Inkstų vėžys

Inkstų vėžys yra 10-oji pagal piktybinių navikų paplitimą, o jo augimo tempas - tik prostatos vėžys. Inkstų ląstelių karcinoma pasireiškia ne ilgiau kaip 70 metų. Žmonės kenčia nuo šios nososologijos 2 kartus dažniau nei moterys. 

[1],

Epidemiologija

Inkstų vėžys yra dažniausia onkologinė inkstų audinio liga. Kartais yra inkstų dubens navikai ir sarkoma (Wilms navikas, Wilms navikai). Pastarieji paveikia tik vaikus, o iki 90% Wilms navikų diagnozuojama jaunesniems nei 5 metų pacientams.

Pasaulyje registruojama 189 100 naujų šios ligos atvejų (2,2% tarp piktybinių neoplazmų vyrų ir 1,5% moterų) ir 91,1 tūkst. Mirčių. Vidutinis ligonių amžius yra 61,4 metai, mirusieji - 66 metai.

Anksčiau buvo daroma prielaida, kad inkstų vėžys kilęs iš antinksčių, taigi ši neoplazmų kategorija buvo vadinama hiperfleksinu. Šiuo metu dažniausiai yra pasirinkti keletą inkstų vėžio tipų. Dažniausiai (70-80% inkstų vėžio atvejų) yra skaidraus ląstelių tipo navikas (skaidrus ląstelių RCC). Manoma, kad lengvasis inkstų vėžys kilęs iš proksimalinių inkstų kanalėlių dalių.

Kitas tipiškas inkstų vėžio tipas (10-15% atvejų) yra papiliarinės inkstų karcinomos; Daugelis papiliarinių inkstų vėžio formų išsiskiria santykinai saugiu tekėjimu. Chromofobiniai navikai sudaro 5% inkstų vėžio, ir jie taip pat būdingi geros prognozės. Inkstų kanalėlių surinkimo skyrių karcinomos yra gana reti (mažiau nei 1% inkstų vėžio) ir yra labiausiai agresyvios šios lokalizacijos navikų įvairovė.

Inkstų ląstelių karcinomos sudaro apie 3% visų suaugusių vėžiu. Inkstų vėžio atsiradimas padidėja apie 2,5% per metus. Individuali inkstų vėžio rizika yra 0,8-1,4%, priklausomai nuo lyties ir rizikos veiksnių. Inkstų vėžys Pelnas bent iš dalies susijusi su plačiai diegiant birių metodus (ultragarso diagnostikos kompiuterinės tomografijos, branduolinio magnetinio rezonanso), leidžianti aptikti mažus besimptomis navikai. Tačiau padidėjusių inkstų vėžio formų dažnis ir toliau didėja, o tai rodo, kad egzistuoja "tiesa" sergamumo padidėjimas.

Didžiausias inkstų vėžio dažnis pastebimas Šiaurės Amerikoje ir Skandinavijoje. Retas inkstų vėžio atvejis yra būdingas Pietų Amerikos, Azijos ir Afrikos šalims. Vyrai serga inkstų vėžiu maždaug du kartus dažniau nei moterys. Dažniausiai pasireiškia 50-70 metų amžius; su paveldima inkstų vėžio patogenezės pobūdis gali atsirasti daug anksčiau, dažnai žmonėms, jaunesniems nei 40 metų.

Pasaulyje inkstų vėžio dažnis svyruoja nuo 2,0 iki 12,0 100 000 žmonių. Aukšti rodikliai yra būdingi išsivysčiusioms Amerikos ir Europos valstybėms, o Azijai - mažoms, įskaitant Japoniją, Indiją ir Kiniją.

[2], [3], [4], [5], [6]

Priežastys inkstų vėžys

Daugelis tyrimų buvo skirti inkstų vėžiui, tačiau tokio tipo navikų etiologija vis dar neaiški. Yra keletas rizikos veiksnių grupių, kurie prisideda prie šio naujo augimo vystymosi.

