Juosmens rezginio ir jo šakų pažeidimų simptomai

Juosmeninis rezginys (pl. lumbalis) susidaro iš trijų viršutinių juosmeninių nervų priekinių šakų, taip pat iš dalies TVII ir LIV stuburo nervų skaidulų. Jis yra priešais juosmens slankstelių skersines ataugas, ant priekinio kvadratinio juosmens raumens paviršiaus ir didžiojo juosmens raumens storyje. Iš šio rezginio nuosekliai atsišakoja šie nervai: klubinis-hipogastrinis, klubinis-kirkšnies, lytinis-šlaunikaulio nervas, šoninis šlaunies odos nervas, obturatorius ir šlaunikaulio nervas. Dviejų ar trijų jungiamųjų šakų pagalba juosmeninis rezginys anastomozuojasi su simpatinio kamieno dubens dalimi. Juosmeninio rezginio motorinės skaidulos inervuoja pilvo sienos ir dubens juostos raumenis. Šie raumenys lenkia ir pakreipia stuburą, lenkia ir tiesia apatinę galūnę ties klubo sąnariu, atitraukia, pritraukia ir suka apatinę galūnę, tiesia ją ties kelio sąnariu. Šio rezginio sensorinės skaidulos inervuoja apatinės pilvo dalies odą, priekinį, vidurinį ir išorinį šlaunies paviršius, kapšelį ir viršutines išorines sėdmenų dalis.

Dėl didelio išplitimo juosmeninis rezginys visiškai pažeidžiamas gana retai. Kartais tai pastebima esant raumenų sužalojimams aštriu daiktu, kaulų fragmentams (stuburo ir dubens kaulų lūžiuose) arba suspaudus hematomai, aplinkinių audinių navikams, nėščios gimdos atveju, esant uždegiminiams procesams retroperitoninėje erdvėje (juosmens raumenų miozitas, flegmona, abscesas) ir infiltracijai dėl uždegiminių procesų kiaušidėse, kirmforminėje ataugoje ir kt. Dažniau pasitaiko vienpusis rezginio ar jo dalies pažeidimas.

Juosmens pleksito simptomams būdingas skausmas apatinės pilvo dalies, juosmens srities, dubens kaulų inervacijos zonoje (neuralginė pleksito forma). Sumažėjęs visų tipų jautrumas (dubens juostos ir šlaunų odos hipestezija arba anestezija).

Skausmas jaučiamas giliai palpuojant per priekinę pilvo sienelę šoninėse stuburo dalyse ir už nugaros keturkampio tarpo tarp apatinio šonkaulio ir klubakaulio keteros srityje, kur yra ir yra pritvirtintas juosmens slankstelių kvadratinis raumuo. Sustiprėjęs skausmas atsiranda keliant ištiesintą apatinę galūnę aukštyn (pacientui gulint ant nugaros) ir lenkiant juosmens slankstelius į šonus. Sergant paralyžine juosmeninio pleksito forma, išsivysto dubens juostos ir šlaunų raumenų silpnumas, hipotenzija ir hipotrofija. Sumažėja arba išnyksta kelio refleksas. Sutrinka juosmens slankstelių, klubo ir kelio sąnarių judesiai.

Vietinė diferencinė diagnozė turi būti atliekama su keliais stuburo nervų, kurie jį sudaro, pažeidimais (pradinėje Guillain-Barré-Strohl tipo infekcinio-alerginio poliradikuloneurito fazėje, su epiduritu) ir suspaudžiant viršutines arklio uodegos dalis.

Klubakaulio keteros nervas (n. iliohypogastricus) susidaro iš THII ir LI stuburo šaknų skaidulų. Iš juosmeninio rezginio jis išeina iš po didžiojo juosmens raumens šoninio krašto ir eina įstrižai žemyn ir į šonus išilgai priekinio kvadratinio juosmens raumens paviršiaus (už apatinio inksto poliaus). Virš klubakaulio keteros nervas perveria skersinį pilvo raumenį ir yra tarp jo ir vidinio įstrižinio pilvo raumens išilgai ir virš klubakaulio raugo.

