Kas sukelia lėtinį bronchitą?

Liga siejama su ilgalaikiu bronchų dirginimu, kurį sukelia įvairūs kenksmingi veiksniai (rūkymas, dulkėmis, dūmais, anglies monoksidu, sieros dioksidu, azoto oksidais ir kitais cheminiais junginiais užteršto oro įkvėpimas) ir pasikartojanti kvėpavimo takų infekcija (kvėpavimo takų virusai, Pfeifferio lazdelės, pneumokokai), rečiau pasireiškia sergant cistine fibroze, alfa1-antitripsino trūkumu. Predisponuojantys veiksniai yra lėtiniai uždegiminiai ir pūlingi procesai plaučiuose, viršutiniuose kvėpavimo takuose, sumažėjęs organizmo atsparumas, paveldimas polinkis sirgti kvėpavimo takų ligomis.

Rūkymas

Rūkymas yra svarbiausias lėtinio bronchito etiologinis veiksnys dėl didelio tabako rūkymo paplitimo tarp gyventojų ir dėl ryškaus agresyvaus poveikio kvėpavimo sistemai bei kitiems organams ir sistemoms.

Tarp vyrų, vyresnių nei 10 metų, rūko 35–80 % (įvairių šaltinių duomenimis), tarp moterų – 10–20 %. Rūkymas plačiai paplitęs tarp jaunų žmonių, ypač paauglių.

Remiantis 1990 m. vykusio Septintojo pasaulinio rūkymo ir sveikatos kongreso duomenimis, rūkymas buvo 3 milijonų žmonių mirties priežastis.

Tabako dūmuose rasta daugiau nei 1900 komponentų, turinčių toksinį, mutageninį ir kancerogeninį poveikį (nikotinas; „dervas“, sudarytas iš policiklinių aromatinių angliavandenilių, turinčių kancerogeninį poveikį – benzopirenas, krezolis, fenolis; radioaktyviosios medžiagos – polonis ir kt.; anglies monoksidas; azoto oksidas; uretanas; vinilchloridas; vandenilio cianido rūgštis; kadmis; formaldehidas ir kt.).

Išryškinami šie neigiami rūkymo poveikio bronchopulmoninei sistemai aspektai:

