Inkstų vėžio su metastazėmis plaučiuose gydymas

Ukrainoje inkstų vėžys pagal onkologinį sergamumą vyrams užima 8 vietą, o moterims – 12 vietą. Padėtį apsunkina tai, kad pradinio gydymo metu 32–34 % pacientų nustatomos tolimos metastazės (Ml), o 30–40 % radikaliai operuotų pacientų jos atsiranda vėliau. Taigi, daugiau nei pusė pacientų, sergančių inkstų vėžiu, susiduria su tolimų metastazių problema.

Dažniausiai inkstų vėžio tolimos metastazės atsiranda plaučiuose. Pacientus, sergančius šia patologija, galima suskirstyti į 2 grupes:

• pacientai, kuriems pirminės konsultacijos metu nustatytos plaučių metastazės (Ml);
• pacientams, kuriems atlikta radikali nefrektomija ir kuriems vėliau išsivystė metastazės plaučiuose (MO).

Istoriškai metastazavusio inkstų vėžio gydymas vyko keliais etapais: pirmasis etapas apėmė tik chirurginį metastazių pašalinimą; antrasis etapas, prasidėjęs nuo aštuntojo dešimtmečio vidurio, apėmė kombinuotą gydymą, įskaitant chirurginę operaciją ir vėlesnę imunoterapiją; trečiasis etapas, nuo 2006 m., apėmė kombinuotą gydymą, kuris dažnai apima chirurginę operaciją ir tikslinę terapiją (TT).

Taikinių terapijos taikymas parodė pakankamą veiksmingumą, todėl kai kurie specialistai suabejojo chirurginių intervencijų šiai pacientų grupei tinkamumu. Tačiau dauguma tyrėjų vis dar mano, kad geriausius rezultatus duoda chirurginio gydymo ir tikslinės terapijos derinys.

Donecko regioninio priešvėžinio centro klinikoje 16 pacientų buvo operuoti dėl inkstų vėžio, kuriems taip pat buvo atlikta chirurginė plaučių metastazės pašalinimo operacija. 6 iš jų metastazės plaučiuose buvo aptiktos diagnozės nustatymo metu (Ml), o 10 (MO) metastazės plaučiuose atsirado praėjus kuriam laikui po radikalaus gydymo.

Chirurginis plaučių metastazių gydymas M1 stadijoje

Iš 6 pacientų, sergančių Ml 5, buvo atlikta paliatyvi nefrektomija su plaučių rezekcija (lobektomija, naviko pašalinimas, netipinė rezekcija), o 1 pacientui – tik plaučių rezekcija (lobektomija) be paliatyvios nefrektomijos. Vienas šios grupės pacientas, kuriam buvo atlikta paliatyvi nefrektomija, mirė pooperaciniu laikotarpiu po lobektomijos dėl plaučių embolijos. Du pacientai mirė daug vėliau dėl naviko progresavimo, gyvenę vidutiniškai 19,9 mėnesio. Du pacientai, kuriems buvo atlikta nefrektomija ir plaučių rezekcija, gyvi iki šiol ir gyveno atitinkamai 2,0 ir 44,5 mėnesio.

Ypatingai reikėtų paminėti 2 pacientų, sergančių pirminiu metastazavusiu inkstų vėžiu (Ml), gydymą.

Pacientui A., gimusiam 1946 m., 2003 m. buvo diagnozuota dešiniojo inksto kalcinoma T3N0M1 (plaučių). Atlikta paliatyvi nefrektomija. Histologinė išvada: blogai diferencijuota inkstų ląstelių karcinoma, limfoidinio audinio hiperplazija limfmazgiuose. Vėliau pacientui buvo atlikti 2 imunoterapijos kursai reaferonu po 6 milijonus vienetų. Tačiau imunoterapijos fone pastebėta neigiama dinamika ir per ateinančius 5 metus jam buvo atliktos 5 operacijos metastazėms abiejuose plaučiuose pašalinti (4 netipinės rezekcijos ir 1 lobektomija). Šiuo metu pacientas gyvas, ligos tęstinumo požymių nėra.

