Kaip gydomas lėtinis inkstų nepakankamumas?

Prieš pradedant gydyti pacientą, sergantį lėtiniu inkstų nepakankamumu, būtina nustatyti ligą, dėl kurios išsivystė inkstų nepakankamumas, stadiją ir pagrindinius klinikinius bei laboratorinius inkstų funkcijos sutrikimo simptomus. Vienareikšmis šių svarbių rodiklių aiškinimas laikomas svarbiu gydymo taktikai, todėl svarbu naudoti tuos pačius terminologinius ir diagnostinius metodus.

Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, reikalinga dietos korekcija ir sindromo gydymas.

Siekiant išvengti baltymų ir energijos nepakankamumo, rekomenduojama laikytis dietos, kurioje gausu kalorijų ir mažai baltymų.

Mažai baltymų turinti dieta. Baltymų apykaitos produktai vaidina svarbų vaidmenį imuniniuose ir neimuniniuose lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo mechanizmuose (padidėjusi inkstų plazmos srovė, dėl kurios sutrikdoma hemodinamika). Laikantis mažai baltymų turinčios dietos ankstyvosiose inkstų nepakankamumo stadijose, sumažėja fosforo perteklius ir sulėtinamas antrinio hiperparatiroidizmo bei inkstų osteodistrofijos vystymasis. Tačiau nerekomenduojama smarkiai mažinti baltymų kiekio vaikų mityboje (skirtingai nei suaugusiųjų). Vaikams, priklausomai nuo amžiaus, lyties ir lėtinio inkstų nepakankamumo sunkumo, jis turėtų būti nuo 0,6 iki 1,7 g/kg kūno svorio per parą (70 % – gyvūninės kilmės baltymai).

Siekiant išvengti baltymų-energijos nepakankamos mitybos (PEM), kurios rizika vaikams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra didesnė nei suaugusiesiems, ir kai iš raciono priversta pašalinti nemažai produktų, būtina juos visiškai pakeisti kitais, turinčiais tokią pačią maistinę ir biologinę vertę. Rekomenduojama vartoti aminorūgščių ketoanalogus, taip pat įtraukti sojos produktus į racioną.

Hipofosfato dieta. Hipofosfato dietos reikėtų laikytis, kai SCF yra mažesnis nei 50 ml/min., o fosforo kiekis paros racione neturėtų viršyti 800–1000 mg. Produktai, kuriuose gausu fosfatų, yra pienas ir pieno produktai, pupelės, sojų pupelės, žirniai, lęšiai, baltyminiai produktai (kiaušiniai, ėriena, paukštiena, kepenys, lašiša, sardinės, sūriai), duona ir grūdų produktai (kukurūzų duona, miežiai, sėlenos, vafliai), šokoladas, riešutai.

Kadangi vaikams sunku laikytis hipofosfato dietos, pradedant nuo ankstyvųjų lėtinio inkstų nepakankamumo stadijų, kai maiste yra daugiau nei 1 g fosfatų per parą, skiriamos medžiagos, kurios juos jungia.

