Kaip diagnozuojama meningokokinė infekcija?

Klinikinė pavienių meningokokinio nazofaringito atvejų diagnozė mažai tikėtina dėl patognomoninių simptomų nebuvimo ir visada reikalauja bakteriologinio patvirtinimo, t. y. meningokokinės kultūros gavimo iš nosiaryklės gleivių ir jos tipavimo nustatymo.

Meningokokinės infekcijos ir meningokokemijos klinikinė diagnostika tipiniais atvejais nėra sudėtinga, tačiau gali būti daug panašumų su daugeliu ligų, pasireiškiančių hemoraginiais bėrimais ir CNS pažeidimais. Meningokokinį meningitą kliniškai sunku atskirti nuo kitų pūlingų pirminių meningitų, todėl svarbu laboratoriškai patvirtinti generalizuotos meningokokinės infekcijos diagnozę. Ūminiai uždegiminiai kraujo pokyčiai yra ypač svarbūs diferencinei virusinių infekcijų diagnostikai. Smegenų skysčio tyrimas yra labai svarbus diagnozuojant meningokokinį meningitą.

Meningokokinės infekcijos laboratorinė diagnostika pagrįsta mikrobiologinių metodų, RLA ir PGR, naudojimu. Meningokoką galima aptikti bakterioskopiškai kraujyje ir smegenų skystyje, tačiau bakterioskopijos duomenys yra apytiksliai. Meningokokų kultūros išskyrimas yra patikimiausias metodas, tačiau jo rezultatai priklauso nuo daugelio veiksnių.

• Antibiotikų vartojimas prieš smegenų skysčio ir kraujo surinkimą 2–3 kartus sumažina sėklų greitį.
• Svarbu medžiagą pristatyti į laboratoriją nedelsiant po surinkimo (be šaldymo).
• Naudojant aukštos kokybės maistines medžiagas, teigiamų rezultatų dažnis praktikoje yra 30–60%.

RLA, naudojama meningokokiniam antigenui smegenų skystyje aptikti, teigiamų rezultatų dažnį padidina iki 45–70 %, o galiausiai PGR leidžia patvirtinti diagnozę daugiau nei 90 % pacientų, o antibiotikai teigiamų rezultatų dažniui įtakos neturi.

Patogeno kultūros gavimas leidžia nustatyti jo jautrumą antimikrobiniams vaistams ir, jei reikia, koreguoti etiotropinį gydymą.

Imunologinė meningokokinės infekcijos (MPHA) diagnostika yra pagalbinė, nes antikūnai aptinkami ne anksčiau kaip 3–5 ligos dieną. Patikimai svarbus yra porinių kraujo serumų tyrimas, kurio metu 40–60 % pacientų nustatomas 4 kartus didesnis titras, o vaikams iki trejų metų – ne daugiau kaip 20–30 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Neurologo konsultacija – CNS pažeidimo pobūdžiui išsiaiškinti, įtarus intrakranijines komplikacijas, abejotinais atvejais diagnozei patikslinti.

Konsultacija su neurochirurgu - jei būtina diferencinė diagnostika su tūriniais smegenų procesais (abscesas, epiduritas, navikas ir kt.).

Konsultacija su oftalmologu - jei įtariama regos organo ar tūrinių darinių pažeidimas centrinėje nervų sistemoje (akies dugno tyrimas).

Konsultacija su otoneurologu - pažeidus klausos analizatorių (VIII galvinių nervų poros neuritas, labirintitas).

Kardiologo konsultacija – jei yra klinikinių ir elektrokardiografinių sunkių širdies pažeidimų (endokardito, miokardito, perikardito) požymių.

Konsultacija su gaivintoju – jei yra gyvybinių funkcijų sutrikimo požymių, jei būtina centrinės venos kateterizacija.

