Metastazės kepenyse

Kepenys yra dažniausia hematogeninių navikų metastazių lokalizacija, nepriklausomai nuo to, ar pirminis navikas yra drenuojamas vartų venos sistema, ar kitomis sisteminės kraujotakos venomis.

Kepenų metastazės dažnos sergant daugeliu vėžio rūšių, ypač tų, kurios atsiranda virškinamajame trakte, krūties, plaučių ir kasos vėžiuose. Pradiniai simptomai paprastai būna nespecifiniai (pvz., svorio kritimas, diskomfortas dešinėje viršutinėje kvadrantėje), tačiau kartais pasireiškia kartu su pirminio vėžio simptomais. Kepenų metastazės įtariamos pacientams, kuriems krenta svoris, yra hepatomegalija ir yra pirminių navikų, kuriems padidėjusi kepenų metastazių rizika. Diagnozė paprastai patvirtinama vaizdiniais tyrimais, dažniausiai ultragarsu arba spiraliniu KT su kontrastine medžiaga. Gydymas paprastai apima paliatyvią chemoterapiją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologija

Kepenų metastazės aptinkamos maždaug trečdaliui vėžiu sergančių pacientų, o sergant skrandžio, krūties, plaučių ir gaubtinės žarnos vėžiu – pusei pacientų. Kitos pagal dažnumą kepenų metastazės yra stemplės vėžys, kasos vėžys ir melanoma. Prostatos ir kiaušidžių vėžio metastazės kepenyse yra itin retos.

Metastazinis kepenų vėžys yra dažnesnis nei pirminis kepenų vėžys ir kartais yra pirmasis piktybinio naviko virškinimo trakte, krūtyje, plaučiuose ar kasoje klinikinis požymis.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenesis

Piktybinių navikų invazija į kepenis į kaimyninius organus, retrogradinė metastazė per limfinius takus ir išplitimas kraujagyslėmis yra gana reta.

Portalinės venos embolijos patenka į kepenis iš piktybinių navikų, esančių vartų venos sistemoje. Kartais pirminiai gimdos ir kiaušidžių, inkstų, prostatos ar šlapimo pūslės navikai gali įsiskverbti į gretimus audinius, kurie patenka į vartų venos sistemą, ir gali sukelti embolines metastazes kepenyse; tačiau kepenų metastazės iš šių organų yra itin retos.

Metastazių išplitimą per kepenų arteriją, kuris, matyt, pasitaiko dažnai, histologiškai sunku nustatyti, nes vaizdas yra toks pat kaip ir intrahepatinių metastazių atveju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Makroskopinis vaizdas

Kepenų pažeidimo laipsnis gali būti įvairus. Mikroskopu galima aptikti tik 1–2 mazgus arba žymiai padidėjusias kepenis, „prikimštas“ metastazių. Dažnai kepenų masė siekia 5000 g. Aprašytas atvejis, kai metastazių pažeistų kepenų masė buvo 21 500 g. Metastazės paprastai būna baltos ir turi aiškias ribas. Naviko konsistencija priklauso nuo naviko ląstelių ir fibrozinės stromos tūrio santykio. Kartais stebimas centrinės naviko dalies suminkštėjimas, jo nekrozė ir hemoraginis įsiskverbimas. Metastazavusių mazgų centrinė nekrozė yra nepakankamo kraujo tiekimo pasekmė; dėl jos kepenų paviršiuje atsiranda retrakcijos. Perihepatitas dažnai išsivysto virš metastazavusių mazgų, esančių periferijoje. Mazgus kartais supa veninės hiperemijos zona. Dažnai stebima invazija į vartų veną. Arterijas retai pažeidžia naviko trombai, nors jas gali supti piktybinis audinys.

Auglio ląstelės greitai metastazuoja, apimdamos didelius kepenų plotus tiek per perivaskulinius limfinius takus, tiek palei vartų venos šakas.