Pasiekęs kirkšnies (puparto) raištį, klubinis-hipogastrinis nervas praeina per vidinio įstrižinio pilvo raumens storį ir yra po išorinio įstrižinio raumens aponeuroze, išilgai ir virš kirkšnies raiščio, tada artėja prie tiesiojo pilvo raumens šoninio krašto ir šakojasi hipogastrinės srities odoje. Pakeliui šis nervas anastomozuojasi su klubiniu-kirkšnies nervu, o tada nuo jo atsišakoja trys šakos: motorinė (nukreipta į apatines pilvo sienos raumenų dalis) ir dvi sensorinės - šoninė ir priekinė odos šakos. Šoninė ir odinė šakos atsišakoja virš klubakaulio keteros vidurio ir, perverdama įstrižinius raumenis, eina į odą virš vidurinio sėdmens raumens bei raumenį, kuris įtempia šlaunies fasciją. Priekinė odinė šaka yra galinė ir prasiskverbia pro tiesiojo raumens makšties priekinę sienelę virš išorinio kirkšnies kanalo žiedo, kur baigiasi odoje virš ir medialiai nuo išorinės kirkšnies kanalo angos.

Šis nervas dažniausiai pažeidžiamas atliekant pilvo ir dubens organų operacijas arba atliekant herniotomiją. Pooperaciniu laikotarpiu atsiranda nuolatinis skausmas, kuris sustiprėja einant ir lenkiantis kūną į priekį. Skausmas lokalizuotas apatinėje pilvo dalyje virš kirkšnies raiščio, kartais – didžiojo šlaunikaulio gūbrio srityje. Padidėjęs skausmas ir parestezija pastebima palpuojant kirkšnies kanalo išorinio žiedo viršutinį kraštą ir didžiojo šlaunikaulio gūbrio lygyje. Hipestezija lokalizuota virš vidurinio sėdmens raumens ir kirkšnies srityje.

Klubakaulio kirkšnies nervas (n. ilioinguinalis) susidaro iš priekinės LI (kartais LII) stuburo šaknies šakos ir yra žemiau, lygiagrečiai klubakaulio ir hipogastrinio nervo. Pilvo ertmėje nervas eina po didžiuoju juosmens raumeniu, tada perveria arba sulenkia jo išorinę dalį ir toliau eina išilgai kvadratinio juosmens raumens priekinio paviršiaus po fascija. Priekinio viršutinio klubakaulio slankstelio vidinėje pusėje yra galimo nervo suspaudimo vieta, nes šiame lygyje jis pirmiausia perveria skersinį pilvo raumenį arba jo aponeurozę, tada maždaug 90° kampu perveria vidinį įstrižinį pilvo raumenį ir vėl pakeičia savo eigą beveik stačiu kampu, eidamas į tarpą tarp vidinio ir išorinio įstrižinių pilvo raumenų. Motorinės šakos tęsiasi nuo klubakaulio kirkšnies nervo iki žemiausių skersinių ir vidinių įstrižinių pilvo raumenų dalių. Galinė sensorinė šaka perveria išorinį įstrižinį pilvo raumenį arba jo aponeurozę tiesiai ventrokaudaline kryptimi nuo priekinio viršutinio klubakaulio slankstelio ir tęsiasi kirkšnies kanalo viduje. Jos šakos maitina odą virš gaktos, vyrams – virš varpos šaknies ir proksimalinės kapšelio dalies, o moterims – viršutinę didžiųjų lytinių lūpų dalį. Jutiminės šakos taip pat maitina nedidelį plotą viršutinėje šlaunies priekinio vidinio paviršiaus dalyje, tačiau šią sritį gali perdengti lytinis-šlaunikaulio nervas. Taip pat yra sensorinė grįžtinė šaka, kuri maitina siaurą odos juostelę virš kirkšnies raiščio iki klubakaulio keteros.

