Kas sukelia tuberkuliozę?

Tuberkuliozės sukėlėjas yra Mycobacterium tuberculosis. Nors „vartojimas“ kaip liga buvo žinoma jau senovėje, prieš atrandant tuberkuliozės sukėlėją, tarp įvairių mokslininkų vyko ilga ir atkakli nuomonių kova dėl ligos etiologijos. Infekcinis tuberkuliozės pobūdis buvo eksperimentiškai įrodytas gerokai anksčiau, nei buvo atrastas ligos sukėlėjas. 1865 m. prancūzų mokslininkas Villeminas užkrėtė triušius tuberkulioze, poodiniu būdu suleisdamas jiems pažeistų organų audinius ir įkvėpdamas tuberkulioze sergančių pacientų skreplių.

1882 m. Robertui Kochui, dažydamas preparatą metileno mėlynuoju, pavyko aptikti bakteriją tuberkuliozės židiniuose ir gauti gryną patogeno kultūrą. Mokslininkai nustatė, kad tuberkuliozės mikobakterijos yra labai atsparios bet kokių fizinių, cheminių ir biologinių veiksnių poveikiui. Atsidūrusios palankiose jų vystymuisi sąlygose, tuberkuliozės mikobakterijos ilgą laiką gali išlaikyti gyvybingumą ir virulentiškumą. Jos toleruoja ilgalaikį aušinimą ir džiovinimą. Sausoje formoje, žemoje temperatūroje, tamsoje, nuotekose, tuberkuliozės mikobakterijos gyvena apie 300 dienų. Lavonuose jos išlieka gyvos iki 160 dienų, o veikiamos saulės šviesos žūsta vos per 6–8 valandas. Pasak Yu. K., pasak Weisfeilerio, tuberkuliozės mikobakterija palankiomis sąlygomis dauginasi paprastu skersiniu dalijimusi, kitais atvejais – suirdama į grūdelius. Taigi, iš senų kalcifikuotų židinių M. B. Arielis išskyrė granuliuotas ir rūgštims atsparias formas, o ertmės sienelėje (aktyviausias tuberkuliozės židinys) šis autorius atrado dauginimąsi paprastu skersiniu dalijimusi. Vystymosi procese tuberkuliozės mikobakterijos gali pakeisti savo morfologines savybes veikiant aplinkai.

Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, buvo sukurta visa doktrina apie tuberkuliozės sukėlėją, kuri gerokai išplėtė ir daugeliu atžvilgių pakeitė supratimą apie jo vaidmenį ligos patogenezėje. Tuberkuliozės sukėlėjas (pagal šiuolaikinę klasifikaciją) priklauso Actinomycetales eilei,Mycobacteriaceсae šeimai, Mycobacterium genčiai. Pastebėtas įvairių tuberkuliozės mikobakterijų morfologinių formų egzistavimas ir didelis jų biologinių savybių kintamumas.

Remiantis biologinių savybių skirtumais, ypač patogeniškumu žmonėms ir skirtingoms gyvūnų rūšims, buvo išskirti keturi tuberkuliozės patogenų tipai:

• M. tuberculosis, M. bovis – labai patogeniški žmonėms;
• M. avium sukelia ligas paukščiams ir baltosioms pelėms;
• M. microti (Oksfordo pelėnų padermė) yra lauko pelių tuberkuliozės sukėlėjas.

M. tuberculosis ir M. bovis gali sukelti ligas tiek žmonėms, tiek daugeliui gyvūnų rūšių: galvijams, ožkoms, avims, arkliams, katėms, šunims ir kt. Šios mikobakterijos turi savybę: sergantys gyvūnai gali užkrėsti žmones ir atvirkščiai. Vaikų kvėpavimo organų tuberkuliozę dažniausiai sukelia M. tuberculosis rūšis. Vaikų užsikrėtimas galvijų mikobakterijomis dažniausiai įvyksta vartojant žalią sergančių gyvūnų pieną.