Žinomi rizikos veiksniai gali tik iš dalies paaiškinti inkstų vėžio dažnio pasikeitimą. Rūkančiųjų labiausiai atkuriami duomenys: daroma prielaida, kad šis įprotis padidina ligos atsiradimo tikimybę maždaug 2 kartus, o labiausiai pavojingos - "griežtos" rūkalės. Inkstų vėžys taip pat yra susijęs su antsvoriu. Padidėjus inkstų vėžio atvejų pasireiškė piktnaudžiavimas gyvūninės kilmės maisto produktais, tuo tarpu žmonėms, kurie linkę būti vegetariškos dietos, rečiau pasireiškia inkstų vėžys. Ligos rizika, kai vartojama estrogenų, šiek tiek padidėja. Kontaktas su įvairiomis cheminėmis medžiagomis, ypač darbo vietoje, taip pat gali prisidėti prie inkstų vėžio atsiradimo.

Yra duomenų apie ryšį tarp arterinės hipertenzijos buvimo   ir augimo tikimybės augimo. Inkstų vėžio rizika didėja galutinai inkstų nepakankamumo stadijoje; hemodializės sėkmė padarė atitinkamą klinikinę situaciją, suderintą su gyvenimu, dėl kurios atsirado nauja etiologinė inkstų vėžio kategorija.

Lytis ir amžius

Inkstų vėžio dažnis priklauso nuo amžiaus ir pasiekia daugiausiai 70 metų. Vyrai kenčia nuo šios patologijos du kartus dažniau nei moterys.

[7], [8],

Rūkymas

Dabar įrodyta, kad rūkomasis tabakas yra vienas iš svarbiausių įvairių piktybinių navikų, įskaitant inkstų vėžį, rizikos veiksnių. Inkstų vėžio rizika abiejų lyčių grupių rūkaliuose padidėja nuo 30 iki 60%, lyginant su nerūkančiaisiais.

Tuo pačiu metu, kuo daugiau cigarečių rūkoma kasdien, tuo ilgiau rūkymas, tuo labiau tikėtina, kad bus inkstų vėžys. Jei mesti rūkyti, sumažėja tikimybė susirgti liga.

Nutukimas ir antsvoris

Daugumoje tyrimų buvo patvirtintas nepageidaujamas per didelio kūno svorio poveikis inkstų vėžio atsiradimo tikimybei. Nutukimas  sukelia inkstų vėžio atvejų padidėjimą 20%. Galbūt tai yra dėl to, kad padidėja endogeninių estrogenų koncentracija ir insulino tipo augimo faktorių biologinis aktyvumas.

Arterinė hipertenzija

Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, padidėjo inkstų vėžio rizika, pasireiškusi 20%, kai anamnezė buvo 5 ar daugiau metų. Nagrinėjamas antihipertenzinių vaistų poveikis piktybinio proceso vystymuisi.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Vaistiniai preparatai

Daugelis autorių asocijuojasi su inkstų vėžio atsiradimu diuretikų vartojimu. Šios patologijos atsiradimo rizika pacientams, kurie vartojo diuretikus įvairiems indikatoriams, yra daugiau kaip 30%.

Atsižvelgiant į nutukimo kaip rizikos veiksnio vaidmenį, buvo įvertintas vaistų, vartojamų mažinti kūno svorį, įtaka inkstų vėžio atsiradimo tikimybei. Buvo nustatyta, kad vaistai, kurių sudėtyje yra amfetamino, žymiai padidina inkstų vėžio atsiradimo riziką.

Analgetikai, kurių sudėtyje yra fenacetino, taip pat prisideda prie piktybinio proceso vystymosi inkstų parenchime.

Cukrinis diabetas. Literatūroje yra duomenų apie padidėjusį inkstų vėžio skaičių pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Dėl glaudesnio diabeto, nutukimo ir hipertenzijos santykio sunku įvertinti tikrąjį kiekvienos iš šių ligų poveikį inkstų vėžio dažniui.

Reprodukciniai ir hormoniniai veiksniai

Tyrimų su gyvūnais metu buvo įrodyta, kad hormoninių veiksnių įtaka inkstų vėžiui yra patogenezinė. Sveikiems ir piktybiniams gyvūnų inkstų audiniams nustatyti lytinių hormonų receptoriai. Vis dėlto nėra vienareikšmių įrodymų, kad estrogenai neigiamai veikia inkstų vėžį susirgti žmonėmis.

