Kas gali sukelti lėtinį pankreatitą?

Pagrindinė lėtinio pankreatito priežastis yra piktnaudžiavimas alkoholiu. Remiantis pastaraisiais metais gautais užsienio autorių duomenimis, alkoholinio pankreatito dažnis yra nuo 40 iki 95% visų ligos etiologinių formų.

Kasdien geriant 100 g alkoholio arba 2 litrus alaus 3–5 metus, atsiranda histologinių kasos pokyčių. Kliniškai išreikštos lėtinio pankreatito apraiškos moterims išsivysto po 10–12 metų, o vyrams – po 17–18 metų nuo sistemingo alkoholio vartojimo pradžios. Yra tiesinis ryšys tarp pankreatito išsivystymo rizikos ir kasdien suvartojamo alkoholio kiekio, pradedant nuo minimalios 20 g dozės per parą. Duibecu ir kt. (1986) duomenimis, daugelis lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų kasdien suvartojo nuo 20 iki 80 g alkoholio, o jo vartojimo trukmė iki ligos simptomų atsiradimo buvo 5 metai ar daugiau.

Alkoholinio pankreatito išsivystymui taip pat svarbus tam tikras genetinis polinkis. Lėtinio alkoholinio pankreatito vystymąsi taip pat skatina piktnaudžiavimas alkoholiu ir per didelis riebalų bei baltymų turinčio maisto vartojimas.

Tulžies takų ir kepenų ligos

Tulžies takų ligos yra lėtinio pankreatito priežastis 63 % pacientų. Pagrindiniai lėtinio pankreatito išsivystymo mechanizmai sergant tulžies takų ligomis yra šie:

• infekcijos patekimas iš tulžies latakų į kasą per bendrus limfinius takus;
• kasos sekreto nutekėjimo sunkumas ir hipertenzijos išsivystymas kasos latakuose, po kurio vėliau išsivysto edema kasoje. Ši situacija susidaro esant akmenims ir stenoziniam procesui bendrame tulžies latake;
• tulžies refliuksas į kasos latakus; šiuo atveju tulžies rūgštys ir kiti tulžies ingredientai daro žalingą poveikį latakų epiteliui ir kasos parenchimai bei prisideda prie uždegimo vystymosi joje.

Lėtinės kepenų ligos (lėtinis hepatitas, cirozė) reikšmingai prisideda prie lėtinio pankreatito išsivystymo sergant tulžies takų ligomis. Dėl kepenų funkcijos sutrikimo sergant šiomis ligomis gaminama patologiškai pakitusi tulžis, kurioje yra daug peroksidų ir laisvųjų radikalų, kurie, patekę su tulžimi į kasos latakus, inicijuoja baltymų nusėdimą, akmenų susidarymą ir uždegimą kasoje.

Dvylikapirštės žarnos ir didelės dvylikapirštės žarnos spenelio ligos

Lėtinio pankreatito išsivystymas galimas esant sunkiam ir ilgalaikiam lėtiniam duodenitui (ypač esant dvylikapirštės žarnos gleivinės atrofijai ir endogeninio sekretino trūkumui). Lėtinio pankreatito, turinčio uždegiminių-distrofinių dvylikapirštės žarnos pažeidimų, išsivystymo mechanizmas atitinka pagrindines M. Bogerio patogenezės teorijos nuostatas.

Dvylikapirštės žarnos patologijoje lėtinio pankreatito išsivystymas labai dažnai siejamas su dvylikapirštės žarnos turinio refliuksu į kasos latakus. Dvylikapirštės žarnos refliuksas atsiranda, kai:

• didelio dvylikapirštės žarnos spenelio nepakankamumo buvimas (Oddi sfinkterio hipotenzija);
• dvylikapirštės žarnos stazės vystymasis, dėl kurio padidėja intraduodenalinis slėgis (lėtinė dvylikapirštės žarnos obstrukcija);
• šių dviejų būklių deriniai. Esant Oddi sfinkterio hipotenzijai, sutrinka jo fiksavimo mechanizmas, atsiranda tulžies ir kasos latakų hipotenzija, į juos išmetamas dvylikapirštės žarnos turinys ir dėl to išsivysto cholecistitas, cholangitas ir pankreatitas.

