Kada atliekamas cezario pjūvis?

Gydytojas gali rekomenduoti cezario pjūvį gerokai prieš gimdymą (planuojamas cezario pjūvis) arba gimdymo metu, kad galėtų priimti sprendimą atlikti šią chirurginę intervenciją dėl motinos ir kūdikio saugumo.

Neplanuotas cezario pjūvis atliekamas šiais atvejais:

• sunkus ir lėtas gimdymas;
• staigus gimdymo nutraukimas;
• kūdikio širdies ritmo sulėtėjimas arba pagreitėjimas;
• placentos priešlaikinė ertmė;
• Klinikinis motinos dubens ir vaisiaus galvos neatitikimas.

Kai visa tai paaiškėja iš anksto, gydytojas planuoja cezario pjūvį. Jums gali būti patarta atlikti planinį cezario pjūvį, jei:

• vaisiaus pateikimas sėdmeninėje padėtyje vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu;
• širdies ligos (motinos būklė gali labai pablogėti natūralaus gimdymo metu);
• motinos infekcija ir padidėjusi perdavimo kūdikiui rizika gimdymo metu;
• daugiavaisis nėštumas;
• padidėjusi pjūvio plyšimo rizika po ankstesnio cezario pjūvio.

Kai kuriais atvejais moteris, anksčiau atlikusi cezario pjūvį, gali pagimdyti kūdikį pati. Tai vadinama vaginaliniu gimdymu po cezario pjūvio. Tačiau tik gydytojas gali nustatyti, ar toks gimdymas yra įmanomas.

Per pastaruosius 40 metų cezario pjūvių skaičius išaugo nuo 1 iš 20 gimdymų iki 1 iš 4. Ekspertai nerimauja, kad ši operacija atliekama dažniau nei būtina. Su šia procedūra susijusi rizika, todėl ekspertai rekomenduoja cezario pjūvius atlikti tik skubiais atvejais ir kai yra klinikinių indikacijų.

Cezario pjūvis užima svarbią vietą šiuolaikinėje akušerijoje:

• teisingas jo vartojimas gali turėti didelės įtakos motinos ir perinatalinio sergamumo bei mirtingumo mažinimui;
• Norint pasiekti palankų operacijos rezultatą, labai svarbus suplanuotas ir savalaikis chirurginės intervencijos pobūdis (ilgo bevandenio laikotarpio nebuvimas, gimdymo kanalo infekcijos požymiai, užsitęsęs gimdymas);
• Operacijos rezultatą daugiausia lemia gydytojų kvalifikacija ir chirurginis pasirengimas. Kiekvienas akušerijos ligoninėje budintis gydytojas turi mokėti chirurginių intervencijų techniką, ypač cezario pjūvio apatinėje gimdos dalyje ir gimdos amputacijos supravaginalinėje dalyje techniką;
• pasirinktas metodas yra cezario pjūvis apatiniame gimdos segmente su skersiniu pjūviu;
• Korpusinis cezario pjūvis leidžiamas nesant prieigos prie apatinio gimdos segmento, esant ryškiai išsiplėtusioms venoms šioje srityje, gimdos kaklelio miomai, pakartotiniam cezario pjūviui ir nepilno rando lokalizacijai gimdos kūne, esant pilnai placentos previai;
• Esant infekcijai arba didelei jos išsivystymo rizikai, rekomenduojama atlikti transperitoninį cezario pjūvį, apribojant pilvo ertmę arba jos drenažą. Ligoninėse, kuriose dirba aukštos kvalifikacijos personalas, turintis tinkamą chirurginį išsilavinimą, galima atlikti ekstraperitoninį cezario pjūvį;
• Esant sunkioms infekcijos apraiškoms po vaiko ištraukimo, nurodoma gimdos išnaikinimas vamzdeliais, po to pilvo ertmės drenavimas per šoninius kanalus ir makštį.

