Inkstų vėžys

Inkstų vėžys yra 10-as pagal dažnumą piktybinis navikas, o pagal augimo greitį nusileidžia tik prostatos vėžiui. Inkstų ląstelių vėžio dažnis didžiausias būna sulaukus 70 metų. Vyrai šia liga serga dvigubai dažniau nei moterys.

[ 1 ]

Epidemiologija

Inkstų vėžys yra dažniausia inkstų audinio onkologinė liga. Inkstų geldelių navikai ir sarkomos (Vilmso navikai) yra reti. Pastarieji paveikia tik vaikus, o iki 90 % Vilmso navikų diagnozuojama pacientams iki 5 metų amžiaus.

Kasmet pasaulyje užregistruojama 189,1 tūkst. naujų šios ligos atvejų (2,2 % tarp piktybinių navikų vyrams ir 1,5 % moterims) ir 91,1 tūkst. mirčių. Vidutinis užsikrėtusiųjų amžius yra 61,4 metų, o mirusiųjų – 66 metai.

Anksčiau buvo manoma, kad inkstų vėžys atsiranda antinksčiuose, todėl ši navikų kategorija buvo vadinama hipernefromomis. Šiuo metu įprasta išskirti kelis inkstų vėžio tipus. Dažniausias (70–80 % inkstų vėžio atvejų) yra skaidriųjų ląstelių (nespapiliarinis) naviko tipas (skaidriųjų ląstelių inkstų karcinoma). Manoma, kad skaidriųjų ląstelių inkstų vėžys atsiranda proksimalinėse inkstų kanalėlių dalyse.

Kitas tipiškas inkstų vėžio tipas (10–15 % atvejų) yra papiliarinė inkstų karcinoma; daugeliui papiliarinių inkstų vėžio formų būdinga gana palanki eiga. Chromofobiniai navikai sudaro 5 % inkstų vėžio atvejų ir jiems taip pat būdinga gera prognozė. Inkstų kanalėlių surinkimo dalių karcinomos yra gana retos (mažiau nei 1 % inkstų vėžio atvejų) ir yra agresyviausias šios lokalizacijos navikų tipas.

Inkstų ląstelių karcinomos sudaro maždaug 3 % visų suaugusiųjų vėžio atvejų. Inkstų vėžio dažnis kasmet padidėja maždaug 2,5 %. Individuali inkstų vėžio rizika yra 0,8–1,4 %, priklausomai nuo lyties ir rizikos veiksnių buvimo. Inkstų vėžio dažnio padidėjimas bent iš dalies susijęs su plačiai paplitusiais tūriniais tyrimo metodais (ultragarso diagnostika, kompiuterinė tomografija, branduolinis magnetinis rezonansas), kurie leidžia aptikti mažus, besimptomius navikus. Tačiau toliau didėja ir išplitusių inkstų vėžio formų dažnis, o tai rodo „tikrąjį“ sergamumo padidėjimą.

Didžiausias inkstų vėžio paplitimas stebimas Šiaurės Amerikoje ir Skandinavijoje. Retas inkstų vėžio atvejis būdingas Pietų Amerikai, Azijai ir Afrikai. Vyrai inkstų vėžiu serga maždaug dvigubai dažniau nei moterys. Didžiausias sergamumas yra 50–70 metų amžiaus; dėl paveldimo patogenezės pobūdžio inkstų vėžys gali pasireikšti daug anksčiau, dažnai jaunesniems nei 40 metų žmonėms.

Visame pasaulyje inkstų vėžio dažnis svyruoja maždaug nuo 2,0 iki 12,0 100 000 žmonių. Dideli rodikliai būdingi išsivysčiusioms Amerikos ir Europos šalims, o maži – Azijai, įskaitant Japoniją, Indiją ir Kiniją.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys inkstų vėžys

Daug tyrimų skirta inkstų vėžiui, tačiau šio tipo naviko etiologija vis dar neaiški. Nustatytos kelios rizikos veiksnių grupės, kurios prisideda prie šio naviko vystymosi.