Meningokokinės infekcijos ir septinio proceso diagnozė ir sunkumo įvertinimas

Tarp vaikų infekcinių ligų, sukeliančių sepsį, išsiskiria meningokokcemija. Ankstyva tikėtino meningokokinio sepsio atpažinimas ir gydymas padeda sumažinti mirtingumą.

Nuo 1966 m. buvo pasiūlyta daugiau nei dvidešimt penkios specifinės vertinimo sistemos meningokokinės ligos sunkumui nustatyti. Visos jos skirtos įvertinti vaiko, įtariamo meningokokine liga, priėmimo į ligoninę metu. Dauguma jų buvo sukurtos ir pritaikytos įvairioms vaikų populiacijoms. Šiose skalėse naudojami rodikliai apima klinikinius ir laboratorinius kintamuosius arba jų derinį.

Žemiau pateikiame klinikinius ir laboratorinius kriterijus, kurie buvo žymiai dažnesni mirusių pacientų grupėje.

Su mirtingumu susiję klinikiniai ir fiziologiniai kintamieji (Leteurtre S. ir kt., 2001)

Klinikinės charakteristikos	Laboratoriniai rodikliai
Nėra meningito	BE - bazių perteklius ↓
1 metų	C reaktyvusis baltymas (CRB) ↓
Petechijų paplitimas	Trombocitai ↓
Intervalas tarp bėrimo elementų X	Kalis ↑
Mechaninio vėdinimo poreikis	Leukocitai (4 x 109 / l) ↓
Šalta oda	Trombocitų ir neutrofilų santykis < 40
Širdies ritmas T	Gliukozė ↓
Koma (GCS < 8)	Fibrinogenas (E5R) ↓
Pastarosiomis valandomis pablogėjo	Laktatas ↑
Oli gurija	PT arba APTT (> 1,5 normos)
Refrakterinė hipotenzija	Prokalcitoninas ↑
Cianozė	Normalios smegenų skysčio vertės
Odos ir šerdies temperatūros gradientas > 3°C	Interleukinas-6 ↑
PRISM 2 ir	PG I aktyvatoriaus inhibitorius ↑
	Kreatino kinazė ↑
	Troponinas ↑
	Adrenokortikotropinis hormonas ↑

Neseniai paskelbtoje lyginamojoje analizėje įvairios skalės buvo palygintos su dažniausiai naudojama PRISM skale, kuri pasirodė esanti geriausia (Leteurtre S. étal, 2001).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Glazgo meningokokinės septicemijos prognostinis indeksas

Glazgo meningokokinės septicemijos prognozinis balas (GMSPS)

(Leclerc F. ir kt., 1987; Sinclair JF, 1987; Thomson APJ, 1991)

Glazgo meningokokinės septicemijos prognostinis balas (GMSPS) gali padėti nustatyti vaikus, sergančius meningokokcemija ir turinčius didelę mirties riziką, kuriems reikalinga intensyvi priežiūra.

Indikatorius	Reikšmė	Taškai
Sistolinis kraujospūdis	<75 mmHg, jei < 4 metai; <85 mmHg, jei > 4 metai	3
	>75 mmHg, jei < 4 metai; >85 mmHg, jei > 4 metai	0
Odos ir tiesiosios žarnos temperatūros skirtumas	>3°C	3
	<3°C	0

Indikatorius	Reikšmė	Taškai
Modifikuota komos vertinimo skalė	<8 arba blogėja >3 balai per valandą	3
	>8 ir blogėja <3 balai	0
Pablogėjimas valandą prieš vertinimą	Valgyti	2
	Ne (stabilus valandą prieš vertinimą)	0
Meningizmo nebuvimas	Valgyti	2
	Ne (yra meningizmas)	0
Bėrimas	Kylanti purpura arba generalizuota ekchimozė	1
Bazinis trūkumas (kapiliarinis arba suspenduotas)	>8	1
	<8	0

Glazgo meningokokinės septicemijos prognostinis balas = septynių parametrų balų suma.