• Nikotinas sąveikauja su azoto oksidu, sudarydamas N-nitrozodiminus, kurie prisideda prie vėžio vystymosi;
• uretanas, benzpirenai, vinilchloridas – yra kancerogenai. Iš visų išvardytų medžiagų labiausiai ištirtas benzpireno biotransformacijos procesas – kvėpavimo takuose jis metabolizuojamas P450 sistemos į epoksido junginį, kuris toliau keičiasi susidarant epoksido dihidrodioliui ir epoksido dioliui; šios medžiagos taip pat turi kancerogeninį poveikį;
• Kadmis yra sunkusis metalas, kuris daro didelę žalą bronchopulmoninės sistemos ląstelėms;
• polonis-210 skatina vėžio vystymąsi; šiuo metu manoma, kad polonis adsorbuojamas į tabaką iš atmosferos, jo pusinės eliminacijos laikas viršija 138 dienas;
• Sutrinka bronchų blakstieninio epitelio ir mukociliarinio transporto funkcija, t. y. smarkiai sumažėja bronchų drenažo funkcija; surūkius 15 cigarečių per dieną, blakstieninio epitelio blakstienėlių motorinis aktyvumas visiškai paralyžiuojamas; sutrikęs mukociliarinis klirensas prisideda prie infekcijos vystymosi bronchų medyje;
• veikiant tabako dūmų komponentams, sumažėja neutrofilų ir makrofagų fagocitinė funkcija;
• Cheminiai tabako dūmų komponentai stimuliuoja bronchų turinio proteolitinį aktyvumą, nes jame neutrofilų kiekis padidėja 2–3 kartus, palyginti su norma. Neutrofiliniai leukocitai gamina didelį kiekį proteolitinio fermento – neutrofilų elastazės, kuri skatina plaučių elastinių skaidulų irimą, o tai lemia plaučių emfizemos vystymąsi. Be to, didelis bronchų gleivių proteolitinis aktyvumas pažeidžia bronchų blakstieninį epitelį;
• Veikiant tabako dūmams, atsiranda blakstieninių epitelio ląstelių ir Klaros ląstelių (neblakstieninių epitelio ląstelių) metaplazija, jos transformuojasi į taurelės formos gleives formuojančias ląsteles. Metaplastinės ląstelės gali tapti vėžio ląstelių pirmtakais;
• Rūkymas sumažina neutrofilų ir alveolių makrofagų fagocitinę funkciją, taip pat mažėja makrofagų antimikrobinių sistemų aktyvumas. Alveolių makrofagai fagocituoja netirpias tabako dūmų daleles (kadmį, polonį ir kt.), jų citoplazma įgauna būdingą smėlio spalvą, gumbeliai intensyviau geltoni. Tokie būdingi alveolių makrofagų morfologiniai pokyčiai laikomi biologiniais rūkalių žymenimis; pastebėtas alveolių makrofagų citotoksinio aktyvumo sumažėjimas naviko ląstelių atžvilgiu dėl interferono ir antineoplastinių citokinų sintezės slopinimo;
• Rūkymas sutrikdo paviršinio aktyvumo medžiagų sintezę ir funkciją;
• Sumažėja imuninės sistemos (įskaitant vietinę bronchopulmoninę imuninę sistemą) apsauginė funkcija; žymiai sumažėja T limfocitų žudikų, kurie paprastai naikina cirkuliuojančias naviko ląsteles ir neleidžia joms metastazuoti, skaičius ir funkcija. Dėl šių pokyčių smarkiai padidėja bronchų karcinomos išsivystymo tikimybė. Šiuo metu yra duomenų apie antikūnų prieš kai kuriuos tabako dūmų komponentus atsiradimą rūkančiųjų organizme ir imuninių kompleksų, kurie gali slopinti imuninį atsaką į T ir B priklausomus antigenus, pažeisti citotoksinius limfocitus ir natūralius žudikus, susidarymą;
• Yra žinoma, kad alveolių makrofaguose yra angiotenziną konvertuojančio fermento, kuris angiotenziną I paverčia angiotenzinu II. Rūkymo įtakoje šio fermento aktyvumas alveolių makrofaguose padidėja, todėl padidėja angiotenzino II sintezė, kuri turi stiprų vazokonstrikcinį poveikį ir prisideda prie plaučių hipertenzijos susidarymo;
• Nikotinas prisideda prie alerginių reakcijų atsiradimo. Tabako dūmai šiuo metu laikomi alergenu, kuris predisponuoja padidėjusiai imunoglobulino E sintezei, o tai lemia atoninių reakcijų atsiradimą. Rūkančiųjų kraujo serume padidėja IgE kiekis, o tai siejama su sensibilizacija egzoalergenams. Nustatyta, kad rūkančiųjų skrepliuose žymiai padidėja histamino kiekis, o tai koreliuoja su putliųjų ląstelių skaičiaus padidėjimu epitelyje. Rūkant žymiai sustiprėja putliųjų ląstelių degranuliacijos procesas, dėl kurio išsiskiria histaminas ir kiti alergijos bei uždegimo mediatoriai, ir tai predisponuoja bronchų spazmų atsiradimą.

Dabar patikimai nustatyta, kad rūkymas sukelia įvairių bronchopulmoninių ligų vystymąsi: lėtinį bronchitą (įskaitant obstrukcinį), obliteruojantį bronchiolitą, plaučių emfizemą, bronchinę astmą, plaučių vėžį ir vaikų plaučių sutrikimus.

