Krūtinės ląstos limfmazgių tuberkuliozės diagnostika

Diferencinė diagnostika

Intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę reikia diferencijuoti nuo ne tuberkuliozinės etiologijos patologinių tarpuplaučio ir plaučių šaknų pokyčių. Aprašyta daugiau nei 30 šios srities ligų, nustatomų rentgeno tyrimu. Apskritai jas galima suskirstyti į tris pagrindines grupes:

• naviko tipo tarpuplaučio organų pažeidimai;
• nespecifinė adenopatija;
• krūtinės organų kraujagyslių vystymosi anomalijos.

Atliekant diferencinę diagnostiką, reikia atsižvelgti į tarpuplaučio rentgeno anatominę struktūrą. Būdamas krūtinės ląstos dalimi, tarpuplautį priekyje riboja užpakalinė krūtinkaulio sienelė ir šonkaulių kremzlės, už nugaros – stuburas, šonuose – medialiniai pleuros sluoksniai, apačioje – diafragma, o viršuje – krūtinės ląstos anga.

Vaikai, sergantys priekinio ir užpakalinio tarpuplaučio ligomis, siunčiami tirti į tuberkuliozės gydymo įstaigas dėl įtariamo specifinio proceso krūtinės ląstos limfmazgiuose. Paprastai tai vaikai, kurie kontaktavo su pacientu, sergančiu aktyvia tuberkulioze, arba kuriems pakitęs jautrumas tuberkulinui. Viražas, hipererginės tuberkulino reakcijos, papulės dydžio padidėjimas daugiau nei 6 mm pagal Mantoux testą su 2 TE rodo infekciją. Tokiais atvejais radiologiškai dokumentuotas tarpuplaučio šešėlio išsiplėtimas interpretuojamas vienareikšmiškai – įtariama krūtinės ląstos limfmazgių tuberkuliozė. Darinio lokalizacija priekiniame arba užpakaliniame tarpuplautyje leidžia atmesti specifinį procesą krūtinės ląstos limfmazgiuose, kurie paprastai yra centriniame tarpuplautyje.

Tarpuplaučio organus pažeidžiantys tūriniai dariniai, apsunkinantys vaikų tuberkuliozinio bronchito diferencinę diagnostiką, gali būti šie: užkrūčio liaukos hiperplazija, timomos, dermoidinės cistos ir teratomos, neurogeniniai dariniai, limfogranulomatozė, limfocitinė leukemija, sarkoma ir sarkoidozė. Dažniausiai reikia atskirti intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę nuo tarpuplaučio sisteminių pažeidimų formų, gerybinių ir piktybinių limfomų (krūtinės ląstos sarkoidozės, limfogranulomatozės, limfocitinės leukemijos, limfosarkomos), uždegiminės nespecifinės limfopatijos (reaktyviosios ir virusinės).

Užkrūčio liaukos hiperplazija, timomos. Užkrūčio liaukos hiperplazija pasireiškia kūdikystėje ir ankstyvoje vaikystėje. Terminas „timoma“ apima visų tipų užkrūčio liaukos navikus ir cistas. Daugeliu atvejų užkrūčio liaukos pažeidimai yra besimptomiai. Vystantis naviko procesui, atsiranda klinikinių požymių – spaudimo gretimiems organams simptomai, taip pat hormoninio aktyvumo simptomai. Rentgenogramoje timoma atrodo kaip tarpuplaučio išplitimas iš vienos arba abiejų pusių. Dažniau jis yra asimetriškai. Mėgstamiausia lokalizacija yra viršutinė ir vidurinė priekinio tarpuplaučio dalys. Rentgenogramoje timoma, kaip taisyklė, matoma nuo raktikaulio lygio, užpildo retrosterninę ertmę ir, siaurėdama žemyn, priklausomai nuo dydžio, gali tęstis iki diafragmos. Šešėlis yra vienodas, turi aštrų kontūrą, šiek tiek išgaubtas plaučių audinio link. Kai padidėjusios skiltys pasislenka į vieną pusę, išplėstas tarpuplautis turi biciklinį pobūdį. Naviko transformuotų užkrūčio liaukos skilčių dydis ir forma labai skiriasi. Literatūroje nurodomas galimas kontūrų bangavimas ir kriaušės formos įvaizdis, taip pat kalcio druskų intarpai. Tai sukuria panašumą į intratorakalinių limfmazgių hiperplaziją. Vietinė diagnostika yra lemiama diferenciacijai.

