Išeminio ir hemoraginio insulto gydymo standartai

1995 m. buvo paskelbti NINDS tyrimo apie audinių plazminogeno aktyvatorių rezultatai. Tai buvo svarbus žingsnis insulto gydymo srityje, nes jis pateikė pirmuosius galutinius įrodymus, kad insulto sukeltą smegenų pažeidimą galima apriboti terapinėmis intervencijomis. Dėl to insultas tapo tikra neurologine krize. Šiuo metu audinių plazminogeno aktyvatorius, po kurio ilgai skiriamas antitrombozinis vaistas, yra vienintelis įrodytas insulto gydymo būdas. Tačiau šiuo metu II ir III fazės klinikiniuose tyrimuose dalyvauja nemažai vaistų, turinčių numatomą neuroprotekcinį poveikį. Gali būti, kad, kaip ir širdies išemijos atveju, netrukus insulto gydymui bus naudojamas reperfuzijos ir citoprotekcijos derinys.

Anksčiau buvo visuotinai priimta manyti, kad išeminis smegenų pažeidimas vystosi greitai, nes neurologinis deficitas pasiekia maksimalų sunkumą netrukus po simptomų atsiradimo. Buvo manoma, kad net jei pavyktų išsaugoti pavojuje esantį smegenų audinį, tai neturėtų įtakos galutiniam rezultatui, nes funkcinis deficitas nepasikeistų. Be to, nebuvo informacijos apie laiką, per kurį atsiranda negrįžtamas smegenų pažeidimas, nes nebuvo jokio būdo įsikišti į šį procesą. Klinikinių duomenų analizė leido daryti prielaidą, kad smegenų pažeidimas atsiranda greitai ir pasiekia maksimalų sunkumą simptomų atsiradimo metu.

Šią išvadą tam tikru mastu patvirtino duomenys, gauti tiriant smegenų perfuziją širdies sustojimo atveju. Šiuo atveju smegenų išemijos trukmė gali būti lengvai įvertinta. Kai širdies veikla nutrūksta, smegenų perfuzija greitai sumažėja iki nulio, o smegenų reperfuzija aiškiai atitinka arterinio slėgio atsistatymo momentą. Smegenys gali toleruoti kraujo tiekimo nutraukimą ne ilgiau kaip 10 minučių, po to jautriausios smegenų sritys patiria negrįžtamą žalą. Mažiau jautrios smegenų sritys globalinę išemiją gali išgyventi tik kelias papildomas minutes. Taigi, masinis smegenų žievės pažeidimas atsiranda, jei pacientas gaivinamas praėjus daugiau nei 15 minučių po širdies sustojimo. Kiti organai nėra daug atsparesni išemijai nei smegenys. Inkstai, kepenys ir širdis paprastai yra smarkiai pažeidžiami tokios trukmės širdies sustojimo metu, kad to pakanka masiniam smegenų pažeidimui išsivystyti. Staigus insulto simptomų atsiradimas leido manyti, kad smegenų pažeidimas greitai tampa negrįžtamas. Tai iki šiol leido daryti išvadą, kad insulto gydymas ūminėje fazėje greičiausiai neturės jokio poveikio.

Išeminė penumbra

Laimei, arterijų užsikimšimas, sukeliantis išeminį insultą, nenutraukia kraujo tiekimo į visas pažeistas smegenų sritis, nes tik kai kuriose srityse perfuzija sumažėja iki širdies sustojimo metu stebimo lygio. Šioje centrinėje išemijos zonoje negrįžtama žala greičiausiai išsivysto per kelias minutes ir, bent jau šiuo metu, nėra gydoma. Tačiau dauguma pažeistų smegenų audinių yra veikiami vidutinio išemijos lygio, nes kuo didesnis atstumas nuo centrinės zonos, tuo didesnė perfuzija – iki normalios perfuzijos srities, kurią užtikrina kitas kraujagyslė. Yra tam tikra perfuzijos riba, kurią viršijus smegenų audinys gali išgyventi neribotą laiką; galimas tik laikinas funkcijos praradimas, tačiau infarktas niekada neišsivysto. Infarkto zonos ribą smegenų arterijos užsikimšimo metu apibrėžia perfuzijos slenksčio linija, kuri skiria išgyvenantį audinį nuo to, kuris vėliau patirs nekrozę.

Sumažėjusi perfuzija sukelia staigų funkcijos praradimą, o tai paaiškina greitą simptomų atsiradimą, kurie greitai pasiekia savo maksimumą. Nors simptomai atsiranda greitai, pilnam infarktui išsivystyti reikia laiko. Eksperimentiniai smegenų išemijos modeliai parodė, kad lengva išemija turi būti palaikoma 3–6 valandas, kad prasidėtų infarktas. Jei po 6 valandų šiek tiek sumažėjusios smegenų perfuzijos infarktas neišsivysto, jis toliau nevystosi. Tarpinio perfuzijos sumažėjimo sritis, kurioje infarktas gali išsivystyti per kelias valandas, vadinama išemine penumbra. Tai yra pagrindinis ūminio insulto gydymo taikinys. Išeminės penumbros, kaip smegenų srities, kurią galima išgelbėti po insulto simptomų atsiradimo, realumą pacientams sunku įrodyti, tačiau jos egzistavimas išplaukia iš eksperimentinių išemijos modelių rezultatų. Iki šiol nebuvo metodų, kurie galėtų tirti smegenų perfuziją ar žmogaus smegenų funkcinę būklę išeminio epizodo metu. Šiuo metu tiriamos naujų magnetinio rezonanso metodų – difuzijos svertinio ir perfuzinio MRT – galimybės diferencijuoti grįžtamus ir negrįžtamus išeminius smegenų pažeidimus.

Insulto grupė ir „smegenų priepuolio“ sąvoka

Atsižvelgiant į organizacinius sunkumus, susijusius su paciento pristatymu į ligoninę ir gydytojų mobilizavimu atlikti skubias diagnostikos ir gydymo priemones, medicinos įstaigose turėtų būti organizuojamos specialios grupės, kurios specializuojasi insulto gydyme. Terminas „smegenų priepuolis“ siūlomas kaip alternatyva terminui „insultas“, siekiant pabrėžti, kad smegenų išemija šiuo metu yra tokia pat išgydoma būklė kaip ir širdies priepuolis.

Kadangi skubi insulto terapija tampa priežiūros standartu, ligoninės turėtų sukurti sistemą, skirtą skubiam pacientų, kuriems pasireiškia smegenų išemijos požymiai, tyrimui, kaip ir širdies išemijos atveju. Kaip ir ūminės širdies išemijos atveju, pacientai, sergantys ūmine smegenų išemija, turėtų būti hospitalizuojami tik tose ligoninėse, kuriose įmanoma greitai atlikti tyrimus ir pradėti gydymą.

