Vaikų ir paauglių tuberkuliozė

SSRS žlugimas lėmė staigų socialinės ir ekonominės padėties pasikeitimą, spartų beveik visų buvusių respublikų gyventojų gyvenimo lygio pablogėjimą. Šie pokyčiai lėmė ne mažiau spartų tuberkuliozės epidemiologinės situacijos pablogėjimą. Tuberkuliozės atvejų tarp migrantų skaičius katastrofiškai išaugo, ji praktiškai nebuvo kontroliuojama. Prevencinės priemonės kovai su tuberkulioze daugelyje „karštųjų taškų“ ne tik tarp suaugusiųjų, bet ir tarp vaikų praktiškai nebuvo vykdomos. Kalbant apie tuberkuliozę, negalima ignoruoti fakto, kad per pastarąjį dešimtmetį tuberkuliozės apraiškos suaugusiųjų populiacijoje labai pasikeitė. Taigi, pasak daugelio autorių, daugiau nei pusei pacientų pasireiškia ūminė eiga, staigiai pakitusi kūno temperatūra ir ryškūs periferinio kraujo pokyčiai. Padaugėjo plaučių tuberkuliozės komplikacijų vaikams. Smarkiai padaugėjo bakterijų išskyrimo masyvumo ir Mycobacterium tuberculosis atsparumas pagrindiniams vaistams nuo tuberkuliozės. Visa tai lemia gydymo veiksmingumo sumažėjimą ir pacientų negalią.

Dėl laiku neaptiktos tuberkuliozės suaugusiesiems padidėjo vaikų užsikrėtimo rizika. Vaikų, gyvenančių kartu su sergančiais žmonėmis, užsikrėtimo rodiklis yra kelis kartus didesnis nei vaikų iš sveikos aplinkos. Nuo 1990 m. pastebėtas vaikų sergamumo padidėjimas. Vaikų sergamumo židiniais atvejų skaičius Rusijoje padidėjo daugiau nei 3 kartus (nuo 0,16 iki 0,6 %), 50 kartų viršijant bendrą vaikų sergamumą. Naujai užsikrėtusių vaikų struktūroje Rusijoje vyrauja kvėpavimo organų tuberkuliozė (78 %). Pagrindinė forma yra intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė. Vaikams bakterijų išsiskyrimo dažnis kvėpavimo takų patologijoje yra 3,0 %. Atsižvelgiant į tai, paaugliams tuberkuliozės proceso plitimo tendencija yra artima suaugusiųjų tendencijai, o 80 % atvejų vyrauja plaučių audinio pažeidimas infiltracinių formų pavidalu su bakterijų išsiskyrimu. Kovojant su vaikų tuberkulioze, ypač svarbi yra ligos prevencija ir ankstyvas nustatymas. Iškart po diagnozės nustatymo būtina laiku pradėti gydymą, jo pagrindas yra antibakterinis gydymas.

Iki šiol šalies ftiziatrai yra sukaupę didelę patirtį tuberkuliozės prevencijos, savalaikio nustatymo ir gydymo srityse. Monografijos ir moksliniai straipsniai pakankamai išsamiai atspindi kovos su tuberkulioze sėkmes tarp suaugusiųjų gyventojų. Tuo pačiu metu žinoma, kad pirmasis susidūrimas su tuberkuliozės infekcija, pasibaigiantis infekcija, o kai kuriais atvejais ir liga, įvyksta vaikystėje ir paauglystėje. Todėl pagrindinės tuberkuliozės prevencijos priemonės turi būti vykdomos būtent šiose amžiaus grupėse. Daugiau nei 50 metų specifinės tuberkuliozės profilaktikos lėmė reikšmingus vaikų ir paauglių tuberkuliozės klinikinės eigos pokyčius, turinčius įtakos ligos patomorfozei. Limfinės sistemos pažeidimas, sunkus bronchoadenitas išsivystė tiek ikiantibakteriniu laikotarpiu, tiek pirmaisiais antibakterinio gydymo metais. Tačiau dėl įvairių priežasčių limfinė sistema negalėjo atlikti barjero ir sulėtinti infekcijos plitimo, buvo pažeisti plaučiai ir kiti organai. Proceso plitimas plaučiuose, besivystančios komplikacijos tapo pagrindiniais ligos paveiksle. Dabar, sisteminės vakcinacijos nuo tuberkuliozės sąlygomis, didinant bendrą vaikų organizmo atsparumą, aiškiau išryškėja limfinės sistemos apsauginis vaidmuo, infekcija joje užsitęsia ilgą laiką. Kai kuriais atvejais vietinės ligos formos neišsivysto, kitais atvejais nustatomi įvairaus laipsnio limfmazgių pažeidimai, o pastaraisiais metais vis dažniau pasitaiko lengvų bronchoadenito formų. Nepaisant didelės sėkmės, vaikų tuberkuliozės problema vis dar turi nemažai neišspręstų klausimų. Visų pirma, negrįžtamų liekamųjų pokyčių procentas vis dar yra didelis, o tai apsunkina visišką paciento išgydymą. Atsižvelgiant į tai, praėjusio amžiaus 70–80-aisiais sumažėjęs tuberkuliozės paplitimas tarp gyventojų, ypač tarp vaikų ir paauglių, lėmė gydytojų, ypač jaunų, budrumo šiai infekcijai sumažėjimą.

