Kepenų metastazės

Kepenys yra labiausiai paplitusi auglių hematogeninių metastazių lokalizacija, neatsižvelgiant į tai, ar pirminis navikas yra nusausinamas iš porų venų ar kitų plaučių kraujotakos.

Kepenų metastazės yra būdingos daugeliui vėžio tipų, ypač tų, kurios kilusios iš virškinimo trakto, krūties, plaučių ir kasos. Pradiniai simptomai paprastai yra nespecifiniai (pavyzdžiui, kūno svorio sumažėjimas, diskomfortas dešinėje viršutiniame pilvo kvadrante), bet kartais pasireiškia kaip pirminio vėžio simptomai. Kepenų metastazių galima tikėtis pacientams, sergantiems svorio kritimu, hepatomegalia ir pirminių navikų, turinčių didesnę kepenų metastazių riziką, buvimu. Diagnozę paprastai patvirtina instrumentiniai tyrimo metodai, dažniausiai ultragarsinis arba spiralinis CT su kontrastu. Gydymas paprastai apima paliatyvią chemoterapiją.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologija

Metastazės į kepenis aptinkamos maždaug trečdalyje vėžiu sergančių pacientų, o skrandžio, krūties, plaučių ir storosios žarnos vėžio atveju - pusėje pacientų. Kitas metastazių į kepenis dažnumas yra stemplės, kasos ir melanomos vėžys. Metastazės iki prostatos ir kiaušidžių kepenų vėžio yra labai retos.

Metastazinis kepenų vėžys yra dažnesnis nei pirminis vėžys ir kartais yra pirmasis klinikinis piktybinio naviko virškinimo trakte, pieno liaukoje, plaučių ar kasoje pasireiškimas.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Pathogenesis

Kepenų įsiskverbimas, sukeldamas į jį piktybinius navikų organus, retrogradinis metastazės per limfinius kanalus ir plitimas palei kraujagysles yra gana retas.

Portalinės embolijos patenka į kepenis nuo piktybinių navikų portalų venų organų. Kartais pirminiai gimdos ir kiaušidžių, inkstų, prostatos ar šlapimo pūslės navikai gali paveikti gretimus audinius, iš kurių kraujas patenka į portalo venų sistemą, kuri gali sukelti embolines metastazes į kepenis; tačiau šių organų kepenų metastazės yra labai retos.

Metastazinę sklaidą per kepenų arteriją, kuri, atrodo, atsiranda dažnai, sunku nustatyti histologiškai, nes vaizdas yra toks pat kaip ir intrahepatinėje metastazėje.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Makroskopinis vaizdas

Kepenų pažeidimo laipsnis gali skirtis. Metastazėmis galima aptikti tik 1-2 mikroskopinius mazgus arba žymiai padidėjusius kepenis. Dažnai kepenų masė pasiekia 5000 g. Aprašomas atvejis, kai metastazių paveikta kepenų masė buvo 21 500 g. Metastazės paprastai yra baltos ir aiškios. Auglio nuoseklumas priklauso nuo naviko ląstelių ir pluoštinės stromos santykio. Kartais yra centrinė naviko, jo nekrozė ir hemoraginė mirkymas. Centrinė metastazinių mazgų nekrozė - nepakankamo kraujo tiekimo pasekmė; tai sukelia kepenų atsiradimą kepenų paviršiuje. Perihepatitas dažnai išsivysto virš periferinių metastazinių mazgų. Mazgai kartais yra apsupti veninės hiperemijos zonos. Dažnai yra portalo venų invazija. Arterijas retai veikia naviko krešuliai, nors jie gali būti apsupti piktybinių audinių.

Auglių ląstelės greitai metastazuoja, įtraukdamos didelius kepenų plotus į perivaskulinius limfos kanalus ir išilgai porų venų šakų.

Angiografijos rezultatai rodo, kad skirtingai nuo hepatoceliulinės karcinomos, arterinis kraujo aprūpinimas kepenų metastazėmis yra prastai išreikštas. Tai ypač būdinga virškinimo trakto pirminių navikų metastazėms.

