Lėtinis pankreatitas

Lėtinis pankreatitas yra nuolatinis kasos uždegimas, dėl kurio atsiranda negrįžtamas struktūrinis pažeidimas su fibroze ir latakų susiaurėjimais, kartu su egzokrininės ir endokrininės funkcijos sumažėjimu. Lėtinį pankreatitą gali sukelti lėtinis alkoholio vartojimas, tačiau jis taip pat gali būti idiopatinis.

Taip pat skaitykite: Ūminis pankreatitas suaugusiesiems

Pradiniai lėtinio pankreatito simptomai yra pasikartojantys skausmo priepuoliai. Vėliau kai kuriems pacientams išsivysto gliukozės netoleravimas ir malabsorbcija. Diagnozė paprastai nustatoma instrumentiniais tyrimais – ERCP, echoskopija ir kasos sekrecinės funkcijos tyrimais. Lėtinio pankreatito gydymas yra simptominis ir apima tinkamą dietą, analgetikus ir fermentų vartojimą. Kai kuriais atvejais nurodomas chirurginis gydymas.

TLK-10 kodas

• K86.0 Lėtinis alkoholio etiologijos pankreatitas
• K86.1 Kitas lėtinis pankreatitas.

Kas sukelia lėtinį pankreatitą?

Jungtinėse Valstijose 70–80 % atvejų yra susiję su alkoholizmu, o 15–25 % – su idiopatiniais požymiais. Retos lėtinio pankreatito priežastys yra paveldimas pankreatitas, hiperparatiroidizmas ir dažna kasos latako obstrukcija, kurią sukelia stenozė, akmenys ar vėžys. Indijoje, Indonezijoje ir Nigerijoje idiopatinis kalcifinis pankreatitas pasireiškia vaikams ir jauniems suaugusiesiems („tropinis pankreatitas“).

Panašiai kaip ir ūminio pankreatito atveju, ligos vystymosi mechanizmas gali būti susijęs su latakų užsikimšimu baltymų kamščiais. Baltymų kamščiai gali atsirasti dėl per didelės glikoproteino-2 sekrecijos arba litostatino, kasos sulčių baltymo, slopinančio kalcio nusėdimą, trūkumo. Jei obstrukcija yra lėtinė, nuolatinis uždegimas sukelia fibrozę, išsiplėtimą ir fragmentiškas latakų striktūras, po kurių vėlesnė kalcifikacija. Vystosi neuronų apvalkalo hipertrofija ir tarpneuroninis uždegimas, kurie gali prisidėti prie lėtinio skausmo. Po kelerių metų progresuojanti fibrozė sukelia egzokrininės ir endokrininės funkcijos praradimą. Diabetas išsivysto 20–30 % pacientų per 10–15 metų nuo ligos pradžios.

Lėtinio pankreatito simptomai

Dauguma pacientų patiria epizodinį pilvo skausmą. Maždaug 10–15 % atvejų kairiojo šono skausmo nebūna ir išsivysto malabsorbcija. Skausmas stiprus, lokalizuotas epigastriume ir gali trukti kelias valandas ar dienas. Skausmo epizodai paprastai išnyksta savaime po 6–10 metų dėl laipsniško acinarinių ląstelių, išskiriančių kasos virškinimo fermentus, irimo. Kai lipazės ir proteazės sekrecija sumažėja iki mažiau nei 10 % normalios, pacientui išsivysto steatorėja, pasireiškianti riebalinėmis išmatomis ar net riebalų lašeliais ir kreatorėja. Šiuo metu gali pasireikšti gliukozės netoleravimo požymiai.

Lėtinio pankreatito diagnozė

Diagnozė gali būti sudėtinga, nes amilazės ir lipazės kiekis dažnai būna normalus dėl labai sumažėjusios kasos funkcijos. Pacientams, kuriems būdinga piktnaudžiavimo alkoholiu anamnezė ir pasikartojantys ūminio pankreatito epizodai, diagnozei nustatyti gali pakakti kasos kalcifikacijų nustatymo paprastoje pilvo rentgenogramoje. Tačiau tokios kalcifikacijos paprastai atsiranda vėlyvoje ligos eigoje ir šie požymiai pasireiškia tik apie 30 % atvejų. Pacientams, kuriems būdinga anamnezė, reikėtų atmesti kasos piktybinį naviką kaip skausmo priežastį: rekomenduojama atlikti pilvo ertmės KT. KT gali parodyti kalcifikacijas ir kitus liaukų pokyčius (pvz., pseudocistas ar išsiplėtusius latakus), tačiau šių požymių ankstyvosiose ligos stadijose gali nebūti.

Pradiniai pacientų, kurių KT tyrimai yra normalūs, tyrimai apima ERCP, endoskopinę echoskopinę sonografiją ir kasos sekrecijos funkcijos tyrimus. Šie tyrimai yra gana jautrūs, tačiau ERCP gali sukelti ūminį pankreatitą maždaug 5 % pacientų. MRCP gali būti priimtina alternatyva.