Epidemiologinių tyrimų duomenimis, būdingi lėtinio bronchito požymiai atsiranda po 15–20 metų rūkymo, o po 20–25 metų rūkymo atsiranda lėtinio obstrukcinio bronchito komplikacijos – plaučių širdies liga ir kvėpavimo nepakankamumas. Tarp rūkančiųjų lėtinis bronchitas pasireiškia 2–5 kartus dažniau nei tarp nerūkančiųjų. Rūkymas daro didžiulę neigiamą įtaką širdies ir kraujagyslių sistemai. Kiekviena surūkyta cigaretė sutrumpina žmogaus gyvenimą 5,5 minutės, vidutinė rūkančiojo gyvenimo trukmė yra 15 metų trumpesnė nei nerūkančiųjų.

Neigiamas tabako dūmų poveikis pasireiškia ne tik aktyviu, bet ir pasyviu rūkymu (t. y. būnant prirūkytoje patalpoje ir pasyviai įkvepiant tabako dūmus).

Užteršto oro įkvėpimas

Nustatyta, kad lėtinio bronchito dažnis tarp žmonių, gyvenančių regionuose, kuriuose yra didelė oro tarša, yra didesnis nei tarp žmonių, gyvenančių ekologiškai švariose vietovėse. Taip yra dėl to, kad įkvėpdamas užterštą orą žmogus įkvepia įvairių teršalų – įvairaus pobūdžio ir cheminės struktūros agresyvių medžiagų, kurios dirgina ir pažeidžia bronchopulmoninę sistemą. Oro tarša dažniausiai atsiranda dėl to, kad į atmosferą patenka šiuolaikinės pramonės gamybos atliekos, įvairių rūšių kuro degimo produktai ir „išmetamosios“ dujos.

Pagrindiniais oro taršos rodikliais laikomos didelės sieros ir azoto dioksidų (SO2, NO2) koncentracijos bei dūmai. Tačiau, be to, užterštame ore gali būti angliavandenilių, azoto oksidų, aldehidų, nitratų ir kitų teršalų. Ūmus masinis oro užterštumas – smogas – gali sukelti sunkų lėtinio bronchito paūmėjimą. Smogas susidaro dėl greito oro užteršimo kuro degimo produktais, kurie ramiu oru kaupiasi po šilto oro sluoksniu, kuris žemumose yra virš šalto oro sluoksnio. Ore esantys azoto ir sieros oksidai jungiasi su vandeniu ir sudaro sieros ir azoto rūgščių garus, kurių įkvėpimas labai pažeidžia bronchų ir plaučių sistemą.

Profesinių pavojų poveikis

Profesiniai pavojai, sukeliantys lėtinio bronchito vystymąsi, yra šie:

• sąlytis su įvairių rūšių dulkėmis (medvilne, miltais, anglimi, cementu, kvarcu, mediena ir kt.) – išsivysto vadinamasis „dulkių“ bronchitas;
• toksiškų garų ir dujų (amoniako, chloro, rūgščių, sieros dioksido, anglies monoksido, fosgeno, ozono; dujų ir elektrinio suvirinimo metu susidarančių garų ir dujų) įtaka;
• aukšta arba, atvirkščiai, žema oro temperatūra, skersvėjai ir kiti neigiami mikroklimato bruožai gamybos patalpose ir dirbtuvėse.

Klimato veiksniai

Lėtinio bronchito vystymąsi ir paūmėjimą skatina drėgnas ir šaltas klimatas. Paūmėjimai dažniausiai pasireiškia rudenį, žiemą, ankstyvą pavasarį.

Infekcija

Dauguma pulmonologų mano, kad infekcinis veiksnys yra antrinis, prisijungiantis vėliau, kai, veikiant minėtiems etiologiniams veiksniams, jau susiformuoja sąlygos bronchų medžio infekcijai. Taigi, infekcija prisideda prie lėtinio bronchito paūmėjimo ir užsitęsimo, o daug rečiau yra pagrindinė jo išsivystymo priežastis.

Yu. B. Belousov ir kt. (1996) pateikia šiuos duomenis apie ūminio ir paūmėjusio lėtinio bronchito etiologiją (JAV, 1989):

• Haemophilus influenzae 50 %;
• Streptococcus pneumoniae - 14%;
• Pseudomonas aeruginosa - 14%;
• Moraxella (Neisseria arba Branhamella) catarrhalis - 17%;
• Staphylococcus aureus - 2%;
• Kiti – 3 % atvejų.

