Lėtinis bronchitas - informacijos apžvalga

Lėtinis bronchitas klasikiniu būdu apibūdinamas kaip lėtinis kosulys ir skreplių išsiskyrimas mažiausiai 3 mėnesius per metus 2 metus iš eilės.

Lėtinį bronchitą 1814 m. iš pradžių apibrėžė dr. Charlesas Badhamas kaip „kosulį... kuris tęsiasi daugelį savaičių ar mėnesių... tokiems pacientams visada sunku kvėpuoti, dažnai jaučiamas sunkumas ar plazdėjimas... atsikosėjimas paprastai būna gausus, atkaklus ir užsitęsęs“. Vėliau lėtinis bronchitas buvo apibrėžtas kaip lėtinis kosulys ir atsikosėjimas mažiausiai 3 mėnesius per metus 2 metus iš eilės. Šis apibrėžimas buvo naudojamas dešimtmečius ir išlieka auksiniu standartu. Tačiau klinikiniuose tyrimuose buvo naudojami ir keli kiti apibrėžimai. Pavyzdžiui, lėtinis bronchitas apibrėžiamas kaip lėtinė gleivių hipersekrecija.5 Kiti apibrėžimai apima bronchų hipersekreciją, lėtinį kosulį su atsikosėjimu, lėtinį skreplių išsiskyrimą ir lėtinį produktyvų kosulį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologija

Lėtinio bronchito paplitimas visame pasaulyje svyruoja nuo 3,4–22,0 % bendrojoje populiacijoje iki 74,1 % pacientų, sergančių LOPL. [ 9 ] Lentelėje aprašomas lėtinio bronchito ir (arba) kvėpavimo takų simptomų paplitimas, nustatytas atliekant kelis tyrimus skirtinguose pasaulio regionuose.

Priežastys lėtinis bronchitas

Yra daug lėtinio bronchito (LB) ir LOPL rizikos veiksnių, tačiau rūkymas yra svarbiausias rizikos veiksnys. Suomijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 1711 vyresnių nei 40 metų vyrų, nustatyta, kad bendras lėtinio bronchito dažnis buvo 42 % tarp dabartinių rūkančiųjų ir 26 % tarp buvusių rūkančiųjų.[ 10 ]

Vis dėlto didelė lėtinio bronchito dalis nėra susijusi su rūkymu, ypač tarp jaunų žmonių, moterų ir besivystančių šalių gyventojų. Minėtame Suomijos tyrime bendras lėtinio bronchito paplitimas tarp nerūkančiųjų buvo 22 %. Dviejų atskirų skerspjūvio tyrimų, atliktų 1998/2000 ir 2007/2010 m., analizė parodė panašų lėtinio bronchito paplitimą, tačiau padidėjo niekada nerūkiusiųjų skaičius (nuo 7,6 % iki 9,1 %), bendras šiuo metu rūkančiųjų skaičiaus sumažėjimas (nuo 33,6 % iki 26,9 %) ir padidėjo alerginio rinito dažnis (nuo 19,5 % iki 24,5 %).40

Specifiniai profesinio poveikio tyrimai (anglių ir kietųjų uolienų kasėjai, tunelių darbuotojai, betono gamintojai ir ne kasybos darbuotojai).
Mamane ir kt. atlikta metaanalizė parodė, kad žemės ūkio pesticidų poveikis buvo susijęs su kvėpavimo takų simptomais, sutrikusia kvėpavimo funkcija ir padidėjusiu lėtinio bronchito paplitimu.[ 11 ] Oro tarša taip pat gali būti rizikos veiksnys; išsamus Jungtinėje Karalystėje Oro teršalų medicininio poveikio komiteto (COMEAP) atliktas tyrimas nustatė galimą ryšį tarp lėtinio bronchito dažnio ir paplitimo bei ilgalaikio oro taršos poveikio.[ 12 ] Sisteminėje apžvalgoje nustatytas ryšys tarp kietojo kuro naudojimo ir LOPL bei lėtinio bronchito, ypač su medienos dūmais, palyginti su kitu biomasės kuru.[ 13 ] Be to, marihuanos rūkymas buvo susietas su lėtiniu bronchitu,[ 14 ] ir atsiranda naujų įrodymų, kad elektroninės cigaretės gali būti susijusios su CB.

Taip pat skaitykite: Kas sukelia lėtinį bronchitą?