Vienintelis šiuo metu prieinamas specifinis ūminis išeminio insulto gydymas yra tPA, kurį reikia skirti per 3 valandas nuo simptomų atsiradimo. Prieš skiriant tPA, reikia atlikti galvos kompiuterinės tomografijos tyrimą, kad būtų atmesta intracerebrinė hemoragija. Taigi, minimalūs insulto valdymo ištekliai apima galimybę atlikti greitą neurologinį tyrimą, KT nuskaitymą ir tPA.

Terapinės insulto gydymo strategijos

Skubaus insulto gydymo principai yra tokie patys, kaip ir širdies išemijos atveju. Širdies išemijos atveju naudojamos kelios strategijos, siekiant sumažinti širdies raumens pažeidimą, iš kurių pirmoji – reperfuzija – yra labai svarbi. Siekiant išvengti tolesnio pažeidimo, kraujotaka turi būti atkurta kuo greičiau. Šiuo tikslu ūminėje fazėje paprastai atliekama trombolizė perfuzijai atkurti, kuri vėliau dažnai papildoma arterijų struktūros atkūrimu, naudojant balioninę angioplastiką arba vainikinių arterijų šuntavimą. Citoprotekcinė terapija taip pat naudojama siekiant padidinti širdies raumens atsparumą išemijai, leidžiant jam ilgiau išgyventi esant žemai perfuzijos lygiui. Taigi, farmakologinė intervencija sumažina širdies apkrovą, leisdama išeminiam audiniui išgyventi žemos perfuzijos laikotarpį. Be to, pacientams, sergantiems širdies išemija, skiriami vaistai, siekiant išvengti vėlesnių išeminių epizodų. Šiuo tikslu naudojami antikoaguliantai ir antitrombocitiniai vaistai, siekiant išvengti trombų susidarymo.

Reperfuzija ir trombolizinė terapija

Atsižvelgiant į tai, kad pacientams, sergantiems simptomine smegenų išemija, negalima greitai ir patikimai išmatuoti perfuzijos, mažai žinoma apie savaiminę išemijos eigą. Esami duomenys rodo, kad sergant smegenų išemija dažnai įvyksta savaiminė reperfuzija. Tačiau atrodo, kad tokia reperfuzija įvyksta praradus galimybę apriboti pažeisto audinio tūrį.

Pirmoji trombolizinės terapijos patirtis širdies išemijos atveju buvo įgyta į arteriją suleidžiant trombus tirpdančius fermentus arba jų aktyvatorius, tokius kaip urokinazė, streptokinazė arba tPA. Įrodžius praktinę intraarterinės terapijos vertę, buvo tiriamos intraveninės trombolizės galimybės kontroliuojant vainikinių arterijų angiografiją.

Pradiniuose trombolizės tyrimuose insulto atveju taip pat buvo taikomas intraarterinis trombolitikų skyrimas. Rezultatai dažnai būdavo dramatiški: ištirpus trombui ir greitai pašalinus didelės kraujagyslės okliuziją, daugeliui pacientų neurologinė funkcija reikšmingai atsigavo. Tačiau tyrimai parodė, kad pagrindinė trombolizės terapijos komplikacija yra kraujavimas, kuris ypač dažnas, kai trombą bandoma lizuoti praėjus daug valandų po išemijos pradžios.

Nacionalinių sveikatos institutų (JAV) atliktas tPA tyrimas parodė intraveninės trombolizės veiksmingumą insulto atveju. Insulto baigties pagerėjimas, matuojamas pagal 4 vertinimo skales, buvo pastebėtas po 3 mėnesių. tPA tyrimas buvo gerai suplanuotas ir patvirtino poreikį kuo labiau sumažinti laiką tarp simptomų atsiradimo ir gydymo. Vienas iš tyrimo tikslų buvo išbandyti klinikinį protokolą, kuris galėtų būti naudojamas bet kurioje ligoninėje, kurioje galima atlikti greitą neurologinį tyrimą ir kompiuterinę tomografiją. Kadangi tyrimo tikslas buvo įvertinti tPA veiksmingumą įprastoje klinikinėje aplinkoje, angiografija nebuvo atlikta. Todėl kraujagyslės užsikimšimo prielaida ir gydymo veiksmingumo vertinimas buvo pagrįsti tik klinikiniais duomenimis. Tyrimo tikslas nebuvo nustatyti, ar vaistas iš tikrųjų sukelia reperfuziją.

Pagrindinė trombolizinės terapijos komplikacija yra smegenų kraujavimas. tPA tyrime intracerebrinio kraujavimo dažnis buvo 6,4 %. Šis dažnis buvo daug mažesnis nei Europos streptokinazės tyrime (21 %), kuriame nepavyko įrodyti terapinio trombolizės poveikio. Nors tPA vartojimas sukėlė kelis mirtinus intracerebrinio kraujavimo atvejus, mirtingumo rodiklis po 3 mėnesių reikšmingai nesiskyrė tarp gydymo ir kontrolinės grupių.

Audinių plazminogeno aktyvatoriaus (tPA) gydymo protokolas

Įtraukimo kriterijai

• Įtariamas ūminis išeminis insultas
• tPA vartojimo galimybė per 3 valandas nuo pirmųjų simptomų atsiradimo
• KT tyrimų pokyčių neseniai nebuvo (išskyrus lengvus ankstyvus išemijos požymius).

Išskyrimo kriterijai

• Intracerebrinė kraujavimas arba įtariama savaiminė subarachnoidinė kraujavimas
• Greitas pagerėjimas, rodantis TIA
• Minimalus simptomų sunkumas (Nacionalinių sveikatos institutų insulto skalės balas, JAV - mažiau nei 5 balai)
• Insultas ar sunki galvos trauma per pastaruosius 3 mėnesius
• Pacientui anksčiau buvo intracerebrinis kraujavimas, dėl kurio gali padidėti vėlesnio kraujavimo rizika.
• Didelė operacija per pastarąsias 14 dienų
• Kraujavimas iš virškinimo trakto arba šlapimo takų per pastarąsias 3 savaites
• Nesuspausta arterijos punkcija per pastarąsias 7 dienas
• Juosmens punkcija per pastarąsias 7 dienas
• Sistolinis kraujospūdis >185 mmHg arba diastolinis kraujospūdis >110 mmHg arba reikalingas aktyvus antihipertenzinis gydymas (pvz., nitroprusidu).
• Varfarino ar heparino vartojimas per pastarąsias 48 valandas (leidžiama vartoti aspiriną ar tiklopidiną)
• Koagulopatija (padidėjus daliniam tromboplastino ir protrombino laikui arba sumažėjus trombocitų skaičiui – mažiau nei 100 000 1 μl)
• Nėštumo galimybė (vaisingų moterų nėštumo testas turi būti neigiamas)
• Įtarimas dėl perikardito
• Progresavusios kepenų ligos arba galutinės stadijos inkstų ligos požymiai
• Epilepsijos priepuolis insulto pradžioje
• Koma priėmimo metu
• Simptominė hipoglikemija