Pasak J. Novikovo (1995), pagrindiniai lėtinio bronchito paūmėjimo sukėlėjai yra:

• Streptococcus pneumoniae - 30,7%;
• Haemophilus influenzae - 21%;
• Streptococcus haemolyticus - 11%;
• Staphylococcus aureus 13,4 %;
• Pseudomonas aeruginosa 5 %;
• Mikoplazma - 4,9%;
• Neaptiktas patogenas – 14 % atvejų

Iš pateiktų duomenų matyti, kad pagrindinį vaidmenį paūminant lėtinį bronchitą atlieka pneumokokai ir Haemophilus influenzae. Pasak Z. V. Bulatovos (1980), lėtinio bronchito paūmėjimo priežastys yra:

• monovirusinė infekcija - 15%;
• mišri virusinė infekcija - 7%;
• mikoplazma 35%;
• virusai + mikoplazma - 13%;
• bakterijos – 30 % atvejų

Todėl pagrindinis vaidmuo tenka virusinei arba mikoplazminei infekcijai. Paūmėjus pūlingam bronchitui, svarbų vaidmenį atlieka mikrobų asociacijos. Po virusinio bronchito Haemophilus influenzae kolonijų skaičius pacientų bronchų sekrete smarkiai padidėja.

Infekcijos sukėlėjai išskiria daug toksinų, kurie pažeidžia bronchų blakstieninį epitelį. Taigi, Haemophilus influenzae gamina mažos molekulinės masės peptidinius glikanus, kurie sulėtina blakstienėlių virpesius, ir lipooligosacharidus, kurie skatina blakstieninio epitelio atsisluoksniavimą. Streptococcus pneumoniae išskiria pneumoliziną, kuris sulėtina blakstienėlių virpesius, sukelia ląstelių nekrozę ir sukuria skyles ląstelės membranoje. Pseudomonas aeruginosa gamina piocianiną (L-hidroksifenaziną), kuris sulėtina blakstienėlių virpesius ir sukelia ląstelių žūtį gamindamas aktyvius hidroksianinus, taip pat gamina ramnolipidus, kurie ardo ląstelių membranas ir sukelia ląstelių žūtį.

Ūminis bronchitas

Negydomas ūminis, užsitęsęs ir pasikartojantis bronchitas ateityje gali sukelti lėtinio bronchito išsivystymą, ypač žmonėms, turintiems polinkį į jį, ir esant prisidedantiems veiksniams.

Genetiniai veiksniai, konstitucinis polinkis

Paveldimi veiksniai ir konstitucinis polinkis vaidina svarbų vaidmenį lėtinio bronchito vystymuisi. Jie prisideda prie ligos vystymosi veikiant minėtiems etiologiniams veiksniams, taip pat esant pakitusiam organizmo alerginiam reaktyvumui. Esant paveldimumui, turinčiam lėtinio bronchito požymių, šios ligos išsivystymo rizika palikuonims (ypač moterims) žymiai padidėja, ypač jei lėtiniu bronchitu serga motina. Yra pranešimų, kad lėtinis bronchitas dažniau išsivysto žmonėms, sergantiems I tipo haptoglobinu, B (III) kraujo grupe, Rh fagocitoze.

Veiksniai, lemiantys lėtinio bronchito vystymąsi

Šie veiksniai prisideda prie lėtinio bronchito vystymosi:

• lėtinis tonzilitas, rinitas, sinusitas, faringitas, dantų ėduonis;
• bet kokio pobūdžio nosies kvėpavimo sutrikimas (pvz., nosies polipozės buvimas ir kt.);
• bet kokios kilmės plaučių užgulimas;
• piktnaudžiavimas alkoholiu (per burną vartojamas alkoholis išsiskiria bronchų gleivinės ir daro jai žalingą poveikį);
• lėtinis inkstų nepakankamumas (bronchų gleivinės išskiriami azoto metabolizmo produktai ją pažeidžia).