Maistas

Epidemiologinių tyrimų metu buvo pastebėta, kad inkstų vėžio paplitimas yra susijęs su mėsos, augalinių produktų, margarino ir aliejaus vartojimu. Tačiau patikimas konkrečių maisto produktų poveikis inkstų vėžio dažniui nėra. Galbūt patologetinė vertė nėra pati žaliavinė medžiaga, o medžiagos susidaro per virimo procesą. Heterocikliniai aminai, susidarantys termiškai apdorojant mėsą, turi įrodytą kancerogeninį poveikį. Daugelio autorių teigimu, vaisių ir daržovių naudojimas padeda sumažinti inkstų vėžio atsiradimo riziką.

Profesija

Inkstų vėžys nėra profesinė liga. Tačiau paskelbti duomenys apie padidėjusį šios patologijos riziką asmenims, užsiimantiems audimu, gumos guma, popieriaus gamyba, turintiems kontaktą su pramoniniais dažais, pesticidais ir sunkiųjų metalų druskomis.

Paveldėtas inkstų vėžys

Yra keletas paveldimų patologijų formų, susijusių su inkstų vėžiu.

Labiausiai žinomas yra  sindromas Hippel - Lindau  (Hippel-Lindau). Šio sindromo esme yra gemalo mutacija VHL genuose, kuris buvo paminėtas aukščiau. Patologinė inkstų tyrimas pacientams, sergantiems paveldima žalos į vieną iš Vhl alelių atskleidžia šimtus, o kartais net tūkstančiai lokusų piktybinės transformacijos. Be to, inkstų vėžio vežėjų mutantas geno taip pat galima pastebėti navikai kasos, antinksčių, smegenų, ir tt Nepaisant to, kad sindromas Hippel - .. Lindau atstovauja paveldimas formas inkstų vėžio dauguma, jos dažnis populiacijoje yra santykinai maža ir yra 1 40 000 žmonių.

Įdomu tai, kad daugeliui pacientų, kuriems yra paveldima inkstų vėžio forma, įgyjama chromosomos 3p translokacija yra nustatyta net įprastų citogenetinių tyrimų metu. Panašūs pacientai izoliuojami atskiroje grupėje, nes jų VHL genas išlaiko nepažeistą struktūrą ir nėra von Hippel-Lindau sindromo "iš karto" pasireiškimo.

Paveldima papiliarinė inkstų karcinoma priklauso retai šeimos vėžio kategorijai, kurią sukelia embrioninė aktyvuojanti mutacija onkogeno srityje. Šio sindromo priežastis yra onkogeno MET tyrimas, kuris koduoja receptoriaus tirozinkinazę. Suaktyvinto RET alelio pernešėjai inkstuose aptiktų iki 3400 mikrocarcinomų.

Sindromas Birt-Hogg-Dube pasižymi ne tik išvaizda chromophobe RCC ir oncocytoma, tačiau daugelio navikų plaukų folikulus, taip pat bronchopulmoninė cistos buvimas, dažnai lydi pneumotoraksas. Su šiuo sindromu susietas BHD genas yra ant trumpo 17 chromosomos rankos. BHD geno funkcijos iki šiol nežinoma.

Kitas retas paveldimos ligos tipas yra jungtinė polinkis į leiomyomas ir inkstų karcinomas. Šis sindromas yra susijęs su genofumarato hidratazės, kuri koduoja Krebso ciklo fermentą, mutacijas.

Pathogenesis

Inksto vėžio molekulinio portreto ypatybė yra gebėjimas nustatyti pagrindinį genetinį įvykį tam tikros ligos formos patogenezėje.

Ląstelių inkstų vėžiui labiausiai būdingas įvykis yra VHL geno (von Hippel-Lindau sindromo) inaktyvacija. VHL genas tam tikru mastu unikalus: jis neturi homologų žmogaus genomoje. Santykinai neseniai buvo nustatyta, kad VHL genas dalyvauja reguliuojant ląstelės biocheminį prisitaikymą prie hipoksijos sąlygų. Visų pirma, VHL baltymas sąveikauja su vadinamųjų alfa subvienetais. Hypoxia-Inducible Factors (HIFI, HIF2), kurie reguliuoja daugybę genų transkripcijos, dalyvaujančios ląstelių aprūpinimui deguonimi. Kai VHL yra inaktyvuota, ląstelė sukelia hipoksijos adaptacines reakcijas, net jei audinio oksigenacija palaikoma normaliame lygyje. Todėl stebimas anomalinis daugelio augimo faktorių gamimas, įskaitant molekules, kurios skatina padidėjusį angiogenezę.