Klinikinio tPA vartojimo rekomendacijos atitinka tyrimo protokolą. Dozė turi būti 0,9 mg/kg ir neviršyti 90 mg. Ypač svarbus reikalavimas, kad nuo simptomų atsiradimo (kurio laikas turi būti aiškiai apibrėžtas) iki vaisto vartojimo neturėtų praeiti daugiau kaip 3 valandos. Vaistas neskirtas pacientams, kuriems pasireiškia lengvi arba greitai regresuojantys simptomai. Kontraindikacija vartoti tPA yra KT metu nustatyta intracerebrinė hemoragija. Klinikiniame tyrime nedalyvavo pacientai, kurių sistolinis kraujospūdis viršijo 185 mm Hg arba diastolinis kraujospūdis viršijo 110 mm Hg. Kai kuriais atvejais buvo vartojami silpni antihipertenziniai vaistai, siekiant užtikrinti, kad kraujospūdis atitiktų įtraukimo kriterijus. Nors šio protokolo reikalavimo reikia laikytis, reikia imtis atsargumo priemonių, kad būtų išvengta per didelio kraujospūdžio sumažėjimo.

Taip pat atsargiai reikia skirti tPA pacientams, kuriems KT nuotraukoje matyti ankstyvos stadijos hipodensiniai pažeidimai. Nors tokie pacientai nebuvo pašalinti iš tPA tyrimo, rezultatai parodė, kad hipodensinių pažeidimų dažnis pacientams, kuriems pasireiškė simptominis intrakranijinis kraujavimas, buvo 9 % (4 pacientai gavo tPA, 2 – placebą), palyginti su 4 % bendroje grupėje. Kadangi ankstyvos hipodensinės pakitimai KT nuotraukoje gali rodyti simptomų atsiradimo laiko klaidą, o tokių pacientų skaičius yra mažas, tikriausiai geriausia šiai pacientų grupei neskirti tPA.

Remiantis tPA tyrimo rezultatais, kai kurie ekspertai prieštarauja šio vaisto vartojimui, nurodydami gana didelę komplikacijų riziką. Tačiau net ir atsižvelgiant į šiuos apribojimus, reikėtų pažymėti, kad apskritai vaisto vartojimas statistiškai reikšmingai pagerino insulto baigtį. Tikėtina, kad kaupiantis patirčiai su vaistu, jo vartojimas plėsis. Šiuo metu dedamos pastangos optimizuoti protokolą, siekiant sumažinti hemoragines komplikacijas, ir nustatyti, ar tPA derinys su kitais vaistais, ypač neuroprotekciniais vaistais, yra veiksmingas.

Audinių plazminogeno aktyvatorius ir reperfuzija

Smegenų kraujagyslių tyrimas taikant tPA nebuvo tiriamas. Tyrimas buvo padalintas į dvi dalis. Pirmoji dalis baigėsi paciento apžiūra praėjus 24 valandoms po tPA vartojimo, kai gydymo poveikis dar negalėjo būti įvertintas klinikiniais matavimais. Terapinis poveikis išryškėjo antroje tyrimo dalyje, praėjus 3 mėnesiams po vaisto vartojimo. Kai kuriuose tyrimuose, kuriuose buvo taikoma intraarterinė tPA, buvo nustatytos užsikimšusios arterijos, o tai leido susieti arterijų praeinamumą su klinikinėmis apraiškomis. Kadangi kraujotakos atkūrimą kai kuriais atvejais lydi dramatiškas simptomų regresavimas, galima manyti, kad tPA poveikis gali būti susijęs ne tik su tiesioginiu poveikiu užsikimšusiai arterijai, bet ir su jo poveikiu pirminėms kolateralėms, kurios dėl mažo kraujotakos yra linkusios į antrinę okliuziją. Kita vertus, neabejotina, kad tPA skatina pažeistos smegenų srities reperfuziją, nes vaisto vartojimo atidėjimas yra susijęs su kraujavimais, rodančiais reperfuziją.

Kitos reperfuzijos skatinimo strategijos

Žiurkių grįžtamosios vidurinės smegenų arterijos okliuzijos modelyje leukocitų adhezijos blokavimas sumažino išeminio pažeidimo dydį. Po išemijos pažeisto smegenų regiono endotelio ląstelės padidino leukocitų adhezijos molekulės ICAM-1 ekspresiją. Kadangi eksperimentiniame modelyje, naudojant reperfuzijos metu skiriamus monokloninius antikūnus prieš ICAM-1, išeminės zonos dydis buvo sumažintas, galima daryti prielaidą, kad endotelio atsakas į išemiją sulėtina atsigavimą reperfuzijos metu. Taigi, perfuzijos atsigavimas gali būti pilnesnis slopinant leukocitų adheziją.

Kitas veiksnys, galintis sumažinti smegenų kraujotaką reperfuzijos metu, yra mažų kolateralinių kraujagyslių trombozė. Gali būti, kad šių trombų ištirpimas yra svarbi tPA veikimo sudedamoji dalis. Šiais atvejais taip pat gali būti naudingi antitromboziniai vaistai, tokie kaip aspirinas ar heparinas.

Kitos strategijos gali būti naudojamos perfuzijai pagerinti po išemijos, ir jų veiksmingumas buvo tirtas tiek gyvūnų modeliuose, tiek pacientams. Iš jų intensyviau buvo tirtos hipertenzija ir hemodilucija. Hipertenzijos sukėlimo potencialas buvo gerai ištirtas trauminio smegenų pažeidimo atveju, kai padidėjęs intrakranijinis slėgis riboja smegenų perfuziją. Hipertenzija dažnai naudojama gydant subarachnoidinę hemoragiją, kai smegenų kraujagyslių spazmas sumažina perfuziją ir gali sukelti antrinį išeminį smegenų pažeidimą.

