Kas yra detoksikacija ir kaip ji vykdoma?

Detoksikacijos - neutralizacijos toksinių medžiagų egzogeninė ir endogeninis kilmės, svarbus mechanizmas išlaikyti cheminį atsparumą, kuris yra visas rinkinys biocheminių ir biofizinių reakcijų, numatytų funkcinę sąveiką kelių fiziologinių sistemų, įskaitant imuninės sistemos kraujo, monooksigenazės kepenų sistemos, ir šlapimo organų sistema wydalniczy organų (skrandžio, plaučių , inkstai, oda).

Tiesioginis detoksikacijos būdų pasirinkimas priklauso nuo toksiškojo medžiagos fizikinių ir cheminių savybių (molekulinė masė, tirpumas vandenyje ir riebaluose, jonizacija ir kt.).

Reikia pažymėti, kad imuninė detoksikacija yra santykinai vėlyvas evoliucinis įgijimas, būdingas tik stuburiniams. Jo gebėjimas "prisitaikyti" kovoti su kenksmingu kūnu, kad imuninė gynyba taptų universaliu ginklu prieš beveik visus galimus didelės molekulinės masės junginius. Daugumos sistemų, kurios specializuojasi mažesnės molekulinės masės baltymų medžiagų apdorojimo srityje, vadinamos konjugatu, jos lokalizuotos kepenyse, nors jos yra daugiau ar mažiau esančios kituose organuose.

Toksinų poveikis organizmui galiausiai lemia jų žalingą poveikį ir detoksikacijos mechanizmų sunkumą. Šiuolaikiniuose darbuose, skirtuose trauminio šoko problemai, parodyta, kad iškart po traumos cirkuliuojantys imuniniai kompleksai patenka į paveikto kraują. Tai patvirtina antigeno invazijos buvimas su šokas genicity traumos ir rodo, kad antigeno su antikūnais susitikimas įvyksta pakankamai greitai po traumos. Imuninė apsauga nuo aukštos molekulinės toksinų antigeno yra antikūnų gamyba - imunoglobulinai, kurie gali susieti antioksidą su toksinu ir sudaro netoksinį kompleksą. Taigi, šiuo atveju taip pat kalbame apie savotišką konjugacijos reakciją. Tačiau nenuostabu, kad organizmas, reaguodamas į antigeno išvaizdą, pradeda sintetinti tiktai imunoglobulinų kloną, kuris yra visiškai identiškas antigenui ir gali užtikrinti jo selektyvų rišimą. Šio imunoglobulino sintezė vyksta B limfocituose, dalyvaujant T-limfocitų makrofagams ir populiacijoms.

Vėliau likimas imuninę komplekse yra tai, kad palaipsniui lizuoti per komplemento sistema, sudaryta iš proteolizinių fermentų kaskados. Gauti skilimo produktai gali būti toksiškas, ir tai yra iš karto akivaizdu, intoksikacijos forma, jei imuninė procesai yra per greitai. Antigeną surišantis jo reakcija su imunine kompleksų ir vėlesnio skilimo komplemento sistemos formavimas gali atsirasti ir ant membranos paviršiaus daugelio ląstelių, ir atpažinimo funkcija, kaip parodyta tyrimais Pastaraisiais metais, priklauso ne tik limfoidinės ląstelės, bet taip pat daugelis kitų, išskiria baltymų, savybes imunoglobulinų. Tokios ląstelės yra hepatocitų, implanto ląsteles blužnis, eritrocitų ir fibroblastus t. D.

Glikoproteinas - fibronektinas turi šakotą struktūrą, o tai suteikia galimybę jį pritvirtinti prie antigeno. Gauta struktūra skatina greitesnį antigeno susiejimą su fagocintizuojančiu leukocitu ir jo neutralizavimu. Ši fibronektino ir kai kurių kitų panašių baltymų funkcija vadinama opsonizavimu, o patys spazmai vadinami opsoninais. Nustatyta priklausomybė nuo kraujo fibronektino lygio sumažėjimo traumos ir komplikacijų išsivystymo dažnumo po šoko.

Organai, atliekantys detoksikaciją

Imuninė sistema atliekanti ksenobiotikas detoksikacijos tipo makromolekuliniai polimerai, bakterijų toksinai, fermentų ir kitų medžiagų, jų specifinis mikrosominiu biotransformuojant ir detoksikacijos antigeno-antikūno tipo reakcijas. Be to, baltymų ir kraujo ląstelės atliekamas į kepenis ir transporto laikinai nusėdimo (adsorbcijos) daugelio toksinių medžiagų, tokiu būdu apsaugant juos nuo toksinių efektų receptorių. Imuninė sistema susideda iš pagrindinių organų (kaulų čiulpų, užkrūčio liauka), limfinę statiniai (blužnies, limfmazgių) ir imuniteto kraujo kūnelių (limfocitų, makrofagų ir tt), vaidina svarbų vaidmenį nustatant ir biotransformacijos toksinų.

Apsauginė blužnies funkcija apima kraujo filtravimą, fagocitozę ir antikūnų susidarymą. Tai natūrali organizmo sorbcijos sistema, kuri sumažina patogeninių cirkuliuojančių imuninių kompleksų ir vidutinės molekulinės toksiškos medžiagos kiekį kraujyje.

Kepenų detoksikacijos vaidmuo yra daugiausia viduriniosios biotransformuojant Ksenobiotikų ir endogeninių toksinių medžiagų su hidrofobinių savybių, įtraukiant juos į oksiduotų, atkuriamojo, hidrolizinių ir kitų reakcijas, katalizuojamas atitinkamais fermentais.

Kitame etape Biotransformacijos - konjugacijos (formavimas suporuotas esterių) su gliukurono rūgšties, sieros rūgšties, acto rūgšties, ir amino rūgščių glutationo, kuris veda prie poliškumo ir tirpumas vandenyje toksinių palengvinamas jų išsiskyrimą per inkstus padidėjimo. Kai tai yra labai svarbu antiperoxide apsaugos kepenų ląstelių ir imuninės sistemos, atlieka specialių fermentų, antioksidantų (tokoferolis, superoksiddismutazės ir tt).