Modifikuota komos skalė

Indikatorius	Reikšmė	Taškai
Akių atvėrimas	Spontaniškas	4
	Į balsą	3
	Dėl skausmo	2
	Nebuvęs	1
Geriausias žodinis atsakymas	Visiškai orientuotas	6
	Žodžiai	4
	Garsai	3
	Verkti	2
	Nebuvęs	1
Geresnis motorinis atsakas	Vykdo komandas	6
	Lokalizuoja skausmą	4
	Juda link skausmingo stimulo	1
	Nebuvęs	0

Modifikuota komos skalė = (akių atvėrimo balas) + (geriausias verbalinio atsako balas) + (geriausias motorinio atsako balas)

Aiškinimas:

• Minimalus OMBRZ rodiklis: 0.
• Didžiausias OMBRE indikatorius: 15.

Pastaba! Norint numatyti mirtinos baigties tikimybę, įvertinimas turėtų būti atliekamas priėmimo į ligoninę metu arba hospitalizacijos metu.

Galutinis mirtinos baigties balas	Jautrumas	Specifiškumas	Teigiamų spėjimų dažnis	Neigiamo spėjimo rodiklis
>8	100%	95%	74%	100%
9	100%	95%	74%	100%
>10	100%	98%	88%	100%

Roterdamo meningokokinio septinio šoko skalė

Roterdamo skalė (meningokokinis septinis šokas) (Komelisse RF ir kt., 1997)

Roterdamo skalė naudojama prognozuoti vaikų, sergančių meningokokiniu septiniu šoku, mirties tikimybę.

Laboratoriniai duomenys:

1. Serumo kalis.
2. Bazių perteklius / trūkumas.
3. Trombocitų lygis.
4. C-reaktyvusis baltymas.

Roterdamo skalės balas = 1,01 + (1,21 x kalio kiekis serume, mol/l) - (0,29 x šarmų perteklius/deficitas, mol/l) - (0,024 x trombocitų kiekis) - (3,75 x log10 C reaktyviojo baltymo, mg/l), kur

• trombocitų kiekis, padaugintas iš 109/l;
• Minėtas logaritmas neiliustruoja dešimtainio logaritmo ar natūralaus logaritmo, tačiau vis dėlto patikrintas informacijos rinkinys rodo, kad natūralusis logaritmas pateikia per mažą reikšmę.

Mirties tikimybė = exp(Roterdamo skalė)/(exp(Roterdamo skalė) + 1).

Nuomonė:

• prognozuojamas mirtingumas buvo 71 %, o išgyvenamumas – 90 %;
• gautas rezultatas buvo teisingai atpažintas 86 % pacientų; 3.

Bakterinio meningito rizikos vertinimas vaikams, turintiems meninginių simptomų

Bakterinio meningito rizikos balas vaikams, turintiems meninginių požymių (Oostenbrink R. ir kt., 2001; Oostenbrink R. ir kt., 2002)

R. Oostenbrink ir kt. (2001, 2002) sukūrė rizikos vertinimo skalę vaikams, kuriems pasireiškia meninginiai simptomai, pagrįstą klinikiniais ir laboratoriniais parametrais. Skalė padeda nustatyti, ar vaikui reikalinga juosmeninė punkcija.

Parametrai:

• skundų trukmė dienomis;
• vemti;
• meninginio dirginimo požymiai;
• cianozė;
• petechijos;
• sutrikusi sąmonė (reaguoja tik į skausmą arba visai nereaguoja);
• Serumo C reaktyvusis baltymas (CRB).

