Kaip gydomas lėtinis inkstų nepakankamumas?

Prieš gydant pacientus, sergančius lėtiniu inkstų nepakankamumu, būtina nustatyti ligą, dėl kurios atsirado inkstų funkcijos nepakankamumas, stadija ir pagrindiniai klinikiniai ir laboratoriniai sutrikimų inkstų funkcijos simptomai. Nepakankamas šių svarbių rodiklių aiškinimas, taigi ir tapatūs terminologiniai ir diagnostiniai metodai, yra laikomas svarbiu vykdymo taktikai.

Pacientams, kuriems yra lėtinis inkstų nepakankamumas, reikia koreguoti dietą ir sindromą.

Rekomenduojama naudoti aukšto kaloringumo dietą su mažu baltymų kiekiu, o tai padeda išvengti baltymų energijos trūkumo.

Mažai baltos dietos. Baltymų metabolizmo produktai yra svarbūs imuninei ir neimuninei lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo (padidėjusio inkstų plazmotokui, dėl kurio atsiranda hemodinamikos sutrikimų) mechanizmai. Mažas baltymų dietos laikymasis ankstyvuoju inkstų funkcijos nepakankamumu serume padeda sumažinti fosforo perteklių ir sulėtinti antrinio hiperparatiroidizmo ir inkstų osteodistrofijos vystymąsi. Tačiau nerekomenduojama gerokai sumažinti baltymų kiekio vaikų maiste (priešingai nei suaugusiesiems). Vaikams, priklausomai nuo amžiaus, lyties ir lėtinio inkstų nepakankamumo laipsnio, jis turėtų būti nuo 0,6 iki 1,7 g / kg kūno svorio per parą (70% - gyvūninių baltymų).

Siekiant išvengti baltymų bei energijos stokojančios mitybos (PEM), kurią kurti lėtine inkstų liga vaikų rizika yra didesnė, negu suaugusiems žmonėms ir privertė atskirtį nuo daugelio produktų dietos, jie turi būti visiškai pakeisti kitomis, ty maisto ir biologinės vertės. Rekomenduojama naudoti amino rūgščių ketoanalogus, taip pat įtraukti sojos produktus į dietą.

Hipofosfato dieta. Gipofosfatnuyu dieta turi būti pastebėta, kai GFG mažesnis nei 50 ml / min, ir fosforo kiekio dienos racioną turėtų ne didesnė kaip 800-1000 mg. Maisto produktai, turintys daug fosfatų, yra pieno ir pieno produktų, pupelių, sojos, pupelės, žirniai, lęšiai, baltymų maisto produktai (kiaušiniai, aviena, paukštiena, organų mėsa, kepenys, lašišų, sardinės, sūris), duona ir grūdų (kukurūzų duona , miežių, sėlenų, vaflių), šokoladas ir riešutai.

Kadangi vaikams sunku stebėti hipofosfato mitybą, pradedant ankstyvosiomis lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu, kai kasdienis maisto kiekis yra didesnis nei 1 g fosfato, rekomenduojamos jų rišamosios medžiagos.