Inkstų detoksikacijos galimybes yra tiesiogiai susijusios su jų aktyviu dalyvavimu homeostazės palaikymo cheminiu biotransformacijos Ksenobiotikų ir endogeninių toksinių medžiagų, kurių vėliau ekskrecijos su šlapimu. Pavyzdžiui, naudojant vamzdinių peptidazes nuolat įvyksta hidrolizinis degradaciją mažos molekulinės masės baltymų, įskaitant peptidų hormonų (vazopresino, AKTH, angiotenzino, gastrino ir tt), tokiu būdu sugrįžti į kraujo amino rūgštys vėliau panaudoti sintetinių procesus. Ypač svarbus yra šlapimo išsiskyrimą vidutinio tirpus peptidų į endotoxicosis vystymosi galimybė, kita vertus, padidinti jų aukštą baseinas gali skatinti žalos kanalėlių epitelio ir nefropatijos vystymąsi.

Detoksikacijos funkcija odos nustato prakaito liaukų, kurios gamina per dieną iki 1000 ml prakaito, susidedančio iš karbamido, kreatinino kiekis, druskų sunkiųjų metalų, daug organinių medžiagų, įskaitant žemo ir vidutinio molekulinė masė veikimą. Be to, pašalinus riebalų rūgštis, pašalinamos riebalų rūgštys - žarnyno fermentacijos produktai ir daugelis vaistinių medžiagų (salicilatai, fenazonas ir tt).

Šviesos atlikti savo detoksikacijos funkciją, veikiantis kaip biologinis filtras, kuris stebi kraujyje biologiškai aktyvių medžiagų (bradikinino, prostaglandinai, serotonino noradrenalino, ir tt), kurie yra bent didesnės koncentracijos gali būti endogeninių toksinių. Į komplekso mikrosominiu oksidazės šviesos buvimas leidžia oksiduoti daug hidrofobinių medžiagų vidutinė molekulinė masė, patvirtinantis daug jų ryžtą į veninio kraujo, palyginti su arterijų virškinimo trakto atlieka detoksikacijos funkcijas skaičių, užtikrinant lipidų metabolizmo ir šalinimo patekti tulžies labai polinių junginių reguliavimą, ir įvairių konjugatų, kurie gali hidrolizuojamas virškinimo trakto ir žarnyno mikrofloros fermentų. Kai kurie iš jų gali būti amortizuoti į kraują ir atgal į ateinančio turo konjugacijos ir ekskrecijos (enterohepatinei cirkuliacijai) kepenyse. Teikiant detoksikacijos žarnyno funkcija žymiai trukdo burnos apsinuodijimo metu, kai ji yra kaupiamos įvairių toksinių medžiagų, įskaitant endogeninės, kurie rezorbuojasi į koncentracijos gradientu ir tampa pagrindinis šaltinis toksiškumo.

Tokiu būdu, įprastinis naudojimas bendro gamtinių detoksikacinio sistemos (cheminės Homeostazė) palaikoma pakankamai tvirtas kūno gryninimą endogeninių ir egzogeninių toksinių medžiagų jų koncentracija kraujyje yra ne didesnis kaip tam tikrą nustatytą ribą. Priešingu atveju toksiškų medžiagų kaupimasis už toksiškumo receptorius kylant toksikozės klinikiniam vaizdui. Šis pavojus yra reikšmingai padidėjęs, kai yra pagrindinių organų natūralios detoksikacijos (inkstai, kepenys, imuninė sistema), taip pat pagyvenusių ir senyvų pacientų premorbidus. Visais šiais atvejais reikalinga papildoma parama arba stimuliuojama visa natūralios detoksikacijos sistema, siekiant užtikrinti kūno vidinės aplinkos cheminės sudėties koregavimą.

Detoksikacija, tai yra, detoksikacija, susideda iš kelių žingsnių

Pirmajame etape perdirbimo toksinų oksidazės fermentų veikiami, kuriuo įgyti reaktyviosios OH- grupes COOH "SH ~ arba H", kurios pagerins jų "Comfortable" dar privalomas. Vykdant šią Biotransformacijos fermentai yra iš oksidazės grupė su išskirstytų funkcijų, tarp jų pagrindinis vaidmenį vaidina gemosoderzhaschy fermentinį baltymą, citochromo P-450. Jis sintetinamas hepatocitų į neapdorotų Endoplazminis tinklas membranų ribosomų. Biotransformacijai toksinas yra palaipsniui, kad sudarytų pirmąją substratas-fermento kompleksą NP • Fe3 +, kurį sudaro toksinės medžiagos (DT) ir citochromo P-450 (Fe3 +) oksiduotai forma. Tada kompleksas NP • Fe3 + yra sumažintas iki vieno elektrono AN • Fe2 + ir prideda deguonies, kad sudarytų trijų komponentų kompleksas NP • Fe2 +, susidedantis iš substrato, fermento ir deguonies. Dar labiau sumažinti iš trijų komponentų sudėtingų antrojo elektronų rezultatų dviejų nestabilių junginių susidarymo su riboto ir oksiduotos formos citochromo P-450: •, prie Fe2 + 02 ~ = AH • Fe3 + 02 ~, kuris suskaidyti į hidroksilinta toksino vandens ir pradinio oksiduotos formos į P-450 , kuris dar kartą pasirodo esąs pajėgus reaguoti su kitomis substrato molekulėmis. Tačiau citochromo substratas - deguonies kompleksas NP • prie Fe2 + 02+ prieš pritvirtinant antrą elektroną gali pereiti prie oksido forma • Fe3 + 02 ~ su superoksido anijono 02 išleidimo kaip šalutinis produktas su toksinis poveikis. Tai yra įmanoma, kad toks išleidimas yra radikalas iki detoksikacijos mechanizmų, pvz išlaidų, dėl hipoksijos. Bet kokiu atveju, superoksido anijono 02 susidarymas citochromo P-450 oksidacijoje yra patikimai nustatytas.