Angiografijos rezultatai rodo, kad, skirtingai nei hepatocelulinės karcinomos atveju, kepenų metastazės yra prastai aprūpinamos arteriniu krauju. Tai ypač pasakytina apie metastazes iš pirminių virškinimo trakto navikų.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Histologinis tyrimas

Kepenų metastazės gali turėti tokią pačią histologinę struktūrą kaip ir pirminis navikas. Tačiau tai nėra taisyklė; dažnai pirminis pažeidimas yra labai diferencijuotas navikas, o jo kepenų metastazės gali būti taip silpnai diferencijuotos, kad jų kilmės negalima nustatyti histologiniu tyrimu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Simptomai kepenų metastazės

Ankstyvosios kepenų metastazės gali būti besimptomės. Iš pradžių dažniausiai pasireiškia nespecifiniai požymiai (pvz., svorio kritimas, anoreksija, karščiavimas). Kepenys gali būti padidėjusios, sukietėjusios ir jautrios; ryški hepatomegalija su lengvai apčiuopiamais mazgeliais rodo progresuojančią ligą. Reti, bet būdingi simptomai yra trinties pojūtis virš kepenų ir pleuritinis krūtinės skausmas, skausmas dešinėje pusėje. Kartais išsivysto splenomegalija, ypač sergant kasos vėžiu. Naviko išplitimas su pilvaplėvės pažeidimu gali sukelti ascitą, tačiau gelta paprastai nebūna arba būna lengva, nebent navikas sukelia tulžies latakų obstrukciją. Galutinėje stadijoje progresuojanti gelta ir kepenų encefalopatija pranašauja mirtį.

Klinikinį vaizdą gali sudaryti kepenų metastazių simptomai ir pirminio naviko simptomai.

Pacientai skundžiasi negalavimu, padidėjusiu nuovargiu ir svorio kritimu. Viršutinės pilvo dalies išsipūtimo ir sunkumo pojūtį sukelia padidėjusios kepenys. Kartais galimas ūmus arba paroksizminis pilvo skausmas, imituojantis tulžies dieglius. Galimas karščiavimas ir prakaitavimas.

Esant dideliam svorio kritimui, pacientai atrodo išsekę, o pilvas padidėjęs. Kepenys gali būti normalaus dydžio, tačiau kartais jos padidėja tiek, kad jų kontūrai matomi viršutinėje pilvo dalyje. Metastaziniai limfmazgiai yra tankios konsistencijos, kartais paviršiuje gali būti bambos formos įdubimų. Virš jų gali būti girdimas trinties triukšmas. Dėl prastos kraujotakos arterinio triukšmo nėra. Blužnies padidėjimas yra dažnas, net esant normaliam vartų venos praeinamumui. Gelta būna lengva arba jos visai nėra. Intensyvi gelta rodo didelių tulžies latakų invaziją.

Apatinių galūnių edema ir priekinės pilvo sienos venų išsiplėtimas rodo, kad pažeistos kepenys suspaudžia apatinę tuščiąją veną.

Gali būti pažeisti dešinėje esantys supraklavikuliariniai limfmazgiai.

Pleuritas, kartu su kai kuriais kitais vietiniais simptomais, gali rodyti metastazes plaučiuose arba pirminio naviko buvimą plaučiuose.

Ascito išsivystymas atspindi pilvaplėvės dalyvavimą procese, o kai kuriais atvejais – vartų venos trombozę. Dėl vartų venos trombozės ir portalinės hipertenzijos gali prasidėti kraujavimas. Reta kepenų metastazių, atsiradusių dėl krūties vėžio, gaubtinės žarnos vėžio ar smulkialąstelinio plaučių vėžio, komplikacija yra mechaninės geltos atsiradimas.

Metastazės yra dažniausia tikrojo kepenų padidėjimo priežastis.

Hipoglikemija yra retas kepenų metastazių simptomas. Pirminis navikas dažniausiai yra sarkoma. Retais atvejais masinė naviko infiltracija ir kepenų parenchimos infarktai gali sukelti žaibišką kepenų nepakankamumą.

Jei piktybiniai plonosios žarnos ir bronchų karcinoidiniai navikai lydimi vazomotorinių sutrikimų ir bronchų stenozės, kepenyse visada aptinkamos kelios metastazės.