Žinomi rizikos veiksniai gali tik iš dalies paaiškinti inkstų vėžio dažnio pokyčius. Labiausiai atkartojami duomenys gauti apie rūkymą: manoma, kad šis įprotis padidina ligos išsivystymo tikimybę maždaug 2 kartus, o didžiausia rizika kyla „daug rūkantiems“. Inkstų vėžys taip pat susijęs su antsvoriu. Padidėjęs inkstų vėžio dažnis stebimas piktnaudžiaujant gyvūninės kilmės maistu, o žmonės, linkę į vegetarišką mitybą, inkstų vėžiu serga rečiau. Ligos rizika šiek tiek padidėja vartojant estrogenus. Kontaktas su įvairiomis cheminėmis medžiagomis, ypač darbe, taip pat gali prisidėti prie inkstų vėžio išsivystymo.

Yra įrodymų apie ryšį tarp arterinės hipertenzijos ir padidėjusios naviko išsivystymo tikimybės. Inkstų vėžio rizika smarkiai padidėja galutinėse inkstų nepakankamumo stadijose;hemodializės pažanga atitinkamas klinikines situacijas padarė suderinamas su gyvenimu, todėl atsirado nauja etiologinė inkstų vėžio kategorija.

Lytis ir amžius

Inkstų vėžio dažnis priklauso nuo amžiaus ir pasiekia maksimumą sulaukus 70 metų. Vyrai šia patologija serga dvigubai dažniau nei moterys.

[ 7 ], [ 8 ]

Rūkymas

Dabar įrodyta, kad tabako rūkymas yra vienas reikšmingiausių įvairių piktybinių navikų, įskaitant inkstų vėžį, vystymosi rizikos veiksnių. Abiejų lyčių rūkančiųjų inkstų vėžio rizika padidėja nuo 30 iki 60 %, palyginti su nerūkančiųjų populiacija.

Be to, kuo daugiau cigarečių surūkoma kasdien ir kuo ilgiau rūkoma, tuo didesnė tikimybė susirgti inkstų vėžiu. Metus rūkyti, ligos išsivystymo tikimybė sumažėja.

Nutukimas ir antsvoris

Dauguma tyrimų patvirtino neigiamą antsvorio poveikį inkstų vėžio išsivystymo tikimybei. Nutukimas padidina inkstų vėžio dažnį 20 %. Tai gali būti dėl padidėjusios endogeninių estrogenų koncentracijos ir insulino tipo augimo faktorių biologinio aktyvumo.

Arterinė hipertenzija

Pastebėta, kad pacientams, sergantiems arterine hipertenzija 5 metus ar ilgiau, inkstų vėžio išsivystymo rizika padidėja 20 %. Tiriamas antihipertenzinių vaistų poveikis piktybinio proceso vystymuisi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vaistai

Daugelis autorių inkstų vėžio atsiradimą sieja su diuretikų vartojimu. Šios patologijos išsivystymo rizika pacientams, kurie vartojo diuretikus dėl įvairių indikacijų, yra daugiau nei 30%.

Atsižvelgiant į nutukimo, kaip rizikos veiksnio, vaidmenį, buvo įvertintas svorio metimo vaistų poveikis inkstų vėžio rizikai. Nustatyta, kad amfetamino turintys vaistai reikšmingai padidino inkstų vėžio riziką.

Skausmą malšinantys vaistai, kurių sudėtyje yra fenacetino, taip pat prisideda prie piktybinio proceso vystymosi inkstų parenchimoje.

Cukrinis diabetas

Literatūroje yra duomenų apie padidėjusį inkstų vėžio dažnį pacientams, sergantiems cukriniu diabetu. Glaudus ryšys tarp cukrinio diabeto, nutukimo ir hipertenzijos apsunkina tikrojo kiekvienos iš šių ligų poveikio inkstų vėžio dažniui vertinimą.

Reprodukciniai ir hormoniniai veiksniai

Hormoninių veiksnių potenciali patogenetinė reikšmė inkstų vėžio vystymuisi įrodyta tyrimais su gyvūnais. Lytinių hormonų receptorių nustatyta sveikų ir piktybinių gyvūnų inkstų audiniuose. Tačiau nėra aiškių įrodymų apie neigiamą estrogenų poveikį inkstų vėžio rizikai žmonėms.