Antras toksino detoksikacijos etapas yra konjugacijos reakcijos su skirtingomis medžiagomis vykdymas, dėl kurio vienaip ar kitaip susidaro netoksiški junginiai, išsiskiriantys iš organizmo. Konjugacijos reakcijos yra nurodytos po to, kai medžiaga veikia kaip konjugatas. Paprastai aptariamos šios reakcijos rūšys: gliukuronidas, sulfatas, glutationas, glutaminas, aminorūgštys, metilinimas, acetilinimas. Išvardyti konjugacijos reakcijų variantai užtikrina daugumos junginių, turinčių toksinį poveikį organizmui, klirensą ir pašalinimą.

Labiausiai universalus yra konjugacija su gliukurono rūgštimi, kuri yra hialurono rūgšties kompozicijoje kartojantis monomeras. Pastaroji yra svarbi jungiamojo audinio sudedamoji dalis, todėl ji yra visuose organuose. Žinoma, tas pats pasakytina apie gliukurono rūgštį. Šios konjugacijos reakcijos potencialą lemia gliukozės katabolizmas kartu su antriniu būdu, kurio rezultatas yra gliukurono rūgšties susidarymas.

Palyginti su glikolizės ar citrinų rūgšties ciklu, antrinės grandinės gliukozės masė yra maža, tačiau šio maršruto produktas - gliukurono rūgštis - yra gyvybiškai svarbus detoksikacijos agentas. Tipiški detoksikacijos dalyviai su gliukurono rūgštimi yra fenoliai ir jų dariniai, kurie sudaro jungtį su pirmuoju anglies atomu. Tai veda prie fenolio gliukoziduranidų, išleidžiamų į išorę, nekenksmingos sintezės. Gliukuronido konjugacija yra aktuali ekso- ir endotoksinams, turintiems lipotropinių medžiagų savybių.

Mažiau veiksminga yra sulfato konjugacija, kuri laikoma senovine evoliucine prasme. Ją sudaro 3-fosfoadenozino-5-fosfodisulfatas, susidarantis dėl ATP ir sulfato sąveikos. Toksinų sulfato konjugacija kartais laikoma dubliuojančia kitų konjugacijos metodų atžvilgiu ir įtraukiama, kai jos išeikvojamos. Neteisingas sulfato konjugacijos efektyvumas taip pat yra tai, kad toksinų surišimo metu gali susidaryti toksiškų savybių turinčias medžiagas. Sulfatų prisirišimas vyksta kepenyse, inkstuose, žarnose ir smegenyse.

Trys tokie konjugacijos reakcijos su glutationo, glutamino ir aminorūgščių tipai grindžiami bendruoju reaktyviųjų grupių naudojimo mechanizmu.

Konjugacijos schema su glutationo buvo tiriama daugiau nei kiti. Tai tripeptidas sudarytas iš glutamo rūgšties, cisteino ir glicino, ir dalyvauja konjuguoto reakcijos daugiau kaip 40 skirtingų junginių egzo- ir endogeninio kilmės. Reakcija vyksta trimis arba keturiais etapais su nuosekliam skilimo susidariusio konjuguota glutamo rūgšties ir glicino. Likusi kompleksas, kurį sudaro ksenobiotinių ir cisteino gali jau kaip, pavyzdžiui išsiskiria. Tačiau, dažnai yra ketvirtasis žingsnis, kurioje cisteinas ir amino grupė yra acetilintas, bet suformuota merkapturo rūgšties, kuri yra išskiriami į tulžį. Glutationo yra dar vienas svarbus komponentas reakcijos, vedančią į peroksidų generuojamų endogeniškai neutralizavimo ir sudaro papildomą šaltinį intoksikacijos. Reakciją vykdyti pagal schemą: glutationo peroksidazės 2GluN 2Glu + H202 + 2H20 (sumažintas (oksiduotas glutationo), Glutationas), ir skaidomas fermentui glutationo peroksidazės, įdomus bruožas yra tai, kad ji yra seleno tuo aktyvaus centro.

Aminorūgščių konjugacijos metu glicinas, glutaminas ir taurinas dažniausiai yra susiję su žmonėmis, nors įmanoma ir kitų amino rūgščių. Paskutiniai du nagrinėjamų konjugacijos reakcijų tipai yra susiję su vieno iš radikalų, metilo arba acetilo perkėlimu į ksenobiotiką. Reakcijos atitinkamai katalizuojamos metilo arba acetiltransferazių, esančių kepenyse, plaučiuose, blužnyje, antinksčių ir kai kurių kitų organų.

Pavyzdys yra amoniako konjugacijos reakcija, kuri dideliais kiekiais susidaro traumos metu, kaip galutinis baltymų skilimo produktas. Smegenys yra labai toksiškos Junginys, kuris gali būti komos priežastis pernelyg didelės susidarymo atveju jungiasi glutamatas ir glutamino yra paverčiamas netoksišku, kuris yra transportuojamas į kepenis ir ten paverčiamas kitu netoksišku junginio - karbamido. Raumenyse, susijusių su amoniaku, kurių forma ketoglutarato ir alanino taip pat perkeliami į kepenų, po formavimo karbamido, kuri išsiskiria į šlapimą. Taigi kraujo karbamido lygis rodo, viena vertus, baltymų katabolizmo intensyvumą ir, kita vertus, inkstų filtravimo pajėgumus.

Kaip jau buvo minėta, atsižvelgiant į biotransformuojant Ksenobiotikų ir labai toksiškų radikalų (O2) formavimo procese. Ji yra nustatyta, kad iki 80% nuo bendro kiekio, superoksido anijono su fermento superoksido dismutazės (SOD) dalyvavimo eina vandenilio peroksido (H202), kuriame yra iš esmės mažesnis toksiškumas nei superoksido anijono (02 ~). Likę 20% superoksido anijonų įtraukti į kai kurių fiziologinių procesų, visų pirma, bendrauti su polinesočiųjų riebalų rūgščių forma lipidų peroksidai, kurie aktyviai dalyvauja raumenų susitraukimo procese, reguliuoja biologinių membranų ir T pralaidumą., D. Tačiau tuo atveju atleidimo iš darbo H202 ir lipidų peroksidai gali būti kenksminga, kelia toksinio poveikio kūnui grėsmę su aktyviomis deguonies formomis. Siekiant išlaikyti homeostazę yra aktyvuotas galingą rinkinį molekulinius mechanizmus, ir į pirmąją vietą, fermentas SOD, kuris riboja perskaičiavimo kursas, kuris per 02 ~ aktyvių formų deguonies ciklas. Su sumažintu SOD įvyksta spontaniškai pernešimo 02, kad sudarytų singletinio deguonies ir H202, į sąveikos kuris sukelia formavimas 02 daugiau veikliųjų hidroksilo radikalus:

202 '+ 2Н + -> 02' + Н202;

02 "+ H202 -> 02 + 2 OH + OH.