Indikatorius	Reikšmė	Taškai
Skundų trukmė, dienomis		Dienų skaičius; taškas už kiekvieną
Vėmimas	Taip	1
	Ne	0
Meninginio uždegimo požymiai	Taip	1
	Ne	0
Cianozė	Taip	1
	Ne	0
Petechijos	Taip	1
	Ne	0
Sutrikusi sąmonė	Taip	1
	Ne	0
C reaktyvusis baltymas (CRB), mg/l	0–9	0
	10–19	1
	>19	2

Pastabos:

• Vaikams iki vienerių metų pasireiškia šie meninginio dangalo dirginimo požymiai: įsitempęs momenėlis, dirglumas apžiūros metu, teigiami Brudzinskio ir Kernigo požymiai, trikojo požymis arba sprando sustingimas.
• Vyresnių nei vienerių metų vaikų meninginio dirginimo požymiai yra kaklo skausmas, teigiami Brudzinskio ir Kernigo požymiai, trikojo požymis ir (arba) sprando sustingimas.

Bendras balas = (taškai už nusiskundimų trukmę) + (2 x taškai už vėmimą) + (7,5 x taškai už smegenų dangalų dirginimo požymius) + (6,5 (taškai už cianozę) + (4 x taškai už petechijas) + + (8 x taškai už sąmonės sutrikimą) + (taškai už CRB).

Aiškinimas:

• Minimalus balas: 0,5.
• Maksimalus balas: 31.

Bakterinio meningito rizika buvo laikoma mažai tikėtina, jei balas buvo mažesnis nei 9,5, o jei balas buvo didesnis arba lygus 9,5, meningito rizika buvo 44 %. Kuo didesnis balas skalėje, tuo didesnė meningito rizika.

Bendras balas	Bakterinio meningito indeksas
<9,5	0%
9,5–14,9	15–16 %
15,0–19,9	44–63 %
>20	73–98 %

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vaikų meningokokcemijos prognostinė skalė

(Leclerc ir kt. prognostinis balas vaikų meningokokcemijos atveju) (Leclerc F. ir kt., 1985)

Leclerc ir kt. (1985) prognostinė skalė leidžia prognozuoti vaikų išgyvenamumą, patyrus sunkios meningokokcemijos sukeltą septinį šoką.

Su padidėjusiu mirtingumu nuo meningokokemijos susiję veiksniai:

• Šokas.
• Koma.
• Ekchiminė arba nekrotinė purpura.
• Kūno temperatūra < 36 °C.
• Meningizmo nebuvimas.
• Leukocitų skaičius < 10 000/µl.
• Trombocitų skaičius < 100 000/µl.
• Fibrinogeno kiekis < 150 mg/dl.
• Kalis > 5,0 mekv/l.
• Smegenų skysčio leukocitų kiekis yra < 20 viename μl.

Kadangi šokas yra vienas iš pagrindinių meningokokcemijos prognostinių veiksnių (42 % pacientų mirė nuo šoko, palyginti su 6 %, kuriems liga praėjo be šoko), vaikams, esantiems šoko būsenoje, buvo sukurta prognostinė skalė, pagrįsta šių parametrų įvertinimu:

• Amžius.
• Kalio lygis.
• Leukocitų kiekis kraujyje.
• Klinikiniai meningizmo požymiai.
• Trombocitų lygis.

Indikatorius	Reikšmė	Taškai
Amžius	<1 metai	1
	1–2 metai	2
	>2 metai	3
Kalio lygis	<5 mEq/l	0
	>5 mEq/l	1
Leukocitų lygis	>10 000	0
	<10 000	1
Meningizmo požymiai	Ne	0
	Taip	1
Trombocitų lygis	>100 000/µl	0
	<100 000/µl	1

Vaikų, ištiktų šoko, prognostinis indeksas = (1,7 x kalio kiekis) - (amžius) + (0,7 x leukocitų skaičius) - (1,3 x meningizmo požymiai) + (trombocitų kiekis) + 1,9.

Aiškinimas:

• 88 % pacientų, kurių balas buvo < -1, išgyveno.
• 75 % pacientų, kurių balas buvo < 0, išgyveno.
• 39 % pacientų, kurių balas > 0, išgyveno.
• 24 % pacientų, kurių balas > 1, išgyveno.