Endotelio azoto oksidas taip pat atlieka svarbų vaidmenį smegenų audinių reperfuzijoje. Azoto oksidas gaminamas įvairiuose audiniuose, įskaitant endotelį, kur jis veikia kaip tarpląstelinis ir tarpląstelinis tarpininkas. Azoto oksidas, galingas kraujagysles plečiantis preparatas, paprastai palaiko arterinę kraujotaką, tačiau taip pat gali būti išeminio neuronų pažeidimo tarpininkas. Poveikis azoto oksido kiekiui eksperimentiniuose smegenų išemijos modeliuose davė prieštaringų rezultatų, nes rezultatas priklauso nuo jo poveikio smegenų perfuzijai ir neurotoksinio poveikio santykio.

Klinikinėje aplinkoje ūminės insulto fazės metu ne visada būtina siekti griežtos kraujospūdžio kontrolės siaurame diapazone, išskyrus jau minėtą situaciją, kai pacientai vartoja tPA. Nors hipertenzija ilgalaikėje perspektyvoje yra insulto rizikos veiksnys, ji gali pagerinti perfuziją ūminės insulto fazės metu. Tik tada, kai kraujospūdis padidėja iki pavojingo lygio, būtina intervencija. Antihipertenzinių vaistų vartojimas dažnai nutraukiamas ūminės insulto fazės metu, tačiau tai draudžiama pacientams, vartojantiems beta adrenoblokatorius, nes jų vartojimo nutraukimas gali sukelti miokardo išemiją, todėl pirmenybė teikiama vaistams, kurie mažina arterijų užsikimšimo simptomus. Tokių vaistų farmakodinaminis poveikis turėtų turėti įtakos kraujagyslių susitraukimo reakcijai, smegenų kraujotakai ir kraujo reologinėms savybėms.

Halidoras (benciklanas), sušvirkštas į veną, patikimai padidina smegenų kraujotaką išemijos srityje, nesukeldamas „vagystės“ efekto. Šiuo atžvilgiu verta paminėti duomenis, kad benciklanas gali atpalaiduoti sklerotiškai pakitusias kraujagysles. Išemijos metu padidėja eritrocitų judėjimo gebėjimo slopinimo tikimybė. Benciklano vartojimas sukelia du patogeninius efektus: slopina osmosinę plazmolizę ir eritrocitų citozolio klampumą, taip pat pašalina nevienalytį membraninio baltymo pasiskirstymą.

Benciklanas gali žymiai sumažinti stenozuotų kraujagyslių pakartotinio užsikimšimo dažnį po kateterizacijos ir deobliteracijos Dotterio metodu. Dvigubai aklame tyrime Zeitler (1976) nustatė, kad 600 mg per parą vartojamas benciklanas sumažina kraujagyslių pakartotinės trombozės dažnį, atkuriant praeinamumą, tiek pat, kiek ir ASA.

Atskiri viso kraujo klampumo komponentai – trombocitų agregacija ir elastingumas, krešėjimas – kinta kartu su tam tikru farmakologiniu poveikiu. Koreliacinė analizė atskleidė tiesinį ryšį tarp benciklano koncentracijos ir savaiminės trombocitų agregacijos sumažėjimo. Vaistas sumažina adenozino pasisavinimą trombocitais, tuo pačiu slopindamas serotonino sukeltą trombocitų turinio išsiskyrimo reakciją. Tai pirmiausia liečia beta-tromboglobulino baltymą (P-TG). Remiantis naujausiais duomenimis, beta-TG kiekis turėtų koreliuoti su AG. Vartojant benciklaną, beta-TG kiekis kraujo plazmoje reikšmingai sumažėjo.

^{Benciklanas blokuoja Ca kanalus, mažina tarpląstelinę Ca2 +} koncentraciją, aktyvina NO sintazę, didina NO gamybą. Tuo pačiu metu jis slopina fosfodiesterazę, selektyviai blokuodamas 5-HT serotonino receptorius eritrocituose ir trombocituose, dėl ko kaupiasi ciklinis AMP, kuris netiesiogiai veikia leukocitų adhezijos sumažėjimą, leisdamas atkurti kraujotaką mikrokraujagyslėse.

Taigi, Galidor vartojimo pacientams, patyrusiems insultą, faktas tampa suprantamas. Rekomenduojama vaisto dozė turi būti ne mažesnė kaip 400 mg per parą. Vaisto vartojimo trukmė priklauso nuo kraujagyslių patologijos sunkumo ir svyruoja nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių, o vėlesni kursai kartojami po šešių mėnesių.

Tuo pačiu metu nereikėtų pamiršti fakto, kad benciklano vartojimas pacientams, sergantiems sunkia širdies patologija, gali sukelti tachiaritmijos padidėjimą, tačiau įrodyta, kad 90% pacientų, vartodami benciklaną, nepatiria šalutinio poveikio ir komplikacijų.

Kontraindikacijos vaisto skyrimui yra tachiaritmija, inkstų ar kepenų nepakankamumas, amžius iki 18 metų.

Halidor yra suderinamas su kitų farmakologinių grupių vaistais, tačiau vartojant kartu su širdies glikozidais ir diuretikais, būtina stebėti kalio kiekį kraujo serume dėl galimo hipokalemijos išsivystymo. Kartu vartojant šiuos vaistus ir vaistus, slopinančius miokardą, Halidor dozė sumažinama iki 200 mg per parą.

Pasikartojančių išeminių epizodų prevencija

Tyrimai nuolat rodo didelę išeminio padidėjimo laikui bėgant arba pasikartojančio insulto kitoje smegenų dalyje riziką. Tai atitinka koncepciją, kad dauguma išeminių insultų yra embolinio pobūdžio, kai embolija kyla širdyje arba ateromatinėse plokštelėse didelėse kraujagyslėse. Todėl manoma, kad ankstyvas gydymas antitromboziniais vaistais sumažina pasikartojančių išeminių įvykių riziką. Tačiau šio metodo veiksmingumas nėra įrodytas, nes dauguma paskelbtų tyrimų vertino vėlyvo pasikartojimo dažnį pacientams, įtrauktiems į tyrimą praėjus savaitėms ar mėnesiams po insulto. Šiuo metu atliekama keletas klinikinių tyrimų, skirtų įvertinti ankstyvo antitrombozinio gydymo veiksmingumą užkertant kelią išeminiam padidėjimui ir vėlesniems išeminiams reiškiniams.