Reikėtų pažymėti, kad esant metastazėms abiejuose plaučiuose, kelių operacijų atlikimas (citoredukcinė nefrektomija ir viena po kitos atliekamos torakotomijos iš skirtingų pusių, pašalinant metastazes plaučiuose) ne be reikalo laikomas ilgu ir skausmingu procesu. Atsiradus ir tobulėjant torakoskopinėms operacijoms, plačiai taikomos vieno etapo dvišalės torakoskopinės metastasektomijos. Tuo pačiu metu mūsų patirtis rodo, kad atidžiai vizualiai ir palpaciškai atlikus intraoperacinę peržiūrą, kartais galima aptikti žymiai didesnį skaičių mažų metastazių nei atliekant KT. Tokių metastazių aptikimas atliekant videotorakoskopiją taip pat atrodo sudėtingas.

Chirurginis plaučių metastazių gydymas M0 stadijoje

Dešimčiai pacientų, sergančių inkstų vėžiu (RC), klinikoje buvo atliktos plaučių rezekcijos (naviko enukleacija, atipinė rezekcija, lobektomija, pleuropulmonektomija) dėl metastazių, kurios atsirado praėjus kuriam laikui po radikalaus gydymo, nuo 6 iki 242 mėnesių (20,2 metų). Vidutiniškai metastazės buvo aptiktos po 88,8 mėnesio (7,4 metų).

Iš 10 šios grupės pacientų 8 yra gyvi, o 2 mirė nuo naviko progresavimo. Vidutinė 2 mirusiųjų gyvenimo trukmė yra 34,2 mėnesio nuo diagnozės nustatymo ir 11 mėnesių po plaučių rezekcijos.

8 šiuo metu gyviems pacientams laikas po plaučių rezekcijos svyravo nuo 12 dienų iki 993 dienų (32,7 mėnesio), vidutiniškai 17,7 mėnesio.

Penkiems pacientams plaučių rezekcijos atliktos 2 ir 3 kartus su 1–5 mėnesių pertrauka. Iš jų trys yra gyvi ir po pirmosios plaučių rezekcijos išgyveno vidutiniškai 24,3 mėnesio (2,0 metų).

Vidutinis pacientų, kuriems diagnozuotas inkstų vėžys (RC), kurie gavo radikalų gydymą ir kuriems vėliau išsivystė metastazės plaučiuose, bet nebuvo atlikta plaučių rezekcija, išgyvenamumas po nefrektomijos buvo 18,4 mėnesio (9 pacientai mirė dėl naviko progresavimo).

Ypač atkreiptinas dėmesys į paciento K., kuriam buvo atlikta radikali nefrektomija dėl dešiniojo inksto karcinomos T3N0M0, atvejį. Po trejų metų metastazės buvo aptiktos abiejuose plaučiuose. Iš abiejų plaučių po vieną buvo pašalintos daugybinės metastazės. Po metų buvo pašalinta ir metastazės viršutinio žandikaulio sinuse. Šiuo metu jam taikoma tikslinė terapija; duomenų apie ligos tęsimąsi nėra.

Be chirurginio gydymo, visiems pacientams buvo taikoma imunoterapija, daugiausia intronas-A, leidžiamas po 6–9 milijonus vienetų kas antrą dieną, kurso dozė – nuo 30 iki 60 milijonų vienetų. Kursų skaičius buvo nuo 3 iki 5. Trys pacientai gavo tikslinę terapiją Nexavar. Nenustatyta jokių sunkių komplikacijų, susijusių su imunoterapijos ir tikslinės terapijos taikymu. Tuo pačiu metu reikšmingas konservatyvios terapijos trūkumas yra jos veiksmingumo prognostinių veiksnių trūkumas.

Remiantis gydymo ir ilgalaikio stebėjimo rezultatais, galima padaryti tokias išvadas.

Esant inkstų vėžio metastazėms į plaučius (Ml), paliatyvi nefrektomija ir chirurginis plaučių metastazių pašalinimas gali ne tik pailginti pacientų gyvenimą, bet ir kai kuriuos jų išgydyti.

Jei inkstų vėžys metastazuoja į plaučius, pateisinamos kelios operacijos.

Esant metastazėms abiejuose plaučiuose, atliekant vieno etapo dvišales torakoskopines operacijas, sumažėja operacijų skaičius ir pagerėja pacientų gyvenimo kokybė.

Taikinių terapija, o kai tai neįmanoma – imunoterapija, gali pagerinti chirurginio gydymo rezultatus.

Doc. prof. A. G. Kudriašovas, prof. A. J. Popovičius, medicinos mokslų daktaras J. V. Ostapenko, R. S. Čistiakovas. Inkstų vėžio, metastazių plaučiuose, gydymas // Tarptautinis medicinos žurnalas - Nr. 4 - 2012