Dieta

Epidemiologiniai tyrimai parodė koreliaciją tarp inkstų vėžio sergamumo ir mėsos, augalinių produktų, taip pat margarino ir sviesto vartojimo. Tačiau patikimo konkrečių maisto produktų poveikio inkstų vėžio sergamumui nenustatyta. Gali būti, kad patogenetinė reikšmė slypi ne pačiuose originaliuose produktuose, o medžiagose, susidariusiose jų gaminimo proceso metu. Heterocikliniai aminai, susidarantys termiškai apdorojant mėsą, turi įrodytą kancerogeninį poveikį. Pasak daugumos autorių, daržovių ir vaisių vartojimas padeda sumažinti inkstų vėžio riziką.

Profesija

Inkstų vėžys nėra profesinė liga. Tačiau paskelbti duomenys apie padidėjusią šios patologijos išsivystymo riziką žmonėms, dirbantiems audimo, gumos, popieriaus gamybos srityse ir susiduriantiems su pramoniniais dažais, pesticidais ir sunkiųjų metalų druskomis.

Paveldimas inkstų vėžys

Aprašytos kelios paveldimų patologijų formos, susijusios su inkstų vėžiu.

Geriausiai žinomas yra von Hippelio-Lindau sindromas. Šis sindromas pagrįstas aukščiau minėtos VHL geno gemalo linijos mutacija. Pacientų, turinčių paveldimą vieno iš VHL alelių pažeidimą, inkstų patologinis tyrimas leidžia nustatyti šimtus, o kartais net tūkstančius piktybinės transformacijos lokusų. Be inkstų vėžio, mutantinio geno nešiotojai taip pat gali sirgti kasos, antinksčių, smegenų ir kt. navikais. Nepaisant to, kad von Hippelio-Lindau sindromas sudaro daugumą paveldimų inkstų vėžio formų, jo paplitimas populiacijoje yra santykinai mažas ir siekia 1 iš 40 000 žmonių.

Įdomu tai, kad daugeliui pacientų, sergančių paveldima inkstų vėžio forma, net atliekant įprastinius citogenetinius tyrimus nustatoma įgimta 3p chromosomos translokacija. Tokie pacientai priskiriami atskirai grupei, nes jų VHL genas išlaiko nepažeistą struktūrą ir nėra jokių „ekstrarenalinių“ von Hippel-Lindau sindromo apraiškų.

Paveldima papiliarinė inkstų ląstelių karcinoma yra reta šeimyninių vėžio rūšių kategorija, kurią sukelia germinacinės ląstelės aktyvuojanti mutacija onkogene. Sindromą sukelia mikromutacija MET onkogene, kuris koduoja tirozino kinazę receptoriui. Aktyvuoto MET alelio nešiotojai inkstuose turi iki 3400 mikrokarcinomų.

Birt-Hogg-Dube sindromui būdingas ne tik chromofobinio inkstų vėžio ir onkocitomų atsiradimas, bet ir daugybinių plaukų folikulų navikų, taip pat bronchopulmoninių cistų, dažnai lydimų pneumotorakso, buvimas. Su šiuo sindromu susijęs BHD genas yra 17 chromosomos trumpojoje rankoje. BHD geno funkcijos iki šiol nežinomos.

Kitas retas paveldimos ligos tipas yra kombinuotas polinkis į lejomiomas ir inkstų karcinomas. Šis sindromas yra susijęs su fumarato hidratazės geno, koduojančio Krebso ciklo fermentą, mutacijomis.

Pathogenesis

Skiriamasis inkstų vėžio molekulinio portreto bruožas yra gebėjimas nustatyti pagrindinį genetinį įvykį vienos ar kitos šios ligos formos patogenezėje.

Skaidrialąstelinio inkstų vėžio atveju būdingiausias įvykis yra VHL geno inaktyvacija (von Hippelio-Lindau sindromas). VHL genas yra šiek tiek unikalus: žmogaus genome jis neturi homologų. Palyginti neseniai nustatyta, kad VHL genas dalyvauja reguliuojant ląstelės biocheminę adaptaciją prie hipoksinių sąlygų. Visų pirma, VHL baltymas sąveikauja su vadinamųjų hipoksijos indukuojamų faktorių (HIFI, HIF2) alfa subvienetais, kurie reguliuoja daugelio genų, dalyvaujančių ląstelės aprūpinimo deguonimi procesuose, transkripciją. Kai VHL inaktyvuojamas, ląstelėje prasideda adaptacijos prie hipoksijos reakcijos, net jei audinių aprūpinimas deguonimi išlieka normalus. Dėl to stebima nenormali daugelio augimo faktorių, įskaitant molekules, kurios skatina padidėjusią angiogenezę, gamyba.

