Kas sukelia meninginį sindromą?

Meninginį sindromą gali sukelti uždegiminis procesas, kurį sukelia įvairi mikrobinė flora (meningitas, meningoencefalitas), arba neuždegiminiai smegenų dangalų pažeidimai. Tokiais atvejais vartojamas terminas „meningizmas“. Uždegimo atveju etiologinis veiksnys gali būti bakterijos (bakterinis meningitas), virusai (virusinis meningitas), grybeliai (grybelinis meningitas), pirmuonys (toksoplazma, ameba).

Pagrindinės meningealinio sindromo priežastys:

I. Meningitas (meninginiai + smegenų skysčio sindromai).

II. Meningizmas (pseudomeningitas):

A) Sukeltos dėl fizinių priežasčių:

• Insoliacija.
• Vandens intoksikacija.
• Po punkcijos sindromas.

B) Dėl somatinių priežasčių:

• Apsinuodijimas (uremija, alkoholis).
• Infekcinės ligos
• (gripas, salmoneliozė, dizenterija ir kitos).
• „Hipertenzinė krizė“ (trumpalaikiai išeminiai priepuoliai sergant arterine hipertenzija) ir ūminė hipertenzinė encefalopatija.
• Hipoparatiroidizmas.

C) Sukeltos neurologinių ligų (membranų patinimas ir dirginimas):

• Subarachnoidinė kraujavimas.
• Hipertenzinis-okliuzinis sindromas tūriniuose procesuose, kraujagyslių avarijose, smegenų traumose, karcinomatozėje ir membranų sarkoidozėje.
• Pseudotumoras (pseudotumor cerebri).
• Radiacinė žala.

D) Sukeltos kitų (retų) priežasčių: sunkių alergijų ir kt.

III. Pseudomeningealinis sindromas (pseudo-Kernigo sindromas įvairios kilmės priekinės skilties procesuose, padidėjęs kaklo tiesiamųjų raumenų tonusas sergant kai kuriomis neurologinėmis, vertebrogeninėmis ir net psichinėmis ligomis).

I. Meningealinis sindromas

Meningealinis sindromas (smegenų dangalų dirginimo sindromas) dažniausiai atsiranda dėl uždegiminio proceso smegenų dangaluose bakterinių ar virusinių infekcijų (bakterinio ar virusinio meningito) metu. Tačiau jis taip pat gali išsivystyti kaip reakcija į svetimkūnį povoratinkliniame tarpe (povoratinklinis kraujavimas, vaistų, kontrastinės medžiagos, spinalinių anestetikų vartojimas). Jis taip pat būdingas aseptiniam meningitui (smegenų dangalų sindromui, pleocitozei be bakterinės ar grybelinės infekcijos) ir meningizmui (smegenų dangalų dirginimo sindromui be pleocitozės).

Meninginio dangalo dirginimo sindromui būdingi šie simptomai: galvos skausmai su kaklo sustingimu ir skausmu; dirglumas; odos hiperestezija; fotofobija; fonofobija; karščiavimas ir kitos infekcijos apraiškos; pykinimas ir vėmimas, sumišimas, delyras, epilepsijos priepuoliai, koma. Pilnas meninginio dangalo sindromas taip pat apima būdingus smegenų skysčio pokyčius (CSF sindromas) ir šiuos meninginio dangalo dirginimo požymius: kaklo raumenų sustingimas; pasipriešinimas pasyviam kojų tiesimui; Kernigo ženklas (koja ties kelio sąnariu neištiesta daugiau nei 135°); Bickelio ženklas – Kernigo ženklo analogas ant rankų; viršutinis Brudzinskio ženklas; apatinis Brudzinskio ženklas; abipusis kontralateralinis Brudzinskio ženklas ant kojų; burnos pusės Brudzinskio ženklas; Brudzinskio simfizės ženklas; Guillaino ženklas; Edelmano nykščio fenomenas.

Dviem trečdaliams pacientų, sergančių bakteriniu meningitu, pasireiškia simptomų triada: karščiavimas, kaklo sustingimas ir sąmonės sutrikimas. Naudinga prisiminti, kad jaunesniems nei 6 mėnesių vaikams kaklo sustingimo dažnai nebūna. Vyresnio amžiaus žmonėms esant kaklo spondilozei, kaklo sustingimą sunku įvertinti.