SOD katalizuoja tiesiogines ir atvirkštines reakcijas ir yra labai aktyvus fermentas, o aktyvumo vertė yra užprogramuota genetiškai. Likusi H2O2 dalis dalyvauja metabolizmo reakcijose citozolyje ir mitochondrijose. Katalazė yra antroji kūno apsaugos nuo peroksidų linija. Jis randamas kepenyse, inkstuose, raumenyse, smegenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose, plaučiuose, eritrocituose. Šis fermentas skaldo vandenilio peroksidą vandeniui ir deguoniui.

Enzimų apsaugos sistemos "užgesina" laisvus radikalus protonų pagalba (Ho). Hemostazės palaikymas aktyvių deguonies formų aktyvumu apima ne fermentinių biocheminių sistemų. Tai yra endogeniniai antioksidantai - riebaluose tirpūs A grupės (beta karotinoidų) vitaminai, E (a-tokoferolis).

Kai kurie anti-radikalų apsaugos vaidmuo žaisti endogeniniai metabolitai, amino rūgščių (cisteino, metioninas, histidino, arginino), karbamidas, cholino, redukuoto glutationo, sterolių, nesočiųjų riebalų rūgščių.

Enzimų ir nefermentinių antioksidantų apsaugos sistemos organizme yra tarpusavyje susijusios ir suderintos. Daugelyje patologinių procesų, įskaitant sukrėtimą, yra "perkrautas" molekulinių mechanizmų, atsakingų už homeostazės palaikymą, o tai sukelia apsinuodijimų susilpnėjimą su negrįžtamais padariniais.

[1], [2]

Intraorporalinio detoksikacijos metodai

Taip pat žiūrėkite: Intrakorpusinė ir ekstrakorporinė detoksikacija

Žaizdos membranos dializė pagal EA Selezovą

Gerai suvyniota membraninė dializė pagal EA Selezovą (1975) pasirodė sėkminga. Pagrindinis metodo komponentas yra elastingas maišas - dializeris iš pusiau laidžios membranos, kurio porų dydis yra 60-100 μm. Krepšys yra užpildytas dializuojančiu vaisto tirpalu, kuris apima (1 litro distiliuoto vandens kiekį), g: kalcio gliukonato 1,08; gliukozė 1,0; kalio chloridas 0,375; magnio sulfatas 0,06; natrio bikarbonatas 2,52; rūgštinis natrio fosfatas 0,15; natrio hidrofosfatas 0,046; natrio chlorido 6,4; vitaminas C 12 mg; CO, yra ištirpinama iki pH 7,32-7,45.

Siekiant padidinti oncotic spaudimą ir paspartinti žaizdų ištekėjimo turinys dekstrano tirpalo buvo pridėta (polyglukin), kurio molekulinė masė 7000 daltonų į 60 g suma. "Dangtis taip pat gali pridėti antibiotikų, į kurią jautrus žaizda mikroflora, vaisto doze atitinka 1 kilogramui paciento kūno masės, antiseptikų (10 ml dioksidino tirpalo), analgetikai (1% novakaino tirpalo - 10 ml). Maišyne įmontuoti pagrindiniai ir išeinantys vamzdeliai leidžia naudoti dializės įrenginį srauto režimu. Vidutinis tirpalo srautas turi būti 2-5 ml / min. Po šio paruošimo maišelis įdėtas į žaizdą taip, kad visa jo tuštuma užpildyta. Dializės tirpalas keičiamas kas 3-5 dienas ir membraninė dializė tęsiasi tol, kol pasirodys granuliacijos. Membraninė dializė aktyviai pašalina iš toksinų gaunamą eksudato žaizdą. Pavyzdžiui, 1 g sauso dekstrano jungiasi ir palaiko 20-26 ml audinio skysčio; 5% dekstrano tirpalas pritraukia skysčio jėgą iki 238 mm Hg. Art.

Kateterizacija regioninės arterijos

Jei reikia pristatyti didžiausią antibiotikų dozę nukentėjusiai vietai, prireikus naudojama regioninės arterijos kateterizacija. Norėdami tai padaryti, Seldinger punkcija veda į kateterį centrinėje arterijoje atitinkamoje arterijoje, per kurią antibiotikai vėliau skiriami. Du vartojimo būdai: vienkartinė arba nuolatinė lašeline infuzija. Pastarasis atliekamas pakeliant indą su antiseptiniu tirpalu aukščiau nei kraujo spaudimo lygis arba naudojant kraujo perfuzijos siurblys.

Intraarterialiai įvedamo tirpalo apytikrė sudėtis yra: fiziologinis tirpalas, amino rūgštys, antibiotikai (tienas, kefzolas, gentamicinas ir tt), papaverinas, vitaminai ir tt

Infuzijos trukmė gali būti 3-5 dienos. Kateteris turi būti atidžiai stebimas dėl kraujo netekimo galimybės. Trombozės rizika su tinkama procedūra yra minimali. 14.7.3.