Papiliarinėje inkstų ląstelių karcinomoje dažnai stebimas tirozino kinazės MET mutacinis aktyvavimas. MET yra membraninis receptorius; vienas iš žinomų MET ligandų yra hepatocitų augimo faktorius. MET dalyvauja proliferacinių signalizacijos kaskadų inicijavime.

Aprašyti nuolatiniai citogenetiniai inkstų vėžio sutrikimai. Būdingiausias yra trumposios 3 chromosomos atšakos netekimas. Šio reiškinio patogenezinė reikšmė bent iš dalies susijusi su VHL geno, esančio 3p25 chromosomoje, inaktyvacija. Manoma, kad inkstų vėžio patogenezėje gali dalyvauti ir kiti tame pačiame chromosomos lokuse esantys genai. Be 3p delecijos, sergant inkstų vėžiu stebimi ir kiti chromosomų pažeidimai. Tokių citogenetinių požymių nustatymas gali būti svarbus diferencinėje inkstų vėžio histologinių tipų diagnostikoje. Pavyzdžiui, papiliariniam inkstų vėžiui būdinga 7, 16 ir 17 chromosomų trisomija, taip pat Y chromosomos netekimas; sergant chromofobiniu inkstų vėžiu dažniausiai stebimos 1, 2, 6 ir 10 chromosomų monosomijos.

[ 17 ], [ 18 ]

Simptomai inkstų vėžys

Anksčiau aprašyti inkstų vėžio simptomai (skausmas, makrohematurija ir apčiuopiamas navikas) pasireiškia 15 % pacientų, šiuo metu jie reti. Varikocelė pasireiškia 3,3 % pacientų, arterinė hipertenzija – 15 %, apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas ( kojų patinimas, varikocelė, poodinių pilvo venų išsiplėtimas, apatinių galūnių giliųjų venų trombozė, proteinurija ), kurį sukelia naviko trombozė, ir padidėję limfmazgiai – 50 % pacientų. Inkstų vėžiui būdingi įvairūs paraneoplastiniai simptomai, tarp kurių yra arterinė hipertenzija, eritrocitozė, hiperkalcemija, hipertermija, amiloidozė, kepenų nepakankamumo išsivystymas nesant metastazių (Stafferio sindromas). Visceralinių metastazių atsiradimas sukelia atitinkamų simptomų atsiradimą. Vėlyvųjų stadijų požymiai yra anemija, didelis ESR, apetito praradimas, svorio kritimas, silpnumas.

[ 19 ], [ 20 ]

Formos

Inkstų ląstelių navikai:

• skaidriųjų ląstelių inkstų ląstelių karcinoma;
• daugiasluoksnė skaidriųjų ląstelių inkstų ląstelių karcinoma;
• papiliarinė inkstų ląstelių karcinoma;
• chromofobinė inkstų ląstelių karcinoma;
• Bellini surinkimo latakų vėžys;
• medulinė inkstų ląstelių karcinoma;
• vėžys su Xp 11 translokacija;
• su neuroblastoma susijęs vėžys;
• mucinozinė kanalėlių ir verpstės ląstelių karcinoma;
• inkstų vėžys (neklasifikuojamas);
• papiliarinė adenoma;
• onkocitoma.

Metanefrogeniniai navikai.

Nefroblastiniai navikai.

Mezenchiminiai navikai:

• mišrūs mezenchiminiai ir epitelio navikai;
• neuroendokrininiai navikai;
• hematopoetiniai ir limfoidiniai navikai;
• gemalinių ląstelių navikai.

Metastazinis inkstų vėžys.

Klinikinė inkstų vėžio klasifikacija pagal TNM (IPRS, 2003)

Šiuo metu daugelyje šalių naudojama Tarptautinės kovos su vėžiu sąjungos pasiūlyta klasifikacija (6-asis leidimas), kurioje išsamiai aprašomas naviko proceso išplitimas, siekiant nustatyti gydymo taktiką. Naudojant TNM klasifikaciją, histologinis diagnozės patvirtinimas yra privalomas.