Dermoidinės cistos ir teratomos taip pat lokalizuojasi priekiniame tarpuplautyje. Dermoidinės cistos yra embriono vystymosi defektai – ektodermos dariniai. Atitinkamai jose randami tokie elementai kaip oda, plaukai, prakaito ir riebalinės liaukos. Teratomose randami visų trijų gemalinių sluoksnių – ekto-, mezo- ir endodermos (oda su jos priedais, raumenimis, nerviniu ir kauliniu audiniu ir net atskirų organų elementais – dantimis, žandikauliais ir kt.) – elementai. Dermoidinės cistos ir teratomos, kaip taisyklė, kliniškai nepasireiškia, dažniausiai nustatomos rentgeno tyrimu. Tipinė teratomų lokalizacija yra priekinio tarpuplaučio vidurinė dalis. Dermoidinėms cistoms būdingas labai lėtas augimas. Lemiamas diagnostikos veiksnys yra kaulinio audinio intarpų (pavyzdžiui, dantų, žandikaulio fragmentų, falangų) atsiradimas. Nesant dokumentuotų intarpų, rentgeno vaizdas atitinka gerybinį naviką.

Neurogeniniai navikai yra dažniausiai pasitaikantys tarpuplaučio navikai ir cistos. Jie pasireiškia įvairaus amžiaus žmonėms, įskaitant naujagimius. Dažniausiai tai neurinomos – gerybiniai navikai, išsivystantys iš Švano ląstelių. Piktybinės neurinomos išsivysto retai. Neurinomų klinikiniai simptomai nebūdingi, eiga ilga, besimptomė. Dažniausiai jie aptinkami profilaktinio rentgeno tyrimo metu. Rentgenas:

• Tiesioginėje rentgenogramoje navikas aptinkamas paravertebrališkai šono-slankstelio kampe, kuris paprastai yra pailgos pusiau ovalo formos, su plačiu pagrindu greta stuburo:
• Šoniniame vaizde naviko šešėlis taip pat turi platų pagrindą greta stuburo, o jo išgaubta pusė nukreipta į priekį.

Neurinomų augimo greitis taip pat gali skirtis. Šešėlio struktūra vienoda, kontūrai aiškūs, kartais neryškiai nelygūs. Neurinomos nepulsuoja ir nejuda, kai keičiasi tiriamojo žmogaus kūno padėtis.