Liga išsivysto dėl sudėtingos mikrobinio faktoriaus ir makroorganizmo sąveikos tam tikromis socialinėmis ir aplinkos sąlygomis. Socialiniai veiksniai yra ypač svarbūs tuberkuliozės vystymuisi. Tam tikromis sąlygomis tuberkuliozės sukėlėjas į vaiko organizmą patenka įvairiais būdais. Infekcijos patekimo taškai dažniausiai yra burnos gleivinė, tonzilės, rečiau kiti organai. Atitinkamai, pagrindinis uždegimo židinys turi skirtingas lokalizacijas. Intrauterinė tuberkuliozės infekcija taip pat galima, kai yra specifinis placentos pažeidimas plačiai paplitusios tuberkuliozės fone nėščioms moterims arba gimdymo metu, kai nuryjama užkrėstų amniono skysčių. Oda yra organas, kurį sunkiausia užkrėsti tuberkulioze. Mikobakterijos gali prasiskverbti į limfinius takus tik per pažeistas odos vietas. Tokie infekcijos atvejai buvo aprašyti medicinos darbuotojams atliekant nuo tuberkuliozės mirusių žmonių autopsijas. Mikobakterijų infekcija galima naudojant blogai sterilizuotus instrumentus (inokuliuota pirminė tuberkuliozė). 1955 m. R. Radanovas Plovdive (Bulgarija) tyrė 11 tokių vaikų sveikatą po to, kai į raumenis buvo sušvirkštas benzilpenicilinas, naudojant prastai sterilizuotus daugkartinio naudojimo švirkštus, kurie anksčiau buvo naudojami vakcinai nuo tuberkuliozės. 1985 m. Orenburgo gimdymo namuose 21 naujagimis užsikrėtė tuberkulioze, kai imunoglobulinas buvo sušvirkštas švirkštais, kurie buvo naudojami vaikui, sergančiam įgimta tuberkulioze, suleisti. Daugumai vaikų, praėjus 3–4 savaitėms po vaisto suleidimo, injekcijos vietoje, sėdmenyse, išsivystė infiltratas su pažeistais regioniniais kirkšnies limfmazgiais, panašus į tipišką pirminį tuberkuliozės kompleksą. Kai kuriems vaikams pasireiškė limfohematogeninis išplitimas, dėl kurio išsivystė miliarinė tuberkuliozė.

Pirminė infekcija dažniausiai lydima židinio išsivystymo intratorakaliniuose limfmazgiuose ir plaučiuose. Mikobakterijos sukelia nekrozinio židinio vystymąsi, aplink kurį atsiranda uždegiminis procesas: leukocitų migracija, epitelioidinių ląstelių, milžiniškų Pirogovo-Langhanso ląstelių ir limfocitų kaupimasis. Taigi susidaro epitelioidinis gumburėlis su nekroziniu centru. Šios specifinės srities periferijoje atsiranda nespecifinio uždegimo zona. Atvirkštinis tuberkuliozinio gumburėlio vystymasis gali būti lydimas visiško rezorbcijos, tačiau dažnai pasitaiko fibrozinė transformacija ir kalcifikacija. Toks rezultatas nelaikomas visišku gijimu, nes kalcifikacijose dažnai būna gyvų tuberkuliozės mikobakterijų. Nepalankiomis sąlygomis, ypač netolygaus kalcifikacijos atvejais, židinis gali tapti ligos paūmėjimo šaltiniu. Nespecifiniams arba paraspecifiniams audinių procesams būdinga difuzinė ir mazgelinė makrofagų reakcija, histiocitinė-limfocitinė infiltracija, nespecifinis vaskulitas, fibrinoidinė nekrozė, išsivystanti plaučiuose, limfmazgiuose, širdyje, inkstuose, kepenyse, endokrininėse liaukose, sinovijos membranose, nervų sistemoje ir sukelianti sklerozės vystymąsi.

Jau ankstyvosiose pirminės tuberkuliozės stadijose kenčia neuroendokrininė sistema, dėl to atsiranda didelių funkcinių pokyčių, kurie pablogina organizmo fiziologinių procesų sutrikimą. Antrinė (po pirminės) tuberkuliozė gali atsirasti tiek dėl superinfekcijos (egzogeninis kelias), tiek dėl senų židinių – pirminės tuberkuliozės likučių (endogeninis kelias) – reaktyvacijos. Antrinės tuberkuliozės plitimo endogeninio ir egzogeninio kelio klausimas negali būti išspręstas vienareikšmiškai. Kai kuriais atvejais abu keliai turi tam tikrą reikšmę ligos atsiradimui. Pakartotinai užsikrėtus egzogenine infekcija, susidaro sąlygos tuberkuliozės proceso paūmėjimui ir progresavimui. Esant masinei reinfekcijai, galimas mikobakterijų plitimas ir daugybinių židinių susidarymas plaučiuose ir kituose organuose.

Pirminės tuberkuliozės morfologinė išraiška yra pirminis tuberkuliozės kompleksas, susidedantis iš trijų komponentų:

• pažeidimas organe – pirminis pažeidimas;
• tuberkuliozinis limfinių kraujagyslių uždegimas - limfangitas;
• regioninių limfmazgių tuberkuliozinis uždegimas - limfadenitas.