Netrauminis klubakaulio kirkšnies nervo pažeidimas dažniausiai įvyksta šalia priekinio viršutinio klubakaulio stuburo, kur nervas eina per skersinius ir vidinius įstrižinius pilvo raumenis ir keičia savo kryptį zigzago būdu šių raumenų kontaktuojančių kraštų lygyje. Čia nervą gali mechaniškai dirginti raumenų ar skaidulinės juostos, kai jų kraštai, sutankindami, spaudžia nervą nuolatinės ar periodinės raumenų įtampos metu, pavyzdžiui, einant. Kompresinė-išeminė neuropatija išsivysto pagal tunelinio sindromo tipą. Be to, klubakaulio kirkšnies nervas dažnai pažeidžiamas chirurginių intervencijų metu, dažniausiai po herniotomijos, apendektomijos, nefrektomijos. Klubakaulio kirkšnies nervo neuralgija po herniotomijos galima, kai nervas įtempiamas šilkiniu siūlu vidinio įstrižinio pilvo raumens srityje. Nervą taip pat gali spausti aponeurozė po Bassini procedūros arba nervą gali suspausti daugelį mėnesių ar net metų po procedūros randinis audinys, susidarantis tarp vidinių ir išorinių įstrižinių pilvo raumenų.

Klinikinės ilioinguinalinės neuropatijos apraiškos skirstomos į dvi grupes – sensorinių ir motorinių skaidulų pažeidimo simptomus. Didžiausią diagnostinę vertę turi sensorinių skaidulų pažeidimas. Pacientams pasireiškia skausmas ir parestezija kirkšnies srityje, kartais skausmingi pojūčiai plinta į viršutines šlaunies priekinio vidinio paviršiaus dalis ir juosmens sritį.

Būdingas skausmas palpuojant tipinėje nervo suspaudimo vietoje – taške, esančiame šiek tiek aukščiau ir 1–1,5 cm medialiai nuo viršutinio priekinio klubakaulio stuburo. Pirštų suspaudimas šioje vietoje, pažeidus klubakaulio nervą, paprastai sukelia arba sustiprina skausmingus pojūčius. Palpacija kirkšnies kanalo išorinės angos srityje yra skausminga. Tačiau šis simptomas nėra patognominis. Palpacijos skausmas šioje vietoje taip pat pastebimas pažeidus šlaunikaulio-lytinio nervo. Be to, esant suspaudimo sindromams, visas distalinis nervo kamieno skyrius, pradedant nuo suspaudimo lygio, pasižymi padidėjusiu jautrumu mechaniniam dirginimui.

Todėl, atliekant piršto suspaudimą arba zondavimą nervo projekcijos srityje, suspaudimo vietą atitinka tik viršutinis skausmo provokacijos lygis. Jautriųjų sutrikimų zona apima sritį palei kirkšnies raištį, pusę gaktos srities, viršutinius du trečdalius kapšelio arba didžiųjų lytinių lūpų ir viršutinę šlaunies priekinio vidinio paviršiaus dalį. Kartais einant atsiranda būdinga antalginė laikysena – liemuo pakreipiamas į priekį, šlaunis šiek tiek sulenkiamas ir sukamas į vidų pažeistoje pusėje. Panaši antalginė šlaunies fiksacija pastebima ir pacientui gulint ant nugaros. Kai kurie pacientai priverstinai atsigula ant šono, apatines galūnes pritraukdami prie pilvo. Pacientams, sergantiems tokia mononeuropatija, yra ribotas klubo tiesimas, sukimasis į vidų ir abdukcija. Pastebimas padidėjęs skausmas palei nervą bandant atsisėsti iš gulimos padėties ir tuo pačiu metu sukti liemenį. Galimas apatinių pilvo raumenų tonuso sumažėjimas arba padidėjimas pažeistoje pusėje. Kadangi klubakaklis nervas inervuoja tik dalį vidinių įstrižinių ir skersinių pilvo raumenų, jų silpnumą sergant šia neuropatija sunku nustatyti klinikiniais tyrimo metodais; jį galima nustatyti elektromiografija. Ramybės būsenoje pažeistoje pusėje pastebimas virpėjimas ir net fascikuliacijos potencialai. Esant maksimaliai įtampai (traukiant pilvą), interferencinėje elektromiogramoje virpesių amplitudė yra žymiai mažesnė, palyginti su norma. Be to, potencialų amplitudė pažeistoje pusėje yra 1,5–2 kartus mažesnė nei sveikoje pusėje. Kartais sumažėja kremasterinis refleksas.