Išmatų spalvos pakitimas pasireiškia tik visiškai užsikimšus tulžies latakams. Jei pirminis navikas yra virškinamajame trakte, išmatų tyrimas dėl slapto kraujo gali būti teigiamas.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Diagnostika kepenų metastazės

Įtarus kepenų metastazes, paprastai atliekami kepenų funkcijos tyrimai, tačiau jie dažniausiai nėra specifiniai šiai patologijai. Paprastai padidėja šarminės fosfatazės, gama-glutamiltranspeptidazės ir kartais – labiau nei kitų fermentų – LDP kiekis; aminotransferazių kiekis svyruoja. Instrumentiniai tyrimai yra gana jautrūs ir specifiški. Ultragarsas paprastai yra informatyvus, tačiau spiralinė KT su kontrastine medžiaga dažnai pateikia tikslesnius rezultatus. MRT yra gana tikslus.

Kepenų biopsija leidžia nustatyti galutinę diagnozę ir atliekama, kai kiti tyrimai nėra pakankamai informatyvūs arba kai gydymo metodui parinkti reikalingas histologinis patvirtinimas (pvz., kepenų metastazių ląstelių tipas). Biopsija pageidautina atliekama kontroliuojant ultragarsu arba KT.

[ 46 ]

Biocheminiai rodikliai

Net ir esant didelėms kepenims, jų funkcija gali būti išsaugota. Santykinai mažų intrahepatinių tulžies latakų suspaudimas gali nesukelti geltos. Tulžis gali tekėti nepažeistais latakais. Bilirubino kiekio serume padidėjimas virš 2 mg% (34 μmol/l) rodo didelių tulžies latakų praeinamumo pažeidimą kepenų vartų srityje.

Biocheminiai metastazių sukelto kepenų pažeidimo kriterijai apima padidėjusį šarminės fosfatazės arba LDH aktyvumą. Galimas padidėjęs serumo transaminazių aktyvumas. Jei bilirubino koncentracija serume, taip pat šarminės fosfatazės, LDH ir transaminazių aktyvumas yra normos ribose, metastazių nebuvimo tikimybė yra 98%.

Serumo albumino koncentracija normali arba šiek tiek sumažėjusi. Serumo globulinų kiekis gali būti padidėjęs, kartais reikšmingai. Elektroforezės metu gali būti nustatytas padidėjęs alfa2 _arba γ globulinų kiekis.

Kai kuriems pacientams serume aptinkamas karcinoembrioninis antigenas.

Ascitiniame skystyje yra padidėjęs baltymų kiekis, kartais aptinkamas karcinoembrioninis antigenas; LDH aktyvumas yra 3 kartus didesnis nei serume.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Hematologiniai pokyčiai

Neutrofilinė leukocitozė yra gana dažna, kartais leukocitų skaičius padidėja iki 40-50•10 ⁹ /l. Galima lengva anemija.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Kepenų biopsija

Kepenų biopsijos diagnostinė vertė padidėja, kai ji atliekama vizualiai kontroliuojant ultragarsu, KT arba peritoneoskopija. Naviko audinys yra būdingos baltos spalvos ir birios konsistencijos. Jei naviko stulpelio gauti nepavyksta, bet koks kraujo krešulys ar šiukšlės turėtų būti ištirti dėl naviko ląstelių. Net jei naviko ląstelių neįmanoma aspiruoti, proliferuojančių ir nenormalių tulžies latakų bei neutrofilų aptikimas edematiniuose vartų traktuose, taip pat židininis sinusoidų išsiplėtimas rodo metastazių buvimą gretimose srityse.

Histologinis preparatų tyrimas ne visada leidžia nustatyti pirminio naviko lokalizaciją, ypač esant ryškiai metastazių anaplazijai. Citologinis aspiracinio skysčio ir biopsijos preparato atspaudų tyrimas gali šiek tiek padidinti metodo diagnostinę vertę.