T - pirminis navikas:

Tx – nepakanka duomenų pirminiam navikui įvertinti;

T0 – pirminis navikas nenustatytas;

T1 – navikas, kurio didžiausias matmuo yra iki 7 cm, apribotas inkstu;

• T1a – navikas 4 cm ar mažesnis;
• T1b - naviko dydis didesnis nei 4 cm, bet mažesnis nei 7 cm;

T2 – naviko didžiausias matmuo didesnis nei 7 cm, apribotas inkstu;

T3 – navikas išplinta į dideles venas, antinksčius ar tarpvietės audinius, bet neperžengia Gerotos fascijos ribų;

• T3a - naviko invazija į antinksčius arba pararenalinį audinį Gerotos fascijoje;
• T3b - navikas plinta į inkstų veną arba apatinę tuščiąją veną;
• T3c – navikas išplitęs į apatinę tuščiąją veną virš diafragmos;

T4 – navikas išplitęs už Gerotos fascijos ribų.

N - regioniniai limfmazgiai:

• Nx – regioninių limfmazgių negalima įvertinti;
• N0 – nėra metastazių regioniniuose limfmazgiuose; N1 – metastazės viename limfmazgyje;
• N2 – metastazės daugiau nei viename regioniniame limfmazgyje.

M - tolimos metastazės:

• Mx – tolimųjų metastazių įvertinti negalima;
• M0 – nėra tolimųjų metastazių;
• M1 – tolimos metastazės.

G – histologinis įvertinimas:

• Gx – diferenciacijos laipsnio įvertinti negalima;
• G1 – labai diferencijuotas navikas;
• G2 - vidutiniškai diferencijuotas navikas;
• G3-4 – blogai diferencijuotas/nediferencijuotas navikas.

Grupavimas pagal stadijas: I stadija T1 N0 M0 11 stadija T2 N0 M0 11 stadija T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1 M0 IV stadija T4 N0, N1 M0 Bet kuris T N2 M0 Bet kuris T Bet kuris N M1.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostika inkstų vėžys

Dažniausiai inkstų auglys nustatomas ultragarsu. Nepaisant didelės ultragarso diagnostinės vertės, pastarąjį visada turėtų papildyti KT – pagrindinis tūrinių inkstų pažeidimų diagnostikos metodas. MRT atliekamas pacientams, alergiškiems jodo turintiems kontrastiniams preparatams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, apatinės tuščiosios venos naviko tromboze, taip pat siekiant patvirtinti kaulų metastazes. Tiriant pacientus, sergančius inkstų parenchimos navikais, pilvo organų, retroperitoninės erdvės ir plaučių KT yra privaloma diagnostinė procedūra, kuria siekiama nustatyti regionines ir tolimas metastazes. Kaulų skenavimas rekomenduojamas pacientams, turintiems atitinkamų nusiskundimų ir (arba) padidėjusio šarminės fosfatazės aktyvumo kraujo serume. Smegenų KT skiriama pacientams, turintiems neurologinių simptomų.

[ 24 ]

Gydymas inkstų vėžys

Radikali nefrektomija išlieka auksiniu standartu lokalizuoto ir lokaliai išplitusio inkstų vėžio (T1a-T4N0/+M0) gydymui. Šios intervencijos metu inkstas pašalinamas kartu su antinksčiu ir paranefriumu Gerotos fascijoje kartu su regionine limfadenektomija. Naviko venų trombozė yra trombektomijos indikacija, kurios technika priklauso nuo trombo ilgio ir jo fiksacijos prie kraujagyslės intimos laipsnio, o navikui išplitus į dešinę širdies pusę – prie endokardo.

Laparoskopinė radikali nefrektomija tapo T1a-T2 kategorijų pacientų gydymo standartu, leidžiančiu laikytis visų onkologinių principų, tačiau susijusiu su mažesne trauma, palyginti su atvira operacija.