Rezultatas	Išlikimas
-3	100%
-2	81–100 %
-1	81–86 %
0	60–67 %
1	19–48 %
2	0–29 %
3	0%

Meningokokinės infekcijos baigties prognozavimo veiksniai pediatrijoje

(Algren ir kt. tyrimo rezultatų prognozavimo veiksniai vaikų meningokokinės infekcijos atveju) (Algren J. T., Lai S. ir kt., 1993)

Algren ir kt. (1993) prognostiniai taškai gali būti naudojami nustatant vaikus, sergančius ūmine meningokokine infekcija, kuriems yra organų nepakankamumo ir mirties rizika. Nustatyta, kad pediatrinio mirtingumo rizikos balas (PRISM) tiksliai prognozuoja bendrą mirtingumą.

Pacientų įtraukimo kriterijai:

• Vaikai, sergantys ūmine meningokokine liga, per 5 metus buvo hospitalizuoti Kosair vaikų ligoninėje Luisvilyje, Kentukyje.
• Perspektyvinis (planuojamas) tyrimas, atliekamas po retrospektyvinio tyrimo.
• Analizuotų retrospektyvinių pacientų amžius svyravo nuo 1 mėnesio iki 16 metų, o perspektyvinių (planinių) pacientų – nuo 3 mėnesių iki 16 metų.

Organų nepakankamumo prognozavimo veiksniai:

• Kraujotakos nepakankamumas.
• Mažas arba normalus leukocitų skaičius (<10 000/µl).

Koagulopatija, kai:

• Kraujotakos nepakankamumas = suretėjęs pulsas, kapiliarų prisipildymo laikas > 3 sek., žemas sistolinis kraujospūdis (< 70 mmHg arba < 5 procentilė pagal amžių).
• Koagulopatija = PT > 150 % normos, PTT > 150 % normos, trombocitų skaičius < 100 000/µl.

Organų nepakankamumas:

• Širdies ir kraujagyslių sistema: nuolatinė arba pasikartojanti hipotenzija, dėl kurios reikia skirti > 20 ml/kg izotoninio skysčio dozę ir (arba) vidutinės ar didelės inotropinių vaistų dozės arba vazopresorių infuzijos (pvz., dopamino > 5 mcg/kg/min.).
• Kvėpavimo sistema: PaO2/FiO2 vertė < 200 arba reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija ilgiau nei 24 valandas.
• CNS: Glazgo skalės balas < 5.
• Hematologija: leukocitų skaičius < 3 000/μl, hemoglobino < 5 g/dl arba diskinezidinė angina (diktogeninė trombocitų reakcija (PT) ir paralyžiuota trombocitopenija (PTT) > 150 % normos, trombocitų < 100 000/μl, fibrinogeno skilimo produktų > 20 mcg/ml arba teigiamas protamino sulfato testas).
• Šlapimo sistema: kreatininas > 2 mg/dl arba BUN > 100 mg/dl.

Kraujotakos nepakankamumas	Leukocitų skaičius < 10 000	Koagulopatija	Organų nepakankamumo tikimybė
Ne	Ne	Ne	00,001%
Ne	Ne	Valgyti	00,002%
Ne	Valgyti	Ne	25%
Ne	Valgyti	Valgyti	60%
Valgyti	Ne	Ne	99,99%
Valgyti	Ne	Valgyti	99,99%
Valgyti	Valgyti	Ne	100%
Valgyti	Valgyti	Valgyti	100%

Su mirtimi susiję veiksniai:

• Generalizuoto organų nepakankamumo buvimas.
• Leukocitų kiekis smegenų skystyje yra < 20/μl.
• Leukocitų skaičius < 10 000/µl.
• Stuporas arba koma (8 balai pagal Glazgo komos skalę).
• Purpuros buvimas.
• Metabolinė acidozė (bikarbonato kiekis serume << 15 mEq/L).
• Koagulopatija.