Trombo susidaryme ir padidėjime dalyvauja trombocitai ir trombinas. Nors vienu atveju vienas ar kitas gali būti svarbesnis, abu gali prisidėti prie ankstyvo insulto pasikartojimo. Daugumoje paskelbtų tyrimų buvo vertinamas antitrombocitinių vaistų veiksmingumas ir jie buvo pagrįsti ilgalaikiu aspirino ar tiklopidino vartojimu siekiant išvengti insulto pasikartojimo pacientams, kuriems insulto etiologija nėra aiški. Tokie tyrimai turi būti dideli, nes insulto rizika net ir šioje populiacijoje yra santykinai maža. Pastaraisiais metais atlikta keletas tyrimų, kuriuose buvo vertinamas vaistų veiksmingumas tarpiniu poinsulto laikotarpiu, kai insulto pasikartojimo rizika yra ypač didelė.

Aspirinas

Aspirinas (acetilsalicilo rūgštis) negrįžtamai slopina ciklooksigenazę, acetilindamas funkciškai svarbų fermento serino likutį. Ciklooksigenazė skatina arachidono rūgšties virsmą daugeliu eikozanoidų, įskaitant prostaglandinus ir tromboksanus. Nors aspirinas gali turėti ir kitokį poveikį, ciklooksigenazės slopinimas yra labai svarbus trombozės prevencijai. Kadangi trombocitai neturi branduolio, jie negali sintetinti naujo fermento po to, kai aspirinas slopina esamą ciklooksigenazę. Taigi, šiuo tikslu vaistą reikia vartoti tik kartą per dieną, nors jo pusinės eliminacijos laikas neviršija 3 valandų, tačiau jo poveikio trukmė atitinka trombocitų gyvavimo trukmę.

Aspirinas yra vaistas, dažniausiai vartojamas pasikartojančio insulto rizikai mažinti. Bent keturi dideli klinikiniai tyrimai parodė aspirino veiksmingumą pacientams, patyrusiems trumpalaikę išeminę ataką (TIA) ar insultą. Šių tyrimų apribojimas yra tas, kad apskritai vaisto veiksmingumo vertinimas apėmė ne tik pasikartojančius insultus, bet ir kitus įvykius, tokius kaip mirtis. Taigi, prevencinis aspirino poveikis širdies išemijai apsunkino kai kurių šių pasikartojančio insulto tyrimų rezultatų interpretavimą. Nepaisant to, aspirinas rekomenduojamas visiems pacientams, kurie nevartoja kitų antitrombocitinių ar antikoaguliantų vaistų.

Nors įrodymų, kad aspirinas gali sumažinti pasikartojančio insulto riziką, yra akivaizdu, svarbu suprasti kontekstą, kuriame šie tyrimai atliekami. Pakartotinio insulto rizika paprastai yra maža – 5–10 % per metus. Vartojant aspiriną, ši rizika sumažėja apie 25 %. Didelis pacientų, reikalingų tokiems tyrimams, skaičius kartais klaidingai interpretuojamas kaip mažo aspirino veiksmingumo požymis. Reikėtų tirti dideles pacientų grupes, net jei tiriamiesiems yra didelė pasikartojančio insulto rizika, nes tokių įvykių tikimybė vis dar maža. Kita vertus, kartais klaidingai manoma, kad trombocitų agregaciją slopinantys vaistai visiškai apsaugo nuo insulto. Tačiau šie vaistai sumažina tik insulto riziką, o pasikartojančio insulto tikimybė sumažėja mažiau nei perpus. Todėl insultą išgyvenusius asmenis reikėtų informuoti apie nuolatinę insulto riziką ir santykinį aspirino veiksmingumą. Pacientus, kuriems yra didelė pasikartojančio insulto rizika, reikėtų informuoti apie dabartines gydymo galimybes, kurios gali būti taikomos, jei ištiktų naujas insultas. Pastaraisiais metais nustatyta, kad aspirinas, vartojamas ūminėje insulto fazėje (per 48 valandas nuo simptomų atsiradimo), sumažina mirtingumą ir ankstyvą pasikartojantį insultą, tačiau, atrodo, neturi reikšmingo poveikio likusių defektų lygiui.

Diskutuojama apie optimalią aspirino dozę antrinei insulto prevencijai. Klinikiniai duomenys rodo, kad 75 mg aspirino per parą gali veiksmingai sumažinti insulto riziką ir mirties nuo miokardo infarkto riziką. Eksperimentiniai laboratoriniai duomenys rodo, kad mažos aspirino dozės gali visiškai slopinti ciklooksigenazę. Kadangi šalutinis poveikis virškinimo traktui priklauso nuo dozės, mažesnės dozės atrodo tinkamesnės. Tačiau lieka klausimas, ar didesnės dozės suteikia papildomą apsaugą, kuri nusveria šalutinio poveikio riziką. Pastaraisiais metais ekspertai sutaria, kad mažos aspirino dozės yra veiksmingos gydant širdies ir kraujagyslių ligas, tačiau tokios sutarimo nėra dėl aspirino vartojimo insulto gydymui.

Dėl aspirino dozės, reikalingos insulto rizikai sumažinti, kyla ginčų, nes nėra tyrimų, kurie galutinai išspręstų šį klausimą. Įrodyta, kad didesnės aspirino dozės gali būti veiksmingos kai kuriems pacientams, kurie yra atsparūs mažų aspirino dozių antitrombocitiniam poveikiui. Gali būti, kad ciklooksigenazės aktyvumo slopinimas nėra vienintelis aspirino veikimo mechanizmas sergant smegenų kraujagyslių ligomis, nes aspirinas taip pat acetilina daugelį kitų baltymų. Kadangi mažos aspirino dozės veiksmingai apsaugo nuo mirties nuo koronarinės širdies ligos ir nėra duomenų, patvirtinančių, kad smegenų kraujagyslių okliuzija savo mechanizmu skiriasi nuo širdies kraujagyslių okliuzijos, tikėtina, kad mažos aspirino dozės turėtų būti gana veiksmingos pacientams, patyrusiems insultą.

Dabartinė praktika yra skirti mažą aspirino dozę (75 mg per parą), siekiant sumažinti kraujagyslių ligų riziką bendrojoje populiacijoje, ir vidutinę dozę (325 mg per parą) didesnės rizikos pacientams, o dozė mažinama, jei pasireiškia reikšmingas šalutinis poveikis. Didelė aspirino dozė (1300 mg per parą) skiriama tik tada, kai standartinio gydymo metu atsiranda cerebrovaskulinių sutrikimų.