Sarkoidozė. Krūtinės ląstos limfmazgių tuberkuliozė diferencijuojama nuo I stadijos sarkoidozės. Pagal šiuolaikines koncepcijas, sarkoidozė yra neaiškios etiologijos lėtinė liga, kuriai būdingas limfinės sistemos, vidaus organų ir odos pažeidimas, susidarant specifinėms granulomoms, apsuptoms hialinozės sluoksniu. Krūtinės ląstos limfmazgiai pažeidžiami 100 % atvejų, o kiti organai – rečiau. Sarkoidozė pasireiškia vyresniems vaikams ir paaugliams. Sarkoidozės klinikiniai požymiai yra įvairūs. Daugeliu atvejų liga yra besimptomė ir nustatoma atsitiktinai – fluorografinio tyrimo metu. 20 % atvejų galima ūminė pradžia, lydima Lefgreno sindromo (kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 °C, mazginė eritema, sąnarių skausmas ir krūtinės ląstos limfmazgių limfopatija). Kai kuriems pacientams pasireiškia poūmė pradžia, kai kūno temperatūra pakyla iki subfebrilio lygio, atsiranda sausas kosulys, bendras silpnumas ir sąnarių skausmas. Krūtinės ląstos limfmazgių tuberkuliozę nuo sarkoidozės skiria nemažai požymių. Sarkoidozei būdinga tuberkulino anergija – 85–90 % atvejų tuberkulino reakcijos yra neigiamos, o sergant tuberkulioziniu bronchoadenitu – teigiamos. Daugiau nei pusei atvejų sarkoidozė yra latentinė, be ryškių klinikinių apraiškų. Sarkoidozės hemogramoje kartais pastebima leukopenija ir limfopenija, monocitozė, eozinofilija su normaliu arba šiek tiek padidėjusiu ESR. Kraujo serume padidėja gama globulinų kiekis, taip pat padidėja kalcio koncentracija kraujyje ir šlapime. Krūtinės ląstos limfmazgių sarkoidozės radiografiniam vaizdui, išskyrus retas išimtis, būdingas abipusis simetriškas jų padidėjimas ir ryškios ribos. Padidėjimo laipsnis yra reikšmingas, kaip ir adenomegalijos atveju. Struktūriniai sutrikimai yra vienodo pobūdžio, o plaučių struktūros aplink šaknis pokyčių nėra. Esant dideliems diagnostiniams sunkumams, jei įmanoma, atliekama periferinių limfmazgių biopsija; Jei jų nėra, atliekama mediastinoskopija su biopsija. Sarkoidinių granulomų histologiniam tyrimui būdingas monomorfizmas, jos yra vienodo dydžio, formos ir struktūros. Granulomos susideda iš epitelioidinių ląstelių. Skirtingai nuo tuberkuliozės, granulomų centrai neturi nekrozės. Retais atvejais gali būti aptinkamos Pirogovo-Langhanso ląstelių tipo milžiniškos ląstelės. Granulomas nuo aplinkinių audinių skiria tinklinių skaidulų ir hialininio audinio riba. Nėra tuberkuliozei būdingo leukocitų kailio.

Limfogranulomatozė. Klinikiniai ir radiologiniai intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės požymiai yra panašūs į limfogranulomatozės. Abiejose ligose nustatomi tokie simptomai kaip svorio kritimas, silpnumas, kūno temperatūros padidėjimas iki subfebrilinių ir febrilinių skaičių, radiologiškai nustatyti padidėję intratorakaliniai limfmazgiai. Sergant limfogranulomatozei, dėl imunologinio deficito sindromo išsivystymo, tuberkulino reakcijos yra neigiamos net tais atvejais, kai prieš ligą buvo teigiamas jautrumas tuberkulinui. Periferiniai limfmazgiai sergant limfogranulomatoze pažeidžiami 90–95 % atvejų ir daugiausia aptinkami kaklo ir supraklavikuliariniuose regionuose. Skirtingai nuo tuberkuliozės, jie gali pasiekti didelius dydžius, turi sumedėjusį tankį, nėra susilieję su aplinkiniais audiniais ir paprastai nėra linkę pūliai tirpti. Limfogranulomatozei būdinga anemija, leukocitozė su neutrofilija ir progresuojančia limfopenija, eozinofilija. Tuberkuliozei nebūdingi raudonųjų kraujo kūnelių pokyčiai, leukocitozė yra mažiau ryški, galima limfocitozė. Rentgeno tyrimas limfogranulomatozės atveju atskleidžia naviko tipo limfmazgių hiperplaziją, jų padidėjimo laipsnis yra reikšmingas. Procesas, kaip taisyklė, turi simetrišką pasiskirstymą. Naviko transformuotų limfmazgių struktūra yra vienoda. Viršutinė mediastino dalis atrodo išsiplėtusi, su aiškiais policikliniais kontūrais.