Klubakaulio ir kirkšnies nervo pažeidimą sunku atskirti nuo lytinio ir šlaunikaulio nervo patologijos, nes abu jie inervuoja kapšelį arba didžiąsias lytines lūpas. Pirmuoju atveju viršutinis skausmingų pojūčių, sukeliamų suspaudžiant pirštus, provokacijos lygis yra šalia viršutinio priekinio klubakaulio stuburo, antruoju – ties kirkšnies kanalo vidine anga. Jautrių prolapsų zonos taip pat skiriasi. Pažeidus lytinio ir šlaunikaulio nervą, odos hipoestezijos srities palei kirkšnies raištį nėra.

Lyties ir šlaunies nervas (n. genitofemoralis) susidaro iš LI ir LIII stuburo nervų skaidulų. Jis įstrižai eina per didžiojo juostinio raumens storį, perveria jo vidinį kraštą ir eina priekiniu šio raumens paviršiumi. Šiame lygyje nervas yra už šlapimtakio ir eina į kirkšnį. Lyties ir šlaunies nervas gali būti sudarytas iš vieno, dviejų ar trijų kamienų, tačiau dažniausiai jis dalijasi didžiojo juostinio raumens paviršiuje (retai jo storyje) LIII kūno projekcijos lygyje į dvi šakas – šlaunikaulį ir lytinius organus.

Šlaunikaulio nervo šaka yra išorinių klubakaulių kraujagyslių išorėje ir už jų. Savo eigoje ji pirmiausia yra už klubakaulio fascijos, tada priešais ją, o tada eina per kraujagyslių ertmę po kirkšnies raiščiu, kur yra šlaunikaulio arterijos išorėje ir priešais ją. Tada ji perveria plačiąją šlaunies fasciją kribriforminės plokštelės poodinės angos srityje ir maitina šios srities odą. Kitos jos šakos inervuoja viršutinės šlaunikaulio trikampio dalies odą. Šios šakos gali jungtis su priekinėmis šlaunikaulio nervo odos šakomis ir su klubakaulio kirkšnies nervo šakomis.

Genitalinė nervo šaka yra priekiniame didžiojo juostinio raumens paviršiuje, medialiai nuo šlaunikaulio šakos. Iš pradžių ji yra už klubakaulio kraujagyslių ribų, tada kerta apatinį išorinės klubakaulio arterijos galą ir per gilųjį kirkšnies žiedą patenka į kirkšnies kanalą. Kanale, kartu su lytinių organų šaka, vyrams yra sėklinis virželis, o moterims – gimdos apvalusis raištis. Išėjusi iš kanalo per paviršinį žiedą, vyrų lytinių organų šaka eina toliau iki raumens, kuris kelia kapšelį, ir iki viršutinės kapšelio dalies odos, sėklidės membranos bei šlaunies vidinio paviršiaus odos. Moterims ši šaka maitina gimdos apvalųjį raištį, kirkšnies kanalo paviršinio žiedo odą ir didžiąsias lytines lūpas. Šis nervas gali būti pažeistas įvairiais lygmenimis. Be pagrindinio nervo kamieno arba abiejų jo šakų suspaudimo didžiojo juostinio raumens lygyje, kartais gali būti selektyviai pažeidžiamos šlaunikaulio ir lytinių organų šakos. Šlaunikaulio šakos suspaudimas įvyksta jai praėjus per kraujagyslių erdvę po kirkšnies raiščiu, o lytinių organų šakos – kai ji eina per kirkšnies kanalą.

Dažniausias šlaunikaulio-lytinio nervo neuropatijos simptomas yra skausmas kirkšnies srityje. Jis dažniausiai plinta į viršutinę vidinės šlaunies dalį, o kartais ir į apatinę pilvo dalį. Skausmas yra nuolatinis, pacientai jį jaučia net gulėdami, tačiau sustiprėja stovint ir vaikštant. Pradinėje šlaunikaulio-lytinio nervo pažeidimo stadijoje gali būti pastebima tik parestezija, skausmas prisijungia vėliau.