Vaikų mirtingumo rizikos balas (PRISM) gali tiksliai numatyti bendrą mirtingumą:

• PRISM skalė reikalauja 8–24 valandų stebėjimo prieš apskaičiavimą, todėl ji gali būti mažai naudinga priimant pradinius sprendimus dėl paciento gydymo;
• jei PRISM balas yra > 50%, išgyvenusiųjų nebus;
• jei mirtingumo rizika pagal PRISM yra 27–49 %, tai išgyvenusiųjų ir mirusiųjų skaičius bus proporcingas;
• Naudojant PRISM mirtingumo rodiklį > 50 % kaip mirties rodiklį, jo jautrumas buvo 67 %, o specifiškumas – 100 %.

Kiti radiniai:

• Petechinis bėrimas, trunkantis trumpiau nei 12 valandų, kliniškai nereikšmingas.

Laipsniškos loginės regresijos vertės:

• X = 4,806 - (10,73 x kraujotakos nepakankamumas)

(0,752 x koagulopatija) – (5,5504 x leukocitai < 10 000/µl), kur:

• kraujotakos nepakankamumas = -1, jei yra, +1, jei nėra;
• koagulopatija = -1, jei yra, +1, jei ne;
• leukocitų < 10 000 = -1, jei taip, +1, jei ne.

Organų disfunkcijos tikimybė = (exp(X)) / (1 + exp(X)):

• Y = (-12,73) - (6,800 (leukocitų kiekis smegenų skystyje))

(7,82 (stuporas arba koma)), kur:

• Leukocitų kiekis smegenų skystyje < 20 = -1, jei taip, +1, jei ne;
• stuporas arba koma = -1, jei yra, +1, jei ne.

Mirties tikimybė = (exp(Y)) / (exp(Y)).

Meningokokinės infekcijos diferencinė diagnostika

Meningokokinės infekcijos diferencinė diagnostika atliekama remiantis klinikine ligos forma. Meningokokinis nazofaringitas diferencijuojamas nuo ūminių kvėpavimo takų infekcijų, gripo ir tonzilito. Kai kuriais atvejais meningokokemiją reikia diferencijuoti nuo kitų infekcinių ligų, kurioms būdingas karščiavimo-intoksikacijos sindromas ir hemoraginis bėrimas (riketsiozė, hemoraginė karštligė, leptospirozė), sepsio, hemoraginės gripo formos, toksinio-alerginio (vaistų sukelto) dermatito, hemoraginės diatezės ir ūminės leukemijos. Kombinuota ligos forma taip pat diferencijuojama nuo sepsio, leptospirozės ir riketsiozės.

Meningokokinio meningito diferencinė diagnostika atliekama su kitu pirminiu ir antriniu pūlingu meningitu, seroziniu virusiniu meningitu, tuberkulioziniu meningitu; meningizmu sergant ūminėmis karščiavimo ligomis, egzogeninėmis ir endogeninėmis intoksikacijomis, smegenų kraujotakos sutrikimais ir tūriniais procesais centrinėje nervų sistemoje.

Pagrindinis meningokokcemijos požymis yra hemoraginio bėrimo atsiradimas pirmąją ligos dieną, o esant kitoms infekcijoms jis pasireiškia ne anksčiau kaip 2–4 ligos dieną. Sergant sepsiu, kurį dažnai sukelia gramneigiami mikroorganizmai, bėrimas gali būti panašus į kokceminį bėrimą, gali išsivystyti infekcinis toksinis šokas, tačiau daugeliu atvejų yra patekimo taškas (pavyzdžiui, lytiniai organai) ir pirminis pažeidimas (šlapimo takai, tulžies takai ir kt.). Būdingi požymiai yra padidėjusi blužnis, daugybiniai organų pažeidimai ir vėlyvas bėrimo atsiradimas (3–5 dieną). Iki šiol yra atvejų, kai hemoraginė gripo forma diagnozuojama ikiligoninėje stadijoje. Reikėtų pabrėžti, kad bėrimas, įskaitant hemoraginį, sergant gripu, neatsiranda, tačiau galimos smulkios petechijos tose vietose, kur trinasi drabužiai, o vaikams esant stipriam kosuliui – kraujavimas odenoje, vokuose, kaktoje ir kakle.