Esant plaučių infekcijai oro lašeliniu būdu, pirminis tuberkuliozės židinys (afektas) atsiranda subpleurališkai geriausiai aeruojamuose segmentuose, dažniausiai dešiniajame plautyje – III, VIII, IX, X (ypač dažnai III segmente). Jį reprezentuoja eksudacinio uždegimo židinys, o eksudatas greitai patiria nekrozę. Susidaro kazeozinės pneumonijos židinys, apsuptas perifokalinio uždegimo zonos. Afekto dydis įvairus: kartais tai alveolitas, vos matomas mikroskopu, bet dažniau uždegimas apima acinusą ar skiltelę, rečiau segmentą, o labai retais atvejais – visą skiltį. Nuolat nustatomas pleuros įsitraukimas į uždegiminį procesą, išsivystant fibrininiam arba seroziniam-fibrininiam pleuritui.

Specifinis uždegiminis procesas labai greitai išplinta į limfagysles, esančias greta pirminio židinio – išsivysto tuberkuliozinis limfangitas. Jam būdinga limfostazė ir tuberkuliozinių gumbų susidarymas perivaskuliniame edematiniame audinyje palei limfagysles. Nuo pirminio židinio iki bazinių limfmazgių susidaro takas.

Virškinimo infekcijos atveju žarnyne išsivysto pirminis tuberkuliozės kompleksas, kuris taip pat susideda iš trijų komponentų. Tuštosios ir aklosios žarnos apatinės dalies limfoidiniame audinyje susidaro tuberkulioziniai gumbeliai su nekroze ir vėlesniu opos susidarymu gleivinėje, kurie laikomi pirminiu pažeidimu. Tuomet pasireiškia tuberkuliozinis limfangitas, kai gumbeliai atsiranda palei limfagysles ir kazeozinis regioninių limfmazgių limfadenitas pirminio pažeidimo link.

Yra trys galimi pirminės tuberkuliozės eigos variantai:

• pirminės tuberkuliozės slopinimas ir pirminio komplekso židinių gijimas;
• pirminės tuberkuliozės progresavimas su proceso apibendrinimu;
• lėtinė eiga (lėtinai besitęsianti pirminė tuberkuliozė).

Teorinė ir metodologinė imunologijos pažanga leido tyrėjams gana išsamiai apibūdinti sisteminius ir vietinius imunologinio reaktyvumo pokyčius tuberkuliozės procese. Pirminė tuberkuliozės infekcija sukelia imunologinę restruktūrizaciją – organizmas tampa jautrus tuberkulinui, išsivysto uždelsto tipo padidėjęs jautrumas tuberkulinui. Dabar pripažįstama, kad uždelsto tipo padidėjęs jautrumas, pagrindinis ląstelinio imuninio atsako komponentas, yra pagrindinis imuninių mechanizmų veiksnys sergant tuberkulioze.

Mycobacterium tuberculosis ir makroorganizmo susidūrimo baigtis priklauso nuo infekcijos masyvumo, infekcijos virulentiškumo, taip pat nuo organizmo imuninės sistemos būklės, natūralaus atsparumo. Daugeliu atvejų pirminės infekcijos metu mikobakterijų augimas yra slopinamas ir jos sunaikinamos. Mycobacterium tuberculosis yra fakultatyvus tarpląstelinis parazitas; organizme jis daugiausia randamas makrofagų fagosomose. Mikobakterijų antigeninės struktūros sudėtingumas (nustatyta daugiau nei 100 antigeninių struktūrų) ir jos sudėties kitimas per visą gyvavimo ciklą leidžia mikobakterijoms efektyviai prisitaikyti prie sambūvio su šeimininko organizmo imuninės sistemos ląstelėmis, ilgai išbūti organizme, keičiantis ekstraląstelinio ir tarpląstelinio parazitizmo fazėms. Mikobakterijos ne tik prisitaiko prie sambūvio su imuninės sistemos ląstelėmis, bet ir neigiamai ją veikia. Nustatyta, kad tuberkuliozės mikobakterijos sintetina fermentą, kuris slopina fagosomų susiliejimą su lizosomomis. Nustatytas mikobakterijų gebėjimas sumažinti HLA sistemos 1 ir 2 klasių antigenų ekspresiją, sumažinti ląstelių elementų adhezines ir proliferacines savybes.

Pirminės tuberkuliozės infekcijos klinikinis laikotarpis trunka 6–12 mėnesių nuo užsikrėtimo tuberkulioze momento, per tą laiką ligos išsivystymo rizika yra didžiausia. Paprastai skiriamas besimptomis ikialerginis laikotarpis – laikas nuo tuberkuliozės mikobakterijų patekimo į vaiko organizmą iki teigiamos tuberkulino reakcijos atsiradimo (vidutiniškai 6–8 savaitės), taip pat tuberkulino reakcijų posūkis – neigiamos reakcijos perėjimas į teigiamą. Vėliau mikroorganizmų ir makroorganizmų ryšį lemia daugelis veiksnių, iš kurių reikšmingiausias yra vaiko organizmo būklė.