Diagnozuojant genitofemorinio nervo neuropatiją, atsižvelgiama į skausmo ir parestezijos lokalizaciją, jautrumą vidinio kirkšnies žiedo palpacijos metu; skausmas šiuo atveju plinta į viršutinę šlaunies vidinio paviršiaus dalį. Būdingas skausmo padidėjimas arba atsiradimas galūnės hiperekstenzijos metu klubo sąnaryje. Hipestezija atitinka šio nervo inervacijos zoną.

Šoninis šlaunies odos nervas (n. cutaneus femoris lateralis) dažniausiai susidaro iš stuburo šaknų LII ir LIII, tačiau yra variantų, kai jis susidaro iš šaknų LI ir LII. Jis prasideda nuo juosmeninio rezginio, esančio po didžiuoju juosmens raumeniu, tada perveria jo išorinį kraštą ir tęsiasi įstrižai žemyn ir į išorę, eina per klubakaulio duobę iki viršutinio priekinio klubakaulio stuburo. Šiame lygyje jis yra už kirkšnies raiščio arba kanale, kurį sudaro du išorinės šio raiščio dalies lapeliai. Klubakaulio duobėje nervas yra retroperitoniškai. Čia jis kerta klubakaulio raumenį po jį dengiančia fascija ir klubakaulio-juosmens arterijos klubakaulio šaka. Retroperitoniškai, priešais nervą, yra akloji žarna, apendiksas ir kylančioji gaubtinė žarna, o kairėje - riestinė gaubtinė žarna. Praėjus kirkšnies raištį, nervas dažniausiai guli ant sartorijaus raumens paviršiaus, kur jis šakojasi į dvi šakas (maždaug 5 cm žemiau priekinio viršutinio klubakaulio dyglio). Priekinė šaka tęsiasi žemyn ir eina šlaunies plačiosios fascijos kanalu. Maždaug 10 cm žemiau priekinio viršutinio klubakaulio dyglio jis perveria fasciją ir vėl skyla į išorinę ir vidinę šakas, skirtas atitinkamai priekiniam ir šoniniam šlaunies paviršiams. Šoninio šlaunikaulio odos nervo užpakalinė šaka pasisuka į užpakalinę pusę, yra poodinė ir skyla į šakas, kurios pasiekia ir inervuoja odą virš didžiojo gūbrio palei viršutinės šlaunies dalies šoninį paviršių.

Šio nervo pažeidimas yra gana dažnas. Jau 1895 m. buvo pasiūlytos dvi pagrindinės teorijos jo pažeidimui paaiškinti: infekcinio-toksinio (Bernhardt) ir suspaudimo (VK Roth). Nustatyti kai kurie anatominiai nervo praėjimo vietos ypatumai, kurie gali padidinti pažeidimo dėl suspaudimo ir įtempimo riziką.

1. Nervas, išeidamas iš dubens ertmės po kirkšnies raiščiu, staigiai sulenkia kampu ir perveria klubakaulio fasciją. Šioje vietoje, pakreipus kūną į priekį, jis gali būti suspaustas ir trinties veikiamas aštraus apatinės galūnės fascijos krašto klubo sąnaryje.
2. Nervo suspaudimas ir trintis gali atsirasti ten, kur jis praeina ir sulenkiamas kampu tarp priekinio viršutinio klubakaulio stuburo ir kirkšnies raiščio tvirtinimo vietos.
3. Išorinė kirkšnies raiščio dalis dažnai išsišakoja, sudarydama kanalą nervui, kuris šiame lygyje gali būti suspaustas.
4. Nervas gali eiti arti nelygaus viršutinio klubakaulio stuburo srities kaulinio paviršiaus, šalia sartorijaus sausgyslės.
5. Nervas gali praeiti ir būti suspaustas tarp sartorijaus raumens skaidulų, kur jį vis dar daugiausia sudaro sausgyslės audinys.
6. Kartais nervas kerta klubakaulio keterą iškart už priekinio viršutinio klubakaulio slankstelio. Čia jį gali suspausti kaulo kraštas ir jis gali būti veikiamas trinties judant klubus arba lenkiant liemenį į priekį.
7. Nervas gali būti suspaustas tunelyje, kurį sudaro plati šlaunies fascija, ir trinties metu liečiasi su fascijos kraštu ten, kur išeina iš šio tunelio.