Histocheminis dažymas yra ypač svarbus citologiniam tyrimui ir mažiems audinių mėginiams. Monokloniniai antikūnai, ypač HEPPARI, kurie reaguoja su hepatocitais, bet ne su tulžies latakų epiteliu ir neparenchiminėmis kepenų ląstelėmis, gali atskirti pirminį kepenų vėžį nuo metastazavusio kepenų vėžio.

Metastazių aptikimo kepenų punkcijos biopsijos metu tikimybė yra didesnė, kai yra didelė naviko masė, didelis kepenų dydis ir apčiuopiami mazgai.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Rentgeno tyrimas

Paprasta pilvo ertmės rentgenograma atskleidžia padidėjusias kepenis. Diafragma gali būti pakelta ir netaisyklingo kontūro. Kartais stebima pirminio vėžio ar hemangiomos kalcifikacija ir gaubtinės žarnos, krūties, skydliaukės bei bronchų vėžio metastazės.

Krūtinės ląstos rentgenograma gali atskleisti susijusias metastazes plaučiuose.

Rentgenokontrastinis viršutinės virškinamojo trakto dalies tyrimas su bariu leidžia vizualizuoti stemplės varikozinius mazgus, skrandžio poslinkį į kairę ir mažojo išlinkio standumą. Irrigoskopijos metu atskleidžiamas kepenų kampo ir skersinės gaubtinės žarnos prolapsas.

Skenavimas

Skenavimas paprastai leidžia nustatyti daugiau nei 2 cm skersmens pažeidimus. Svarbu nustatyti naviko mazgų dydį, jų skaičių ir vietą, kad būtų galima įvertinti kepenų rezekcijos galimybę ir stebėti pacientą.

Ultragarsas yra paprastas, efektyvus diagnostikos metodas, nereikalaujantis didelių išlaidų. Metastazės ultragarsu atrodo kaip echogeniniai židiniai. Intraoperacinis ultragarsas ypač efektyvus diagnozuojant kepenų metastazes.

Sergant AG, metastazės atrodo kaip židiniai, kurių spinduliuotės absorbcija yra maža. Metastazės iš gaubtinės žarnos paprastai turi didelį avaskuliarinį centrą su žiedo formos kontrastinės medžiagos sankaupa periferijoje. Maždaug 29 % pacientų, kuriems atlikta gaubtinės žarnos rezekcija dėl vėžio, KT atskleidžia paslėptas kepenų metastazes. Uždelstas kontrastinės medžiagos kaupimasis padidina metastazių aptikimo dažnį. Taip pat naudojama KT su jodolipolio kontrastu.

T1 svertinis MRT yra geriausias metodas kepenyse esančioms metastazėms iš gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio aptikti. T2 svertiniai vaizdai rodo kepenų audinio patinimą šalia metastazių.

MRT su geležies oksidu arba gadoliniu pasižymi didesniu jautrumu. Dvipusis spalvinis Doplerio ultragarsas atskleidžia mažiau ryškų vartų venos sąstingį nei sergant kepenų ciroze ir portine hipertenzija.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Diagnostiniai sunkumai

Pacientui, kuriam diagnozuotas pirminis navikas ir įtariamos kepenų metastazės, paprastai neįmanoma patvirtinti metastazių buvimo remiantis klinikiniais duomenimis. Padidėjęs bilirubino kiekis serume, transaminazių aktyvumas serume ir šarminė fosfatazė rodo galimas kepenų metastazes. Diagnozei patvirtinti atliekama kepenų aspiracinė biopsija, skenavimas ir peritoneoskopija.