Dažniausias aspirino šalutinis poveikis yra virškinimo trakto sutrikimai, pasireiškiantys 2–10 % pacientų, vartojančių standartines analgezinių vaistų dozes. Šis procentas žymiai padidėja (iki 30–90 %), kai aspirinas skiriamas asmenims, sergantiems pepsine opa ar gastritu. Virškinimo trakto šalutinis poveikis yra rėmuo, pykinimas ir diskomfortas epigastrinėje srityje. Šis poveikis priklauso nuo dozės ir yra (bent iš dalies) paaiškinamas vietiniu vaisto dirginančiu poveikiu virškinimo trakto gleivinei. Apskritai, dauguma pacientų, įskaitant sergančius pepsine opa ar gastritu, geriau toleruoja žarnyne tirpstančius vaistus. Be to, siekiant išvengti šalutinio poveikio, rekomenduojama aspiriną vartoti valgio metu arba kartu su antacidiniais vaistais.

Aspiriną reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems aktyviais virškinimo trakto sutrikimais (pvz., gastritu ar opalige) arba kuriems tokių sutrikimų buvo anksčiau. Šiems pacientams rekomenduojama reguliariai stebėti būklę, vartoti mažas aspirino dozes ir atlikti tyrimus dėl slapto virškinimo trakto kraujavimo. Taip pat atsargiai reikia skirti aspiriną pacientams, kurie vartoja alkoholį arba kortikosteroidus. Vienintelė absoliuti aspirino kontraindikacija yra retas padidėjęs jautrumas salicilatams.

Ilgalaikio aspirino vartojimo sukeltas skrandžio dirginimas gali sukelti paslėptą, neskausmingą virškinimo trakto kraujavimą. Jei netenkama daug kraujo, gali išsivystyti geležies stokos anemija.

Dauguma aspirino toksinio poveikio atvejų atsiranda dėl gerokai didesnių dozių nei tos, kurios vartojamos insulto profilaktikai. Pirmieji ūminio ar lėtinio apsinuodijimo simptomai dažnai yra spengimas ausyse ir klausos praradimas. Šie simptomai paprastai išnyksta sumažinus aspirino dozę. Ūminis aspirino perdozavimas sukelia metabolinę acidozę, kuri pasireiškia mieguistumu, sumišimu, pykinimu ir hiperventiliacija. Aspirino perdozavimas gali būti mirtinas dėl daugelio organų nepakankamumo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tiklopidinas

Vaistas blokuoja trombocitų agregaciją slopindamas adenozino difosfato kelią. Kaip ir aspirino, tiklopidino poveikis yra negrįžtamas.

Tiklopidino sukelto aspirino insulto tyrime (TASS) buvo lyginamas aspirino ir tiklopidino veiksmingumas užkertant kelią pasikartojančiam insultui. Rezultatai parodė, kad tiklopidinas savo veiksmingumu pranašesnis už aspiriną. Tyrime dalyvavo 3069 pacientai – pasikartojančio insulto su mirtina ar be mirties dažnis po 3 metų gydymo buvo 10 % tiklopidino grupėje ir 13 % aspirino grupėje, taigi tiklopidino apsauginis poveikis buvo 21 % didesnis. Tiklopidino pranašumas išliko per visą 5 metų tyrimo laikotarpį.

Dažniausias tiklopidino šalutinis poveikis yra viduriavimas, dažnai lydimas pilvo spazmų. Jis paprastai pagerėja laikinai sumažinus dozę. Klinikinio tyrimo metu taip pat buvo pranešta apie kraujosruvas, petechijas, kraujavimą iš nosies ir mikroskopinę hematuriją, tačiau kraujavimas iš virškinimo trakto buvo retas. Kaip ir aspirino, tiklopidino vartojimą reikia nutraukti likus savaitei iki planinės operacijos.

Nedidelei daliai pacientų tiklopidinas sukelia kraujo pokyčius, dažniausiai per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Dažniausiai pasireiškia neutropenija (2,4 %). Agranulocitozė stebima rečiau, o dar retesnės komplikacijos yra aplazinė anemija, pancitopenija, trombocitopenija, trombozinė trombocitopeninė purpura ir imuninė trombocitopenija. Per pirmuosius 3 gydymo tiklopidinu mėnesius kas 2 savaites reikia atlikti klinikinį kraujo tyrimą, nustatant trombocitų ir leukocitų skaičių. Jei nustatomi kraujo pokyčiai arba atsiranda infekcija ar kraujavimas, tiklopidino vartojimą reikia nedelsiant nutraukti.

Be to, vartojant tiklopidiną gali pasireikšti odos bėrimai ir niežulys, tačiau jie retai būna sunkūs. Klinikinio tiklopidino tyrimo metu bėrimai buvo nustatyti 5 % pacientų. Jie paprastai pasireikšdavo per pirmuosius 3 gydymo mėnesius. Kai kuriais atvejais tiklopidinas gali būti vėl skiriamas po vaisto vartojimo pertraukos, kurios pakanka bėrimui išnykti – šis šalutinis poveikis gali nebepasireikšti.

Kaip ir aspiriną, tiklopidiną reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems pepsine opa arba ūminiu gastritu. Tačiau kadangi, skirtingai nei aspirinas, tiklopidinas nedirgina virškinimo trakto gleivinės, šiai pacientų kategorijai jis turėtų būti tinkamesnis nei aspirinas. Tiklopidiną taip pat reikia atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra padidėjęs kraujavimas. Vaisto vartojimo kartu su aspirinu, varfarinu ir trombolitikais saugumas netirtas.

Kadangi tiklopidinas metabolizuojamas kepenyse, jį reikia skirti atsargiai pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Jis draudžiamas esant kepenų nepakankamumui.

Klopidogrelis

Vaistas, chemiškai susijęs su tiklopidinu, turi panašų veikimo mechanizmą. Tyrimas parodė jo veiksmingumą kaip išeminių epizodų antrinės prevencijos priemonę. Lyginant tyrimų su pacientais, patyrusiais insultą, miokardo infarktą ir periferinių kraujagyslių ligą, rezultatus, nustatyta, kad klopidogrelį vartojusioje grupėje insultas, miokardo infarktas ar mirtis, susijusi su kraujagyslių ligomis, buvo pastebėta 9,78% pacientų, o aspiriną vartojusioje grupėje panašūs epizodai pasireiškė 10,64% pacientų. Skirtingai nuo tiklopidino, klopidogrelis nesukelia kraujo pokyčių. Šiuo metu vaisto vartojimą antrinei insulto prevencijai patvirtino FDA.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dipiridamolis

ESPS2 tyrimas parodė, kad 200 mg dipiridamolio du kartus per parą (pailginto atpalaidavimo tablečių pavidalu) veiksmingai, kaip ir aspirinas (25 mg du kartus per parą), apsaugojo nuo insulto, miokardo infarkto ir mirties nuo kraujagyslių ligų pacientams, patyrusiems trumpalaikę išeminę ataką (TIA) arba nedidelį insultą. Palyginti su placebu, santykinė insulto ar mirties rizika sumažėjo 13 % vartojant aspiriną ir 15 % vartojant dipiridamolį. Taip pat įrodyta, kad dipiridamolio (pailginto atpalaidavimo tablečių pavidalu) ir aspirino derinys veiksmingiau sumažina pasikartojančio insulto riziką (37 %) nei placebas ir vienas aspirinas (22 %). Šiuo metu FDA patvirtino naudoti antrinės insulto prevencijos tikslais vaisto formą, kurioje yra 200 mg dipiridamolio (pailginto atpalaidavimo) ir 25 mg aspirino.

