyrimo metu nustatoma patologija arba ji nebuvo atlikta, arba CSF analizės negalima interpretuoti kaip kraujo užterštumo, tokiais atvejais reikalingas 10 dienų penicilino kursas pagal aukščiau nurodytą gydymo schemą.
• Kūdikiui reikia duoti 50 000 V/kg benzatino penicilino G vieną kartą į raumenis, jei motina buvo gydoma: a) nėštumo metu, atsižvelgiant į ligos stadiją ir daugiau nei 4 savaites iki gimdymo; b) ankstyvojo sifilio ir netreponeminio serologinių tyrimų titrai sumažėjo 4 kartus arba c) vėlyvojo latentinio sifilio ir netreponeminio tyrimo titrai išliko stabilūs arba sumažėjo ir nėra motinos ligos atsinaujinimo ar pakartotinės infekcijos požymių. (Pastaba: kai kurie specialistai tokių kūdikių negydo, bet atlieka atidų serologinį stebėjimą.) Tokiais atvejais, jei kūdikio netreponeminio tyrimo rezultatai neigiami, gydymo nereikia.
• Kūdikių gydymas neatliekamas, jei motina buvo gydoma prieš nėštumą ir, pakartotinai stebint klinikinę ir serologinę būklę, netreponeminių serologinių tyrimų titrai išliko maži arba stabilūs prieš nėštumą, jo metu ir gimdymo metu (VDRL mažesnis arba lygus 1:2; RPR mažesnis arba lygus 1:4). Kai kurie ekspertai tokiais atvejais skiria benzatino peniciliną G, 50 000 V/kg į raumenis vieną kartą, ypač jei nėra garantijos, kad bus atliktas tolesnis stebėjimas.

Įgimto sifilio diagnostika ir gydymas kūdikiams ir vyresniems vaikams

Jei vaikams po naujagimių laikotarpio (po 1 gyvenimo mėnesio) serologiniai sifilio tyrimai yra teigiami, reikia nustatyti motinos serologinę būklę ir ankstesnių tyrimų rezultatus, siekiant įvertinti, ar vaikas serga įgimtu, ar įgytu sifiliu (jei įgytas, žr. Pirminis ir antrinis sifilis bei latentinis sifilis). Įtarus įgimtą sifilį, vaikui reikia atlikti išsamų įvertinimą: smegenų skysčio tyrimą ląstelių skaičiui, baltymams ir VDRL nustatymui (CSF rezultatai laikomi nenormaliais, jei VDRL yra teigiamas, citozė yra daugiau nei 5 leukocitai/mm3 ir (arba) baltymai yra > 40 mg/dl); akių tyrimą, kitus tyrimus, pvz., ilgųjų kaulų rentgenogramą, hemogramą, trombocitų skaičiaus nustatymą, klausos tyrimą*, jei yra klinikinių indikacijų. Bet kuris vaikas, įtariamas įgimtu sifiliu arba turintis neurologinių simptomų, turėtų būti gydomas vandeniniu kristaliniu penicilinu G, 200 000–300 000 vienetų/kg per parą į veną (50 000 vienetų/kg kas 4–6 valandas) 10 dienų.

Jei kūdikio netreponeminiai titrai yra neigiami ir infekcijos tikimybė maža, kai kurie ekspertai rekomenduoja duoti benzatino penicilino G, 50 000 vienetų/kg kūno svorio, į raumenis kaip vieną dozę, jei kūdikis yra inkubaciniame periode, o po to atidžiai serologiškai stebėti.

[ 16 ], [ 17 ]

Tolesnis stebėjimas

Visus kūdikius, kurių serologiniai sifilio tyrimai buvo teigiami (arba kūdikius, kurių motinos serologiniai sifilio tyrimai buvo teigiami prieš gimdymą), reikia atidžiai stebėti ir atlikti serologinius tyrimus (netreponeminius tyrimus) kas 2–3 mėnesius, kol tyrimų rezultatai taps neigiami arba sumažės 4 kartus. Netreponeminių antikūnų titrai turėtų sumažėti iki 3 mėnesių amžiaus ir tapti neigiami iki 6 mėnesių amžiaus, nebent kūdikis buvo užsikrėtęs (teigiami titrai atsirado dėl pasyvaus IgG antikūnų perdavimo iš motinos) arba buvo užsikrėtęs, bet gavo tinkamą gydymą (atsakas į gydymą gali būti atidėtas, jei kūdikis buvo gydomas po naujagimių laikotarpio). Jei nustatoma, kad titrai išlieka stabilūs arba padidėja nuo 6 iki 12 mėnesių, kūdikį reikia pakartotinai ištirti smegenų skystyje ir skirti visą 10 dienų parenteralinio penicilino G kursą.