Papiliarinio inksto vėžiu dažnai pastebima tirozino kinazės MET aktyvacijos mutacija. MET yra membranos receptorius; vienas iš žinomų RI ligandų yra hepatocitų augimo faktorius. MET dalyvauja inicijuojant proliferacines signalines kaskadas.

Stabilios citogenetinės anomalijos aprašytos inkstų vėžiui. Dažniausiai pasireiškia trumpos chromosomos 3 dalies praradimas. Šio reiškinio patogeniškumas yra bent jau iš dalies dėl VHL geno, esančio chromosomos Sp25, inaktyvacijos. Manoma, kad kiti genai, esantys toje pačioje chromosomos lokusoje, gali dalyvauti inkstų vėžio patogenezėje. Be 3p pašalinimo, inkstų vėžyje pastebimi ir kiti chromosomų pažeidimai. Tokių citogenetinių ypatybių nustatymas gali būti svarbus histologinių inkstų vėžio tipų diferencinei diagnostikai. Pavyzdžiui, papiliarinis inkstų vėžys pasižymi chromosomų 7.16 ir 17 trisomija, taip pat Y chromosomos praradimu; su chromofobiniu inkstų vėžiu, dažniausiai pastebimos 1, 2, 6 ir 10 chromosomų monosomijos.

[17], [18]

Simptomai inkstų vėžys

Simptomai inkstų vėžys, anksčiau aprašyti, randama 15% pacientų (skausmas, hematurija, ir apčiuopiamas naviko), tai dabar reta. Iš varicocele išvaizda buvo pastebėtas 3,3% pacientų, sergančių arterinės hipertenzijos - 15%, į suspaudimo apatinės tuščiosios venos (tinimas kojos, varicocele, į saphenous venų pilvo, giliųjų venų trombozė apatinių galūnių, proteinurija išplėtimas), dėl naviko trombozės sindromas, ir padidintais limfinių mazgų - 50% pacientų. Inkstų vėžys yra būdingas įvairių paraneoplastinės simptomų, tarp kurių yra hipertenzija, policitemija,  hiperkalccmiją, hipertermijos, amiloidozei, kepenų nepakankamumas į jo Metastazės (Shtaffera sindromas) nesant. Visceralinių metastazių atsiradimas sukelia atitinkamų simptomų atsiradimą. Ženklai vėlesniuose etapuose - anemija, aukštos eritrocitų nusėdimo greitis, apetito praradimas, svorio kritimas, silpnumas.

[19], [20]

Formos

Inkstų ląstelių navikai:

• lengvasis inkstų vėžys;
• daugiapakopis lengvasis inkstų vėžys;
• papiliarinis inkstų vėžys;
• chromofobinis inkstų vėžys;
• Bellini surinkimo kanalų vėžys;
• medulinis inkstų vėžys;
• vėžys su translokacija Xp 11;
• vėžys, susijęs su neuroblastoma;
• gleivinių vamzdelių ir spindulių ląstelių karcinoma;
• inkstų vėžys (neklasifikuotas);
• papiliarinė adenoma;
• onkocitoma.

Metanefreniniai navikai.

Neuroblastiniai navikai.

Mesenchimaliniai navikai:

• mišrios mezinchimos ir epitelio navikai;
• neuroendokrininiai navikai;
• hematopoetiniai ir limfiniai navikai;
• gemminogeno-ląstelių navikai.

Metastazinis inkstų vėžys.

Inkstų vėžio klinikinė klasifikacija pagal TNM (IUCN, 2003)

Šiuo metu daugelyje šalių naudokite klasifikaciją, kurią pasiūlė Tarptautinė kovos su vėžiu sąjunga (6-as leidimas), kurioje išsamiai apibūdinamas naviko proceso paplitimas, siekiant nustatyti gydymo taktiką. Naudojant TNM klasifikaciją, histologinis diagnostikos patvirtinimas yra privalomas.