[3], [4]

Priverstinis diurezė

Toksinės medžiagos, kurios daug formuojasi traumos metu ir sukelia intoksikacijos vystymąsi, patenka į kraują ir limfą. Pagrindinis detoksikacinės terapijos uždavinys - naudoti metodus, kurie gali išskirti toksinus iš plazmos ir limfos. Tai pasiekiama įvedant į kraują didelius kiekius skysčių, kurie "išsklaido" plazmos toksinus ir išsiskiria iš organizmo inkstais. Tam naudojami mažos molekulinės kristaloidinių tirpalų (druskos, 5% gliukozės tirpalo ir kt.) Tirpalai. Praleiskite iki 7 litrų per dieną, derindami tai su diuretikų (40-60 mg furosemido) įvedimu. Infuzijos terpėje, skirtos priverstiniam diurezui, sudėtis, būtina įtraukti didelio molekulinio junginio, kuris gali susieti toksinus. Geriausi iš jų buvo baltymų preparatai iš žmogaus kraujo (5, 10 arba 20% albumino tirpalo ir 5% baltymų). Taip pat naudojami sintetiniai polimerai, tokie kaip reopoligliukinas, hemodezas, polivisalinas ir kiti.

Mažos molekulinės masės junginių tirpalai taikomi detoksikacijos tikslu tik tuomet, kai pacientui yra pakankamai diurezės (daugiau kaip 50 ml / val.) Ir gera diuretikų reakcija.

[5], [6], [7], [8]

Galimos komplikacijos

Dažniausiai ir sunkiai yra kraujagyslių lovos perpildymas su skysčiu, dėl kurio gali atsirasti plaučių edema. Klinikiniu požiūriu tai pasireiškia dusuliu, padidėjusiu šlapio švokštimo skaičiumi plaučiuose, garsuoto atstumu, putojančio skreplio atsiradimu. Ankstesnis objektyvus hipertransfuzijos požymis priverstinio diurezės metu yra centrinio veninio slėgio (CVP) padidėjimas. Padidinkite CVP lygį virš 15 cm vandens. Art. (normalioji CVP reikšmė yra 5-10 cm H2O) yra signalas, skirtas sustabdyti arba žymiai sumažinti skysčių vartojimo greitį ir padidinti diuretiko dozę. Reikėtų nepamiršti, kad širdies nepakankamumas sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis sergantiems pacientams gali būti aukštas CVP lygis.

Atliekant priverstinį diurezę, reikėtų prisiminti apie hipokalemijos vystymosi galimybę. Todėl būtina griežta biocheminė elektrolitų lygio stebėsena plazmoje ir raudonųjų kraujo kūnelių. Nepaisant diuretikų vartojimo, yra absoliučios kontraindikacijos dėl priverstinio diurezės - oligozės ar anurijos.

Antibakterinis gydymas

Patogenezinis kovos su apsinuodijimu būdas traumos metu yra antibakterinis gydymas. Reikalinga ankstyvoji ir pakankama plazmos spektro antibiotikų koncentracija, turinti keletą tarpusavyje suderintų antibiotikų. Tinkamiausias tuo pačiu dviejų antibiotikų grupių - aminoglikozidų ir cefalosporinų vartojimas kartu su anaerobinėmis infekcijomis veikiančiais vaistiniais preparatais, pvz., Metrogiliu.

Atviri kaulų lūžiai ir žaizdos yra absoliuti indikacija skirti antibiotikus, kurie įvedami į veną arba intra arteriškai. Apytikslė intraveninės dozės schema: 80 mg gentamicino 3 kartus per parą, kefzolas 1,0 g iki 4 kartų per dieną, metrogilas 500 mg (100 ml) 20 minučių, lašai 2 kartus per dieną. Antibiotikų terapijos korekcija ir kitų antibiotikų skyrimas atliekami dienomis po bandymų rezultatų gavimo ir bakterijų floros jautrumo antibiotikams.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Detoksikacija su inhibitoriais

Ši detoksikacinės terapijos kryptis yra plačiai naudojama egzogeniniuose apsinuodijimuose. Endogeninėse toksiškose medžiagose, įskaitant tuos, kurie susidaro dėl šoko sužalojimo, yra tik bandymai taikyti tokius metodus. Tai paaiškinama tuo, kad informacija apie trauminio šoko metu susidariusius toksinus yra toli gražu nebaigta, jau nekalbant apie tai, kad daugumos medžiagų, dalyvaujančių apsinuodijimo vystymuisi, struktūra ir savybės lieka nežinomos. Todėl negalima rimtai tikėtis gauti aktyvių praktinės svarbos inhibitorių.

Tačiau šios srities klinikinė praktika turi tam tikrą patirtį. Anksčiau kiti trauminio šoko gydymo metu pradėjo vartoti antihistamininius preparatus, tokius kaip difenhidraminas, atsižvelgiant į histamino šoko teorijos nuostatas.

Rekomendacijos dėl antihistamininių preparatų trauminio šoko yra daugelyje gairių. Visų pirma rekomenduojama naudoti difenhidraminą injekcijų forma 1-2% tirpalo 2-3 kartus per dieną iki 2 ml. Nepaisant ilgalaikės histamino antagonistų vartojimo patirties, jų klinikinis poveikis nėra griežtai įrodytas, išskyrus alergines reakcijas ar eksperimentinį histamino šoką. Labiau perspektyvi buvo idėja naudoti antiproteolinius fermentus. Jei pradėsime nuo tos pozicijos, kad baltymų katabolizmas yra pagrindinis tiekėjas toksinų skirtingo molekulinio svorio, ir kad šoko jis visada padidėjusi, ji tampa aiški palankios poveikį lėšų naudojimo, slopinantis proteolizę galimybė.

Šią problemą ištyrė vokiečių tyrinėtojas (Schneider, V., 1976), kuris taikė proteolizės inhibitorių aprotininą aukoms su trauminiu šoku ir gavo teigiamą rezultatą.

Proteolitiniai inhibitoriai yra būtini visiems aukoms, turintiems plačias pogranozhennye žaizdas. Iš karto po pristatymo į ligoninę, tokį sužeistą žmogų švirkščiamas į veną lašinamuoju tirpalu (20 000 ATPE 300 ml fiziologinio tirpalo). Jo įvedimas pakartojamas 2-3 kartus per dieną.