[30], [31], [32]

Histologinis tyrimas

Kepenų metastazės gali turėti tą pačią histologinę struktūrą kaip ir pirminis navikas. Tačiau tai nėra taisyklė; Dažnai pirminis pažeidimas yra labai diferencijuotas navikas, o jo kepenų metastazės gali būti taip prastai diferencijuotos, kad neįmanoma nustatyti jų kilmės histologiniu tyrimu.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Simptomai kepenų metastazės

Ankstyvos kepenų metastazės gali būti besimptomis. Iš pradžių dažniausiai pasireiškia nespecifiniai požymiai (pavyzdžiui, kūno svorio sumažėjimas, anoreksija, karščiavimas). Kepenys gali būti padidėję, tankūs ir skausmingi; sunkus hepatomegalija su lengvai apčiuopiamais mazgais rodo progresuojančią pažeidimą. Reti, tačiau būdingi simptomai yra krūtinės pilvaplėvės trintis, krūtinės pleuritas, dešinėje pusėje. Splenomegalia kartais vystosi, ypač kasos vėžio atveju. Auglio su peritoniniu pažeidimu išskyrimas gali sukelti ascitą, bet gelta paprastai būna arba jos yra tik šiek tiek išreikštos, jei navikas nesukelia tulžies obstrukcijos. Galutinėje stadijoje progresuojanti gelta ir kepenų encefalopatija yra mirties pirmtakai.

Klinikinį vaizdą gali sudaryti kepenų metastazių simptomai ir pirminio naviko simptomai.

Pacientai skundžiasi dėl nepatogumo, nuovargio ir svorio. Viršutinės pilvo pilnatvės ir sunkumo jausmas kyla dėl padidėjusio kepenų dydžio. Kartais galimas ūminis ar paroksizminis pilvo skausmas, kuris imituoja tulžies kolikas. Galimas karščiavimas ir prakaitavimas.

Esant dideliam svorio sumažėjimui, pacientai atrodo išnaudoti, pastebimas pilvo padidėjimas. Kepenys gali būti normalaus dydžio, tačiau kartais jis auga tiek, kad jo kontūrai matomi viršutinėje pilvo dalyje. Metastatiniai mazgeliai turi tankų tekstūrą, kartais su antgaliais. Virš jų girdimas trinties triukšmas. Dėl prastos kraujo tiekimo nėra arterinio triukšmo. Dažnai yra splenomegalia, netgi esant normaliam porcijos venų atidumui. Gelta yra lengva arba jos nėra. Intensyvi gelta rodo invaziją į didelius tulžies kanalus.

Apatinės galūnių edemos ir priekinės pilvo sienos varikozės rodo, kad kepenų paveikta prastesnė vena cava.

Į dešinę gali būti paveikti supraclavikuliniai limfmazgiai.

Pleuros efuzija, kartu su kitais vietiniais simptomais, gali reikšti plaučių metastazes arba pirminio plaučių buvimą plaučiuose.

Ascito vystymasis atspindi dalyvavimą pilvaplėvės procese, o kai kuriais atvejais - portalo venų trombozę. Kraujavimas gali atsirasti dėl portalo venų trombozės ir portalinės hipertenzijos. Retas krūties, gaubtinės žarnos ar smulkialąstelinio plaučių vėžio kepenų metastazių komplikacija yra obstrukcinės gelta.

Metastazės yra dažniausia tikrosios kepenų padidėjimo priežastis.

Hipoglikemija yra retas kepenų metastazių simptomas. Pirminis navikas paprastai yra sarkoma. Retais atvejais, masyvi naviko infiltracija ir kepenų parenchimos infarktas gali sukelti inkstų kepenų nepakankamumą.

Jei piktybiniai plonosios žarnos ir bronchų karcinoidiniai augliai yra lydimi vazomotorinių sutrikimų ir bronchų stenozės, kepenyse visuomet aptinkama daugybė metastazių.