Pathogenesis

Aptinkama bronchų liaukų hipertrofija ir hiperfunkcija, padidėjusi gleivių sekrecija, santykinis serozinio sekreto sumažėjimas, sekreto sudėties pokyčiai – reikšmingas rūgštinių mukopolisacharidų padidėjimas jame, dėl kurio padidėja skreplių klampumas. Tokiomis sąlygomis blakstieninis epitelis neužtikrina bronchų medžio išsivalymo ir normalaus viso sekreto sluoksnio atsinaujinimo; bronchai šioje mukociliarinio klirenso būsenoje ištuštėja tik kosint. Tokios sąlygos kenkia mukociliariniam aparatui: atsiranda blakstieninio epitelio distrofija ir atrofija. Tuo pačiu metu degeneruoja ir liaukų aparatas, gaminantis lizocimą ir kitus antibakterinius protektorius. Tokiomis sąlygomis išsivysto bronchogeninė infekcija, kurios aktyvumas ir recidyvai labai priklauso nuo vietinio bronchų imuniteto ir antrinio imunodeficito išsivystymo.

Ligos patogenezėje didelę reikšmę turi spazmai, edema, fibroziniai bronchų sienelės pokyčiai su jos spindžio stenoze arba jos obliteracija. Mažų bronchų obstrukcija sukelia alveolių pertempimą iškvėpimo metu ir alveolių sienelių elastinių struktūrų sutrikimą, taip pat hiperventiliuojamų ir visiškai neventiliuojamų zonų, kurios veikia kaip arterioveninis šuntas, atsiradimą. Kadangi per šias alveoles tekantis kraujas nėra praturtintas deguonimi, išsivysto arterinė hipoksemija. Reaguojant į alveolių hipoksiją, atsiranda plaučių arteriolių spazmas, padidėja bendras plaučių arterijų pasipriešinimas; atsiranda prekapiliarinė plaučių hipertenzija. Lėtinė hipoksemija sukelia policitemiją ir padidina kraujo klampumą, lydimą metabolinės acidozės, kuri dar labiau padidina kraujagyslių susiaurėjimą plaučių kraujotakoje.

Dideliuose bronchuose išsivysto paviršinė infiltracija, vidutiniuose ir mažuose bronchuose, taip pat bronchiolėse, ši infiltracija gali būti gili, atsiranda erozijų, išopėjimų ir mezo- bei panbronchitų. Remisijos fazei būdingas bendras uždegimo sumažėjimas, reikšmingas eksudato kiekio sumažėjimas, jungiamojo audinio ir epitelio proliferacija, ypač esant gleivinės išopėjimui. Paskutinė lėtinio uždegiminio proceso bronchuose fazė yra jų sienelių sklerozė, liaukų, raumenų, elastinių skaidulų, kremzlės atrofija. Galima negrįžtama bronchų spindžio stenozė arba jo išsiplėtimas, susidarant bronchektazei.

Taip pat skaitykite: Lėtinis bronchitas - patogenezė

Simptomai lėtinis bronchitas

Ligos pradžia yra palaipsniška. Pirmasis simptomas yra rytinis kosulys su gleivingų skreplių atsiskyrimu. Palaipsniui kosulys pradeda pasireikšti naktį ir dieną, sustiprėdamas, kaip ir lėtinio bronchito atveju, įkvepiant šalto, drėgno ar karšto, sauso oro. Skreplių kiekis padidėja, jie tampa mukopulentiški ir pūlingi. Atsiranda ir progresuoja dusulys, pirmiausia fizinio krūvio metu, o vėliau ramybės būsenoje.

Taip pat skaitykite: Lėtinis bronchitas - simptomai

Etapai

Klinikinėje lėtinio bronchito eigoje išskiriami keturi etapai: katarinis, pūlinis, obstrukcinis ir pūliai obstrukcinis. Trečiajam etapui būdinga emfizema ir bronchinė astma, ketvirtajam – pūlingos komplikacijos (bronchektazė).

Formos

Dauguma pulmonologų siūlo atskirti pirminį ir antrinį lėtinį bronchitą.

Pirminis lėtinis bronchitas suprantamas kaip lėtinis bronchitas kaip savarankiška liga, nesusijusi su jokia kita bronchopulmonine patologija ar kitų organų bei sistemų pažeidimu. Sergant pirminiu lėtiniu bronchitu, yra difuzinis bronchų medžio pažeidimas.