Atsižvelgiant į pacientų, sergančių šoko naudojamas naloksono gydymo praktikoje - yra endogeninių opiatų inhibitoriaus. Nuorodos į jų naudojimo, remiantis mokslininkų darbas parodė, jog naloksono blokai tokie nepageidaujami poveikiai opiatų ir opioidinių narkotikų kardiodepressornoe ir bradikinino veiksmų, išlaikant savo naudingą analgetikas poveikis. Klinikinė patirtis vienos iš narkotikų naloksono - narkanti (Dupont, Vokietija) parodė, kad jo administracija esant 0,04 mg / kg kūno svorio lydi kai antishock poveikis, pasireiškė reikšmingai padidinti sistolinį kraujospūdį ir sistolinio širdies išstumiamo, minučių kvėpavimo tūris, didinant arterioveninės skirtumą P02 ir deguonies suvartojimo.

Kiti autoriai nerado šių vaistų nuošakio poveikio. Visų pirma, mokslininkai parodė, kad net didžiausia morfino dozė neturi neigiamo poveikio hemoraginio šoko eigai. Jie mano, kad naudingas naloksono poveikis negali būti susijęs su endogeninio opiato aktyvumo slopinimu, nes gaunamų endogeninių opiatų kiekis buvo gerokai mažesnis nei morfino dozė, kurią jie skiria gyvūnams.

Kaip jau minėta, vienas iš intoksikacijos veiksnių yra perekioniniai junginiai, susidarę organizme šokoje. Iki šiol jų eksperimentų metu jų inhibitorių naudojimas buvo iš dalies įgyvendintas tik iš dalies. Bendrasis šių vaistų pavadinimas yra šveitimo (valytojai). Tai apima SOD, katalazę, peroksidazę, alopurinolį, manpitolį ir daugybę kitų. Praktinė vertė turi manitolį, kuris 5-30% tirpalo pavidalu yra diurezės stimuliavimo priemonė. Šiems jo savybėms reikėtų pridėti antioksidacinį efektą, kuris, gana galimas, yra viena iš priežasčių, kodėl jis turi palankų antikocinį poveikį. Kaip sakoma anksčiau, antibiotikus galima laikyti stipriausiais bakterijų intoksikacijos "inhibitoriais", kurie visada yra kartu su infekcinėmis komplikacijomis dėl šoko gripo.

Laikraščiuose J. Koulberg (1986) jis parodė, kad natūralus šokas kartu invazija į apyvartą žarnyno bakterijų skaičių į lipopolisacharidais specifinės struktūros forma. Nustatyta, kad antilipopolisacharido serumo vartojimas neutralizuoja šį apsinuodijimo šaltinį.

Mokslininkai nustatė aminorūgščių seką toksinio šoko sindromo gaminamas toksinas, S. Aureus, kuri yra baltymas, turintis molekulinę masę 24000. Taigi buvo sukurtas už labai konkretaus antiserumams paruošti į vieną iš dažniausiai antigenus žmogaus gemalo pagrindą - Staphylococcus aureus.

Tačiau trauminio šoko detoksikacijos terapija, susijusi su inhibitorių vartojimu, dar nepasiekė tobulumo. Gauti praktiniai rezultatai nėra tokie įspūdingi, kad būtų labai patenkinti. Tačiau "gryno" toksino slopinimo šoko be šalutinių neigiamų padarinių perspektyva yra gana įmanoma atsižvelgiant į pažangą biochemijos ir imunologijos srityje.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Ekstrakorporinės detoksikacijos metodai

Pirmiau aprašyti detoksikacijos metodai gali būti vadinami endogeniniais arba intrakorporaliniais. Jie remiasi priemonėmis, veikiančių kūno viduje naudojimo ir susijęs su stimuliacijos arba detoksikacijos ir ekskreciniais organizmo funkcijoms, arba naudojant medžiagas, sorbing toksinų ar toksinių medžiagų, naudojant inhibitorių, suformuotą korpuse.

Pastaraisiais metais vis dažniau plėtojami ir naudojami ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai, pagrįsti vienos ar kitos toksinų organizmo aplinkos dirbtiniu ekstrahavimu. Pavyzdys yra hemosorbcijos metodas, ty paciento kraujo perėjimas iš aktyvuotos medžio anglys ir grįžimas į kūną.

Metodas plazmaferezę arba limfos latakų kaniulės paprasta išgauti limfos stadijoje pašalinamas toksinį kraujo plazmos arba limfos baltymą su kompensacijos nuostolių, susijęs su intraveniniu baltymų preparatų (sprendimų albumino baltymą, arba plazmai). Kartais metodų ekstrakorporalinės detoksikacija, kuris apima abu teismai nusprendė plazmaforezės procedūras ir sorbcija toksinų ant žarijų derinys.

1986 m. Į klinikinę praktiką buvo įvestas visiškai specialus ekstrakorporinės detoksikacijos metodas, kuris apima perduodant paciento kraują per spenį, paimtą iš kiaulės. Šis metodas gali būti priskiriamas ekstrakorporaliniam biosorbcijos procesui. Tuo pačiu metu, blužnis veikia ne tik kaip biosorbento nes ji turi dar baktericidinį gebėjimų inkretiruet į savo kraujo perfuzija per įvairių biologiškai aktyvių medžiagų ir veikia imuninę būklę organizmo.

Savybės ekstrakorporinės detoksikacijos metodų taikymo pacientams, sergantiems trauminio šoko yra poreikis spręsti traumų ir mastą siūlomą procedūrą. Ir jei pacientai su normalia hemodinamikos būklė perdavimo procedūrų ekstrakorporalinės detoksikacijos paprastai gera, tada pacientams, sergantiems trauminio šoko gali patirti neigiamą poveikį hemodinamikos planą, kaip širdies ritmas padidėjimas ir sumažėjimas sisteminio kraujospūdžio, kuri priklauso nuo ekstrakorporalinės kraujo tūrio, trukmę perfuzijos dydžio, o išbrauktas skaičius plazma ar limfoma. Taisyklė turėtų būti laikomas ekstrakorporalinės kraujo tūris ne didesnis kaip 200 ml.