Esant mažiems navikams, taikomos organus išsaugojančios operacijos. Privalomos inkstų rezekcijos indikacijos yra reikšmingas šalinimo funkcijos sumažėjimas/nebuvimas, kontralateralinio inksto hipoplazija/aplazija arba abipusis naviko pažeidimas; santykinėmis indikacijomis laikoma sumažėjusi kontralateralinio inksto funkcija, didelė pooperacinio ūminio inkstų nepakankamumo rizika, įgimtos abipusio inkstų vėžio formos, kai didelė metachroninių navikų atsiradimo priešingame inkste tikimybė. Pasirenkamoji organus išsaugojančios intervencijos indikacija yra T1a stadijos inkstų vėžys su nepakitusiu kontralateraliniu inkstu.

Nefrektomija pacientams, kurių navikas mažesnis nei 4 cm, gali užtikrinti ilgalaikį išgyvenamumą be recidyvų, panašų į radikalios nefrektomijos rezultatus. Diskutuojama apie Tib stadijos nefrektomijos tinkamumą 4–7 cm navikams. Jei navikas visiškai pašalinamas, chirurginio krašto dydis (kai atstumas nuo naviko yra didesnis nei 1 mm) nėra susijęs su didesne vietinio recidyvo tikimybe.

Laparoskopinė dalinė nefrektomija gali būti alternatyva atvirai dalinei nefrektomijai ribotam skaičiui pacientų ir ją turėtų atlikti chirurgas, turintis tokių operacijų patirties. Optimalios šio tipo intervencijos indikacijos yra maži navikai, daugiausia esantys ekstraparenchimoje.

Laparoskopinės prieigos naudojimas yra susijęs su mažesne trauma ir geru kosmetiniu efektu, tačiau padidina išemijos laiką ir padidina chirurginių komplikacijų dažnį. Šių intervencijų onkologinis radikalumas atitinka atviras rezekcijas, tiriami ilgalaikio stebėjimo rezultatai.

Minimaliai invaziniai inkstų vėžio gydymo metodai (radijo dažnio abliacija, krioabliacija, mikrobangų abliacija, abliacija didelio intensyvumo fokusuota ultragarso banga) gali būti alternatyva chirurginiam gydymui kruopščiai atrinktiems pacientams. Abliacija gali būti rekomenduojama pacientams, sergantiems mažais navikais, esančiais inkstų parenchimos žievėje, kuriems yra kontraindikacijų operacijai, taip pat pacientams, sergantiems daugybiniais ir (arba) dvišaliais navikais. Tiriami abliacijos metodų rezultatai.

Nėra indikacijų adjuvantinei terapijai po chirurginio inkstų vėžio gydymo, išskyrus klinikinius protokolus. Tiriamas adjuvantinės navikų vakcinacijos veiksmingumas naudojant tikslinius vaistus, kurie gali pagerinti išgyvenamumą be recidyvų, ypač pacientams, sergantiems T3 kategorija. Adjuvantinė terapija citokinais (interferonu a, interleukinu-2) neturi įtakos išgyvenamumui po radikalios nefrektomijos.

Inkstų vėžio gydymas: išplitęs inkstų vėžys (M+)

Apibrėžtos pacientų, sergančių išplitusiu inkstų vėžiu ir gaunančių imunoterapiją, chirurginio gydymo indikacijos. Visiems pacientams, kuriems nustatyta M+ kategorija ir patenkinama somatinė būklė, indikuotina nefrektomija. Pacientams, sergantiems daugybinėmis metastazėmis, nefrektomija yra paliatyvi. Dviejų atsitiktinių imčių tyrimų, kuriuose lyginama nefrektomija kartu su imunoterapija ir vien imunoterapija, metaanalizė parodė pranašumą operuotų pacientų išgyvenamumo atžvilgiu. Paliatyvios nefrektomijos atlikimo tikslingumas pacientams, gaunantiems tikslinę terapiją, nebuvo įrodytas ir šiuo metu tiriamas.

Esant pavienėms arba atskiroms metastazėms, jų chirurginis pašalinimas leidžia išgydyti pacientą. Visiškas visų metastazių židinių pašalinimas pagerina klinikinę prognozę sergant išplitusiu inkstų vėžiu. Metastazių šalinimas rekomenduojamas pacientams, kuriems yra ribotas naviko židinių skaičius, yra galimybė juos radikaliai chirurginiu būdu pašalinti ir gera somatinė būklė. Metastazių šalinimas taip pat turėtų būti atliekamas pacientams, kuriems yra liekamasis navikas ir židiniai, prieinami pašalinimui ir kurie reagavo į ankstesnę imunoterapiją.