Vėlyvoje ligos eigoje egzokrininės kasos funkcijos parametrai tampa nenormalūs. 72 valandų išmatų riebalų tyrimas gali diagnozuoti steatorėją, tačiau šis tyrimas nėra specifinis. Sekretino tyrimas apima kasos sekreto surinkimą per dvylikapirštės žarnos vamzdelį analizei, tačiau tai atliekama tik keliuose centruose. Gali sumažėti tripsogeno ir chimotripsino kiekis serume bei išmatų elastazės kiekis. Bentiromido ir pankreolaurilo tyrimai apima vaistų vartojimą per burną ir šlapimo analizę, siekiant nustatyti kasos fermentų sukeltus skilimo produktus. Tačiau visi šie egzokrininiai tyrimai yra mažiau jautrūs nei ERCP ar endoskopinė ultragarsinė analizė ankstyvoje ligos diagnozėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lėtinio pankreatito gydymas

Ligos atsinaujinimui reikalingas panašus gydymas kaip ir ūminio pankreatito atveju, įskaitant badavimą, skysčių vartojimą į veną ir analgetikus. Pakartotinai maitinantis pacientas turėtų vengti alkoholio ir vartoti tik neriebų maistą (< 25 g per parą) (siekiant sumažinti kasos fermentų sekreciją). H2 _blokatoriai arba protonų siurblio inhibitoriai gali sumažinti rūgšties stimuliuojamą sekretino sekreciją ir taip sumažinti kasos sekreciją. Tačiau šios priemonės dažnai nepadeda numalšinti skausmo, todėl reikia didinti opiatų dozes ir rizikuoti sukelti priklausomybę. Lėtinio kasos skausmo gydymas dažnai yra nepatenkinamas.

Geriamasis kasos fermentų vartojimas gali sumažinti lėtinį skausmą slopindamas cholecistokinino išsiskyrimą ir taip sumažindamas kasos fermentų sekreciją. Šis metodas labiau tikėtinas esant lengvam idiopatiniam pankreatitui nei alkoholiniam pankreatitui. Fermentai taip pat naudojami steatorėjai gydyti. Įvairūs preparatai yra veiksmingi, ir reikia vartoti dozę, kurioje yra bent 30 000 U lipazės. Reikia vartoti rūgštims atsparias tabletes ir jas vartoti valgio metu. Norint išvengti rūgšties sukeliamo fermentų sunaikinimo, reikia skirti H2 blokatorių arba protonų siurblio inhibitorių.

Naudingas klinikinis poveikis yra svorio padidėjimas, sumažėjęs tuštinimosi dažnis, steatorėjos išnykimas arba sumažėjimas ir bendros būklės pagerėjimas. Klinikinį gydymo poveikį galima dokumentuoti tyrimais, rodančiais išmatų riebalų sumažėjimą po fermentų terapijos. Jei sunki steatorėja tęsiasi nepaisant lėtinio pankreatito gydymo, vidutinės grandinės trigliceridai (jie absorbuojami be kasos fermentų) gali būti riebalų šaltinis, proporcingai sumažinant kitų maistinių riebalų kiekį. Be gydymo, reikia skirti riebaluose tirpių vitaminų (A, D, K), įskaitant vitaminą E, kuris padeda sumažinti uždegimą.

Chirurginis lėtinio pankreatito gydymas gali būti veiksmingas malšinant skausmą. Kasos pseudocista, sukelianti lėtinį skausmą, gali būti drenuojama į gretimą organą (pvz., skrandį) arba į atsijungusią tuščiosios žarnos kilpą (atliekant Roux-en-Y cistojejunostomiją). Jei pagrindinis kasos latakas išsiplėtęs daugiau nei 5–8 mm, šoninė pankreatikojejunostomija (Puestow procedūra) yra veiksminga maždaug 70–80 % pacientų. Jei latakas neišsiplėtęs, veiksminga dalinė rezekcija; taip pat taikoma distalinė pankreatektomija (esant reikšmingam kasos uodegos pažeidimui) arba Whipple procedūra (esant kasos galvos pažeidimui). Chirurginės intervencijos turėtų būti skiriamos pacientams, kurie susilaikė nuo alkoholio ir kurie gali kontroliuoti antrinį diabetą, kuris gali būti susijęs su kasos rezekcija.

Kai kurias pseudocistas galima drenuoti endoskopiškai. Endoskopiškai, kontroliuojant ultragarsu, galima atlikti saulės rezginio denervaciją alkoholiu ir bupivakainu ir taip malšinti skausmą. Esant sunkiai spenelio ar distalinio kasos latako striktūrai, gali būti veiksminga ERCP su sfinkterotomija, stentavimu ar išplėtimu.

Geriamieji hipoglikeminiai vaistai retai veiksmingai gydo lėtinio pankreatito sukeltą diabetą. Insuliną reikia vartoti atsargiai, nes dėl gliukagono sekrecijos trūkumo alfa ląstelėse ir jo sekrecijos poveikio insulino sukeltai hipoglikemijai gali išsivystyti ilgalaikė hipoglikemija.

Pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, yra padidėjusi kasos vėžio rizika. Stiprėjant lėtinio pankreatito simptomams, ypač susijusiems su kasos latako susiaurėjimo išsivystymu, reikia ištirti, ar nėra piktybinių navikų. Tai gali apimti citologinę susiaurėjimo išgrandos analizę arba serumo žymenų (pvz., CA 19-9 karcinoembrioninio antigeno) nustatymą.