Lėtinio inkstų nepakankamumo gydymas vaistais

• Konservatyvus inkstų nepakankamumo gydymas prasideda ankstyvosiose jo vystymosi stadijose ir priklauso nuo pagrindinės ligos ir lėtinio inkstų nepakankamumo sunkumo, komplikacijų iš kitų organų ir sistemų buvimo.
• Vaikai, sergantys ilgalaikėmis inkstų ligomis ir kurių endogeninis kreatinino klirensas sumažėjęs žemiau 70 ml/min., ambulatoriškai stebimi nefrologo.
• Norint šiek tiek sumažinti azoto atliekų kiekį kraujo serume, galima naudoti enterosorbentus, kurie suriša kreatininą, karbamidą ir kitus virškinamajame trakte išskiriamus toksinius produktus. Absoliuti sorbentų vartojimo kontraindikacija yra opinis procesas ir (arba) kraujavimas virškinamajame trakte.
• ^{Gydymas turėtų apimti osteodistrofijos prevencijos priemones: reguliariai stebėti Ca2} parathormono, fosfatų, šarminės fosfatazės aktyvumo koncentraciją, pradedant nuo ankstyvųjų lėtinės inkstų ligos stadijų vaikams (kai SCF <60 ml/min.), skirti kalcio preparatų kartu su aktyviais vitamino D3 _metabolitais.
• Pagrindinės osteodistrofijos prevencijos ir gydymo priemonės pacientams, kuriems taikoma inkstų pakaitinė terapija:
  • palaikyti normalią kalcio koncentraciją kraujyje;
  • užtikrinant pakankamą kalcio kiekį dializės skystyje;
  • sumažinti su maistu gaunamo fosfato kiekį;
  • fosfatų rišamųjų medžiagų naudojimas;
  • _{aktyvių vitamino D3 metabolitų} formų vartojimas;
  • acidozės korekcija;
  • visiškas vandens, naudojamo hemodializės tirpalui paruošti, valymas.
• Vitamino D preparatų skyrimas prieš atsirandant akivaizdiems hiperparatiroidizmo požymiams (hipokalcemijai, padidėjusiai paratiroidinio hormono koncentracijai, šarminės fosfatazės aktyvumui kraujyje), kuris padeda išvengti osteodistrofijos ir užtikrinti tinkamą vaiko vystymąsi. Sėkmingam inkstų osteodistrofijos gydymui ir profilaktikai paratiroidinio hormono kiekis turi būti normos ribose, palyginti su priešdializės stadija, ir būti 150–250 pg/ml vaikams, kuriems atliekama dializė.

• AKF inhibitorių vartojimas padeda išvengti sklerozinių pokyčių inkstuose progresavimo dėl sumažėjusios inkstų hiperperfuzijos ir sumažėjusio arterinio slėgio. Todėl AKF inhibitoriai kartu su angiotenzino receptorių antagonistais, beta adrenoblokatoriais ir lėtinio poveikio kalcio kanalų blokatoriais gali būti priskiriami pagrindinei arterinės hipertenzijos terapijai. Pavyzdžiui, kaptoprilis geriamas per burną po 0,3–0,5 mg/kg kūno svorio per 2–3 dozes arba enalaprilis geriamas per burną po 0,1–0,5 mg/kg kūno svorio vieną kartą per dieną ilgą laiką (kontroliuojant arterinį slėgį).
• Ankstyva anemijos korekcija, leidžianti sumažinti kairiojo skilvelio masės indeksą pacientams, esantiems priešdializinėje ir dializinėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose. Gydymas eritropoetinu beta pradedamas, jei hemoglobino koncentracija pakartotinių tyrimų metu neviršija 110 g/l. Efekto nebuvimas arba nepakankamas atsakas į gydymą eritropoetinu beta dažniausiai atsiranda dėl absoliutaus arba funkcinio geležies trūkumo. Jo preparatus rekomenduojama skirti visiems pacientams, sergantiems anemija.
• Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu priešdializės ir dializės laikotarpiu, kurių hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 110 g/l, gali būti skiriamas toks gydymo režimas: eritropoetinas beta po oda 2–3 kartus per savaitę, savaitinė dozė yra 50–150 TV/kg, kontroliuojant hemoglobino koncentraciją ir hematokritą, kurie nustatomi kartą per 2–4 savaites. Prireikus vienkartinė dozė didinama kartą per 4 savaites po 25 V/kg, kol pasiekiama optimali hemoglobino koncentracija. Tada skiriama palaikomoji dozė: vaikams, sveriantiems mažiau nei 10 kg – 75–150 V/kg (apie 100 V/kg); 10–30 kg – 60–150 V/kg (apie 75 V/kg); daugiau nei 30 kg – 30–100 V/kg (apie 33 V/kg). Tuo pačiu metu skiriami geležies preparatai (trivalentės).

Gydymo tikslas – padidinti hemoglobino koncentraciją 10–20 g/l per mėnesį. Jei pradėjus gydymą eritropoetinu beta arba po kito dozės padidinimo hemoglobino kiekis per 2–4 savaites padidėja mažiau nei 7 g/l, vaisto dozė didinama 50 %. Jei absoliutus hemoglobino koncentracijos padidėjimas pradėjus gydymą viršija 25 g/l per mėnesį arba jo kiekis viršija tikslinį, savaitinė eritropoetino beta dozė mažinama 25–50 %.