Pirminės tuberkuliozės priežastys, patogenezė ir morfologija

Tuberkuliozės sukėlėjas yra Mycobacterium tuberculosis. Nors „vartojimas“ kaip liga buvo žinoma jau senovėje, prieš atrandant tuberkuliozės sukėlėją, tarp įvairių mokslininkų vyko ilga ir atkakli nuomonių kova dėl ligos etiologijos. Infekcinis tuberkuliozės pobūdis buvo eksperimentiškai įrodytas gerokai anksčiau, nei buvo atrastas ligos sukėlėjas. 1865 m. prancūzų mokslininkas Villeminas užkrėtė triušius tuberkulioze, poodiniu būdu suleisdamas jiems pažeistų organų audinius ir įkvėpdamas tuberkulioze sergančių pacientų skreplių.

1882 m. Robertui Kochui, dažydamas preparatą metileno mėlynuoju, pavyko aptikti bakteriją tuberkuliozės židiniuose ir gauti gryną patogeno kultūrą. Mokslininkai nustatė, kad tuberkuliozės mikobakterijos yra labai atsparios bet kokiems fiziniams, cheminiams ir biologiniams veiksniams. Patekusios į palankias sąlygas joms vystytis, tuberkuliozės mikobakterijos ilgą laiką gali išlaikyti gyvybingumą ir virulentiškumą. Jos toleruoja ilgalaikį aušinimą ir džiovinimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuliozės ypatybės vaikams ir paaugliams

Dėl pasikeitusios tuberkuliozės situacijos Rusijoje ir daugelyje kitų šalių padidėjo vaikų užsikrėtimo rizika. Vaikų, gyvenančių su sergančiais žmonėmis, užsikrėtimo rodiklis yra 2 kartus didesnis nei vaikų iš sveikos aplinkos. Nuo 1990 m. Rusijoje pastebėtas vaikų sergamumo padidėjimas: židiniuose jis padidėjo daugiau nei 3 kartus (nuo 0,16 iki 0,56 %), 50 kartų viršydamas bendrą vaikų sergamumą. Tarp vaikų, sergančių tuberkulioze ir kontaktuojančių su sergančiais asmenimis šeimoje, pastebimas didelis skaičius mažų vaikų, sergančių išplitusiomis tuberkuliozės formomis. Rusijoje naujai užsikrėtusių vaikų struktūroje vyrauja kvėpavimo organų tuberkuliozė (78 %). Pagrindinė forma yra intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozė. Vaikams bakterijų išsiskyrimo dažnis kvėpavimo takų patologijoje yra 3,0 %. Paaugliams tuberkuliozės proceso plitimo tendencija yra panaši į suaugusiųjų; daugiausia pažeidžiamas plaučių audinys infiltracinių formų pavidalu, o 80 % atvejų išskiriamos bakterijos.

Kovojant su vaikų tuberkulioze, ligos prevencija ir ankstyvas nustatymas yra itin svarbūs. Iškart po diagnozės nustatymo būtina laiku pradėti gydymą, kurio pagrindas yra antibakterinis gydymas.