Antrinis lėtinis bronchitas etiologiškai susijęs su lėtinėmis nosies, prienosinių ančių uždegiminėmis ligomis; su lėtinėmis ribotomis plaučių uždegiminėmis ligomis (lėtine pneumonija, lėtiniu abscesu); su ankstesne plaučių tuberkulioze; su sunkiomis širdies ligomis, pasireiškiančiomis plaučių kraujotakos spūstimi; su lėtiniu inkstų nepakankamumu ir kitomis ligomis. Paprastai antrinis lėtinis bronchitas yra lokalus, rečiau – difuzinis.

Lėtinis bronchitas yra dažniausia bronchopulmoninės sistemos liga. Pavyzdžiui, JAV tik lėtinis obstrukcinis bronchitas (LOB), t. y. prognoziškai nepalankiausia lėtinio bronchito forma, paveikia apie 6 % vyrų ir 3 % moterų, Didžiojoje Britanijoje – 4 % vyrų ir 2 % moterų. Vyresniems nei 55 metų žmonėms šios ligos paplitimas yra apie 10 %. Lėtinio bronchito dalis bendroje ne tuberkuliozinės kilmės kvėpavimo sistemos ligų struktūroje šiuo metu siekia daugiau nei 30 %.

Priklausomai nuo eigos pobūdžio, patologinio proceso bronchuose sunkumo ir ligos klinikinio vaizdo ypatybių, išskiriamos dvi pagrindinės lėtinio bronchito formos:

1. Lėtinis paprastasis (neobstrukcinis) bronchitas (LNB) yra liga, kuriai būdingas daugiausia proksimalinių (didelių ir vidutinių) bronchų pažeidimas ir gana palanki klinikinė eiga bei prognozė. Pagrindinis lėtinio neobstrukcinio bronchito klinikinis požymis yra nuolatinis arba periodiškas kosulys su skreplių išsiskyrimu. Lengvos bronchų obstrukcijos požymiai pasireiškia tik paūmėjimo laikotarpiu arba pačioje vėlyvoje ligos stadijoje.
2. Lėtinis obstrukcinis bronchitas (LOB) – tai liga, kuriai būdingi gilesni degeneraciniai-uždegiminiai ir skleroziniai pokyčiai ne tik proksimaliniuose, bet ir distaliniuose kvėpavimo takuose. Šios lėtinio bronchito formos klinikinė eiga paprastai būna nepalanki ir jai būdingas užsitęsęs kosulys, palaipsniui ir tolygiai didėjantis dusulys bei sumažėjęs tolerancija fiziniam aktyvumui. Kartais, sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu, nustatomi vietinio bronchų pažeidimo požymiai (bronchektazė, randiniai pokyčiai bronchų sienelėje, pneumosklerozė).

Pagrindinis lėtinio obstrukcinio bronchito skiriamasis bruožas yra ankstyvas plaučių kvėpavimo takų pažeidimas, pasireiškiantis kvėpavimo nepakankamumo požymiais, lėtai progresuojančiais lygiagrečiai su bronchų obstrukcijos laipsnio didėjimu. Manoma, kad sergant lėtiniu obstrukciniu bronchitu, metinis VC sumažėjimas yra daugiau nei 50 ml per metus, o sergant lėtiniu neobstrukciniu bronchitu – mažiau nei 30 ml per metus.

Taigi, klinikiniam pacientų, sergančių lėtiniu bronchitu, įvertinimui būtina nustatyti dvi pagrindines ligos formas. Be to, svarbu diagnozuoti ligos fazę (paūmėjimą, remisiją), bronchų gleivinės uždegimo pobūdį (katarinį, mukopulentinį, pūlingą), ligos sunkumą, komplikacijų buvimą (kvėpavimo nepakankamumą, kompensuotą ar dekompensuotą lėtinę plaučių širdies ligą ir kt.).

Žemiau pateikiama paprasčiausia ir prieinamiausia lėtinio bronchito klasifikacija.

Lėtinio bronchito klasifikacija

Lėtinio bronchito formos:

• paprastas (netrukdantis);
• obstrukcinis.

Klinikinės, laboratorinės ir morfologinės charakteristikos:

• katarinis;
• mucopurulent arba pūlingas.

Ligos fazė:

• paūmėjimas;
• klinikinė remisija.