Smegenų skysčio tyrimas yra vienintelis būdas patvirtinti meningito diagnozę ir nustatyti sukėlėją. Diferencinės diagnostikos tikslais (siekiant atmesti abscesą, naviką ir kt.) naudojami KT arba MRT. Smegenų skystyje nustatomas citozės, baltymų ir cukraus kiekis, atliekami bakteriologiniai (ir virologiniai) bei serologiniai tyrimai. Privalomas smegenų skysčio mikroskopinis tyrimas. Regos nervo edema stebima tik 4 % suaugusiųjų bakterinio meningito atvejų. Somatinis tyrimas dažnai suteikia raktą į meningito pobūdžio supratimą. Meningito diagnozė ir gydymas netoleruoja delsimo.

Bakterinio meningito diferencinė diagnozė turėtų apimti centrinės nervų sistemos virusines infekcijas, trauminę smegenų traumą, subdurinę hematomą, smegenų abscesą, karščiavimo traukulius vaikams, sepsį, Reye sindromą, metabolinę encefalopatiją, ūminę hipertenzinę encefalopatiją, intoksikaciją, subarachnoidinę hemoragiją, karcinomatozinį meningitą.

II. Meningizmas

Meningizmas yra smegenų dangalų dirginimo sindromas, kurio metu smegenų skystyje nepastebima jokių pokyčių (pseudomeningitas).

Per didelė insoliacija gali sukelti šilumos smūgį, kuriam būdinga membranų ir smegenų audinio hiperemija ir edema. Sunkios šilumos smūgio formos prasideda staiga, kartais apoplektiškai. Sąmonė gali būti sutrikusi nuo lengvo laipsnio iki komos; galimas psichomotorinis sujaudinimas ar psichoziniai sutrikimai, epilepsijos priepuoliai; meninginis sindromas. Kūno temperatūra pakyla iki 41–42° ir aukštesnė. Šilumos smūgis dažniausiai įvyksta maksimalaus karščio poveikio laikotarpiu ir tik retais atvejais po perkaitimo.

Vandens intoksikacija įvyksta, kai išgeriama per daug vandens (esant santykiniam elektrolitų trūkumui), ypač esant nepakankamam skysčių išsiskyrimui (oligurija sergant antinksčių nepakankamumu; inkstų liga; vazopresino vartojimas ar jo hipersekrecija po traumos ar operacijos). Padidėja vandens kiekis kraujo plazmoje; atsiranda hiponatremija ir hipokalemija; būdingas kraujo hipoosmoliariškumas. Atsiranda apatija, sumišimas, galvos skausmas, mėšlungis ir meninginis sindromas. Būdingas pykinimas, kuris sustiprėja išgėrus gėlo vandens, ir vėmimas, kuris nepalengvina. Sunkiais atvejais išsivysto plaučių edema, ascitas ir hidrotoraksas.

Poduralinės punkcijos sindromas kartais pasireiškia kaip lengvo meningizmo simptomai, kurie paprastai išnyksta savaime per kelias dienas.

Somatinės meningizmo priežastys dažniausiai siejamos su endogenine (uremija) arba egzogenine intoksikacija (alkoholiu ar jo surogatais), intoksikacija sergant infekcinėmis ligomis (gripu, salmonelioze, dizenterija ir kt.). Praeinantis smegenų išemijos priepuolis pacientams, sergantiems hipertenzija, retai lydimas smegenų dangalų dirginimo simptomų. Ūminė hipertenzinė encefalopatija išsivysto per kelias valandas ir pasireiškia galvos skausmu, pykinimu, vėmimu, meningizmu, sąmonės sutrikimu esant padidėjusiam kraujospūdžiui (diastolinis slėgis 120–150 mm Hg ir didesnis) ir smegenų edemos simptomais (KT, MRT, regos nervo edema). Židininiai neurologiniai simptomai nėra tipiški. Sąmonės sutrikimas svyruoja nuo lengvo sumišimo iki komos. Diferencinė diagnozė atliekama esant subarachnoidinei hemoragijai, ūminei alkoholio intoksikacijai ir kitoms būklėms.