Treponeminių testų nerekomenduojama atlikti gydymo atsakui įvertinti, nes jei vaikas buvo užsikrėtęs, rezultatai gali išlikti teigiami nepaisant sėkmingo gydymo. Antikūnai prieš treponemas, pasyviai perduoti iš motinos, gali būti aptinkami iki 15 mėnesių amžiaus. Jei vaikui, vyresniam nei 18 mėnesių, nustatomi teigiami treponeminiai testai, sifilis klasifikuojamas kaip įgimtas. Jei iki šio amžiaus netreponeminiai testai yra neigiami, tolesnių tyrimų ar gydymo nereikia. Jei netreponeminiai testai yra teigiami iki 18 mėnesių, vaiką reikia iš naujo apžiūrėti ir gydyti dėl įgimto sifilio.

Vaikams, kuriems iš pradžių nustatyti smegenų skysčio sutrikimai, smegenų skystis turėtų būti tiriamas kas 6 mėnesius, kol rezultatai taps normalūs. Teigiamas smegenų skysčio VDRL rezultatas arba smegenų skysčio sutrikimai, kurių negali sukelti kitos ligos, yra požymiai, kad reikia pakartotinai tirti vaiką dėl galimo neurosifilio.

Vaikų, gydytų nuo įgimto sifilio po naujagimių, stebėjimas turėtų būti toks pat kaip ir naujagimių.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Specialios pastabos

Alergija penicilinui gydant sifilį

Kūdikiai ir vaikai, kuriems reikalingas antisifilinis gydymas ir kurie yra alergiški penicilinui arba kuriems pasireiškia alerginė reakcija, tikėtina, į penicilino darinius, prireikus po desensibilizacijos turėtų būti gydomi penicilinu. Tam tikromis aplinkybėmis kai kuriems pacientams gali būti naudingas odos testas (žr. „Pacientų, alergiškų penicilinui, gydymas“). Nepakanka duomenų apie kitų antimikrobinių vaistų, tokių kaip ceftriaksonas, vartojimą; vartojant ne penicilino grupės vaistus, būtina atidžiai stebėti serologinius rodiklius ir atlikti smegenų skysčio tyrimą.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

ŽIV infekcija ir sifilis

Nėra įrodymų, kad kūdikiams, sergantiems įgimtu sifiliu, kurių motinos yra koinfekuotos ŽIV, reikėtų kokių nors specialių tyrimų, gydymo ar stebėjimo dėl sifilio, palyginti su visais kitais kūdikiais.

Efektyvi įgimto sifilio prevencija ir nustatymas priklauso nuo sifilio nustatymo nėščioms moterims ir dėl to nuo įprastinio serologinio tyrimo pirmojo vizito metu nėštumo metu. Grupėms ir populiacijoms, kurioms yra didelė įgimto sifilio rizika, serologinis tyrimas ir lytinės istorijos įvertinimas turėtų būti atliekami 28 nėštumo savaitę ir gimdymo metu. Be to, reikėtų gauti informacijos apie lytinio partnerio gydymą, kad būtų galima įvertinti pakartotinės infekcijos tikimybę nėščiajai. Visoms nėščioms moterims, sergančioms sifiliu, reikėtų atlikti ŽIV infekcijos tyrimus.

Rekomenduojamas motinos serumo serologinis tyrimas, bet ne įprastas naujagimių serumo ar virkštelės kraujo tyrimas, nes kūdikio serologinis tyrimas gali būti neigiamas, jei motinos viruso titras yra mažas arba ji užsikrėtė vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu. Joks kūdikis neturėtų būti išrašytas iš ligoninės, jei motinos serologinis tyrimas nebuvo dokumentuotas bent kartą nėštumo metu.

Vaiko apžiūra ir gydymas pirmąjį gyvenimo mėnesį.