Išmatų spalvos pasikeitimas įvyksta tik visiškai užsikimšus tulžies latakui. Su pirminio naviko lokalizacija virškinimo trakte išmatų kraujo tyrimas gali būti teigiamas.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostika kepenų metastazės

Jei įtariama kepenų metastazių, paprastai atliekami funkciniai kepenų tyrimai, tačiau dažniausiai jie nėra būdingi šiai patologijai. Ankstyvas šarminės fosfatazės, gama-glutamilo transpeptidazės ir kartais - daugiau negu kitų fermentų - LDP padidėjimas, aminotransferazių kiekis skiriasi. Instrumentinės studijos yra gana jautrios ir specifinės. Ultragarsas paprastai yra informatyvus, tačiau spiralinė KT nuskaitymas su kontrastu labiau tikisi gauti tikslesnius rezultatus. MRT yra gana tikslus.

Kepenų biopsija suteikia galutinę diagnozę ir atliekama, jei nepakanka informacijos apie kitus tyrimus arba, jei reikia, histologinį patikrinimą (pvz., Kepenų metastazių ląstelių tipą) gydymo metodui pasirinkti. Pageidautina, kad biopsija būtų atliekama kontroliuojant ultragarso ar CT nuskaitymą.

[47]

Biocheminiai rodikliai

Net ir esant dideliems kepenims, jos funkcija gali būti išsaugota. Santykinai mažų intrahepatinių tulžies latakų suspaudimas negali būti susijęs su gelta. Vienu metu tulžies nutekėjimas gali vykti per neribotus ortakius. Bilirubino koncentracijos padidėjimas serume virš 2 mg (34 µmol / l) rodo, kad kepenų vartų regione pažeidžiami dideli tulžies latakai.

Kepenų metastazių biocheminiai kriterijai apima padidėjusį šarminės fosfatazės arba LDH aktyvumą. Galbūt padidėja transaminazių aktyvumas serume. Jei bilirubino koncentracija serume, taip pat šarminės fosfatazės, LDH ir transaminazių aktyvumas yra normaliose ribose, metastazių nebuvimo tikimybė yra 98%.

Serumo albumino koncentracija yra normali arba šiek tiek sumažinta. Serumo globulinų kiekis gali padidėti, kartais žymiai. Elektroforezė gali atskleisti alfa- ₂ arba y-globulino padidėjimą.

Kai kurie serumo pacientai aptinka kancerino antigeną.

Baltymų kiekis ascitiniame skystyje padidėja, kartais yra karcinoembriškų antigenų; LDH aktyvumas yra 3 kartus didesnis nei serume.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Hematologiniai pokyčiai

Neutrofilinė leukocitozė yra gana dažna, kartais leukocitų skaičius padidėja iki 40-50 • ^{9 9} / l. Galima lengva anemija.

[55], [56], [57], [58]

Kepenų biopsija

Kepenų biopsijos diagnostinė reikšmė didėja, kai ji atliekama vizualiai kontroliuojant ultragarsu, CT arba peritoneoskopija. Auglio audinys pasižymi būdinga balta spalva ir laisva tekstūra. Jei neįmanoma gauti auglio audinio stulpelio, bet kokį kraujo krešulį ar detritą reikia tirti dėl naviko ląstelių buvimo. Net jei naviko ląstelės negali būti išsiurbtos, proliferuojančių ir nenormalių tulžies latakų ir neutrofilų identifikavimas edematiniuose portalų ruožuose, taip pat židinio sinusoidų išsiplėtimas rodo metastazių buvimą gretimose vietose.

Histologinis vaistų tyrimas ne visada leidžia nustatyti pirminio naviko lokalizaciją, ypač sunkių metastazių anaplazijoje. Biopsijoje gautų preparatų aspiruoto skysčio ir pirštų atspaudų citologinis tyrimas gali šiek tiek padidinti metodo diagnostinę vertę.