Nepaisant heterorezistencinio inkstų vėžio pobūdžio, spindulinė terapija gali būti taikoma smegenų metastazėms ir kaulų pažeidimams gydyti, nes ji gali žymiai sumažinti simptominius pasireiškimus minėtose vietose.

Inkstų ląstelių adenokarcinomai būdinga daugelio vaistų atsparumo geno, kurio produktas yra atsakingas už toksinių medžiagų, įskaitant citostatikus, pašalinimą iš ląstelės, hiperekspresija. Šiuo atžvilgiu inkstų vėžys yra atsparus chemoterapijai.

Klinikiniai stebėjimai, rodantys spontanišką citotoksinių T limfocitų regresiją ir aptikimą inkstų vėžiu sergančių pacientų periferiniame kraujyje, taip pat mononuklearinių ląstelių populiaciją, infiltruojančią naviką, pasitarnavo kaip teorinis pagrindas laikyti inkstų ląstelių karcinomą imunogeniniu naviku, kurio gydymas gali būti pagrįstas imunine moduliacija. Iki šiol imunoterapija atliko pagrindinį vaidmenį gydant dažnas inkstų vėžio formas. Gydymo standartas buvo terapija, naudojant interferoną-2a ir interleukiną-2.

Bendras atsakas į interferono-a imunoterapiją svyruoja nuo 10 iki 20 %. Vidutiniškai jis siekia 15 %, o visiškas – 2 %. Didžiajai daugumai pacientų remisijos trukmė yra trumpa ir trunka 6–10 mėnesių, tačiau 5–7 % pacientų, kuriems pasireiškia visiškas atsakas į gydymą, galima pasiekti ilgalaikę remisiją. Nepaisant pakankamos interferono-a vartojimo patirties sergant išplitusiu inkstų vėžiu, optimalios jo dozės ir vartojimo režimai dar nenustatyti. Vienkartinės interferono-a dozės, mažesnės nei 3 milijonai TV, sumažina veiksmingumą. O šio citokino vienkartinės dozės padidinimas iki daugiau nei 10 milijonų TV nesuteikia jokio pranašumo. Dažniausias interferono-a gydymo režimas yra 6 milijonai TV po oda 3 kartus per savaitę, ilgą laiką.

Bendras interleukino-2 veiksmingumas yra 15 %, o visiškos ir dalinės remisijos dažnis – atitinkamai 7 % ir 8 %. Optimalios interleukino-2 dozės nežinomos; dažniausias gydymo režimas yra 125–250 TV/kg po oda 3 kartus per savaitę ilgą laiką. Didžiausias vaisto veiksmingumas stebimas leidžiant į veną, tačiau tai susiję su dideliu sunkių komplikacijų ir net mirtingumo, susijusio su jo toksiškumu, dažniu.

Išplitusio inkstų vėžio atveju yra nepalankios prognozės veiksnių, tarp kurių yra somatinė būklė (Karnofsky indeksas <80%), didelis LDH aktyvumas (1,5 karto didesnis už normą), hiperkalcemija (koreguotas kalcio kiekis daugiau nei 10 mg/l), anemija (Hb mažiau nei 13 g/l) ir laikas nuo pirminės diagnozės iki sisteminio gydymo pradžios, trumpesnis nei metai. Remiantis gautais rezultatais, buvo sukurtas MSKCC prognostinis modelis, kuriame išskiriama blogos (daugiau nei trys rizikos veiksniai, vidutinė išgyvenamumas yra 6 mėnesiai), vidutinės (1–2 rizikos veiksniai, vidutinė išgyvenamumas yra 14 mėnesių) ir palankios prognozės (nėra rizikos veiksnių, vidutinė išgyvenamumas yra 30 mėnesių) grupė. Standartinė citokinų terapija yra labai veiksminga geros prognozės grupėje. Ji neefektyvi pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir neefektyvi pacientams, sergantiems bloga prognoze.