Vaistiniai preparatai lėtiniam inkstų nepakankamumui

• Konservatyvus inkstų funkcijos nepakankamumo gydymas prasideda jau ankstyvose jo vystymosi stadijose ir priklauso nuo pagrindinės ligos sunkumo ir lėtinio inkstų nepakankamumo, kitų organų ir sistemų komplikacijų.
• Vaikams, sergantiems ilgalaikėmis inkstų ligomis, ir endogeninio kreatinino klirensas sumažėja žemiau 70 ml / min., Gali dalyvauti nefrologas.
• Dėl nedidelio azoto šlakų kiekio serume sumažėjimo gali būti naudojami enterosorbentai, kurie jungiasi kreatininu, karbamidu ir kitais toksiniais produktais, kurie išsiskiria virškinamojo trakto. Absoliutūs kontraindikacijos dėl sorbentų paskyrimo - opinis procesas ir (arba) kraujavimas virškinimo trakte.
• Procedūros turėtų apimti priemonės Osteodistrofijos prevenciją: reguliariai stebėti, kaip Ca koncentraciją ² paratagormona, fosfatai, šarminės fosfatazynachinaya ankstyvosiose stadijose lėtinės inkstų ligos vaikams (GFG <60 ml / min), papildomo kalcio tikslas kartu su aktyvių metabolitų vitamino D ₃.
• Pagrindinės osteodistrofijos prevencijos ir gydymo priemonės pacientams, kuriems taikoma pakaitinė inkstų terapija:
  • normalios kalcio koncentracijos kraujyje išlaikymas;
  • užtikrinti tinkamą kalcio kiekį dializės skysčiuose;
  • fosfatų suvartojimo su maistu sumažinimas;
  • medžiagų, kurios jungiasi su fosfatais, naudojimas;
  • aktyvių vitaminų D ₃ metabolitų formų paskyrimas ;
  • acidozės korekcija;
  • visiškai išvalyti vandenį, naudojamą hemodializės tirpalui paruošti.
• Paskirtis vitamino D preparatų prieš akivaizdžių požymių hiperparatirozei (tesiasi, padidinti paratagormona koncentraciją, šarminės fosfatazės kiekis kraujyje), Osteodistrofijos skatina prevenciją ir patenkinamą vaiko vystymąsi. Siekiant sėkmingo gydymui ir profilaktikai inkstų Osteodistrofijos paratagormona turinys turėtų būti per normalių parametrų, būdingų predialysis etape ir būti 150-250 pg / ml vaikams, kurie dėl dializės.

• AKF inhibitorių vartojimas padeda išvengti sklerozinių pokyčių inkstuose dėl inkstų hiperperzija sumažėjimo ir kraujospūdžio sumažėjimo. Dėl to pagrindinis hipertenzijos gydymas gali būti susijęs su AKF inhibitoriais kartu su angiotenzino receptorių antagonistais, beta adrenoblokatoriais ir lėtaisiais kalcio kanalų blokatoriais. Pavyzdžiui, kaptoprilas vartojamas per burną 0,3-0,5 mg / kg kūno svorio dozėmis 2-3 kartus arba per burną 0,1-0,5 mg / kg enalaprilio per ilgesnį laiką (kai kraujo spaudimas kontroliuojamas).
• Ankstyva anemijos korekcija, leidžianti sumažinti kairiojo skilvelio masės indeksą pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu prieš dializei ir dializei. Gydymas eritroletinu beta yra pradedamas, jei hemoglobino koncentracija pakartotinai ištirti neviršija 110 g / l. Nepakankamas efektas ar nepakankamas atsakas į gydymą beta eritropoetinu paprastai yra absoliutus arba funkcinis geležies trūkumas. Jos vaistais rekomenduojama skirti visus anemijos pacientus.
• Pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumo rizika predialysis ir dializės laikotarpiu, kai hemoglobino kiekis sudaro mažiau nei 110 g / l, yra įmanoma, kad priskiria tokius gydymo režimą: beta eritropoetinu, po oda 2-3 kartus per savaitę kas savaitę dozę 50-150 TV / kg pagal iš hemoglobino koncentracijos kontrolę, hematokrito nustatomas kartą per 2-4 savaites. Jei reikia, vienkartinė dozė yra padidinama, kas 4 savaites iki 25 TV / kg iki pasiekti optimalų hemoglobino koncentraciją. Tada paskirti palaikomoji dozė: vaikams, kurių svoris yra mažiau nei 10 kg - 75-150 U / kg (apie 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 vienetų / kg (apie 75 vienetų / kg); 30 kg - 30-100 V / kg (apie 33 U / kg). Tuo pačiu metu yra numatyti geležies preparatai (trivalentai).

Gydymo tikslas yra padidinti hemoglobino koncentraciją 10-20 g / l per mėnesį. Jei po gydymo beta eritropoetinu pradžios ar po kitos dozės padidėjimo hemoglobino kiekis padidėja mažiau kaip 7 g / l 2-4 savaites, tada vaisto dozė padidėja 50%. Jei absoliutus hemoglobino koncentracijos padidėjimas po gydymo pradžios viršija 25 g / l per mėnesį arba jo kiekis viršija tikslinį rodiklį, savaitinė eritropoetino beta dozė sumažinama 25-50%.