Histocheminis dažymas yra ypač svarbus citologiniam tyrimui ir mažam gauto audinio mėginio dydžiui. Monokloniniai antikūnai, ypač HEPPARI, kurie reaguoja su hepatocitais, bet ne su tulžies latakų epiteliu ir kepenų ne parenchiminėmis ląstelėmis, leidžia išskirti pirminį kepenų vėžį nuo metastazavusių.

Tikimybė aptikti metastazes kepenų biopsijos metu yra didesnė, turinti didelę naviko masę, didelį kepenų dydį ir paliepiamus mazgus.

[59], [60], [61]

Rentgeno tyrimas

Apsilankymo pilvo radiografija atskleidžia kepenų dydžio padidėjimą. Diafragma gali būti pakelta ir turi netolygius kontūrus. Retai stebimas pirminio vėžio arba hemangiomos ir storosios žarnos vėžio, krūties, skydliaukės ir bronchų metastazių sutirpinimas.

Krūtinės ląstos rentgenograma gali atskleisti kartu su metastazėmis plaučius.

Viršutinės virškinamojo trakto rentgeno kontrasto tyrimas su bariu leidžia vizualizuoti stemplės venų varikozę, skrandžio poslinkį į kairę ir mažesnio kreivumo standumą. Irrigoskopija atskleidžia kepenų kampo ir skersinės storosios žarnos nusileidimą.

Nuskaityti

Skenavimas paprastai atskleidžia daugiau kaip 2 cm skersmens pažeidimus, svarbu nustatyti naviko mazgų dydį, jų skaičių ir lokalizaciją, kuri būtina norint įvertinti kepenų rezekcijos galimybę ir stebėti pacientą.

Ultragarsas yra paprastas, efektyvus diagnostikos metodas, kuriam nereikia didelių išlaidų. Ultragarso metastazės atrodo kaip echogeniniai židiniai. Intraoperacinis ultragarsas yra ypač efektyvus diagnozuojant kepenų metastazes.

Hipertenzija metastazės yra židiniai, kurių spinduliavimas yra mažas. Metastazės iš gaubtinės žarnos paprastai turi didelį avaskulinį centrą, kuriame sukaupta kontrastinė medžiaga aplink periferiją žiedo pavidalu. Maždaug 29% pacientų, kuriems pasireiškė storosios žarnos rezekcija dėl vėžio, yra latentinių metastazių į kepenis CT. Užlaikytas kontrastinės medžiagos kaupimasis padidina metastazių aptikimo dažnumą. CT taip pat naudojamas su kontrastiniu iodolipoliu.

MRT T1 režime yra geriausias metodas nustatyti storosios žarnos vėžio metastazę kepenyse. T2 svertiniai vaizdai atskleidžia edemą šalia kepenų audinio metastazių židinių.

MRT su geležies oksido ar gadolinio įvedimu yra jautresnis. Duplex spalvos Doplerio ultragarsas atskleidžia mažiau ryškią stagnaciją portalinėje venoje nei kepenų ciroze ir portalinėje hipertenzijoje.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Diagnostiniai sunkumai

Pacientui, turinčiam diagnozuotą pirminį naviką ir įtariamą metastazę kepenyse, remiantis klinikiniais duomenimis paprastai negalima patvirtinti, kad yra metastazių. Galimą metastazavusį kepenų pažeidimą rodo bilirubino koncentracijos serume padidėjimas, transaminazių aktyvumas serume ir šarminė fosfatazė. Norėdami patvirtinti diagnozę, atliekama aspiracijos kepenų biopsija, skenavimas ir peritoneoskopija.

Kita diagnostinė problema, kuri, kaip taisyklė, yra tik mokslinio intereso, yra nežinoma pirminio naviko lokalizacija diagnozuotame metastazavusiame kepenų pažeidime. Pirminis navikas gali būti krūties vėžys, skydliaukės vėžys ir plaučių vėžys. Teigiami išmatų kraujo tyrimo rezultatai rodo, kad navikas yra virškinimo trakte. Nurodymai dėl nugaros odos navikų istorijos ir nevio buvimo rodo melanomą. Įtariamas kasos kūno vėžys lemia endoskopinės retrogradinės cholangiopankreatografijos poreikį. Paprastai kepenų punkcijos biopsijos rezultatai gali nustatyti pirminio naviko lokalizaciją. Tačiau kartais biopsija gali atskleisti tik plokščias, skirrozines, cilindrines ar anaplastines ląsteles, tačiau pirminio fokusavimo lokalizacija lieka nežinoma.