Ilgą laiką (daugiau nei 50 metų) vykdoma specifinė tuberkuliozės profilaktika sukėlė reikšmingų vaikų ir paauglių tuberkuliozės klinikinės eigos pokyčių, turinčių įtakos ligos patomorfozei. Sistemingos vakcinacijos nuo tuberkuliozės sąlygomis, didinant bendrą vaikų organizmo atsparumą, aiškiau pasireiškia limfinės sistemos apsauginis vaidmuo. Infekcija joje užsitęsia ilgą laiką; kai kuriais atvejais vietinės ligos formos neišsivysto, kitais – stebimas įvairaus laipsnio limfmazgių pažeidimas, o pastaraisiais metais vis dažniau diagnozuojamos lengvos bronchoadenito formos. Nepaisant didelės sėkmės, vaikų tuberkuliozės problema išlieka neišspręsta. Visų pirma, negrįžtamų liekamųjų pokyčių procentas vis dar yra didelis, o tai apsunkina visišką paciento išgydymą. Atsižvelgiant į tai, praėjusio amžiaus 8–9 dešimtmečiais sumažėjęs tuberkuliozės paplitimas tarp gyventojų, ypač tarp vaikų ir paauglių, lėmė gydytojų, ypač tarp jaunų žmonių, budrumo dėl šios infekcijos sumažėjimą.

Ankstyvoje vaikystėje daugiausia nustatomos pirminės tuberkuliozės formos. Vyresniems vaikams ir paaugliams antrinė tuberkuliozė nustatoma daugiau nei 50 % atvejų.

Tuberkuliozė skirtingose amžiaus grupėse turi tam tikrų savybių, kurios prisideda prie likusių pokyčių susidarymo po įvairaus sunkumo ligos.

Naujagimiams ir mažiems vaikams tuberkuliozė progresuoja mažiau palankiai nei vyresniems vaikams ir pasižymi polinkiu į infekcijos generalizaciją, jos plitimas daugiausia limfohematogeniniu būdu, susidarant ekstrapulmoniniams židiniams, limfinės sistemos pažeidimui, kuris kartais lemia ligos sunkumą. Šiame amžiuje vyrauja tokios formos kaip pirminis tuberkuliozės kompleksas, tuberkuliozinis meningitas ir miliarinė tuberkuliozė. Ikimokykliniame ir mokykliniame amžiuje tuberkuliozė progresuoja palankiai, proceso generalizacija stebima retai, ypač šiuo metu išryškėja vadinamosios lengvos tuberkuliozės formos – intratorakalinių arba periferinių limfmazgių tuberkuliozė.

Paauglystė taip pat yra kritinė, kai infiltraciniai pokyčiai plaučiuose yra gana dažni, infekcija išplinta hematogeniniu būdu, pažeidžiamos serozinės membranos. Vyraujančios formos yra infiltracinė ir išplitusi plaučių tuberkuliozė. Paaugliams pastebimas reikšmingas neuroendokrininio aparato pertvarkymas, kuris ypač neigiamai veikia tuberkuliozės eigą esant masinei superinfekcijai.

Ligos vystymosi ypatumus skirtingais amžiaus laikotarpiais lemia anatominės, fiziologinės ir imunobiologinės organizmo savybės.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkuliozė mažiems vaikams

Mažų vaikų anatominės ir fiziologinės savybės:

• ląstelinio ir humoralinio imuniteto nesubrendimas;
• sulėtėja ir sumažėja kraujo ląstelių migracija į uždegimo vietą:
• nepilna fagocitozė (išsivysto absorbcijos fazė, sumažėja virškinimo fazė);
• esminių komplemento komponentų trūkumas;
• viršutiniai kvėpavimo takai ir trachėja yra trumpi ir platūs, likę kvėpavimo takai yra siauri ir ilgi (sutrikusi plaučių ventiliacija);
• santykinis bronchų gleivinės sausumas dėl nepakankamo gleivinių liaukų skaičiaus, mažo sekretų klampumo;
• acini turi mažai elastingų skaidulų;
• nepakankamas paviršinio aktyvumo medžiagos kiekis lemia lengvą atelektazės atsiradimą;
• tarpsegmentinė pleura praktiškai nėra išsivysčiusi, tarpskiltelinė pleura yra silpnai išsivysčiusi; ne visi pleuros sluoksniai yra suformuoti;
• silpnai išvystytas kosulio refleksas;
• limfmazgiuose yra mažai limfoidinio audinio, silpnas vožtuvų aparatas, galimas limfos attekėjimas;
• daug anastomozių tarp mediastino limfmazgių:
• daug anastomozių tarp kraujo ir limfagyslių;
• termoreguliacijos centro nebrandumas.