Kita diagnostinė problema, kuri paprastai yra grynai mokslinio pobūdžio, yra nežinoma pirminio naviko vieta diagnozuojant metastazavusią kepenų ligą. Pirminis navikas gali būti krūties vėžys, skydliaukės vėžys arba plaučių vėžys. Teigiami slapto kraujo išmatose tyrimo rezultatai rodo naviko lokalizaciją virškinimo trakte. Pašalintų odos navikų anamnezė ir apgamų buvimas rodo melanomą. Įtarus kasos kūno vėžį, reikia atlikti endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją. Paprastai pirminio naviko lokalizaciją galima nustatyti remiantis kepenų punktinės biopsijos rezultatais. Tačiau kartais biopsijos metu aptinkamos tik plokščiosios, skreplinės, cilindrinės arba anaplazinės ląstelės, o pirminio pažeidimo lokalizacija lieka nežinoma.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ]

Gydymas kepenų metastazės

Gydymas priklauso nuo metastazių išplitimo. Sergant storosios ir tiesiosios žarnos vėžiu, turinčiu pavienes ar daugybines metastazes, rezekcija gali pailginti išgyvenamumą. Priklausomai nuo pirminio naviko savybių, sisteminė chemoterapija gali sumažinti naviką ir pailginti išgyvenamumą, tačiau nėra išgydanti; intraarterinė chemoterapija kartais duoda tokių pačių rezultatų su mažesniu ar silpnesniu sisteminiu nepageidaujamu poveikiu. Kepenų spindulinė terapija kartais malšina skausmą esant išplitusioms metastazėms, bet nepailgina išgyvenamumo. Išplitusi liga yra mirtina, todėl geriausias būdas yra paliatyviai gydyti pacientą ir paremti šeimą.

Gydymo rezultatai išlieka nepatenkinami. Pacientams, kuriems be gydymo prognozė yra palankesnė (pavyzdžiui, sergantiems tiesiosios žarnos vėžiu su metastazėmis kepenyse), ji pagerėja taikant specifinį gydymą. Dauguma paskelbtų rezultatų gauti nekontroliuojamuose tyrimuose. Nepaisant to, gydymas turėtų būti atliekamas visais atvejais, kad pacientai ir jų artimieji neprarastų vilties. Pasirenkamas gydymo metodas, kuris gali labiausiai sulėtinti naviko augimą ir sukelti mažiausią šalutinį poveikį.

Kombinuotas gydymas atliekamas 5-fluorouracilu ir mitoksantronu kartu su metotreksatu ir lomustinu. Jis pasižymi sunkiu šalutiniu poveikiu, o kontroliuojamų tyrimų rezultatų nėra. Geriausi gydymo rezultatai stebimi metastazavusio krūties vėžio atveju.

Metastazės yra atsparios spindulinei terapijai. Karcinoidinio sindromo atveju nurodoma chirurginė intervencija, kuri yra susijusi su didele rizika. Metastazavusius limfmazgius gana lengva enukleuoti. Matyt, labiau pageidautina embolizuoti kepenų arterijos šakas, maitinančias naviko limfmazgius. Kitų navikų metastazėse taip pat naudojama arterijų embolizacija želatinos putomis.

Chemoterapinių vaistų įvedimas į kepenų arteriją

Pirminiai ir antriniai kepenų navikai krauju aprūpinami daugiausia iš kepenų arterijos, nors nedidelį vaidmenį atlieka ir vartų vena. Citostatikai į naviką gali būti suleidžiami kateterizuojant kepenų arteriją. Kateteris paprastai įdedamas į kepenų arteriją, įkišamas per skrandžio ir dvylikapirštės žarnos arteriją. Tulžies pūslė pašalinama. Paprastai vartojamas chemoterapinis vaistas yra floksuridinas, kurio 80–95 % absorbuojama pirmojo prasiskverbimo per kepenis metu. Jis skiriamas implantuojamu infuzoriumi palaipsniui kas mėnesį 2 savaites.

Šis gydymas 20 % pacientų sukelia naviko regresiją, o 50 % pacientų pagerina būklę. Sergant storosios ir tiesiosios žarnos vėžiu, išgyvenamumas taikant šį gydymą pailgėjo iki 26 mėnesių, palyginti su 8 mėnesiais kontrolinėje grupėje. Vieno tyrimo duomenimis, regioninės chemoterapijos rezultatai buvo geresni nei sisteminės terapijos rezultatai. Kitame tyrime, kai chemoterapija buvo suleista per kepenų arteriją, 35 iš 69 pacientų būklė pagerėjo, 9 pacientų būklė nepakito, o 25 pacientų navikas progresavo.