Išplėstinės cezario pjūvio indikacijos:

• priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas nesant sąlygų greitam ir švelniam gimdymui;
• nepilna placentos previa (kraujavimas, greito gimdymo sąlygų nebuvimas);
• skersinė vaisiaus padėtis;
• nuolatinis darbo jėgos silpnumas ir nesėkmingas gydymas vaistais;
• sunkios vėlyvos nėštumo toksikozės formos, kurios nereaguoja į vaistų terapiją;
• pirminio gimdymo moters amžius ir papildomų nepalankių veiksnių buvimas (sėdmens forma, neteisingas galvos įdėjimas, dubens susiaurėjimas, silpnos gimdymo jėgos, pogimdyvinis nėštumas, sunki trumparegystė);
• vaisiaus sėdmeninė padėtis ir komplikuotas gimdymas, nepriklausomai nuo motinos amžiaus (silpnos gimdymo jėgos, dubens susiaurėjimas, didelis vaisius, nėštumas po išnešiojimo);
• rando buvimas gimdoje po ankstesnės operacijos;
• intrauterininės vaisiaus hipoksijos, kurios negalima ištaisyti, buvimas (fetoplacentinis nepakankamumas);
• motinos cukrinis diabetas (didelis vaisius);
• ilgalaikė nevaisingumo istorija kartu su kitais sunkinančiais veiksniais;
• širdies ir kraujagyslių ligos, kurių negalima koreguoti vaistais ar chirurginiu būdu, ypač kartu su akušerine patologija;
• gimdos fibromos, jei mazgai yra kliūtis vaiko gimimui, esant lėtinei vaisiaus hipoksijai nėštumo metu, taip pat esant papildomoms komplikacijoms, kurios pablogina gimdymo prognozę.

Per pastarąjį dešimtmetį cezario pjūvio indikacijos labai pasikeitė. Taigi, remiantis šiuolaikiniais užsienio autoriais, naudojant didelę klinikinę medžiagą, nustatyta, kad 9,5 % atvejų buvo atliktas pirmasis cezario pjūvis, o 4 % – pakartotinis. Dažniausios cezario pjūvio indikacijos (gimdymo silpnumas, kliniškai siauras dubuo, vaisiaus sėdmeninė padėtis, pakartotinė operacija ir vaisiaus distresas) per analizuojamą laikotarpį nepakito.

Nepaisant to, kad sėdmenų pjūvių dažnis išlieka 4% ribose, cezario pjūvių dažnis šiuo atveju per pastaruosius 10 metų padidėjo ir pasiekė 64%. Pakartotinių cezario pjūvių dažnis per minėtus laikotarpius buvo atitinkamai 2,6, 4 ir 5,6%. Per pastaruosius 4 metus šis rodiklis stabilizavosi. Tuo pačiu metu vaisiaus stebėjimo vaidmuo didinant cezario pjūvių dažnumą tiek JAV, tiek kitose šalyse tebėra prieštaringas: pradėjus naudoti monitorius, pastebėtas vaisiaus streso operacijų dažnumo padidėjimas iki 26%, o vėlesniais metais sumažėjimas iki lygio, kuris buvo prieš stebėjimą gimdymo metu. Pastebėtas perinatalinio mirtingumo sumažėjimas nuo 16,2% iki 14,6%, nepaisant lygiagretaus pirmojo cezario pjūvio dažnio sumažėjimo. Kai kurie autoriai mano, kad cezario pjūvio indikacijų išplėtimas ne visada pagerina perinatalinius ir postnatalinius rezultatus. Išplėsti cezario pjūvio indikacijas būtina tik esant tam tikroms patologijos rūšims - vaisiaus sėdmenims, randui gimdoje ir kt.

Apibendrinant literatūros duomenis apie įvairius gimdymo būdus, galima pabrėžti keletą svarbių dalykų. Taigi, cezario pjūvio metu gimusių vaikų perinatalinis mirtingumas svyruoja nuo 3,06 iki 6,39 %. Naujagimių, gimusių cezario pjūvio būdu, sergamumas, remiantis Beiroteran ir kt. duomenimis, yra 28,7 %. Pirmąją vietą užima kvėpavimo takų patologija, po to – gelta, infekcija, akušerinė trauma. Šiems vaikams padidėja distreso sindromo rizika, kuris, remiantis Goldbeig ir kt. duomenimis, yra susijęs su pačia operacija, kiti veiksniai yra antraeiliai.