Mažų vaikų tuberkuliozė nustatoma daugiausia siuntimo būdu (dažniausia diagnozė – plaučių uždegimas, nespecifinio antibakterinio gydymo neefektyvumas verčia atlikti diferencinę diagnostiką su tuberkulioze). Vaikams iki 1 metų, sergantiems tuberkulioze, kontaktinė tuberkuliozė nustatoma 100 % atvejų, nuo 1 iki 3 metų – 70–80 % atvejų (gerai žinoma sena patarlė: „Maži vaikai neužsikrečia, jie tik suserga“); 2/3 mažų vaikų, sergančių tuberkulioze, nėra skiepijami BCG vakcina arba neturi povakcinacijos požymių.

Dažniausios komplikacijos yra: bronchopulmoniniai pažeidimai, hematogeninis išplitimas į plaučius ir smegenų dangalus bei plaučių audinio irimas.

Vėlyva diagnozė ir progresuojanti eiga lemia mirtį.

Klinikinės tuberkuliozės formos vaikams ir paaugliams

Klinikinės tuberkuliozės formos vaikams ir paaugliams

Tuberkuliozės infekcija, prasiskverbusi į vaiko organizmą, gali pažeisti visus organizmo organus ir sistemas, tuberkuliozės bacila neprasiskverbia tik į plaukus, nagus ir dantis. Todėl yra įvairių tuberkuliozės formų. Vaikystėje daugiausia išsivysto pirminės tuberkuliozės formos. Vyresniems vaikams ir paaugliams antrinė tuberkuliozė pasireiškia daugiau nei 50 % atvejų. Pagal tarptautinę klasifikaciją tuberkuliozė skirstoma į kvėpavimo organų tuberkuliozę, nervų sistemos tuberkuliozę, kitų organų ir sistemų tuberkuliozę bei miliarinę tuberkuliozę.

[ 15 ], [ 16 ]

Vaikų ir paauglių, sergančių tuberkulioze, tyrimas

Vaikų tuberkuliozei būdingas ryškus klinikinių apraiškų polimorfizmas, griežtai specifinių simptomų nebuvimas, o tai sukelia didelių sunkumų diagnozuojant. Nėra nė vieno klinikinio požymio, būdingo tik tuberkuliozei. Dažnai vaikams pradinės tuberkuliozės infekcijos apraiškos pasireiškia tik elgesio pokyčiais, bendrais intoksikacijos simptomais. Todėl pagrindinė savalaikės ir teisingos diagnostikos sąlyga yra išsamus tyrimas.

Tuberkulioze sergančių pacientų tyrimas

Tuberkuliozės semiotika

Renkant anamnezę, būtina nustatyti visus veiksnius, kurie prisideda prie infekcijos ir ligos vystymosi. Tuo pačiu metu bendrosios praktikos pediatrai turėtų atkreipti ypatingą dėmesį į vaikus ir paauglius, užsikrėtusius MBT ir turinčius veiksnių, didinančių tuberkuliozės riziką:

• dažnai serga ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis (gripu, paragripu, adenovirusu, rinovirusu, RS infekcija);
• vaikai, sergantys lėtinėmis, dažnai pasikartojančiomis įvairių kvėpavimo takų dalių ligomis (lėtiniu nazofaringitu, sinusitu, lėtiniu tonzilitu, lėtiniu bronchitu ir pneumonija);
• vaikai ir paaugliai, sergantys kitomis lėtinėmis nespecifinėmis ligomis, įskaitant cukrinį diabetą:
• Vaikams ir paaugliams, gydomiems gliukokortikoidais.

Tuberkuliozės simptomai

Tuberkuliozės nustatymo metodai

Masinė tuberkulino diagnostika atliekama naudojant RM su 2 tuberkulino vienetais (RM su 2 TU) vaikams ir paaugliams, paskiepytiems nuo tuberkuliozės, kartą per metus, pradedant nuo 1 metų amžiaus; vaikams ir paaugliams, neskiepytiems nuo tuberkuliozės, kartą per 6 mėnesius, pradedant nuo 6 mėnesių amžiaus iki vakcinacijos.

Fluorografija atliekama paaugliams, studentams (mokyklose, aukštesniosiose ir vidurinėse specializuotose mokymo įstaigose), darbuotojams ir neorganizuotiems asmenims. Tyrimas atliekamas darbo ar studijų vietoje, mažose įmonėse dirbantiems ir neorganizuotiems asmenims – klinikose ir tuberkuliozės ambulatorijose.