Bronchologinis tyrimas paprastai atskleidžia netiesioginius padidėjusių intratorakalinių limfmazgių požymius, o tuberkuliozinis bronchoadenitas gali rodyti specifinę bronchų patologiją ir ribotą katarinį endobronchitą. Mikroskopinis tyrimas atskleidžia polimorfinę ląstelių sudėtį, palankią limfogranulomatozei: neutrofilai, limfocitai, plazmos ir retikuloendotelinės ląstelės, nustatomas gana didelis eozinofilų procentas. Diagnozę patvirtina Berezovskio-Šternbergo ląstelių buvimas.

Limfocitinė leukemija. Sarkoma. Krūtinės ląstos limfmazgių padidėjimas sergant limfocitine leukemija ir sarkoma taip pat gali imituoti tuberkuliozinio bronchoadenito vaizdą. Skirtingai nuo tuberkuliozės, tuberkulino reakcijos yra neigiamos. Leukograma yra labai svarbi. Leukemijai būdingas staigus limfocitų skaičiaus padidėjimas; be normalių limfocitų, tepinėlyje nustatomos jų jaunos ir patologinės formos, blastinės ląstelės. Diagnozė patikslinama atlikus krūtinkaulio punkciją ir ištyrus trepanobiopsijos būdu gautus kaulų čiulpus. Limfmazgiai padidėja pagal naviko tipą. Limfocitinės leukemijos vystymasis vaikystėje ir paauglystėje paprastai lemia visų krūtinės ląstos limfmazgių grupių dalyvavimą procese, sudarant didelius simetriškus homogeninės struktūros konglomeratus su aiškiais policikliniais kontūrais. Greita ligos progresavimas gali sukelti suspaudimo sindromą, sutrikusį bronchų praeinamumą ir viršutinės tuščiosios venos suspaudimą. Diagnostikoje lemiamą reikšmę turi hematologinis tyrimas – mielograma, trepanobiopsija. Skirtingą sarkomos atpažinimą nuo tuberkuliozės padeda simetrinio pažeidimo požymis, reikšmingas intratorakalinių limfmazgių padidėjimas su vienoda struktūra ir sparčiu augimu, kuris ypač būdingas vaikams ir paaugliams.

Nespecifinė limfmazgių liga. Kai kuriais atvejais intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozę reikia diferencijuoti nuo nespecifinių ligų, kurias lydi intratorakalinės limfmazgių sindromas: tymų, kokliušo, virusinių infekcijų. Diferencinės diagnostikos poreikis dažniausiai iškyla vaikui, užsikrėtusiam MBT. Vaikams, kuriems anamnezėje yra nespecifinė limfmazgių liga, paprastai dažnai pasireiškia ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos, LOR organų ligos. Vaiko klinikinėje būklėje pastebimi reaktyvumo pokyčiai, pasireiškiantys alerginių sindromų ar diatezės pavidalu. Rentgeno tyrimas nustato didesnį intratorakalinių limfmazgių padidėjimo laipsnį nei būdinga tuberkuliozei. Limfmazgių struktūra yra homogeniška. Ūminiu laikotarpiu pastebimas difuzinis plaučių modelio padidėjimas, kurį sukelia hiperemija, intersticinė edema. Dinaminis stebėjimas rodo proceso involiuciją per gana trumpą laiką. Diagnostinė tracheobronchoskopija pacientams, sergantiems nespecifine intratorakaline limfmazgių liga, paprastai atskleidžia difuzinio nespecifinio endobronchito bronchologinį vaizdą. Specifinę adenopatiją apsunkina riboti procesai bronchuose – tuberkuliozė skirtinguose jos vystymosi etapuose arba katarinis endobronchitas. Paprastai tokie vaikai dažnai kreipiasi į gydytoją su skundais, identiškais tuberkuliozės intoksikacijai (ilgalaikė subfebrilinė būsena), dažnomis ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, sausu kosuliu, prastu apetitu, mieguistumu ir kt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]