Hemosorbcija

Tarp ekstrakorporialinę detoksikacijos metodai hemosorbtion sistemos (WAN) yra vienas iš labiausiai paplitusių ir yra naudojamas eksperimento 1948, klinikoje nuo 1958, pagal hemosorption supranta pašalinti toksines medžiagas iš kraujo, praleidžiant jį pro sorbento. Didžioji dauguma sorbentų yra kietos ir skirstomos į dvi dideles grupes: 1 - neutralūs sorbentai ir 2 - jonų mainų sorbentai. Klinikinėje praktikoje plačiausiai neutralių sorbentų pateiktų aktyvintosios anglies atomų įvairių rūšių forma (RA-3, HCT-6A, ski, ir SUTS t. D.). Bet kokios rūšies akmens anglių charakteringos savybės yra sugebėjimas adsorbuoti įvairius įvairius kraujo sudėtinius junginius, įskaitant ne tik toksiškus, bet ir naudingus. Visų pirma deguonis išgaunamas iš tekančio kraujo, taigi jo oksigenacija yra žymiai sumažėjusi. Pažangiausia klasė anglis atsigavo nuo kraujo iki 30% trombocitų ir taip sudaryti sąlygas atsiradimo kraujavimas, ypač jei vienas mano, kad holdingo statyba yra vykdoma privalomo įvedimo heparino į paciento kraują, kad būtų išvengta kraujo krešėjimą. Šios uolienų savybės kelia realią grėsmę, jei jos yra naudojamos padėti nukentėjusiems nuo traumos. Funkcija anglies sorbentas yra tai, kad, kai ji yra pašalinama kraujo perfuzijos smulkios dydis svyruoja nuo 3 iki 35 mikronų ir tada deponuoti blužnies, inkstų ir smegenų audinio, kuris taip pat gali būti laikomas nepageidaujamu efektu aukų, kurie yra kritinės būklės gydymui. Kai tai nėra matomas realus būdų, kaip išvengti "dulkėjimo" sorbentai ir nepatektų smulkių dalelių į per filtrus kraują, nes filtrų naudoti poras mažiau nei 20 mikronų bus išvengta ląstelių dalį kraujo praėjimą. Pasiūlymą sorbento polimerine plėvele dangtelį iš dalies išsprendžia šią problemą, bet tuo pačiu metu iš esmės sumažinta adsorbcijos talpa anglies, ir "dulkių" yra ne visiškai apsaugoma. Išvardytos anglies sorbentų savybės apriboja angliavandenilių HS naudojimą detoksikacijos tikslais aukoms su trauminiu šoku. Jo vartojimo sritis yra tik pacientams, kuriems būdingas apsinuodijimo sindromas, atsižvelgiant į išsaugotą hemodinamiką. Paprastai tai yra pacientai, turintys izoliuotą galūnių suspaudimą kartu su sindromo vystymu. HS aukoms, turintiems trauminį šoką, naudojamas venų veninis šuntavimas ir pastovus kraujo srautas naudojant perfuzinį siurblį. Hemoperfuzijos trukmė ir greitis per sorbentą yra nustatomas pagal paciento reakciją į procedūrą ir, kaip taisyklė, trunka 40-60 minučių. Į nepageidaujamų reakcijų (hipotenzija, neįveikiama vėmimas, atnaujinti kraujavimas iš žaizdos, ir tt) atveju procedūra nutraukiama. Su sunkiojo šokas genicity traumos skatina klirensą vidutinės molekulinės (30,8%), kreatinino (15,4%), karbamido (18,5%). Tuo pačiu metu sumažino eritrocitų skaičių 8.2%, 3% baltųjų kraujo ląstelių, hemoglobino ir 9% sumažėjo apsvaigimo leukocitų indeksą 39%.

Plazmaferezė

Plazmaferezė yra procedūra, užtikrinanti kraujo atskyrimą į ląstelių dalį ir plazmą. Nustatyta, kad plazma yra pagrindinis toksiškumo nešiklis, todėl dėl jo pašalinimo ar valymo atsiranda detoksikacijos poveikis. Yra du būdai, kaip atskirti plazmą nuo kraujo: centrifugavimas ir filtravimas. Anksčiau buvo gravitacinio kraujo atskyrimo metodai, kurie naudojami ne tik, bet ir toliau gerėja. Pagrindinis centrifugavimo metodų trūkumas, kurį sudaro būtinybė krauti santykinai daug kraujo, yra iš dalies pašalinamas naudojant prietaisus, kurie užtikrina nuolatinį ekstrakorporalinį kraują ir nuolatinį centrifugavimą. Tačiau išcentrinės plazmafezės pripildymo įtaisų tūris išlieka santykinai aukštas ir svyruoja nuo 250 iki 400 ml, o tai yra nesaugu aukoms, turintiems trauminį šoką. Labiau perspektyvus yra membranos ar filtravimo plazmaferės metodas, kurio metu kraujo atskyrimas vyksta naudojant smulki porėtus filtrus. Šiuolaikiniai prietaisai su tokiais filtrais turi mažą pripildymo tūrį, kuris neviršija 100 ml ir užtikrina galimybę kraujui atskirti pagal jo dalelių dydį iki didelių molekulių. Plazminio fereso tikslais naudojamos membranos, kurių didžiausias porų dydis yra 0,2-0,6 μm. Tai užtikrina daugumos vidutinių ir didelių molekulių, kurie, atsižvelgiant į šiuolaikines sąvokas, yra pagrindinės kraujo toksiškų savybių nešiklių sijojimas.