Inkstų pakaitinė terapija lėtiniam inkstų nepakankamumui gydyti

Prarastų inkstų funkcijų atkūrimo problema vaikams yra sudėtinga ir dar nėra išspręsta visame pasaulyje. Taip yra dėl techninių sunkumų atliekant inkstų transplantaciją mažam vaikui ir sukuriant ilgalaikį kraujagyslių priėjimą hemodializei, taip pat dėl sunkumų atkuriant vaistais prarastas inkstų humoralines funkcijas. Sprendimas dėl inkstų pakaitinės terapijos turėtų būti priimtas laiku, kad būtų išvengta negrįžtamų uremijos pasekmių raumenų ir kaulų sistemai, vaiko vystymosi atsilikimo ir vidaus organų pažeidimų.

Indikacijos inkstų pakaitinei terapijai vaikams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu:

• SCF mažesnis nei 10,5 ml/min;
• uremijos simptomų ir jos komplikacijų atsiradimas: perikarditas, pykinimas, vėmimas, gydymui atspari edema, sunki acidozė, kraujo krešėjimo sutrikimai, neuropatija, sunkus BEN, kai SCF mažesnis nei 15-20 ml/min.

Nefrologijos tarnyba turėtų turėti galimybę taikyti visus tris inkstų pakaitinės terapijos metodus (peritoninę dializę, hemodializę ir inkstų transplantaciją), o tai leis pacientui pasirinkti optimaliausią metodą.

Visapusiškai hemodializei būtina atlikti 4–5 valandų trukmės seansus 3 kartus per savaitę, atidžiai stebint procesą, ypač vaikams ir pacientams, kurių hemodinamika nestabili.

Absoliučių hemodializės kontraindikacijų nėra, tačiau gali būti atvejų, kai seanso negalima atlikti dėl techninių priežasčių.

Kontraindikacijos hemodializei:

• mažas vaiko kūno svoris ir dėl to nesugebėjimas užtikrinti kraujagyslių prieigos, kad būtų užtikrinta pakankama kraujotaka;
• širdies ir kraujagyslių nepakankamumas;
• hemoraginis sindromas (stipraus kraujavimo rizika heparinizacijos metu).

Šiose situacijose indikuotina peritoninė dializė. Vaikams lengva pasiekti peritoninę kateterį. Su kateteriu susijusios komplikacijos paprastai nekelia pavojaus gyvybei. Nuolatinė ambulatorinė peritoninė dializė atliekama namuose tėvų; procedūra yra neskausminga ir trunka mažai laiko. Periodiškai (kartą per 2 savaites) atliekami kraujo tyrimai, taip pat pacientas apžiūrimas klinikoje.

Peritoninės dializės privalumai:

• mažiau apribojimų sergančių vaikų atrankai, palyginti su hemodialize (ypač atsižvelgiant į vaiko amžių ir kūno svorį);
• Pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė, likutinė inkstų funkcija išsaugoma geriau nei pacientams, kuriems atliekama hemodializė. Štai kodėl peritoninė dializė labiau tinka pacientams, kuriems yra didelė likutinė inkstų funkcija ir yra galimybė ją atkurti;
• Remiantis literatūros duomenimis, geriausi inkstų transplantacijos rezultatai pastebėti pacientams, kuriems atliekama peritoninė dializė;
• Peritoninė dializė užtikrina aukštesnę gyvenimo kokybę: vaikai gali gyventi namuose, lankyti mokyklą ir gyventi aktyvų gyvenimo būdą.

Peritoninė dializė yra pirmenybė teikiama kaip pradinis gydymo metodas, nes ji padeda išsaugoti likutinę inkstų funkciją ir yra naudingesnė širdies ir kraujagyslių sistemai.

Kontraindikacijos peritoninei dializei:

• pilvo ertmės nesandarumas (ileostomijos, drenažo buvimas, ankstyvos stadijos po laparotomijos);
• sukibimai ir naviko dariniai pilvo ertmėje, ribojantys jo tūrį;
• pūlinga pilvo sienos infekcija arba peritonitas.