Dažniausia pažeidimo priežastis yra nervo suspaudimas kirkšnies raiščio lygyje. Rečiau nervas gali būti suspaustas juosmens ar klubakaulių raumenų lygyje esant retroperitoninei hematomai, navikui, nėštumui, uždegiminėms ligoms ir operacijoms pilvo ertmėje ir kt.

Nėščioms moterims nervo suspaudimas įvyksta ne pilvo segmente, o kirkšnies raiščio lygyje. Nėštumo metu padidėja juosmens lordozė, dubens pasvirimo kampas ir klubo tiesimas. Dėl to kirkšnies raištis įsitempia ir nervas suspaudžiamas, jei jis eina per šio raiščio dubliavimą.

Šį nervą gali paveikti diabetas, vidurių šiltinė, maliarija, juostinė pūslelinė ir vitaminų trūkumas. Ankšto diržo, korseto ar aptemptų apatinių dėvėjimas gali prisidėti prie šios neuropatijos išsivystymo.

Klinikiniame šlaunies šoninio odos nervo pažeidimo paveiksle dažniausiai pasireiškia tirpimas, ropojimo ir dilgčiojimo parestezija, deginimas ir šalimas palei priekinį šlaunies paviršių. Rečiau pasitaiko niežulys ir nepakeliamas skausmas, kurie kartais yra priežastinio pobūdžio. Liga vadinama parestezine meralgija (Roth-Bernhardt liga). Odos hipestezija arba anestezija pasireiškia 68 % atvejų.

Parestezinės meralgijos atveju lytėjimo jautrumo sutrikimo laipsnis yra didesnis nei skausmo ir temperatūros. Taip pat pasireiškia visiškas visų tipų jautrumo praradimas: išnyksta pilomotorinis refleksas, gali išsivystyti trofiniai sutrikimai, pasireiškiantys odos plonėjimu ir hiperhidroze.

Liga gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai ja serga vidutinio amžiaus žmonės. Vyrai serga tris kartus dažniau nei moterys. Yra šeiminių šios ligos atvejų.

Tipiški parestezijos ir skausmo priepuoliai šlaunies priekiniame šoniniame paviršiuje, kurie atsiranda ilgai stovint ar vaikštant ir priversus gulėti ant nugaros tiesiomis kojomis, leidžia manyti, kad tai liga. Diagnozę patvirtina parestezijos ir skausmo atsiradimas apatinėje galūnėje, kai pirštu suspaudžiama kirkšnies raiščio išorinė dalis šalia viršutinio priekinio klubakaulio stuburo. Įvedus vietinį anestetiką (5–10 ml 0,5 % novokaino tirpalo) nervo suspaudimo lygyje, skausmingi pojūčiai praeina, o tai taip pat patvirtina diagnozę. Diferencinė diagnozė atliekama su stuburo šaknų LII–LIII pažeidimu, kurį paprastai lydi motorikos praradimas. Sergant koksartroze, gali pasireikšti neaiškios lokalizacijos skausmas viršutinėse išorinio šlaunies paviršiaus dalyse, tačiau nėra tipiškų skausmo pojūčių ir hipestezijos.