Hipoparatiroidizmas atspindi prieskydinių liaukų nepakankamumą ir jam būdingas kalcio kiekio sumažėjimas kraujyje. Priežastys: chirurginė intervencija skydliaukėje (antrinis hipoparatiroidizmas), autoimuninis tiroiditas, Hašimoto ir Addisono piktybinė anemija. Tarp įvairių neurologinių hipokalcemijos apraiškų sergant hipoparatiroze (tetanija su raumenų ir laringospazmais, miopatija, sąmonės sutrikimai, psichoziniai sutrikimai, hemichorėja, intrakranijinė kalcifikacija ir net epilepsijos priepuoliai) aprašytas intrakranijinio slėgio padidėjimas su regos nervo diskų edema. Gali išsivystyti pseudotumoras. Naujausių hipoparatiroidizmo komplikacijų klinikiniai požymiai kartais gali būti lengvi smegenų dangalų dirginimo simptomai.

Neurologinės ligos, tokios kaip subarachnoidinis kraujavimas, taip pat hipertenzijos-okliuzijos sindromas tūriniuose procesuose, kraujagyslių avarijos, smegenų traumos, karcinomatozė ir membranų sarkoidozė, lydimos aiškiai išreikšto meninginio sindromo. Šios ligos paprastai atpažįstamos kliniškai arba neurovaizdiniu ir bendru somatiniu tyrimu.

Spindulinis smegenų pažeidimas dažniausiai atsiranda gydant smegenų auglius ir pasireiškia trumpalaikiu pagrindinės ligos (auglio) simptomų pablogėjimu, epilepsijos priepuoliais ir padidėjusio intrakranijinio slėgio požymiais, kurie, tikėtina, yra susiję su smegenų edema (nors pastarojo MRT duomenys nepatvirtina). Kartais gali pasireikšti meningizmo simptomai (ankstyva gydymo komplikacija). Padidėjęs intrakranijinis slėgis kartais stebimas vėlyvų (progresuojančios demencijos, ataksijos, šlapimo nelaikymo, panhipopituitarizmo) spindulinės terapijos komplikacijų fone (praėjus 3 mėnesiams–3 metams po gydymo). Vėlyvos komplikacijos daugiausia susijusios su daugiažidininių nekrozės zonų išsivystymu smegenų audinyje.

III. Pseudomeningealinis sindromas

Pseudomeningealinis sindromas dažniausiai aptariamas dėl padidėjusio užpakalinių kaklo raumenų tonuso, kai nėra tikrųjų smegenų dangalų dirginimo simptomų (meningizmo). Toks simptomas gali būti paratonijos (gegenhalten, kontrintencijos) pasireiškimas esant įvairios kilmės priekinės dalies pažeidimams (metabolinė encefalopatija, difuzinė smegenų atrofija, kraujagyslinė encefalopatija sergant arterine hipertenzija), plastiniam raumenų tonuso padidėjimui (parkinsonizmas, progresuojantis supranuklearinis paralyžius, kiti distoniniai sindromai, sustingimas), katalepsijai sergant šizofrenija, kaklo stuburo ligomis arba vertebrogeniniais raumenų-toniniais sindromais. Galvos ištiesimo sunkumai šiomis sąlygomis stebimi kitų ryškių neurologinių, somatinių ir psichinių sutrikimų kontekste, į kuriuos reikia atsižvelgti interpretuojant šį simptomą.

Norint nustatyti diferencinę diagnozę tarp uždegiminių smegenų dangalų pažeidimų ir meningizmo, būtina ištirti smegenų skystį, gautą atliekant stuburo punkcijos procedūrą.

Papildomi metodai apima dugno tyrimą, kaukolės rentgenogramą, echoencefalografiją (sonografiją vaikams iki vienerių metų), EEG, KT ir smegenų MRT. Jei pacientui pasireiškia meninginis sindromas, patartina laikytis šio veiksmų algoritmo.

Meningealinio sindromo patogenezė

Meningealinį sindromą gali sukelti uždegiminis procesas ir kraujagyslių sutrikimai smegenų membranose, smegenų skysčio hipertenzija.