[ 17 ], [ 18 ]

Heparinas

Tai natūraliai putliosiose ląstelėse randama molekulių šeima. Vaistas paprastai gaunamas iš galvijų plaučių arba virškinimo trakto audinių. Heparinas yra glikozaminoglikanas. Jo vidutinė molekulinė masė yra apie 12 000. Kadangi heparinas leidžiamas į veną ir todėl greitai pradeda veikti, jis vartojamas, kai reikia greito antikoaguliacinio poveikio, pavyzdžiui, siekiant nedelsiant imtis antrinės insulto prevencijos. Heparinas vartojamas pacientams, kuriems yra didžiausia insulto rizika, laboratoriniais tyrimais stebint būklę. Varfarinas, geriamasis antikoaguliantas, vartojamas ilgalaikiam gydymui.

Nors trombocitų agregaciją slopinantys vaistai blokuoja trombocitų agregaciją ir lėtina trombų susidarymą bei augimą, heparinas ir varfarinas tiesiogiai slopina kraujo krešėjimą. Vartojamas pakankamomis dozėmis, heparinas gali visiškai blokuoti kraujo krešėjimo procesą.

Heparinas veikia kaip katalizatorius, pagreitinantis reakciją, kuria antitrombinas III neutralizuoja trombiną – fermentą, kuris padeda fibrinogeną paversti fibrinu. Kadangi fibrinas yra pagrindinis krešulį formuojantis baltymas plazmoje, jo gamybos blokavimas neleidžia susidaryti trombui. Mažesnėmis dozėmis heparinas neleidžia X faktoriui virsti protrombinu, o vėliau – trombinu.

Nors nėra tiesioginių klinikinių įrodymų, patvirtinančių heparino veiksmingumą ūminėje insulto fazėje, jo vartojimą patvirtina duomenys, rodantys terapinį varfarino veiksmingumą, nes abu vaistai slopina krešėjimą, nors ir skirtingais mechanizmais. Kadangi varfarino antikoaguliacinis poveikis pasireiškia lėtai, heparinas vartojamas skubios pagalbos atvejais, kai reikia greito poveikio (pavyzdžiui, kai yra pasikartojančio embolinio insulto rizika per pirmąsias kelias dienas po smegenų kraujotakos sutrikimo). Heparinas yra greitai veikiantis antikoaguliantas, vartojamas tol, kol pasireiškia visas terapinis varfarino poveikis.

Kadangi maža heparino dozė tik apsaugo nuo trombino aktyvacijos, ji tikriausiai yra naudingiausia trombų susidarymo prevencijai ir gali būti analogiška antitrombocitiniams vaistams, slopinantiems trombocitų agregaciją (Tarptautinis insulto tyrimas, 1996 m.). Didelė heparino dozė inaktyvuoja trombiną, todėl yra naudingesnė tais atvejais, kai trombino aktyvacija jau įvyko, o gydymo tikslas yra užkirsti kelią trombo augimui. Taigi, teoriniu požiūriu, pagrindinis heparino tikslas yra užkirsti kelią visiškam iš dalies trombuotos arterijos užsikimšimui arba užkirsti kelią trombo plitimui iš vienos arterijos į kitą.

Kadangi heparinas turėtų būti ypač naudingas trombų susidarymo situacijose, jis paprastai vartojamas pacientams, sergantiems smegenų išemija su progresuojančiais arba mirgančiais simptomais, kai pažeista tik dalis pažeistos arterijos baseino. Taigi, heparinas skiriamas, jei smegenų išemijos simptomai, būdami trumpalaikiai, nuolat kartojasi arba stiprėja („TIA crescendo“) arba, tapę nuolatiniais, linkę progresuoti (insultas). Jei išemijos simptomai stabilizavosi ir insultas laikomas užbaigtu, heparinas nevartojamas. Kadangi sunku numatyti, kaip konkretus kraujagyslių epizodas vystysis ateityje, prasminga skirti hepariną ūminei išeminio insulto fazei. Prasidėjus simptomams, simptomai dažnai sustiprėja, o insultas, kuris, atrodo, baigėsi, iš tikrųjų gali progresuoti. Staigaus išeminės zonos išplitimo dėl papildomos kraujagyslių vagos dalies įtraukimo atveju gali būti per vėlu pradėti gydymą, skirtą insulto plitimui užkirsti kelią.

Mažos molekulinės masės heparino vartojimas žymiai išplečia gydymo galimybes. Mažos molekulinės masės heparino frakcijos tyrimas su pacientais, sergančiais apatinių galūnių giliųjų venų tromboze, parodė, kad esant šiai būklei tai yra veiksmingesnė ir patogesnė priemonė nei standartinis heparino preparatas.

Mažo atsitiktinių imčių klinikinio tyrimo metu pacientams, patyrusiems insultą, buvo skirtas mažos molekulinės masės heparinas. Rezultatai parodė, kad jis galėjo pagerinti neurologinius rezultatus per 6 mėnesius (palyginti su placebu), o kraujavimo komplikacijų rizika buvo maža. Gydymas buvo pradėtas per 48 valandas nuo simptomų atsiradimo ir tęsiamas 10 dienų, po to buvo skirtas aspirinas (nors aspirino vartojimas paprastai neatidedamas iki 10–12 dienų). Kadangi ankstyva aspirino terapija yra pripažinta veiksminga, svarbu palyginti mažos molekulinės masės heparino ir aspirino veiksmingumą šioje situacijoje.