Klinikinė patirtis rodo, kad pacientai, turintys trauminį šoką, paprastai toleruoja membranos plazmaferesį, jei vidutinio plazmos kiekio (neviršija 1-1,5 litro) pašalinimas, tuo pačiu metu tinkamai pakeičiant plazmą. Dėl sterilių membranos plazmafezės procedūros įrenginys surenkamas iš standartinių kraujo perpylimo sistemų, kurias pacientui prijungia venų veninis šuntas. Paprastai šiuo tikslu naudojami Seldingerio įvestieji kateteriai į dvi pagrindines venas (paklvalinė, šlaunikaulio). Reikia vieno etapo intraveninio heparino, kurio norma yra 250 vienetų. Už 1 kg paciento svorio ir 5 tūkstančių vienetų įvedimas. Heparinas 400 ml fiziologinio tirpalo lašinamas į įėjimą į aparatą. Optimalus perfuzijos greitis yra pasirinktas empiriškai ir paprastai yra 50-100 ml / min. Slėgio kritimas prieš plazmos filtro įleidimo angą ir išleidimą neturi viršyti 100 mm Hg. Art. Išvengti hemolizės. Esant tokioms plazmafezės sąlygoms 1-1,5 val., Galima gauti apie 1 litrą plazmos, kuri turėtų būti pakeista tinkamu baltymų kiekiu. Gautoji plazmaferezės plazma paprastai išsiskiria, nors ją galima išgryninti anglies iš HS ir grįžti į paciento kraujagyslių lovą. Tačiau šis plazmafezės variantas trauminio šoko aukoms gydyti nėra visuotinai pripažintas. Klinikinis plazmaferezės poveikis dažnai pasireiškia beveik iš karto po plazmos pašalinimo. Visų pirma tai paaiškėja sąmonėje. Pacientas pradeda kontaktuoti, kalbėti. Paprastai yra sumažėjęs CM, kreatinino, bilirubino kiekis. Gydymo trukmė priklauso nuo apsinuodijimo sunkumo laipsnio. Kai atsinaujinsite apsinuodijimo požymius, turite iš naujo atlikti plazmafrezę, kurios seansų skaičius neturi jokių apribojimų. Tačiau praktinėmis sąlygomis tai atliekama ne dažniau kaip vieną kartą per dieną.

Limfosorbcija

Limfosorbcija atsirado kaip detoksikacijos metodas, leidžiantis išvengti kraujo elementų traumų, neišvengiamų su HS ir pasireiškiančių plazmafezes. Limfosorbcijos procedūra pradedama nuo limfos kanalo, dažniausiai krūtinės ląstos, kanalizacijos. Ši operacija yra gana sudėtinga ir ne visada sėkminga. Kartais tai nepasiseka dėl krūtinės ląstos struktūros "laisvojo" tipo. Limfas surenkamas steriliame buteliuke, papildant 5 tūkstančius vienetų. Heparinas už kiekvieną 500 ml. Limfos drenažo greitis priklauso nuo kelių priežasčių, įskaitant hemodinamikos būklę ir anatomines ypatybes. Limfos nutekėjimas trunka 2-4 dienas, o bendras limfos kiekis svyruoja nuo 2 iki 8 litrų. Tada surinktas limfas yra sorbuojamas pagal 1 butelį SKN anglių, kurių talpa 350 ml 2 l limfos. Po to 500 ml sorbiuota limfama papildomai pridedama antibiotikų (1 milijonas vienetų penicilino), ir įlašinama į veną lašinamas pacientas.

Limfozorbcijos metodas dėl techninės trukmės ir sudėtingumo, taip pat didelių baltymų nuostolių yra ribotas taikymas aukoms su mechanine trauma.

Ekstrakorporinis donoro blužnies ryšys

Tarp detoksikacijos metodų yra ypatinga donoro blužnies (ECDC) jungtis. Šis metodas apima hemosorbcijos ir imunostimuliacijos poveikį. Be to, tai yra mažiausiai trauminis visų kraujo ekstrakorporalinio valymo metodų, nes tai yra biosorbcija. Kartu su EKPDS atliekama mažiausia kraujo kūno trauma, kuri priklauso nuo ritininio siurblio veikimo būdo. Šiuo atveju nėra kraujo ląstelių (ypač trombocitų) praradimo, kuris neišvengiamai atsiranda dėl anglies anglies. Skirtingai nuo anglies akmens anglies, plazmaferezės ir limfosorbcijos, baltymų nuostolių nėra. Dėl visų šių savybių ši procedūra mažiausiai traumuoja visus ekstrakorporinės detoksikacijos metodus, todėl ji gali būti naudojama pacientams, kuriems yra kritinė būklė.

Kiaulienos blužnis imamas iškart po gyvūno skerdimo. Sumažinti tuo blužnies pašalinimo iš sudėtingų vidaus organų su steriliomis (sterilių žirklės ir pirštinių) laiku bei pateikiamas į sterilų kiuvetę su tirpalo furatsilina 1: (. Kanamicinui arba penicilino 1,0 1 mil vienetai) 5000 ir antibiotiko. Iš viso 800ml tirpalo išleidžiamas blužnies plovimui. Laivo perėjimo punktai gydomi alkoholiu. Sukryžiuoti blužnies laivai liguojama su šilko, labai laivai įvedamos kaniulės su polietileno vamzdžių iš įvairių diametrų: blužnies arterijų kateterio su kurio vidinis skersmuo yra 1,2 mm, blužnies venų - 2,5 mm. Po to, kai blužnies arterijų Heidenhain atliekamas nuolatinę organų plovimą su steriliu fiziologiniu tirpalu su kartu su kiekvienu 400 ml 5 tūkst. U. Heparinas ir 1 mln. Vienetų. Penicilinas. Perfuzijos greitis yra 60 lašų per minutę perpylimo sistemoje.

Perfusion purškimas pristatomas į ligoninę specialioje sterilioje gabenimo talpykloje. Pervežimo metu ir ligoninėje blužnis perfuziją tęsiasi tol, kol skystis, išsivystęs iš blužnies, tampa skaidrus. Tam naudojamas maždaug 1 litras plovimo tirpalo. Ekstrakorporalinis ryšys dažniau atliekamas pagal venų veninio šunto tipą. Kraujo perfuzija atliekama naudojant ritininį siurblį, kurio greitis yra 50-100 ml / min., Procedūros trukmė vidutiniškai yra apie 1 valanda.

Su EKSPDS kartais yra techninių komplikacijų, susijusių su bloga perfuzija atskirų segmentų blužnis. Jie gali atsirasti dėl nepakankamos heparino dozės, skiriamos prisijungiant prie blužnies, arba dėl neteisingo kateterių įdėklų induose. Šių komplikacijų požymis - nuo bluksnio tekančio kraujo kiekio sumažėjimas, viso organo ar jo dalių tūrio padidėjimas. Labiausiai rimta komplikacija yra blužnies kraujagyslių trombozė, kuri, kaip taisyklė, yra negrįžtama, tačiau šios komplikacijos pastebimos daugiausia tik EKSPDS technikos įsisavinimo procese.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]