Sunkumas:

• lengvas - FEV1 didesnis nei 70%;
• vidutinis - FEV1 nuo 50 iki 69%;
• sunkus – FEV1 mažesnis nei 50 % numatytos vertės.

Lėtinio bronchito komplikacijos:

• plaučių emfizema;
• kvėpavimo nepakankamumas (lėtinis, ūminis, ūminis lėtinio fone);
• bronchektazė;
• antrinė plaučių arterinė hipertenzija;
• plaučių širdies liga (kompensuota ir dekompensuota).

Pateiktoje klasifikacijoje atsižvelgiama į Europos kvėpavimo takų draugijos rekomendacijas, kuriose lėtinio bronchito sunkumas vertinamas pagal FEV1 sumažėjimo dydį, palyginti su laukiamomis vertėmis. Taip pat būtina atskirti pirminį lėtinį bronchitą – nepriklausomą nozologinę formą – nuo antrinio bronchito, kaip vieną iš kitų ligų (pvz., tuberkuliozės) apraiškų (sindromo). Be to, formuluojant lėtinio bronchito diagnozę ūminėje fazėje, patartina nurodyti galimą bronchopulmoninės infekcijos sukėlėją, nors šis metodas dar nėra plačiai paplitęs klinikinėje praktikoje.

Taip pat skaitykite: Lėtinis bronchitas - klasifikacija

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika lėtinis bronchitas

Diagnozė nustatoma naudojant fibrobronchoskopiją, kurios metu vizualiai įvertinamos uždegiminio proceso endobronchinės apraiškos (katarinis, pūlingas, atrofinis, hipertrofinis, hemoraginis, fibro-opinis endobronchitas) ir jo sunkumas (bet tik iki subsegmentinių bronchų lygio). Bronchoskopija leidžia atlikti gleivinės biopsiją ir histologiniais metodais išsiaiškinti jos morfologinių pokyčių pobūdį, taip pat nustatyti tracheobronchinę hipotoninę diskineziją (padidėjęs trachėjos ir bronchų sienelių judrumas kvėpavimo metu, iki iškvėpimo metu susidarančių trachėjos ir pagrindinių bronchų sienelių kolapso – kaip ir laringomalacijos atveju, tik su priešingu ženklu) ir statinę retrakcijos formą (trachėjos ir bronchų konfigūracijos pasikeitimas ir spindžio sumažėjimas), kurios gali apsunkinti lėtinį bronchitą ir būti viena iš bronchų obstrukcijos priežasčių. Tačiau sergant lėtiniu bronchitu, pagrindiniai patologiniai pokyčiai vyksta mažesniuose bronchuose, todėl diagnozuojant šią ligą naudojama broncho- ir radiografija.

Taip pat skaitykite: Lėtinis bronchitas - diagnozė

Diferencialinė diagnostika

Lėtinis bronchitas skiriasi nuo bronchinės astmos, tuberkuliozės ir plaučių vėžio. Lėtinis bronchitas nuo bronchinės astmos skiriasi pirmiausia tuo, kad nėra astmos priepuolių, o obstrukciniam bronchitui būdingas nuolatinis kosulys ir dusulys. Taip pat yra ir kitų laboratorinių metodų šių ligų diferencinei diagnostikai, pavyzdžiui, skreplių mikroskopija.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gydymas lėtinis bronchitas

Farmakologinis lėtinio bronchito gydymas skirtas trims pagrindiniams tikslams pasiekti: simptomų palengvinimui stabilios ligos metu (mukoaktyvūs vaistai, beta adrenerginiai agonistai, muskarininių receptorių antagonistai), plaučių funkcijos praradimo mažinimui (rūkymo metimas), paūmėjimų prevencijai (mukoaktyvūs vaistai, makrolidai, fosfodiesterazės-4, PDE-4 inhibitoriai) ir paūmėjimų gydymui (antibiotikai, gliukokortikoidai), kai jie pasireiškia.

Jei atsiranda pūlingų skreplių, intoksikacijos požymių, leukocitozė ir padidėjęs ESR, lėtinį bronchitą reikia gydyti antimikrobiniu gydymu (aminopenicilinais kartu su beta laktamazės inhibitoriais, makrolidais, fluorokvinolinais ir kt.) kursais, kurių pakanka infekcijos aktyvumui slopinti per 7–14 dienų.

Taip pat skaitykite: Lėtinis bronchitas - gydymas