Naujagimiams, gimusiems cezario pjūvio būdu, pasireiškia hiperkalemija, susijusi su sutrikusiu ląstelių membranų pralaidumu dėl anestezijos metu vartojamų vaistų poveikio. Sutrinka medžiagų apykaitos ir endokrininiai procesai. Vyrauja simpatinės-antinksčių sistemos antinksčių jungtis, o tai neatmeta stresinės situacijos vaisiui, susijusios su greitu gyvenimo sąlygų pasikeitimu be išankstinės adaptacijos, kuri neabejotinai įvyksta fiziologinio gimdymo metu. Naujagimiams, gimusiems cezario pjūvio būdu, taip pat sumažėja steroidinių hormonų, būtinų paviršinio aktyvumo medžiagų sintezei, kiekis, kurių skilimo laikas yra 30 minučių, dėl ko išsivysto distreso sindromas ir hialininės membranos liga.

Krause ir kt. duomenimis, metabolinė acidozė nustatyta 8,3 % vaikų, gimusių cezario pjūvio būdu, tai yra 4,8 karto daugiau nei vaikams, gimusiems vaginaliai.

Cezario pjūvio poveikis motinai taip pat nepalankus. Todėl pastaraisiais metais daugelio klinikų balsai vis atkakliau kalba apie cezario pjūvio indikacijų siaurinimą ir racionalių gimdymo būdų paiešką natūraliu gimdymo taku. Manoma, kad cezario pjūvis padidina motinos sergamumą ir mirtingumą, pailgina motinos buvimo ligoninėje trukmę, yra brangus gimdymo būdas ir kelia pavojų vėlesnių nėštumų metu. Pasak Švedijos mokslininkų, motinos mirtingumas dėl šios operacijos buvo 12,7 iš 100 000 cezario pjūvių, o gimdant natūraliai – 1,1 iš 100 000 gimimų.

Taigi, motinos mirtingumo rizika po cezario pjūvio Švedijoje yra 12 kartų didesnė nei po gimdymo per natūralų gimdymą. Visos mirtys, išskyrus vieną, buvo susijusios su skubia chirurgija. Dažniausios mirties priežastys po cezario pjūvio buvo plaučių tromboembolija, vaisiaus vandenų embolija, koagulopatija ir peritonitas. Kartu reikėtų paminėti, kad, remiantis tyrimų duomenimis, cezario pjūvio metu moters gyvybei ir sveikatai kylantis pavojus yra labai didelis, todėl šio tipo gimdymas turi būti atliekamas tik esant pagrįstoms indikacijoms, jei įmanoma, atsisakant operacijos, jei yra ilgas bevandenis intervalas, kai priešoperaciniu laikotarpiu atliekama daug (10–15) makšties tyrimų. Pasak autorės, pastaraisiais metais klinikoje pavyko sumažinti cezario pjūvių dažnumą nuo 12,2 % iki 7,4 %. Nagrinėjamos problemos, susijusios su didelėmis chirurginės intervencijos ekonominėmis sąnaudomis, kurių kaina Šveicarijoje yra beveik 3 kartus didesnė nei savaiminio nesudėtingo gimdymo.

