Infekcinis endokarditas ir inkstų pažeidimas

Infekcinis endokarditas yra infekcinės etiologijos širdies vožtuvų ir parietalinio endokardo uždegiminis pažeidimas, dažniausiai pasireiškiantis kaip sepsis (ūminis arba poūmis) ir lydimas bakteremijos, vožtuvų pažeidimo, embolinių ir imuninių (sisteminių) apraiškų bei komplikacijų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Tarp sisteminių infekcinio endokardito apraiškų svarbią vietą užima tokios ligos kaip glomerulonefritas ir vaskulitas, kuriuos sukelia imuninio komplekso pažeidimas glomerulų kapiliarams ir mažiems indams.

Infekcinio endokardito paplitimas yra 1,4–6,2 atvejo 100 000 gyventojų. Pastaraisiais metais pastebėtas infekcinio endokardito paplitimo padidėjimas susijęs su plačiu širdies operacijų ir invazinių instrumentinių priemonių (intravaskulinių kateterių, arterioveninių fistulių ir šuntų, įskaitant hemodializės seansus) naudojimu, taip pat su plačiu narkomanijos vartojimu. Ypatinga infekcinio endokardito forma – narkomanų infekcinis endokarditas, susijęs su sterilių sąlygų nepalaikymu leidžiant vaistus į veną – pasireiškia 1,5–2 atvejais 1000 injekcinių narkomanų per metus.

Vyrai serga 1,5–3 kartus dažniau nei moterys, o vyresnių nei 60 metų amžiaus grupėje – 5 kartus dažniau. Pastaraisiais metais pastebima aiški tendencija didinti pagyvenusių ir senų žmonių sergamumą, kurio dalis tarp pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, šiandien Rusijoje siekia 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys inkstų pažeidimas sergant infekciniu endokarditu

Infekcinį endokarditą gali sukelti įvairūs mikroorganizmai, įskaitant grybelius, riketsijas ir chlamidijas. Tačiau pagrindinis sukėlėjas yra bakterijos. Dažniausi infekcinio endokardito sukėlėjai yra streptokokai (50 %) ir stafilokokai (35 %). Kiti sukėlėjai gali būti HASEK grupės bakterijos (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), enterokokai, pseudomonados, žarnyno grupės gramneigiamos bakterijos ir kt. Nedidelei daliai pacientų (5–15 %) pakartotinių bakteriologinių kraujo tyrimų metu neįmanoma išskirti sukėlėjo. Daugeliu atvejų tai lemia ankstesnis antibakterinis gydymas. Sukėlėjo savybės gali turėti įtakos infekcinio endokardito eigos pobūdžiui ir klinikiniams požymiams. Poūmį pažeistų vožtuvų infekcinį endokarditą dažniausiai sukelia mažai virulentiškos bakterijos (viridans streptococcus).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai inkstų pažeidimas sergant infekciniu endokarditu

Infekcinio endokardito simptomus sukelia širdies vožtuvų infekcinio pažeidimo, augmenijos tromboembolijos, bakteremijos su metastaziniais židiniais įvairiuose organuose ir imunopatologinių procesų simptomų derinys.

• Infekcija ant vožtuvų.
  • Nespecifiniai infekcijos ir intoksikacijos požymiai: karščiavimas, šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, silpnumas, anoreksija, svorio kritimas, artralgija, mialgija, splenomegalija.
  • Specifiniai vožtuvų pažeidimo požymiai: garsų atsiradimas ar pobūdžio pasikeitimas dėl vožtuvų defektų susidarymo, vožtuvų perforacija, sausgyslių stygų plyšimas, vožtuvo plyšimas. Šiuos procesus apsunkina kraujotakos nepakankamumo išsivystymas daugiau nei 50% pacientų.
  • Augalijos fragmentų arterijų embolijos: smegenų kraujagyslių tromboembolija (ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas), miokardo infarktas, plaučių embolija, mezenterinių arterijų užsikimšimas su „ūminio pilvo“ vaizdo atsiradimu, blužnies infarktas, inkstų infarktas, didelių periferinių arterijų užsikimšimas (galūnės gangrena).
  • Bakteremija su metastaziniais židiniais organuose: esant dideliam patogeno virulentiškumui, išsivysto inkstų, miokardo, smegenų ir kt. abscesai.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika inkstų pažeidimas sergant infekciniu endokarditu

Beveik visiems pacientams, sergantiems infekciniu endokarditu, pasireiškia anemija ir reikšmingas ESR padidėjimas, kartais iki 70–80 mm/val. Dažnai nustatoma neutrofilinė leukocitozė arba leukopenija, trombocitopenija, padidėjęs γ-globulinų kiekis, didelė C reaktyviojo baltymo, reumatoidinio faktoriaus, cirkuliuojančių imuninių kompleksų koncentracija, krioglobulinemija, sumažėjęs bendras komplemento CH50 hemolizinis aktyvumas, taip pat komplemento C3 ir C4 komponentai. Hipokomplementemija sergant infekciniu endokarditu yra inkstų pažeidimo rodiklis: pacientams, sergantiems glomerulonefritu, jos nustatymo dažnis (94 %) atitinka komplemento C3 komponento nuosėdų nustatymo dažnį inkstų biopsijose imunohistocheminio tyrimo metu. Be to, komplemento kiekis šių pacientų kraujyje gali būti laikomas antibakterinio gydymo veiksmingumo žymeniu. Nustatyta, kad lėtas komplemento kiekio normalizavimosi greitis būdingas nuolatinei infekcijai ir rodo gydymo korekcijos poreikį.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymas inkstų pažeidimas sergant infekciniu endokarditu

Gydymo taktika priklauso nuo patogeno savybių, vožtuvo pažeidimo lokalizacijos ir sunkumo, sisteminių ligos apraiškų buvimo (glomerulonefrito išsivystymo metu – nuo inkstų funkcijos būklės). Antibakterinis gydymas yra etiotropinio infekcinio endokardito gydymo metodas. Žemiau pateikiami pagrindiniai antibakterinių vaistų vartojimo principai.

• Būtina naudoti antibakterinius vaistus su baktericidiniu poveikiu.
• Norint sukurti didelę antibakterinio vaisto koncentraciją augmenijoje (kuri yra būtina veiksmingam gydymui), nurodomas vaistų vartojimas didelėmis dozėmis ilgą laiką (mažiausiai 4-6 savaites).
• Jei paciento būklė sunki ir nėra informacijos apie infekcinį agentą, empirinis gydymas turėtų būti pradėtas, kol bus gauti mikrobiologinių kraujo tyrimų rezultatai.
• Esant poūmiam infekciniam endokarditui arba netipiškam klinikiniam vaizdui, etiotropinis antibakterinis gydymas turėtų būti atliekamas nustačius sukėlėją.