Užstojamasis nervas (n.obturatorius) yra daugiausia LII-LIV (kartais LI-LV) stuburo nervų priekinių šakų darinys ir yra už didžiojo juosmens raumens arba jo viduje. Tada jis išeina iš po šio raumens vidinio krašto, perveria klubakaulio fasciją ir eina žemyn kryžkaulio sąnario lygyje, tada leidžiasi žemyn palei dubens šoninę sienelę ir kartu su užtveriamaisiais kraujagyslėmis patenka į užtveriamąjį kanalą. Tai kaulinis-pluoštinis tunelis, kurio stogas yra gaktikaulio užtveriamasis griovelis, o dugną sudaro užtveriamieji raumenys, atskirti nuo nervo užtveriamąja membrana. Pluoštinis, neelastingas užtveriamosios membranos kraštas yra labiausiai pažeidžiama vieta nervo eigoje. Per užtveriamąjį kanalą nervas pereina iš dubens ertmės į šlaunį. Virš kanalo nuo užtveriamojo nervo atsiskiria raumeninė šaka. Ji taip pat praeina per kanalą ir toliau šakojasi į išorinį užtveriamąjį raumenį, kuris suka apatinę galūnę. Obturatoriaus kanale arba žemiau jo nervas dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas.

Priekinė šaka maitina ilgąjį ir trumpąjį pritraukiamuosius raumenis, plonąjį ir netaisyklingą pectininį raumenį. Šie ilgieji ir trumpieji pritraukiamieji raumenys pritraukia, lenkia ir suka šlaunį į išorę. Jų jėgai nustatyti naudojami šie testai:

1. Tiriamasis, gulintis ant nugaros ištiesintomis apatinėmis galūnėmis, prašomas jas suglausti; vertintojas bando jas išskleisti;
2. Tiriamojo, gulinčio ant šono, prašoma pakelti viršuje esančią apatinę galūnę ir pritraukti prie jos kitą apatinę galūnę. Tyrėjas prilaiko pakeltą apatinę galūnę ir priešinasi kitos keliamos apatinės galūnės judėjimui.

Plonas raumuo (m. gracilis) pritraukia šlaunį ir lenkia koją ties kelio sąnariu, sukdamas ją į vidų.

Špico veikimo nustatymo testas: tiriamojo, gulinčio ant nugaros, prašoma sulenkti apatinę galūnę ties kelio sąnariu, pasukant ją į vidų ir pritraukiant šlaunį; egzaminuotojas apčiuopia susitraukusį raumenį.

Raumeninėms šakoms nukrypus, priekinė šaka viršutiniame šlaunies trečdalyje tampa jautri tik ir maitina vidinės šlaunies odą.

Užpakalinė šaka inervuoja šlaunies pritraukiamąjį raumenį (adductor magnus), klubo sąnario sąnario kapsulę ir šlaunikaulio užpakalinio paviršiaus antkaulį (periosteum).

Šlaunį atitraukia didysis pritraukiamasis raumuo.

Didelio pritraukiamojo raumens jėgos nustatymo testas: tiriamasis guli ant nugaros, ištiesinta apatinė galūnė atitraukiama į šoną; jo prašoma atitraukti atitrauktą apatinę galūnę; egzaminuotojas priešinasi šiam judesiui ir apčiuopia susitraukusį raumenį. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad vidinės šlaunies pusės odos jautrios inervacijos zona nuo viršutinio šlaunies trečdalio iki blauzdos vidinio paviršiaus vidurio yra individualus kintamumas. Taip yra dėl to, kad jautrios obturatoriaus nervo skaidulos yra sujungtos su tomis pačiomis šlaunikaulio nervo skaidulomis, kartais sudarydamos naują nepriklausomą kamieną – pagalbinį obturatoriaus nervą.

Obturatoriaus nervo pažeidimai galimi keliais lygmenimis: jo atsiradimo pradžioje - po juosmens raumeniu arba jo viduje (su retroperitonine hematoma), kryžkaulio sąnario lygyje (su kryžkaulio-kryžkaulio uždegimu), dubens šoninėje sienelėje (gimdos suspaudimas nėštumo metu, esant gimdos kaklelio, kiaušidžių, riestinės žarnos navikui, su apendicitiniu infiltratu, jei apendiksas yra dubens srityje ir kt.), obturatoriaus kanalo lygyje (su obturatoriaus angos išvarža, gaktos ostitu su kanalo sieneles sudarančių audinių edema), šlaunies viršutinio medialinio paviršiaus lygyje (su randinio audinio suspaudimu, su ilgalaikiu staigiu klubo lenkimu anestezijos metu chirurginių intervencijų metu ir kt.).