Tuberkuliozės nustatymo metodai

Tuberkulino diagnostika

Tuberkulino diagnostika – tai diagnostinių tyrimų rinkinys, skirtas nustatyti specifinį organizmo jautrumą MBT, naudojant tuberkuliną. Nuo tuberkulino sukūrimo iki šių dienų tuberkulino diagnostika neprarado savo reikšmės ir išlieka svarbiu vaikų, paauglių ir jaunimo tyrimo metodu. Susidūręs su mikobakterijomis (infekcija ar BCG vakcinacija), organizmas reaguoja tam tikra imunologine reakcija ir tampa jautrus vėlesniam mikobakterijų antigenų patekimui į organizmą, t. y. jautrinamas joms. Šis jautrumas, kuris yra uždelsto pobūdžio (t. y. specifinė reakcija pasireiškia po tam tikro laiko – 24–72 valandų), vadinamas uždelsto tipo padidėjusiu jautrumu. Tuberkulinas pasižymi dideliu specifiškumu, veikdamas net labai dideliuose praskiedimuose. Tuberkulino suleidimas į odą asmeniui, kurio organizmas anksčiau buvo jautrinamas savaimine infekcija arba dėl BCG vakcinacijos, sukelia specifinį atsaką, turintį diagnostinę vertę.

Tuberkulino diagnostika

Profilaktinis tuberkuliozės gydymas

Profilaktinę tuberkuliozės profilaktikos terapiją skiria ftizipediatras. Ši darbo dalis turėtų būti prioritetinė ftizipediatrijos tarnybos darbe. Profilaktinė terapija atliekama vaikams ir paaugliams, pirmą kartą užsikrėtusiems MBT (virusas, ankstyvas latentinės tuberkuliozės infekcijos laikotarpis), taip pat iš didelės tuberkuliozės rizikos grupių.

Jei nustatomas posūkis, vaikas siunčiamas pas ftiziatrą, kuris stebi pacientą 1 metus. Po ankstyvojo pirminės tuberkuliozės infekcijos laikotarpio vaikas lieka užsikrėtęs MBT (nesant tuberkuliozės rizikos veiksnių, su sąlyga, kad laiku atliekama chemoprofilaktika) arba vietinė tuberkuliozė išsivysto įvairiais laikais po pirminės infekcijos (priklausomai nuo MBT masyvumo, virulentiškumo ir makroorganizmo būklės).

Profilaktinis tuberkuliozės gydymas

Vakcinacija nuo tuberkuliozės

Vaikystėje pagrindinis tuberkuliozės profilaktikos metodas yra vakcinacija BCG ir BCG-M vakcinomis. Pagal galiojantį Rusijos vakcinacijos nuo vaikų infekcijų kalendorių, pirminė vakcinacija BCG vakcina atliekama visiems sveikiems naujagimiams 3–7 gyvenimo dieną. Revakcinacija atliekama 7 ir 14 metų vaikams, kurių RM nuolat neigiamas su 2 TE, vaikams, užsikrėtusiems MBT, revakcinacija netaikoma. Sulaukus 15 metų, nepaisant tuberkulino diagnostikos rezultatų, vakcinacija nuo tuberkuliozės neatliekama. Visa vakcinacijos veikla vykdoma pagal vakcinacijos nuo vaikų infekcijų kalendorių.

Vakcinacija, kuria siekiama suformuoti dirbtinį imunitetą įvairioms infekcinėms ligoms, XX amžiuje tapo labiausiai paplitusia prevencine priemone medicinoje. Priklausomai nuo mikroorganizmų virulentiškumo, imuninės sistemos vaidmens jų sukeliamų infekcinių ligų patogenezėje ir specifiškumo, kai kuriais atvejais vakcinacija užkerta kelią ligos (raupų, stabligės, poliomielito) atsiradimui, kitais – daugiausia veikia jos eigą. Pagrindinis kriterijus, nustatant masinės imunizacijos nuo bet kokios ligos metodą, yra jos biologinis įgyvendinamumas konkrečiomis epidemiologinėmis sąlygomis. Kuo mažesnis specifinis vakcinos veiksmingumas, tuo didesnė reikšmė teikiama neigiamoms jos naudojimo pasekmėms (komplikacijoms). Dėl to epidemiologinės situacijos pagerėjimas natūraliai lemia vakcinacijos taktikos peržiūrą.

Tuberkuliozės vakcina (BCG)