Vaikams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, dializė paprastai pradedama tik vėlesnei inkstų transplantacijai, nes vaiko dializės trukmė yra ribota. Reikėtų nepamiršti, kad kartu su gydymu vaistais prarastos inkstų humoralinės funkcijos neatkuriamos. Todėl pageidautina, kad transplantacijos laukimo laikas neviršytų 1–2 metų, o didėjant fizinio vystymosi atsilikimui, sustiprėjus inkstų osteodistrofijos simptomams, jis turėtų būti žymiai trumpesnis.

Inkstų transplantacija yra optimalus būdas koreguoti galinę lėtinio inkstų nepakankamumo stadiją vaikui. Absoliučių kontraindikacijų transplantacijai vaikams nėra. Santykinės, laikinos kontraindikacijos, kurioms reikalingas gydymas ir dializė, yra piktybiniai navikai ir kai kurios ligos, kurioms būdinga didelė transplantacijos atkryčio rizika. Pagrindinis organų šaltinis vaikams yra suaugę donorai. Suaugusio inksto dydis leidžia jį persodinti vaikui net jauname amžiuje. Vaiko ribiniai rodikliai, kuriuos pasiekus galima atlikti inkstų transplantaciją iš suaugusio donoro, laikomi 70 cm ūgiu ir 7 kg svoriu. Inkstų transplantacijai naudojami tiek lavoniniai, tiek gyvi giminingi donorai. Jie turi būti suderinami su recipientu pagal kraujo grupę, turėti neigiamą kryžminį limfocitotoksikacijos testą (citolizės nebuvimas derinant donoro limfocitus ir recipiento serumą). Pageidautina, kad sutaptų pagrindinio histosuderinamumo komplekso (HLA) antigenai.

Po inkstų transplantacijos vaikas visą transplantacijos funkcijos laikotarpį turi gauti imunosupresinį gydymą, kuriuo siekiama išvengti atmetimo reakcijos. Pagrindinis imunosupresinio režimo principas yra 2–3 vaistų derinys mažomis dozėmis. Jų pasirinkimas priklauso nuo šalutinio poveikio buvimo ir sunkumo. Remiantis šiais principais, vaikui parenkamas imunosupresinis režimas, kuris nėra susijęs su reikšmingu šalutiniu poveikiu ir neturi įtakos gyvenimo kokybei.

Gydymo veiksmingumo vertinimas

Veiksmingą lėtinio inkstų nepakankamumo gydymą rodo progresuojančio kreatinino ir karbamido azoto koncentracijos kraujyje padidėjimo nebuvimas, anemija, osteodistrofija ir kitos lėtinio inkstų nepakankamumo komplikacijos, normalus pacientų vystymasis ir patenkinama savijauta.

Lėtinio inkstų nepakankamumo prognozė

Kiekvienas inkstų pakaitinės terapijos metodas turi tam tikrą išgyvenamumo laikotarpį, o transplantacija taip pat laikoma ne paskutiniu gydymo etapu, o tik vienu iš etapų. Praradus transplantacijos funkciją, galima grįžti prie peritoninės dializės arba, praradus peritoninę funkciją, prie hemodializės su vėlesne pakartotine transplantacija. Dabartinis inkstų pakaitinės terapijos išsivystymo lygis leidžia prognozuoti kelis dešimtmečius aktyvaus ir visaverčio gyvenimo. Nepaisant to, lėtinis inkstų nepakankamumas laikomas progresuojančia liga, o mirtingumas tarp dializę gaunančių vaikų yra 30–150 kartų didesnis nei bendrojoje populiacijoje. Šiuo metu vaiko, kuris pradėjo dializę iki 14 metų amžiaus, numatoma gyvenimo trukmė yra apie 20 metų (JAV duomenys). Štai kodėl lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostikos ir gydymo metodas turėtų būti nukreiptas į pirminę prevenciją, ankstyvą diagnostiką ir aktyvų gydymą visais etapais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]