Klinikiniam vaizdui būdingi sensoriniai ir motoriniai sutrikimai. Skausmas plinta nuo kirkšnies srities iki vidinės šlaunies pusės ir yra ypač intensyvus, kai nervas suspaudžiamas obturatoriaus kanale. Taip pat pastebima parestezija ir tirpimo pojūtis šlaunyje. Nervo suspaudimo dėl obturatoriaus angos išvaržos atvejais skausmas sustiprėja padidėjus spaudimui pilvo ertmėje, pavyzdžiui, kosint, taip pat tiesiant, atitraukiant ir sukant klubą į vidų.

Jutimo sutrikimas dažniausiai lokalizuojasi vidinės šlaunies viduriniame ir apatiniame trečdaliuose, kartais hipestezija gali būti aptinkama ir blauzdos vidiniame paviršiuje iki jos vidurio. Dėl obturatoriaus nervo odos inervacijos zonos persidengimo su kaimyniniais nervais, jutimo sutrikimai retai pasiekia anestezijos lygį.

Pažeidus obturatorių nervą, vidinės šlaunies pusės raumenys tampa hipotrofiški. Tai gana ryšku, nepaisant to, kad didįjį pritraukiamąjį raumenį iš dalies inervuoja sėdimojo nervo. Iš raumenų, kuriuos maitina obturatorius, išorinis obturatorius suka šlaunį į išorę, pritraukiamieji raumenys dalyvauja šlaunies sukime ir lenkime klubo sąnaryje, o gracilis raumuo dalyvauja blauzdos lenkime kelio sąnaryje. Kai prarandama visų šių raumenų funkcija, pastebimai sutrinka tik šlaunies pritraukimas. Šlaunies lenkimą ir išorinę rotaciją, taip pat judesius kelio sąnaryje, pakankamu mastu atlieka raumenys, inervuojami kitų nervų. Kai obturatorius nervas išjungiamas, išsivysto ryškus šlaunies pritraukimo silpnumas, tačiau šis judesys nėra visiškai prarandamas. Nervo dirginimas gali sukelti pastebimą antrinį pritraukiamųjų raumenų spazmą, taip pat refleksinę lenkimo kontraktūrą kelio ir klubo sąnariuose. Kadangi kai kurie klubo judesiai gali sustiprinti skausmą, kai dirginamas obturatorius, pacientams išsivysto rami eisena, o klubo sąnario judesiai yra riboti. Dėl šlaunies pritraukiamųjų raumenų funkcijos praradimo sutrinka stabilumas stovint ir einant. Apatinių galūnių judėjimo anteroposteriorinė kryptis einant pakeičiama į išorę nukreiptu galūnės abdukcija. Tokiu atveju pėda, besiliečianti su atrama, ir visa apatinė galūnė yra nestabilioje padėtyje, o einant stebima apipjaustymas (circumdukcija). Pažeistoje pusėje taip pat pastebimas šlaunies pritraukiamųjų raumenų reflekso praradimas arba sumažėjimas. Sunkumų kyla uždedant pažeistą koją ant sveikos (gulint, sėdint).

Vegetatyviniai sutrikimai, pažeidus obturatoriaus nervą, pasireiškia kaip anhidrozė hipestezijos zonoje vidiniame šlaunies paviršiuje.

Obturatoriaus nervo pažeidimo diagnozė nustatoma pagal būdingą skausmą, jutimo ir motorikos sutrikimus. Šlaunies pritraukiamųjų raumenų parezei nustatyti naudojami aukščiau aprašyti metodai.

Šlaunies pritraukiamųjų raumenų refleksas sukeliamas staigiu smūgiu perkusiniu plaktuku į gydytojo smilių, uždėtą ant odos virš pritraukiamųjų raumenų stačiu kampu jų išilginei ašiai, maždaug 5 cm virš vidinio šlaunies epikondilo. Tuo pačiu metu jaučiamas pritraukiamųjų raumenų susitraukimas ir išryškėja reflekso asimetrija sveikoje ir pažeistoje pusėse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]