[69], [70], [71], [72], [73]

Gydymas kepenų metastazės

Gydymas priklauso nuo metastazių laipsnio. Vienkartinėms arba daugkartinėms kolorektalinio vėžio metastazėms rezekcija gali pailginti paciento gyvenimą. Priklausomai nuo pirminio naviko savybių, bendra chemoterapija gali sumažinti naviką ir pailginti jo gyvavimo laiką, tačiau nesukelia atsigavimo; intraarteriška chemoterapija kartais pasiekia tuos pačius rezultatus su mažiau ar mažiau sunkiais sisteminiais nepageidaujamais reiškiniais. Kepenų spindulinė terapija kartais mažina skausmą įprastose metastazėse, bet ne pailgina gyvenimą. Įprasta liga yra mirtina, todėl geriausia taktika šiuo atveju yra paliatyvus paciento gydymas ir pagalba šeimai.

Gydymo rezultatai lieka nepatenkinami. Pacientams, kuriems yra palankesnė prognozė be gydymo (pvz., Pacientams, kuriems yra tiesiosios žarnos vėžys su metastazėmis kepenyse), jis pagerėja specifiniu gydymu, o dauguma publikuotų rezultatų buvo gauti nekontroliuojamuose tyrimuose. Nepaisant to, gydymas turi būti atliekamas visais atvejais, kad netrukdytų ligonių ir jų artimųjų viltims. Pasirinkite gydymą, kuris greičiausiai lėtina naviko augimą, turint mažiausiai šalutinį poveikį.

Kombinuotas gydymas atliekamas su 5-fluorouracilu ir mitoksantronu kartu su metotreksatu ir lomustinu. Jį lydi sunkūs šalutiniai reiškiniai, o kontroliuojamų tyrimų rezultatai nėra. Geriausi gydymo rezultatai stebimi metastazėse krūties vėžiu.

Metastazės yra atsparios spindulinei terapijai. Karcinoidinio sindromo atveju nurodoma chirurginė intervencija, susijusi su didele rizika. Tuo pačiu metu metastaziniai mazgai lengvai nulupami. Akivaizdu, kad labiau pageidautina embolizuoti kepenų arterijos šakų auglių mazgus. Kitų navikų metastazėse taip pat naudojamas arterijų su želatinėmis putomis embolizacija.

Chemoterapijos įvedimas kepenų arterijoje

Pradiniai ir antriniai kepenų navikai tiekiami krauju, daugiausia iš kepenų arterijos, nors šiuose portaluose taip pat yra mažas vaidmuo. Citostatikai gali būti nukreipti į naviką kateterizuojant kepenų arteriją. Kateteris paprastai yra įmontuotas į kepenų arteriją, įvedant jį per gastroduodenalinę arteriją. Tulžies pūslė pašalinama. Kaip chemoterapinis vaistas, dažniausiai naudojamas fleksuridinas, kurio 80-95% absorbuojamas per pirmąjį kepenų pasiskirstymą. Jis skiriamas implantuojamu infuziniu preparatu palaipsniui kas 2 savaites.

Šis gydymas sukelia naviko regresiją 20% pacientų ir sumažina būklę 50%. Su storosios žarnos ir tiesiosios žarnos vėžiu tikėtina gyvenimo trukmė su tokiu gydymu padidėjo iki 26 mėnesių, palyginti su 8 mėnesiais kontrolinėje grupėje. Pagal vieną tyrimą, regioninės chemoterapijos rezultatai buvo geresni nei sisteminio gydymo rezultatai. Kitame tyrime, kai chemoterapija buvo įvesta per kepenų arteriją, 35 iš 69 pacientų buvo pasiekta pagerėjimo, 9-iose valstybėse būklė nepasikeitė, o 25-aisiais - auglio progresavimas.