Pagrindinės dvylikapirštės žarnos spenelio nepakankamumo priežastys yra akmens praėjimas per jį, papilito išsivystymas ir dvylikapirštės žarnos motorikos sutrikimas.

Lėtinė dvylikapirštės žarnos obstrukcija gali atsirasti dėl mechaninių ir funkcinių priežasčių. Mechaniniai veiksniai yra žiedinė kasa, randinė stenozė ir dvylikapirštės žarnos jungties suspaudimas viršutiniais mezenteriniais indais (arteriomesenterinė suspaudimas), randiniai pokyčiai ir limfadenitas Treitzo raiščio srityje, aferentinės kilpos sindromas po skrandžio rezekcijos pagal Bilroth II arba gastroenterostomiją ir kt.

Dvylikapirštės žarnos motorinė disfunkcija yra labai svarbi lėtinės dvylikapirštės žarnos obstrukcijos vystymuisi: ankstyvosiose stadijose, pagal hiperkinetinį tipą, o vėliau, pagal ryškų hipokinetinį tipą.

Lėtinį pankreatitą skatina dvylikapirštės žarnos divertikulai, ypač peripapiliariniai. Kai kasos ir tulžies latakai patenka į divertikulo ertmę, atsiranda Odi sfinkterio spazmas arba atonija ir dėl divertikulito sutrinka tulžies bei kasos sekreto nutekėjimas. Kai latakai patenka į dvylikapirštę žarną šalia divertikulo, divertikulas gali juos suspausti.

Lėtinio pankreatito išsivystymas gali būti skrandžio opos ir dvylikapirštės žarnos opos komplikacija – kai skrandžio ar dvylikapirštės žarnos užpakalinėje sienelėje esanti opa prasiskverbia į kasą.

Maisto faktorius

Yra žinoma, kad gausus maisto vartojimas, ypač riebus, aštrus, keptas maistas, išprovokuoja lėtinio pankreatito paūmėjimą. Kartu su tuo reikšmingas baltymų kiekio sumažėjimas maiste prisideda prie kasos sekrecinės funkcijos sumažėjimo ir lėtinio pankreatito išsivystymo. Kasos fibrozė ir atrofija bei ryškus jos sekrecinis nepakankamumas sergant kepenų ciroze ir malabsorbcijos sindromu patvirtina didelį baltymų trūkumo vaidmenį lėtinio pankreatito išsivystyme. Polihipovitaminozė taip pat prisideda prie lėtinio pankreatito išsivystymo. Visų pirma, nustatyta, kad hipovitaminozę A lydi kasos epitelio metaplazija ir deskvamacija, latakų obstrukcija ir lėtinio uždegimo išsivystymas.

Trūkstant baltymų ir vitaminų, kasa tampa žymiai jautresnė kitų etiologinių veiksnių poveikiui.

Genetiškai nulemti baltymų apykaitos sutrikimai

Dėl per didelio atskirų aminorūgščių – cisteino, lizino, arginino, ornitino – išsiskyrimo su šlapimu galima išsivystyti lėtinį pankreatitą, susijusį su genetiniais baltymų apykaitos sutrikimais.

Vaistų poveikis

Kai kuriais atvejais lėtinį pankreatitą gali sukelti (ypač ilgalaikis) tam tikrų vaistų vartojimas: citostatikai, estrogenai, gliukokortikoidai ir kt. Dažniausiai užfiksuojamas ryšys tarp pasikartojančio pankreatito ir gydymo gliukokortikoidais. Lėtinio pankreatito išsivystymo mechanizmas ilgalaikio gydymo gliukokortikoidais metu nėra tiksliai žinomas. Manoma, kad vaidmenį atlieka reikšmingas kasos sekrecijos klampumo padidėjimas, hiperlipidemija ir intravaskulinė kraujo krešėjimas kasos kraujagyslėse. Aprašyti lėtinio pankreatito išsivystymo atvejai gydant sulfonamidais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, tiazidiniais diuretikais ir cholinesterazės inhibitoriais.