Toksinis-alerginis bėrimas retais atvejais gali būti hemoraginis arba įgyti hemoraginį pobūdį 2–4 dieną, tačiau karščiavimo, šaltkrėčio ir kitų toksikozės apraiškų nėra. Bėrimas gausus, dažnai susiliejantis, ypač sąnarių srityje, ant skruostų, pilvo, išgaubtoje sėdmenų dalyje. Pastebimas stomatitas ir glositas. Karščiavimas ir intoksikacija nėra būdingi hemoraginiam vaskulitui, bėrimo elementai yra šalia stambiųjų sąnarių, atrodo kaip plokštelės, taisyklingos apvalios formos papulės, kurios 2–3 dieną įgauna hemoraginį pobūdį. Literatūroje aprašyta žaibinė kapiliarinė toksikozė neegzistuoja; pagal visus klinikinius ir laboratorinius kriterijus ji atitinka žaibinę meningokokemiją. Trombocitopeninė purpura (Verlhofo liga) pasižymi padidėjusiu gleivinių kraujavimu, reguliariais kraujavimais į odą ir febrilinio intoksikacijos sindromo nebuvimu.

Ūminės leukemijos atveju hemoraginis bėrimas gali pasireikšti kitų ligos apraiškų (bendro silpnumo, kraujavimo iš nosies, blyškios odos, nekrozinio tonzilito, karščiavimo) fone, kurie atsiranda prieš bėrimą 2–3 savaitę ir vėliau.

Didelių sunkumų kelia kombinuotos meningokokinės infekcijos su ūminiu sepsiu, dažniausiai stafilokokinės, pasireiškiančios su endokarditu ir smegenų tromboembolija, diferencinė diagnostika. Šiais atvejais bėrimas gali atsirasti 2–3 ligos dieną, tačiau dažnai kartu su kraujavimais atsiranda pustulinių ir pustulinių-hemoraginių elementų. Ypač būdingi hemoraginiai bėrimai delnuose, pėdose ir pirštuose. Dažnai girdimi širdies ūžesiai. Be meninginių simptomų, nustatomi ir dideli židinio simptomai. Smegenų skysčio tyrimai atskleidžia 2–3 skaitmenų neutrofilinę arba mišrią pleocitozę. Reikėtų pažymėti, kad ankstyvosiose stadijose širdies ultragarsas neleidžia aptikti vožtuvų nuosėdų.

Svarbu pabrėžti, kad be meningokokinio meningito, pirminis (be pūlingo-uždegiminio židinio) gali būti ir pneumokokinis, ir hemofilinis meningitas. Šiuo atveju klinikiniai skirtumai yra kiekybinio pobūdžio ir neleidžia atlikti diferencinės diagnostikos be bakteriologinio patvirtinimo. Svarbu nustatyti pneumoniją, otito uždegimą, sinusitą, kurie būdingi antriniam pneumokokiniam meningitui. Be to, pneumokokinis meningitas gali būti pneumokokinės sepsio (pneumokokcemijos) pasireiškimas, kuriam būdingas nedidelis hemoraginis bėrimas, daugiausia lokalizuotas šoniniuose krūtinės paviršiuose. Antrinės pūlingo meningito formos išsivysto esant pūlingam židiniui arba sepsiui, todėl diferencinė diagnostika nėra sudėtinga.

Diferencinė diagnozė su seroziniu virusiniu meningitu dažnai įmanoma ikiligoninėje stadijoje, remiantis:

• klinikiniai virusinės infekcijos simptomai (katarinis-kvėpavimo ar dispepsinis sindromas, kiaulytė);
• meningito požymių atsiradimas 3–5 ligos dieną ir vėliau;
• gerybinis ligos vaizdas (vidutinio ar lengvo meninginio sindromo, karščiavimo 37,5–39 °C ribose, sąmonės sutrikimų nėra).