Inkstų pakaitinė terapija lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumui

Problema, kaip prarasti inkstų funkciją vaikams, yra sudėtinga ir iki šiol nebuvo išspręsta pasaulyje. Taip yra dėl techninio sunkumo atlikti inkstų persodinimą mažam vaikui ir ilgalaikio veikimo kraujagyslių prieinamumą hemodializei, taip pat sunkumus, susijusius su prarastų humoralinių inkstų funkcijų pakeitimu. Sprendimas dėl pakartotinės inkstų terapijos turėtų būti atliekamas laiku, kad būtų išvengta negrįžtamo uremijos poveikio raumenų ir raumenų sistemai, vėluojančiam vaiko vystymuisi ir vidaus organų pažeidimams.

Indikacijos pakartotinės inkstų terapijos pradžioje vaikams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu:

• GFR mažiau kaip 10,5 ml / min;
• išvaizda SENŲ ŠUNŲ UREMIJOS simptomai ir jos komplikacijos: perikardito, pykinimas, vėmimas, edema atsparus gydymo sunkiosios acidozės, kraujo krešėjimo sutrikimų, neuropatijos, sunkus mitybos ir VFR mažesnis nei 15-20 ml / min.

Nefrologinė tarnyba turėtų galėti naudoti visus tris pakartotinės inkstų terapijos (peritoninės dializės, hemodializės ir inkstų transplantacijos) metodus, kurie leistų pasirinkti optimalų paciento metodą.

Esant aukšto lygio hemodializei, 4-5 valandas tris kartus per savaitę reikia seansų su sąlyga, kad šis procesas bus atidžiai kontroliuojamas, ypač vaikams ir pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika.

Nėra absoliučių kontraindikacijų prieš hemodializę, tačiau yra atvejų, kai sesija neįmanoma dėl techninių priežasčių.

Kontraindikacijos hemodializei:

• mažas vaiko kūno svoris ir šiuo atžvilgiu neįmanoma atlikti kraujagyslių prieigą, siekiant užtikrinti tinkamą kraujo tėkmę;
• širdies ir kraujagyslių sutrikimas;
• hemoraginis sindromas (sunkus kraujavimo pavojus heparinizacijos fone).

Tokiose situacijose nurodoma peritoninė dializė. Peritoninė prieiga vaikams yra lengva atlikti. Komplikacijos, susijusios su kateteriu, paprastai nėra pavojingos gyvybei. Nuolatinė ambulatorinė peritoninė dializė, kurią atlieka namuose tėvai, yra neskausminga ir trunka mažai laiko. Periodiškai (kas dvi savaites) atliekamas kraujo tyrimas, taip pat paciento tyrimas klinikoje.

Peritoninės dializės privalumai:

• Sergančių vaikų atranka yra mažiau ribojama, palyginti su hemodialize (ypač vaiko amžiumi ir svoriu);
• Pacientams, kuriems atlikta peritoninė dializė, likutinė inkstų funkcija buvo geriau išsaugota nei hemodializuojamiems pacientams. Būtent todėl peritoninė dializė tinka pacientams, turintiems reikšmingą likutinę inkstų funkciją, ir galimybės ją išgydyti;
• Remiantis literatūros duomenimis, geriausi inkstų transplantacijos rezultatai buvo nustatyti peritoninės dializės pacientams;
• peritoninė dializė suteikia aukštesnės kokybės gyvenimą: vaikai gali gyventi namuose, lankyti mokyklą, aktyviai gyventi.

Kaip pradinis gydymo būdas, pageidautina naudoti peritoninę dializę, kuri padeda palaikyti likusią inkstų funkciją ir yra palankesnė širdies ir kraujagyslių sistemai.

Kontraindikacijos peritoninei dializei:

• pilvo ertmės nuotėkis (ileostomo buvimas, drenažas, ankstyvieji periodai po laparotomijos);
• Klijavimo procesas ir naviko formavimas pilvo ertmėje, apriboti jo apimtį;
• pilvo sienos arba peritonito infekcija.