T - pirminis navikas:

Tx - nepakankami duomenys pirminio naviko nustatymui;

T0 - pirminis navikas nėra aptiktas;

T1 - auglys iki 7 cm didžiausio matmens, apriboti inkstu;

• T1a - navikas 4 cm ar mažiau;
• T1b - navikas daugiau kaip 4 cm, bet mažesnis nei 7 cm;

T2 - auglys didesnis nei 7 cm didžiausio matmens, apriboti inkstu;

TK - auglys tęsiasi iki didelių venų ar per inkstų ar tarpinių audinių, bet neviršija Herotos fascijos;

• KC - naviko invazija į antinksčių ar paranefrinių skaidulų Herotos fascinėje dalyje;
• ТЗb - navikas tęsiasi į inkstų veną arba prastesnę vena cava;
• CTM - navikas tęsiasi į apatinę venos kava virš diafragmos;

T4 - auglys tęsiasi už Herotos fascijos.

N - regioniniai limfmazgiai:

• Nx - regioniniai limfmazgiai negali būti įvertinti;
• N0 - nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose; N1 - metastazės viename limfmazgyje;
• N2 - metastazės daugiau nei viename regioniniame limfmazgyje.

M - tolimos metastazės:

• Mx - tolimosios metastazės negali būti įvertintos;
• M0 - nėra tolimų metastazių;
• M1 - tolimos metastazės.

G - histologinė klasifikacija:

• Gx - diferenciacijos laipsnis negali būti įvertintas;
• G1 yra labai diferencijuotas navikas;
• G2 - vidutiniškai diferencijuotas navikas;
• G3-4 yra žemos klasės / nediferencijuotas navikas.

Grupavimo etapais: I etapas T1 N0 M0 etapas 11 T2 N0 M0 Stage 111 TK N0 M0 Tl, T2, TK N1 M0 IV stadijos T4 n0, N1 M0 bet kurią T N2 M0 bet kurią T bet kuris N M1.

[21], [22], [23]

Diagnostika inkstų vėžys

Dažniausiai inkstų navikas nustatomas  ultragarsu. Nepaisant didelio ultragarsu diagnostinės vertės, pastarasis visada turėtų būti papildytas KT nuskaitymu pagrindiniu inkstų struktūros nustatymo metodu. MRT yra atliekama pacientams, sergantiems alergija jodo turinčių kontrastinių medžiagų, lėtinis inkstų nepakankamumas, naviko trombozė apatinės tuščiosios venos ir patvirtinimo metastazių kauluose. Pacientų, tyrimo metu navikų inkstų parenchimos CT pilvo ertmę, retroperitoninį erdvės ir šviesos privalomos diagnostikos procedūrą, kuria siekiama nustatyti regioninius ir tolimųjų metastazių. Kaulų skenavimas rekomenduojamas pacientams, turintiems atitinkamų skundų ir (arba) padidėjusio šarminės fosfatazės aktyvumo serume. Smegenų CT skenavimas yra nurodytas pacientams, turintiems neurologinius simptomus.

[24]

Gydymas inkstų vėžys

Radikalinė nefrektomija išlieka auksiniu standartu lokalizuotam ir lokaliai išplėtotam inkstų vėžiui gydyti (T1a-T4N0 / + M0). Ši intervencija reiškia inkstų pašalinimą vieninteliu antinksčių bloku ir paranefrinu Gerotos fascijoje kartu su regionine limfadenektomija. Naviko venų trombozė - indikacija thrombectomy, technika lemia ilgis trombo ir pritvirtintas prie laivo intimos laipsnį, o tais atvejais, plitimo teisinga širdies navikas į endokardo.

Laparoskopinė radikalus nefrektomija tapo standartinis gydymas pacientams, sergantiems T1a-T2, kuri leidžia stebėti visus vėžio principus, bet buvo susijęs su mažiau traumuoja nei atviros operacijos.