Citokinų (interferono a ir interleukino-2) bei citostatinių vaistų ( fluorouracilo, vinblastino, ciklofosfamido, doksorubicino) ir retinoidų derinys gydymo veiksmingumo nepadidina.

Geresnis navikų imunologijos supratimas lėmė iš esmės naujos kartos vakcinų, naudojant dendritines ląsteles, sukūrimą. Pastarosios yra galingiausios antigeną pateikiančios ląstelės, pateikiančios naviko antigeną komplekse su pagrindinio I klasės audinių suderinamumo komplekso baltymais citotoksiniams limfocitams ir juos aktyvuojančios. Atradus su naviku susijusį antigeną G250, specifinį inkstų vėžiui, kurio yra 85 % stebėjimų navike, ir išskyrus su juo susijusį peptidą, kurį atpažįsta citotoksiniai T limfocitai, atsirado naujas impulsas kurti C250 peptido vakcinas, kurios šiuo metu aktyviai tiriamos.

Iš esmės naujas metodas – monokloninių antikūnų prieš G250, žymėtų radioaktyviuoju ^151J, kurie aktyviai kaupiasi inkstų navikuose ir gali būti naudojami tiek diagnostiniais, tiek terapiniais tikslais, naudojimas. Genetinė priešvėžinių vakcinų modifikacija leidžia padidinti jų veiksmingumą. Tam tikrų polinukleotidų sekų įvedimas ex vivo į naviko ląstelių genomą leidžia joms įgyti gebėjimą gaminti įvairius citokinus, o tai padidina jų imunogeniškumą. Pažymima, kad vakcinos, stimuliuojančios granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus gamybą, sukelia imuninio atsako susidarymą prieš silpnai imunogeniškus navikus.

Viena perspektyviausių imunoterapijos sričių, skirtų kietiems navikams, atspariems kitoms gydymo rūšims, yra alogeninė kamieninių ląstelių transplantacija, sukelianti transplantato prieš šeimininką reakciją. Taikomi ne mieloabliaciniai metodai, kurie suteikia imunosupresinį poveikį, pakankamą alogeninei transplantacijai, neslopinant paties recipiento kraujodaros. Kliniškai ryškaus tokio gydymo poveikio dažnis pacientams, sergantiems išplitusiu inkstų vėžiu, siekia 53 %. Pagrindinis ribojantis veiksnys yra didelis toksiškumas, dėl kurio 12–30 % atvejų miršta.

Veiksmingų tikslinių vaistų atsiradimas verčia mus palaipsniui persvarstyti išplitusio inkstų vėžio gydymo metodus. Inkstų ląstelių vėžiui būdingos VHL (Van Hippel-Lindau) geno mutacijos, dėl kurių suaktyvėja naviko patogenezė endotelio augimo faktoriaus kelyje. Šiuo atžvilgiu vaistai, blokuojantys angiogenezę, sulėtina naviko augimą inkstų adenokarcinomos atveju.

Prognozė

Inkstų vėžio prognozė gana prasta: 5 metų išgyvenamumas stebimas tik 40 % pacientų, sergančių inkstų navikais, o kitų urologinių navikų (prostatos, šlapimo pūslės navikų) atveju šis skaičius siekia apie 20 %. Tokia statistika paaiškinama tuo, kad vienintelis veiksmingas inkstų vėžio gydymo metodas yra chirurginis. Inkstų vėžys praktiškai nejautrus nei tradicinei chemoterapijai, nei radioterapijai. Kartais inkstų vėžys išlaiko tam tikrą imunogeniškumą, o tai paaiškina savaiminių remisijų ir net ligos regresijų egzistavimą, o kai kuriais atvejais leidžia stebėti įspūdingą gydymo didelėmis interleukino-2 (IL-2) dozėmis veiksmingumą.

Visų stadijų inkstų vėžiu sergančių pacientų penkerių ir dešimties metų išgyvenamumas yra atitinkamai 61,5 ir 46,6 %. Svarbiausi veiksniai, lemiantys išgyvenamumą, yra T, N, M kategorijos, histologinis variantas ir naviko anaplazijos laipsnis, DNR ploidiškumas ir mitozinis indeksas, taip pat daugybė molekulinių veiksnių.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]