Vaikams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, dializė paprastai pradedama tik siekiant paskesnio inkstų transplantacijos, nes vaikui likus dializės laikotarpiui yra ribotas. Reikėtų prisiminti, kad kartu su vaistų vartojimu jis neužpildo prarastų inkstų humorinių funkcijų. Būtent todėl pageidautina, kad transplantacijos laukimo laikas neviršytų 1-2 metų, o fizinio išsivystymo vėlavimo metu inkstų osteodistrofijos simptomų padidėjimas buvo žymiai mažesnis.

Inkstų transplantacija yra optimalus vaisto lėtinio inkstų nepakankamumo galutinio etapo korekcijos metodas. Absoliučios kontraindikacijos transplantacijai vaikams neegzistuoja. Santykinės, laikinosios kontraindikacijos, reikalaujančios gydymo ir dializės, apima piktybinius navikus ir kai kurias ligas, kurios kartu kelia didelę persodinimo pasikartojimo riziką. Pagrindinis vaikų organų šaltinis yra suaugusiųjų donorai. Suaugusio žmogaus inksto dydis leidžia persodinti vaiką dar jaunesniame amžiuje. Vaiko slenkstinius rodiklius, po kurių inkstai gali būti persodinti iš suaugusiojo donoro, laikoma 70 cm aukščio ir svoris 7 kg. Inkstų transplantacijai naudojami tiek mirusieji, tiek gyvi susiję donorai. Jie turi būti suderinami su kraujo grupės recipientu, turi neigiamą kryžminio limfocitotoksinio poveikio testą (citozės nebuvimas derinant donoro ir serumo limfocitus). Pageidautina, kad pagrindinio histologinio suderinamumo komplekso antigenai (HLA) sutampa.

Po inkstų transplantacijos vaikas turi gauti imunosupresinį gydymą, kurio tikslas - užkirsti kelią atmetimui visą transplantacijos veikimo laikotarpį. Pagrindinis imunosupresijos režimo principas yra 2-3 vaistų derinys mažose dozėse. Jų pasirinkimas priklauso nuo šalutinio poveikio buvimo ir sunkumo. Remiantis šiais principais, vaikui parenkamas imunosupresijos režimas, kuris nėra susijęs su reikšmingu šalutiniu poveikiu ir neturi įtakos gyvenimo kokybei.

Gydymo efektyvumo įvertinimas

Dėl veiksmingo gydymo lėtiniu inkstų nepakankamumu rodo laipsnišką didėjimą koncentracijos kreatinino ir šlapalo azoto kiekis kraujyje, mažakraujystė, Osteodistrofijos ir kitų komplikacijų lėtiniu inkstų nepakankamumu, normaliam vystymuisi ir patenkinamą sveikatos pacientų.

Lėtinio inkstų nepakankamumo prognozė

Kiekvienas inkstų pakaitos terapijos metodas būdingas tam tikru išgyvenamumu, o transplantacija taip pat laikoma ne galutinis, bet tik vienas iš gydymo etapų. Praradus transplantacijos funkciją, galima grįžti į peritoninę dializę arba prarasti pilvo ertmę - perduoti į hemodializę, po kurios atliekama antroji transplantacija. Dabartinis inkstų pakaitinės terapijos vystymo lygis leidžia mums numatyti keletą aktyvaus ir gyvenimo dešimtmečių. Nepaisant to, lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas laikomas progresuojančia liga, o mirtingumas tarp vaikų, vartojančių dializę, yra 30-150 kartų didesnis negu apskritai. Dabartiniame etape vaiko, kuris pradėjo vartoti dializę iki 14 metų, gyvenimo trukmė yra maždaug 20 metų (JAV duomenys). Todėl diagnostinis ir terapinis požiūris į lėtinį inkstų nepakankamumą turi būti nukreiptas į pirminę prevenciją, ankstyvą diagnozę ir aktyvų gydymą visais etapais.

[1], [2], [3], [4], [5],