Heparino šalutinis poveikis susijęs tik su jo antikoaguliaciniu poveikiu. Pagrindinis šalutinis poveikis yra kraujavimas, kurio sunkumas gali būti įvairus – nuo nedidelių kraujosruvų iki didelio kraujavimo. Ypatingą susirūpinimą kelia heparino gebėjimas sukelti intrakranijinį kraujavimą ir skatinti hemoraginę infarkto transformaciją. Todėl pacientams, patyrusiems kardioembolinį insultą, antikoaguliantų terapija turi būti skiriama atsargiai. Hemoraginės transformacijos rizika didžiausia per pirmąsias 3 dienas po infarkto. Todėl pacientams, patyrusiems didelį kardioembolinį insultą, antikoaguliantų skyrimą rekomenduojama atidėti. Nėra visuotinai priimto insulto masto kriterijaus, tačiau visuotinai pripažįstama, kad bet koks infarktas, apimantis daugiau nei trečdalį smegenų pusrutulio, turėtų būti įtrauktas į šią kategoriją.

Ypatingo atsargumo reikia laikytis skiriant hepariną pacientams, kuriems yra didelė hemoraginių komplikacijų rizika. Šiai kategorijai priklauso pacientai po operacijos, pacientai, sergantys virškinimo trakto ligomis, tokiomis kaip pepsinė opa, divertikulitas ar kolitas. Patikimos informacijos apie heparino terapinį veiksmingumą pacientams, patyrusiems insultą, trūkumas apsunkina heparino rizikos ir naudos santykio vertinimą. Jei kraujavimo rizika yra didelė, vietoj heparino siūloma vartoti antitrombocitinius vaistus arba mažas varfarino dozes.

Heparinas taip pat gali sukelti ūminę grįžtamąją trombocitopeniją, tiesiogiai veikdamas trombocitus arba stimuliuodamas antikūnų, skatinančių nuo heparino priklausomą trombocitų agregaciją, gamybą. Kadangi trombocitopenija gali būti lengva, net ir taikant ilgalaikį gydymą, gydymą heparinu reikia nutraukti tik tuo atveju, jei trombocitų skaičius reikšmingai sumažėja (žemiau 100 000/mm3 ⁾. Nors alerginės reakcijos yra galimos, jos pasitaiko retai.

Varfarinas

Keletas kraujo krešėjimo faktorių aktyvacijos metu karboksilinamos – tai fermentinė reakcija, kurioje dalyvauja vitaminas K. Sutrikdydamas vitamino K metabolizmą, varfarinas sumažina šių faktorių gamybą ir todėl slopina trombų susidarymą.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad varfarinas tiesiogiai neveikia kraujo krešėjimo proceso ir neinaktyvuoja jau funkcionuojančių krešėjimo faktorių, todėl jo veikimo pradžia priklauso nuo laiko, per kurį metabolizuojami aktyvuoti faktoriai. Paprastai norint pasiekti maksimalų varfarino poveikį, reikia kelių dienų reguliaraus vartojimo. Didesnės dozės vartojimas per pirmąsias kelias gydymo dienas nepaspartina poveikio pradžios, tačiau gali apsunkinti stabilios dozės pasiekimą.

Varfarino gebėjimas sumažinti kardioembolinio insulto riziką yra gerai žinomas. Jo veiksmingumas daugelį metų buvo įrodytas pacientams, sergantiems širdies vožtuvų liga ir dirbtiniais vožtuvais, kuriems yra didžiausia insulto rizika. Iki šiol prieširdžių virpėjimas, nesusijęs su širdies vožtuvų liga, nebuvo laikomas varfarino indikacija. Tačiau keli neseniai atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad šiai pacientų kategorijai varfarinas sumažina insulto riziką 68 %, nepadidindamas didelių hemoraginių komplikacijų tikimybės. Dviejuose iš šių tyrimų varfarinas buvo lyginamas su aspirinu. Viename tyrime 75 mg per parą vartojamas aspirinas neturėjo reikšmingo teigiamo poveikio, o kitame - 325 mg per parą vartojamas aspirinas sumažino insulto riziką šiai pacientų kategorijai, o poveikis buvo ypač ryškus pacientams, sergantiems arterine hipertenzija.

Varfarinas pasirodė esąs veiksmingesnis už aspiriną, o hemoraginių komplikacijų rizika jį vartojant nėra tokia didelė, kaip įprasta manyti. Taigi, varfarinas gali būti laikomas pasirinktu vaistu pacientams, kuriems pasireiškia prieširdžių virpėjimas ir kurie laikosi gydymo režimo. Išimtis yra jaunesni asmenys, kurie neturi kitų insulto rizikos veiksnių (pvz., hipertenzijos, diabeto, rūkymo, širdies ligų). Šiems pacientams, sergantiems izoliuotu prieširdžių virpėjimu, insulto rizika nėra tokia didelė, kad būtų galima pateisinti varfarino vartojimą.

Varfarinas retai sukelia reikšmingą šalutinį poveikį, nesusijusį su jo antikoaguliaciniu poveikiu. Kaip ir heparino atveju, pagrindinis varfarino šalutinis poveikis yra kraujavimas – nuo nedidelių kraujosruvų iki masinio kraujavimo epizodų.

Ilgalaikio varfarino vartojimo saugumas patvirtintas daugeliu tyrimų, atliktų esant įvairioms indikacijoms. Hemoraginės komplikacijos paprastai susijusios su padidėjusiu antikoagulianto kiekiu plazmoje, todėl reikia reguliariai stebėti paciento būklę. Tačiau hemoraginės komplikacijos gali pasireikšti net ir esant terapinei vaisto koncentracijai kraujyje – esant skrandžio opai ar traumai.

Varfarinas gali sukelti nekrozę, tačiau ši komplikacija reta. Dauguma atvejų pasireiškia moterims ir pasireiškia gydymo pradžioje, nors ne visada po pirmosios dozės. Nekrozė pažeidžia odą ir poodinius audinius tose vietose, kur poodinių riebalų yra daugiausia – pilvo, krūtinės, sėdmenų ir šlaunų srityje.

Retai vartojant varfariną pasireiškia alerginės reakcijos ir dermatitas. Taip pat aprašyta keletas virškinimo trakto sutrikimų (pykinimas, vėmimas, viduriavimas).

Kiti insulto gydymo būdai

Chirurginis insulto gydymas

Šiaurės Amerikos simptominės miego arterijos endarterektomijos tyrimas (NASCET) parodė endarterektomijos veiksmingumą pacientams, kurių miego arterijos stenozė pažeistoje pusėje yra didesnė nei 70 %. Svarbu tai, kad tyrime nebuvo atskirti didelių ir mažų kraujagyslių pažeidimai, taip pat insultas ir TIA. Tyrimas parodė, kad šiai grupei yra didelė pasikartojančio insulto rizika, ypač per pirmąsias kelias savaites po išeminio epizodo. Tai patvirtina mintį, kad maksimali endarterektomijos nauda pasiekiama, kai operacija atliekama kuo greičiau – per kelias dienas po pirmojo išeminio epizodo.