Karcinoidinis sindromas

Karcinoidinis sindromas išsivysto tik kai kuriems pacientams, sergantiems karcinoidiniais navikais, ir jam būdingas savotiškas odos paraudimas („karščio pylimai“), pilvo diegliai, spazmai ir viduriavimas. Po kelerių metų gali išsivystyti dešiniojo širdies vožtuvo nepakankamumas. Sindromas išsivysto dėl naviko ląstelių išskiriamų vazoaktyviųjų medžiagų (įskaitant serotoniną, bradikininą, histaminą, prostaglandinus, polipeptidinius hormonus) veikimo; navikas paprastai metastazuoja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys karcinoidinis sindromas

Endokrinologiškai aktyvūs navikai iš difuzinės periferinės endokrininės arba parakrininės sistemos gamina įvairius aminus ir polipeptidus, kurių veikimas pasireiškia tam tikrais klinikiniais simptomais ir požymiais, kurie kartu sudaro karcinoidinį sindromą.

Karcinoidinį sindromą paprastai sukelia endokrinologiškai aktyvūs navikai, išsivystantys iš neuroendokrininių ląstelių (dažniausiai klubinėje žarnoje) ir gaminantys serotoniną. Tačiau šie navikai gali išsivystyti ir kitose virškinamojo trakto dalyse (ypač apendikso ir tiesiosios žarnos srityse), kasoje, bronchuose arba, rečiau, lytinėse liaukose. Retai sindromą sukelia tam tikri labai piktybiniai navikai (pvz., smulkialąstelinė plaučių karcinoma, kasos salelių ląstelių karcinoma, medulinė skydliaukės karcinoma). Žarnyne esantys karcinoidiniai navikai paprastai nesukelia klinikinių karcinoidinio sindromo požymių, kol neišsivysto metastazės kepenyse, nes naviko metabolizmo produktai kraujyje ir kepenyse greitai sunaikinami kepenų fermentų, esančių vartų kraujotakos sistemoje (pavyzdžiui, serotoniną sunaikina kepenų monoamino oksidazė).

Kepenų metastazės sukelia naviko metabolinių produktų išsiskyrimą per kepenų venas tiesiai į sisteminę kraujotaką. Karcinoidinių navikų, daugiausia lokalizuotų plaučiuose ir kiaušidėse, išskiriami metaboliniai produktai apeina vartų venos sistemą ir todėl gali sukelti panašių klinikinių simptomų atsiradimą. Retai žarnyno karcinoidiniai navikai, išplitę tik į pilvo ertmę, gali tiesiogiai išskirti veikliąsias medžiagas į bendrą kraujotaką arba limfinę sistemą, sukeldami klinikinių simptomų atsiradimą.

Serotonino poveikis lygiųjų raumenų veiklai sukelia viduriavimo sindromą, žarnyno dieglius ir malabsorbciją. Histaminas ir bradikininas dėl savo kraujagysles plečiančio poveikio sukelia veido odos hiperemiją ir būdingų „karščio pylimų“ atsiradimą. Prostaglandinų ir įvairių parakrininių ląstelių gaminamų polipeptidinių hormonų vaidmuo vis dar nežinomas; šie klausimai laukia tolesnių tyrimų. Kartais karcinoidinių navikų vystymąsi gali lydėti padidėjęs žmogaus chorioninio gonadotropino ir kasos polipeptidų kiekis.

Daugeliui pacientų išsivysto dešinės pusės endokardo fibrozė, dėl kurios atsiranda plaučių arterijos stenozė ir triburio vožtuvo regurgitacija. Kairiojo skilvelio pažeidimas, kuris gali būti pastebėtas sergant bronchų karcinomomis, yra gana retas, nes serotoninas sunaikinamas jam praeinant per plaučius.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai karcinoidinis sindromas

Dažniausias (ir dažnai ankstyviausias) karcinodino sindromo simptomas yra diskomfortas, susijęs su būdingų „paraudimų“ atsiradimu tipinėse vietose (galvos ir kaklo), dažnai prieš tai pasireiškiantis emocinis stresas arba sunkus maistas, karšti gėrimai ar alkoholis. Gali pasireikšti ryškūs odos spalvos pokyčiai – nuo lengvo blyškumo ar eritemos iki violetinio atspalvio. Gana dažni yra virškinimo trakto spazmai su pasikartojančiu viduriavimu, kurie yra pagrindiniai pacientų nusiskundimai. Gali pasireikšti malabsorbcijos sindromas. Pacientams, kuriems išsivystė širdies vožtuvų liga, gali girdėtis širdies ūžesiai. Kai kuriems pacientams gali pasireikšti astminis kvėpavimas, sumažėjęs lytinis potraukis ir erekcijos disfunkcija; pellagra išsivysto retai.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostika karcinoidinis sindromas

Serotoniną išskiriančios karcinomos diagnozuojamos remiantis klasikinio klinikinio simptomų komplekso buvimu. Diagnozė patvirtinama nustačius padidėjusį naviko metabolizmo produkto 5-hidroksiindolacto rūgšties (5-HIAA) išsiskyrimą su šlapimu. Siekiant išvengti klaidingai teigiamo laboratorinio tyrimo rezultato, analizė atliekama su sąlyga, kad 3 dienas prieš tyrimą iš paciento mitybos raciono pašalinami serotonino turintys produktai (pvz., bananai, pomidorai, slyvos, avokadai, ananasai, baklažanai, graikiniai riešutai). Kai kurie vaistai, kurių sudėtyje yra guaifenezino, metakarbamolio, fenotiazidų, taip pat gali iškreipti tyrimo rezultatus, todėl jų vartojimą reikia nutraukti prieš tyrimą. Trečią dieną tyrimui surenkama 24 valandų šlapimo porcija. Paprastai 5-HIAA išsiskyrimas su šlapimu yra mažesnis nei 10 mg per parą (< 52 μmol/per parą); Pacientams, sergantiems karcinoidiniu sindromu, išsiskyrimas paprastai yra didesnis nei 50 mg per parą (> 250 μmol/per parą).