Virusinė infekcija

Nustatyta, kad kai kurie virusai gali sukelti tiek ūminį, tiek lėtinį pankreatitą. Leidžiamas hepatito B viruso (jis gali daugintis kasos ląstelėse) ir COXSACKIE viruso B pogrupio vaidmuo.

Tyrimai parodė, kad 1/3 pacientų, sergančių lėtiniu pankreatitu, yra antikūnų prieš Coxsackie B viruso antigeną, dažniau asmenims, turintiems HLA CW2 antigenus. Įtikinamas virusų vaidmens lėtinio pankreatito vystymesi įrodymas yra antikūnų prieš RNR nustatymas 20% pacientų, kuris yra susijęs su RNR turinčių virusų replikacija.

Kraujotakos sutrikimas kasoje

Kasą aprūpinančių kraujagyslių pokyčiai (ryškūs ateroskleroziniai pokyčiai, trombozė, embolija, uždegiminiai sisteminio vaskulito pokyčiai) gali sukelti lėtinio pankreatito išsivystymą. Vadinamojo išeminio pankreatito patogenezėje svarbi kasos išemija, acidozė, lizosomų fermentų aktyvacija, per didelis kalcio jonų kaupimasis ląstelėse, padidėjęs laisvųjų radikalų oksidacijos procesų intensyvumas ir peroksido junginių bei laisvųjų radikalų kaupimasis, proteolitinių fermentų aktyvacija.

Hiperlipoproteinemija

Bet kokios kilmės hiperlipoproteinemija (tiek pirminė, tiek antrinė) gali sukelti lėtinį pankreatitą. Paveldimos hiperlipidemijos atveju pankreatito simptomai pasireiškia vaikystėje. Dažniausiai lėtinis pankreatitas išsivysto pacientams, sergantiems hiperchilomikronemija (I ir V tipo hiperlipoproteinemija pagal Fredrickseną). Hiperlipideminio pankreatito patogenezėje svarbi liaukų kraujagyslių užsikimšimas riebalų dalelėmis, acinarinių ląstelių riebalinė infiltracija, daugybės citotoksinių laisvųjų riebalų rūgščių, susidarančių dėl intensyvios trigliceridų hidrolizės, veikiant perteklinei sekretuojamai lipazei, atsiradimas.

Hiperparatiroidizmas

Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, lėtinis pankreatitas pasireiškia 10–19 % hiperparatiroidizmo atvejų, o jo vystymąsi sukelia per didelė paratiroidinio hormono sekrecija ir hiperkalcemija. Padidėjęs laisvo Ca2 ⁺ kiekis acinarinėse ląstelėse stimuliuoja fermentų sekreciją; didelis kalcio kiekis kasos sekrete skatina tripsinogeno ir kasos lipazės aktyvaciją ir dėl to kasos autolizę. Šiuo atveju kalcis nusėda šarminėje aplinkoje kalcio fosfato pavidalu, susidaro latakų akmenys ir vystosi liaukos kalcifikacija.

Atidėtas ūminis pankreatitas

Lėtinis pankreatitas dažnai nėra savarankiška liga, o tik fazinė būsena, ūminio pankreatito tęsinys ir pasekmė. Perėjimas iš ūminio pankreatito į lėtinį stebimas 10% pacientų.

Genetinis polinkis

Yra duomenų, patvirtinančių genetinių veiksnių dalyvavimą lėtinio pankreatito išsivystyme. Taigi nustatyta, kad pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, palyginti su sveikais asmenimis, dažniau aptinkami HLAA1, B8, B27, CW1 sistemos antigenai, o daug rečiau – CW4 ir A2. Pacientams, kuriems nustatyti antipankreatiniai antikūnai, dažniau aptinkamas HLAB15 antigenas.

Idiopatinis lėtinis pankreatitas

Lėtinio pankreatito etiologinius veiksnius galima nustatyti tik 60–80 % pacientų. Kitais atvejais ligos etiologijos nustatyti neįmanoma. Šiuo atveju kalbame apie idiopatinį lėtinį pankreatitą.

Lėtinio pankreatito diagnozei pagal Marselio-Romos klasifikaciją (1989 m.) reikalingas kasos morfologinis tyrimas ir endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija, kuri ne visada įmanoma. Nustatant diagnozę, galima nurodyti ligos etiologiją.