Tiriant smegenų skystį ankstyvosiose ligos stadijose, kyla tam tikrų sunkumų. Šiais atvejais dažnai būna išreikšta neutrofilinė pleocitozė (90 % neutrofilų). Paprastai tokiu atveju smegenų skystis yra skaidrus, ląstelių skaičius neviršija 200 1 μl, gliukozės kiekis atitinka viršutinę normos ribą arba yra padidėjęs. Abejotinais atvejais pakartotinė punkcija turėtų būti atliekama po 24–48 valandų. Jei citozė tampa limfocitinė, kalbame apie virusinį meningitą, bet jei meningitas yra bakterinis, smegenų skystyje randama pūlių arba neutrofilinė citozė išlieka. Pastaraisiais metais dėl tuberkuliozės atvejų padažnėjo tuberkuliozinis meningitas. Paprastai infekcinių ligų specialistas apžiūri pacientus, kuriems tuberkuliozė nebuvo diagnozuota arba meningitas yra vienintelė klinikinė ligos apraiška. Būdingi požymiai yra aukšta temperatūra, laipsniškas galvos skausmo stiprėjimas per kelias dienas, po kurio 5–7 ligos dieną atsiranda vėmimas ir meninginiai simptomai, ankstyva galvinių nervų parezė. Smegenų skysčio tyrimas atskleidžia mažą (iki 200–300 1 μl) limfocitinę arba mišrią pleocitozę, sumažėjusį gliukozės kiekį nuo antros ligos savaitės ir padidėjusį baltymų kiekį. Esant menkiausiam įtarimui dėl tuberkuliozinės meningito etiologijos, būtini mikrobiologiniai Mycobacterium tuberculosis tyrimai, smegenų skysčio tyrimas ELISA ir PGR metodais, plaučių rentgeno tyrimas ir akies dugno tyrimas (miliarinė tuberkuliozė!). Jei kliniškai negalima atmesti tuberkuliozinės meningito etiologijos, specifinis gydymas pradedamas nelaukiant laboratorinio diagnozės patvirtinimo. Meningito sindromas gali išsivystyti sergant daugeliu karščiavimu sukeliamų ligų (gripu, plaučių uždegimu, salmonelioze, rože ir kt.). Tokiais atvejais pacientus reikia skubiai hospitalizuoti infekcinių ligų ligoninėje. Galutinė diagnozė nustatoma remiantis smegenų skysčio tyrimu. Meningizmas galimas esant kai kuriems apsinuodijimams (pavyzdžiui, alkoholio pakaitalais), komoms (diabetinėms, ureminėms, kepenų). Visais šiais atvejais nėra ryškaus karščiavimo, dominuoja bendras smegenų sindromas, yra atitinkamos patologijos požymių.

Esant subarachnoidinėms kraujavimams, aseptinis meningitas dažnai išsivysto 3–4 ligos dieną, lydimas karščiavimo ir stiprėjančių smegenų dangalų simptomų. Smegenų skystis, gautas atliekant stuburo punkcijos procedūrą, dažomas krauju, o po centrifugavimo nustatoma jo ksantochromija. Mikroskopinio tyrimo metu aptinkami eritrocitai, leukocitų skaičius yra 100–400 1 μl, baltymų kiekis žymiai padidėjęs. Pagrindinis sunkumas yra tas, kad sergant meningokokiniu meningitu, membranų uždegimas gali būti ir pūlingai hemoraginis. Todėl labai svarbūs anamnezės duomenys: subarachnoidinei kraujavimui būdingas staigus galvos skausmas („smūgis į galvą“), vėmimas, ankstyvas smegenų dangalų simptomų atsiradimas. Karščiavimas prisijungia vėliau, 2–3 ligos dieną. Abejotinais atvejais būtini papildomi tyrimai (echoencefalografija, KT, MRT).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]