Su mažais navikais naudojamos organų chirurgijos operacijos. Įpareigoja indikacijas dalinis nefrektomijos žymiai sumažinti / nebuvimo šalinimo funkcija, hipoplazijos / aplazijos priešingos inkstų arba dvišaliu naviko pažeidimo; Santykiniai požymių apsvarstyti priešingos inkstų funkcija mažėja, didelė rizika, kad pooperaciniu ūminį inkstų nepakankamumą, įgimta formos abiejų inkstų ląstelių karcinoma su didele pasikartojimo tikimybe atsiradimo metachronous navikų priešingos inkstus. Pasirenkama organų išsaugojimo intervencija yra inkstų vėžys T1a stadijoje su nepakitusiu kontralateriniu inkstu.

Inkstų rezekcija pacientams, kurių navikas yra mažesnis nei 4 cm, gali užtikrinti nereceptinį ir ilgalaikį išgyvenimą, kuris būtų panašus į radikalios nefrektomijos rezultatus. Diskutavo apie inkstų rezekcijos adekvatumą su TIB žingsnio naviko dydis 4-7 cm. Jei navikas yra visiškai pašalinamas, tuomet chirurginių marža vertė (kai nukrypstama nuo navikų didesnių kaip 1 mm) nėra susijęs su didesne tikimybe atsiradimo vietos pasikartojimo.

Inkstų laparoskopinė rezekcija gali būti alternatyva atvirai rezekcijai ribotam pacientų skaičiui, ją turėtų atlikti chirurgas, turintis tokių operacijų patirties. Tokio tipo intervencijos optimalios indikacijos yra mažos navikų, kurie iš esmės yra extraparenchymatous.

Laparoskopinės prieigos naudojimas yra susijęs su mažesniu traumu ir geru kosmetiniu poveikiu, tačiau jis sąlygoja ischemijos ir chirurginių komplikacijų dažnumo padidėjimą. Šių intervencijų onkologinis radikalumas atitinka atvirą rezekciją, ilgalaikiai rezultatai yra tyrimo stadijoje.

Minimaliai invazinė gydymo inkstų vėžio (radijo dažnio abliacijos, krio-abliacijos, mikrobangų abliacija, abliacijos aukšto intensyvumo orientuota ultragarso bangos) gali būti kaip alternatyva chirurginės metodą kruopščiai atrinktų pacientų. Abliacija gali būti rekomenduojamas pacientams su mažais navikų svyruoja inkstų žievės parenchimos su kontraindikacijų operacijos, ir tiems pacientams, kurių daug ir / arba dvišalių navikų. Nagrinėjami ablative metodai.

Indikacijos adjuvantiniam gydymui po operatyvinio inkstų vėžio gydymo ne ten, kur yra klinikiniai protokolai. Adjuvantinės navikinės vakcinacijos efektyvumas tiriamas naudojant tikslinius vaistus, galinčius pagerinti išgyvenamumą be ligų, ypač T3 kategorijos pacientams. Adjuvanto terapija su citokinais (interferonas a, interleukinas-2) neveikia išgyvenimo po radikaliai atliktos nefrektomijos operacijos.

Inkstų vėžio gydymas: skleidžiamas inkstų vėžys (M +)

Nustatytos chirurginio gydymo pacientams, sergantiems skrepliuoto inksto vėžio imunoterapija. Nustatyta, kad visi pacientai su M + kategorija, turintys pakankamą somatinį statusą, atlieka nefrektomiją. Pacientams, sergantiems daugybe metastazių, nefrektomija yra paliatyvi. Atliekant dviejų atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose buvo lyginama nefrektomija kartu su imunoterapija ir vien tik imunoterapija, metaanalizė, buvo pastebėta naudotų pacientų išgyvenimo nauda. Paliatyvios nefrektomijos atlikimo galimybė pacientams, kuriems skiriamas tikslingas gydymas, nebuvo įrodyta ir šiuo metu tiriama.

Vieno ar vienkartinio metastazių atveju greitas pašalinimas leidžia pacientui išgydyti. Visiškas visų metastazių kampų pašalinimas pagerina kliniškai išplitusio inksto vėžio prognozę. Metastazių šalinimas yra rekomenduojamas pacientams, turintiems nedidelį skaičių navikų vietų, jų radikalų greitą pašalinimą ir gerą somatinį būklę. Metastazių pašalinimas taip pat turėtų būti atliekamas pacientams, turintiems likusį naviką ir pašalinamas ląsteles, kurios reagavo į ankstesnę imunoterapiją.