Komplikacijos buvo sepsis ir kateterio disfunkcija, pepsinės opos, cheminis cholecistitas ir hepatitas bei sklerozuojantis cholangitas.

Vaistų perfuzija per kepenų arteriją gali būti taikoma kaip papildomas gydymo metodas po kepenų rezekcijos.

Yra ataskaita apie krioterapijos derinimą su regionine citostatikų perfuzija per kepenų arteriją.

Taip pat atlikta intersticinė lazerinė fotokoaguliacija kontroliuojant ultragarsu. KT tyrimas parodė 50 % sumažėjusį naviko tūrį.

Storosios žarnos vėžio metastazių pašalinimas

Metastaziniai navikai auga lėtai, gali būti pavieniai, dauguma jų lokalizuojasi subkapsuliškai. Pažeistos kepenų srities rezekcija gali būti atliekama 5–10 % pacientų. Prieš operaciją atliekamas kepenų skenavimas. KT arterinės portografijos metu pasižymi dideliu jautrumu. Taip pat būtinas intraoperacinis ultragarsas. Kepenų rezekcija indikuotina tais atvejais, kai kepenyse yra ne daugiau kaip keturios metastazės ir nėra kitų organų pažeidimo ar sunkių gretutinių ligų. Kas ketvirtam pacientui operacijos metu reikia padidinti numatomą rezekcijos tūrį, o kas aštuntam pacientui jos reikia atsisakyti. Paprastai atliekama lobektomija arba segmentektomija.

Daugiacentriame tyrime, kuriame dalyvavo 607 pacientai, kuriems buvo pašalintos metastazės, kepenų metastazių pasikartojimas pastebėtas 43 % pacientų, o plaučių metastazių – 31 %. 36 % pacientų pasikartojimas nustatytas per pirmuosius metus. Dvidešimt penki procentai pacientų išgyveno 5 metų laikotarpį be naviko pasikartojimo požymių. Kitame tyrime 10 metų išgyvenamumas buvo gana didelis ir siekė 21 %. Jei pacientų serume karcinoembrioninio antigeno koncentracija neviršijo 200 ng/ml, rezekcijos riba buvo bent 1 cm atstumu nuo naviko, o pašalinto kepenų audinio masė buvo mažesnė nei 1000 g, 5 metų išgyvenamumas be pasikartojimo požymių viršijo 50 %. Padidėjusi pasikartojimo rizika pastebima tais atvejais, kai rezekcija nepasitraukia pakankamai toli nuo naviko ir kai metastazės lokalizuojasi abiejose skiltyse. Tyrime, kuriame dalyvavo 150 pacientų, kepenų rezekcija (46 % pacientų) padidino gyvenimo trukmę vidutiniškai iki 37 mėnesių, po „neradikalios“ rezekcijos (12 % pacientų) gyvenimo trukmė buvo 21,2 mėnesio, o esant neoperuotiniems navikams (42 % pacientų) – 16,5 mėnesio.

Tačiau norint galutinai įvertinti kepenų metastazių chirurginio gydymo veiksmingumą, reikia atlikti kontroliuojamus tyrimus.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

Kepenų transplantacija

Dvejų metų išgyvenamumas po kepenų transplantacijos metastazavusio vėžio atveju vidutiniškai siekia tik 6%.

Nustatyta, kad kepenų transplantacija yra veiksmingesnė pacientams, sergantiems endokrininiais kasos navikais ir kepenų metastazėmis, su sąlyga, kad taip pat buvo pašalintas pirminis navikas.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Prognozė

Prognozė priklauso nuo pirminio naviko vietos ir jo piktybiškumo laipsnio. Paprastai pacientai miršta per metus nuo kepenų metastazių nustatymo. Palyginti palankesnė prognozė stebima esant tiesiosios ir gaubtinės žarnos navikams. Vidutinė pacientų, kuriems po gaubtinės žarnos rezekcijos nustatytos kepenų metastazės, gyvenimo trukmė yra 12 ± 8 mėnesiai.

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]