Provokaciniai testai su kalcio gliukonatu, katecholaminais, pentagastrinu arba alkoholiu naudojami paraudimui sukelti. Šie testai gali būti naudingi diagnostiniu požiūriu, kai diagnozė abejotina, tačiau juos reikia taikyti labai atsargiai. Yra neinvazinių šiuolaikinių metodų, skirtų nefunkcionuojančioms karcinomoms lokalizuoti, nors gali prireikti invazinės diagnostinės intervencijos, kartais įskaitant laparotomiją. Skenavimas radioaktyviai žymėtais somatostatino receptorių ligandais 1111-p-pentetreotidu arba 123-meta-jodbenzilguaninu gali aptikti metastazes.

Reikėtų atmesti kitas būkles, kurios gali sukelti tipinį karščio pylimo klinikinį vaizdą, bet gali būti nesusijusios su karcinoidiniu sindromu. Pacientams, kuriems nepadidėjusi 5-HIAA išsiskyrimas su šlapimu, panašų klinikinį sindromą gali sukelti sutrikimai, susiję su sistemine putliųjų ląstelių aktyvacija (pvz., sisteminė mastocitozė, kai padidėja histamino metabolitų kiekis šlapime ir triptazės kiekis serume) ir idiopatinė anafilaksija. Kitos karščio pylimo priežastys yra menopauzės sindromas, etanolio turinčių produktų ir vaistų, tokių kaip niacinas, vartojimas ir tam tikri navikai (pvz., vipomos, inkstų ląstelių karcinomos, medulinės skydliaukės karcinomos).

[ 15 ], [ 16 ]

Gydymas karcinoidinis sindromas

Kai kuriuos simptomus, įskaitant karščio pylimus, sumažina somatostatinas (kuris slopina daugumos hormonų sekreciją), tačiau nesumažina 5HIAA ar gastrino išsiskyrimo. Daugybė klinikinių tyrimų parodė gerus karcinoidinio sindromo gydymo rezultatus, naudojant oktreotidą, ilgai veikiantį somatostatino analogą. Oktreotidas yra pasirinktas vaistas tokiems simptomams kaip viduriavimas ir karščio pylimai gydyti. Remiantis klinikiniais vertinimais, tamoksifenas ne visada veiksmingas; leukocitų interferono (IFN) vartojimas sumažina klinikines apraiškas.

Paraudimą taip pat galima sėkmingai gydyti fenotiazinais (pvz., prochlorperazinu po 5–10 mg arba chlorpromazinu po 25–50 mg per burną kas 6 valandas). Terapijoje taip pat gali būti naudojami histamino receptorių blokatoriai. 5–10 mg fentolamino į veną neleido išsivystyti eksperimentiškai sukeltam „paraudimui“. Gliukokortikoidai (pvz., 5 mg prednizolono per burną kas 6 valandas) gali būti naudingi esant sunkiam bronchų karcinomos sukeltam „paraudimui“.

Viduriavimo sindromą galima sėkmingai gydyti kodeino fosfatu (15 mg per burną kas 6 valandas), opijaus tinktūra (0,6 ml per burną kas 6 valandas), loperamidu (4 mg per burną kaip įsotinimo dozę ir 2 mg po kiekvieno tuštinimosi; ne daugiau kaip 16 mg per parą), 5 mg difenoksilato per burną kas antrą dieną arba periferiniais serotonino antagonistais, tokiais kaip ciproheptadinas po 4–8 mg per burną kas 6 valandas arba metisergidas po 1–2 mg per burną 4 kartus per parą.

Kadangi maiste esantis triptofanas yra konkurencinis naviko išskiriamo serotonino inhibitorius (mažinantis jo poveikį), siekiant išvengti pellagros išsivystymo, skiriamas niacinas ir pakankamas baltymų kiekis. Skiriami fermentų inhibitoriai, kurie neleidžia 5-hidroksitriptofanui virsti serotoninu, pavyzdžiui, metildopa (250–500 mg per burną kas 6 valandas) ir fenoksibenzaminas (10 mg per parą).

Prognozė

Nepaisant akivaizdaus šios kategorijos navikų metastazių, jie vis dėlto auga lėtai, o tokių pacientų, sergančių karcinoidiniu sindromu, išgyvenamumas – 10–15 metų – nėra neįprastas. Pakartotinis pirminių plaučių karcinoidinių navikų chirurginis gydymas dažnai būna sėkmingas. Pacientams, sergantiems metastazėmis kepenyse, chirurginė intervencija nurodoma tik diagnostikos tikslais arba tik kaip paliatyvioji priemonė. Chemoterapinis gydymas (remiantis literatūra) nėra veiksmingas, nors terapija streptozocinu su 5-fluorouracilu ir kartais doksorubicinu yra plačiai taikoma klinikinėje praktikoje.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]