Nepaisant to, kad trūksta atsparumo inkstų vėžiui,  prostatos terapija  gali būti naudojama smegenų ir kaulų pažeidimų metastazių atveju. Nes jis gali žymiai sumažinti minėtų lokalizacijų simptominius pasireiškimus.

Inkstų ląstelių adenokarcinoma būdinga daugelio pasireiškiančių vaistų atsparumo geno ekspresijai, kurios produktas yra atsakingas už toksinių medžiagų pašalinimą iš ląstelės, įskaitant citostatiką. Šiuo atžvilgiu inkstų vėžys yra chemiškai atsparus.

Klinikiniai stebėjimai savaiminių regresijos ir aptikimo pacientams, sergantiems inkstų ląstelių karcinoma periferinio kraujo citotoksinių T limfocitų, taip pat kaip vienbranduoliniq ląstelių infiltruojami naviko populiacija tarnavo kaip teorinis pagrindas interpretuoti inkstų ląstelių vėžio, kaip imunogeninės auglio gydymui, kurie gali būti remiantis imuninės moduliacijos. Dar visai neseniai imunoterapija suvaidino pagrindinį vaidmenį paplitusių formų inkstų vėžiui gydyti. Standartinė gydymas tarnavo kaip terapija naudojant interferono-2a ir interleukino-2.

Visas atsakas į imunoterapiją interferonu a svyruoja nuo 10 iki 20%. Vidutiniškai 15%, visiškai 2%. Remisijos trukmė didžiojoje daugumoje pacientų yra maža ir yra 6-10 mėnesių, tačiau 5-7% pacientų, kuriems yra išsamus atsakas į gydymą, galima pasiekti ilgalaikę remisiją. Nepaisant to, kad pakankamai patirties naudojant interferoną a skyrėsi inkstų vėžiu, optimali dozė ir jo vartojimo režimai nebuvo nustatyti. Vieno interferono dozių vartojimas maždaug 3 milijonai TV sumažina efektyvumą. Ir vienos šio citokino dozės padidėjimas daugiau nei 10 milijonų megavimų nesuteikia jokio pranašumo. Dažniausias interferono terapijos būdas yra 6 milijonai ME per inkstus. 3 kartus per savaitę, ilgai.

Bendras interleukino 2 veiksmingumas yra 15%, o bendras ir dalinis remisijos lygis yra atitinkamai 7% ir 8%. Optimalios interleukino-2 dozės nežinomos; dažniausiai pasireiškia 125-250 TV / kg po oda. 3 kartus per savaitę, ilgai. Didžiausias vaisto veiksmingumas nustatomas vartojant į veną, tačiau jis yra susijęs su dideliu sunkių komplikacijų ir net mirtingumu, susijusiu su jo toksiškumu.

Skiriamos inkstų vėžio nepalankios prognozės, kurios apima somatinį būklę (Karnovsky indeksas <80%), veiksniai. Aukštos LDH aktyvumas (1,5 karto daugiau nei norma), hiperkalcemijos, (koreguotos kalcio daugiau kaip 10 mg / l),, anemija (Hb mažiau nei 13 g / l), o laikas iš pradinės diagnozės prieš sisteminės terapijos mažiau nei vienerius metus pradžios. Remiantis gautais rezultatais, buvo sukurtas MSKCC prognostic modelis, identifikuojantis prastą grupę (daugiau nei trys rizikos veiksniai, vidutinė išgyvenimo trukmė - 6 mėnesiai). Vidutinio sunkumo (1-2 rizikos veiksniai, išgyvenamoji mediana - 14 mėnesių) ir palanki prognozė (be rizikos veiksnių, išgyvenamumo vidurkis - 30 mėnesių). Standartinis citokinų gydymas yra labai veiksmingas geros prognozės grupėje. Yra neveiksmingas pacientams, sergantiems vidutine ir neveiksminga ligoniams, kuriems yra bloga prognozė.