Komplikacijos buvo sepsio ir kateterio disfunkcija, peptinės opos, cheminis cholecistitas ir hepatitas, taip pat sklerozuojantis cholangitas.

Vaistų perfuzija per kepenų arteriją gali būti naudojama kaip papildomas gydymo metodas po kepenų rezekcijos.

Yra žinoma apie krioterapijos derinį su regionine citostatikų perfuzija per kepenų arteriją.

Intersticinis lazerinis fotokoaguliacija taip pat buvo atliekama vadovaujantis ultragarsu. CT tyrimas parodė, kad naviko tūris sumažėjo 50%.

Colon vėžio metastazių šalinimas

Metastazuojantys navikai auga lėtai, gali būti vienas, dauguma jų yra lokalizuoti subkapuliariai. Paveiktos kepenų dalies rezekcija gali būti atliekama 5–10% pacientų. Prieš operaciją atliekamas kepenų nuskaitymas. CT turi didelį jautrumą arterinės porografijos metu. Intraoperacinis ultragarsas taip pat reikalingas. Kepenų rezekcija nurodoma tais atvejais, kai yra ne daugiau kaip keturios metastazės, o kitiems organams ir sunkioms ligoms nepažeista. Kiekvienas ketvirtas pacientas operacijos metu turi padidinti numatomą rezekcijos tūrį, o kas aštuonis - atsisakyti jo. Paprastai atlikite lobektomiją arba segmentektomiją.

Daugiacentriniame tyrime, kuriame dalyvavo 607 pacientai, kuriems buvo atlikta metastazių, kepenų metastazių atkrytis buvo pastebėtas 43% pacientų ir metastazių atkrytis į plaučius - 31%. 36% pacientų recidyvas buvo nustatytas per pirmuosius metus. Be pasikartojimo požymių, 25% pacientų patyrė 5 metų laikotarpį. Kitame tyrime 10 metų išgyvenamumas buvo gana didelis, ty 21%. Jei karcinoembryoninio antigeno koncentracija pacientų serume neviršijo 200 ng / ml, rezekcijos riba buvo ne mažesnė kaip 1 cm nuo naviko, o pašalinto kepenų audinio masė buvo mažesnė nei 1000 g, 5 metų išgyvenamumas be recidyvo požymių viršijo 50%. Didesnė pasikartojimo rizika pastebima tais atvejais, kai rezekcija nepakankamai atsitraukia nuo naviko ir kai metastazės lokalizuojamos abiejuose skilveliuose. Tyrime, kuriame dalyvavo 150 pacientų, kepenų rezekcija (46% pacientų) leido padidinti vidutinę gyvenimo trukmę iki 37 mėnesių, po „ne radikalaus“ rezekcijos (12% pacientų), gyvenimo trukmė buvo 21,2 mėnesio, o ne rezekciniai navikai (42% pacientų) ) - 16,5 mėn

Tačiau galutiniam kepenų metastazių chirurginio gydymo veiksmingumo įvertinimui reikalingi kontroliuojami tyrimai.

[74], [75], [76], [77], [78]

Kepenų persodinimas

Dvejų metų išgyvenimas po kepenų transplantacijos metastazavusiu vėžiu vidutiniškai yra tik 6%.

Kepenų persodinimas pacientams, sergantiems kasos ir kepenų metastazių endokrininiais navikais, pasirodė esąs veiksmingesnis, jei taip pat buvo pašalintas pirminis navikas.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Prognozė

Prognozė priklauso nuo pirminio naviko lokalizacijos ir jo piktybinės ligos laipsnio. Apskritai pacientai miršta per metus nuo metastazių nustatymo. Santykinai palankesnė prognozė nustatyta tiesiosios žarnos ir gaubtinės žarnos navikams. Vidutinė kepenų metastazių turinčių pacientų gyvenimo trukmė po dvitaškio rezekcijos yra 12 ± 8 mėnesių.

[85], [86], [87], [88]