Kitas sunkumas yra tas, kad net ir ekstraperitoninis cezario pjūvis ne visada yra chirurginis infekcijos prevencijos metodas. Taigi, gydytojai, norėdami patikrinti hipotezę, kad ekstraperitoninis cezario pjūvis gali būti priemonė infekcijai išvengti, remdamiesi savo duomenimis, daro išvadą, kad pats ekstraperitoninis cezario pjūvis, net ir atliktas patyrusių chirurgų, neužkerta kelio infekcijai, palyginti su transperitoniniu cezario pjūviu. Tačiau atliekant jį, žarnyno parezė stebima rečiau, gimdančios moterys greičiau pereina prie įprastos mitybos, sutrumpėja buvimo ligoninėje trukmė, o pooperaciniu laikotarpiu reikia mažiau skausmą malšinančių vaistų. Todėl atliekant ekstraperitoninį cezario pjūvį, endometrito rizika patikimai sumažėja tik taikant antibakterinį gydymą. Kadangi per pastaruosius 5 metus cezario pjūvių skaičius gerokai išaugo, o daugelyje ligoninių viena iš 4–5 nėščiųjų gimdo per pilvo ertmę, kai kurie akušeriai šį reiškinį vertina kaip teigiamą ir natūralią šiuolaikinio akušerijos požiūrio pasekmę, o konservatyvesni akušeriai, anot Pitkin, šį faktą laiko nerimą keliančiu. Tokios tendencijos, anot Pitkin, dažniau grindžiamos emociniais veiksniais, o ne subjektyviais pagrindais.

Tyrimai rodo, kad cezario pjūvis yra susijęs su reikšmingu ląstelinio imuniteto sumažėjimu ir lėtesniu atsistatymu nei po fiziologinio gimdymo. Dalinis imunodeficitas, stebimas gimdančioms moterims ir gimdant po cezario pjūvio, yra viena iš padidėjusio gimdančių moterų jautrumo infekcijoms priežasčių.

Nepaisant plačiai paplitusio antibiotikų vartojimo profilaktikai, nemažai daliai moterų išsivysto pogimdyminė infekcija. Iš vėlesnių cezario pjūvio komplikacijų dažniausiai stebimas nevaisingumas. Sunkios septinės komplikacijos po cezario pjūvio pastebimos 8,7 % moterų. Pooperacinės komplikacijos po cezario pjūvio pasireiškia 14 % moterų. 1/3 komplikacijų yra uždegiminiai procesai ir šlapimo takų infekcija.

Taigi, cezario pjūvio poveikis tiek motinai, tiek vaisiui nėra abejingas; todėl pastaraisiais metais pastebima tendencija riboti šios operacijos indikacijas. Bendras cezario pjūvių dažnis nepakenkiant vaisiui gali būti sumažintas 30 %. Akušeriai, remdamiesi vaisiaus vertinimo metodais, turėtų atidžiai įvertinti kiekvieno cezario pjūvio indikacijas, stengdamiesi kuo dažniau gimdyti natūraliu gimdymo taku.

Per pastarąjį dešimtmetį daugelyje klinikinės perinatologijos sričių gauta naujų duomenų, kurie dar nebuvo tinkamai ištirti kuriant cezario pjūvio indikacijas vaisiaus labui. Išplėtus pilvo ertmės gimdymo indikacijas vaisiaus labui, reikėjo atlikti išsamų jo intrauterininės būklės įvertinimą, naudojant šiuolaikinius tyrimo metodus (kardiotokografiją, amnioskopiją, amniocentezę, motinos ir vaisiaus rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei kraujo dujų tyrimus ir kt.). Anksčiau cezario pjūvio problema vaisiaus labui negalėjo būti išspręsta tinkamu lygiu, nes klinikinė perinatologija pradėjo vystytis tik per pastaruosius du dešimtmečius.

Kokia yra cezario pjūvio rizika?

Dauguma motinų ir kūdikių po cezario pjūvio jaučiasi gerai. Tačiau cezario pjūvis yra didelė chirurginė procedūra, todėl rizika yra daug didesnė nei gimdant natūraliai.

Komplikacijos:

• gimdos sienelės pjūvio srities infekcija;
• didelis kraujo netekimas;
• kraujo krešulių susidarymas;
• motinos ar vaiko trauma;
• neigiamas anestezijos poveikis: pykinimas, vėmimas ir stiprus galvos skausmas;
• Kūdikio kvėpavimo sutrikimas, jei cezario pjūvis atliekamas anksčiau nei numatyta.

Jei moteris vėl pastoja po cezario pjūvio, gimdymo metu yra nedidelė placentos plyšimo arba placentos priešlaikos rizika.