Naudojimas iš citokinų (interferono-A ir interleukino-2) ir su citotoksiniais vaistais (fluoruracilo, vinblastino, ciklofosfamido, doksorubicino) ir retinoidų kartu nedidina gydymo veiksmingumo.

Geresnis supratimas apie naviko imunologijos lėmė naujos kartos vakcinos naudojant implanto ląsteles kūrimą. Pastarasis yra labiausiai stiprūs antigeno-pateikiančių ląstelių pristatantys naviko antigenus komplekse su baltymais itin histosuderinamumo komplekso I klasės citotoksinių limfocitų ir aktyvuota paskutinis. Su augliais susieto antigeno G250 atradimas. Specifinę, esanti 85% atvejų navikų inkstų vėžio, ir atrankos, susijusių peptidų atpažįstamų pagal citotoksinių T limfocitų, davė naują postūmį sukurti C250-peptidas vakcinų, kad aktyviai tiriamas.

Iš esmės naujas požiūris yra monokloninių antikūnų naudojimas G250. Su radioaktyvaisiais  ¹⁵¹ J, kurie aktyviai kaupiasi inkstų navikose ir gali būti naudojami tiek diagnostikos, tiek terapijos tikslais. Geriamoji priešnavikinių vakcinų modifikacija leidžia padidinti jų veiksmingumą. Įvadas ex vivo į tam tikrų polinukleotido sekų naviko ląstelių genomą leidžia jiems įgyti gebėjimą gaminti įvairias citokinas, dėl kurių padidėja jų imunogeniškumas. Pažymėta, kad vakcinos, skatinančios granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus gamybą, sukelia imuninio atsako susidarymą prieš antikoaguliantus navikus.

Viena daugiausiai perspektyvių imunoterapijos sričių kietų navikų, atsparių kitoms gydymo rūšims, srityse yra alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija, dėl kurios atsiranda transplantato prieš šeimininką reakcija. Tokiu atveju naudojami ne mieloabliaciniai metodai, leidžiantys užtikrinti imunosupresinį veikimą, kurio pakanka alogeninei transplantacijai atlikti, neužkertant kelią recipiento paties kraujo kūnui. Tokio gydymo poveikis kliniškai reikšmingam pacientams, sergantiems skrepliuoto inksto vėžiu, dažnis siekia 53%. Pagrindinis apribojimo veiksnys yra didelis toksiškumas, todėl 12-30% stebėjimų sukelia mirtingumą.

Veiksmingų tikslinių narkotikų atsiradimas sukelia laipsnišką požiūrį į sklaidyto inksto vėžio gydymą. Dėl inkstų ląstelių karcinomos būdingos VHL (Van Gippel-Lindau) geno mutacijos, dėl kurių auglio patogenezės aktyvinimas išilgai endotelio augimo faktoriaus kelio. Šiuo požiūriu angiogenezę blokuojantys vaistai sukelia naviko augimo delsimą inkstų adenokarcinomai.

Prognozė

Inkstų vėžys pasižymi gana prastos prognozės: 5 metų išgyvenamumas yra stebimas tik 40% pacientų, kurių inkstų funkcija navikų, tuo tarpu kitose urologinių navikų (auglių prostatoje, šlapimo pūslės), šis skaičius yra maždaug 20%. Tokie statistiniai duomenys yra susiję su tuo, kad vienintelis veiksmingas inkstų vėžio gydymo būdas yra chirurginis. Inkstų vėžys praktiškai nėra jautrus tradicinei chemoterapijai ar radioterapijai. Kartais inkstų vėžys išlaiko tam tikrą imunogeniškumo, kuri paaiškina savaiminių remisijos egzistavimą ir net ligos regresiją, o kai kuriais atvejais leidžia stebėti įspūdingą efektyvumą gydymo su aukštos dozės interleukino-2 (IL-2).

Pacientų penkių ir dešimties metų išgyvenamumas dėl inkstų vėžio visais etapais yra atitinkamai 61,5 ir 46,6%. Svarbiausi išgyvenimo prognozės veiksniai yra T, N, M kategorija, histologinis variantas ir navikų anapliazijos laipsnis, DNR ploidė ir mitozinis indeksas, taip pat daugybė molekulinių veiksnių.

[25], [26], [27], [28]