Kas yra detoksikacija ir kaip ji atliekama?

Detoksikacija – tai egzogeninės ir endogeninės kilmės toksiškų medžiagų neutralizavimas, svarbiausias cheminio atsparumo palaikymo mechanizmas, kuris yra visas biocheminių ir biofizinių reakcijų kompleksas, užtikrinamas kelių fiziologinių sistemų, įskaitant kraujo imuninę sistemą, kepenų monooksigenazės sistemą ir šalinimo organų (virškinimo trakto, plaučių, inkstų, odos) šalinimo sistemas, funkcinės sąveikos.

Tiesioginis detoksikacijos būdų pasirinkimas priklauso nuo toksino fizikinių ir cheminių savybių (molekulinės masės, tirpumo vandenyje ir riebaluose, jonizacijos ir kt.).

Reikėtų pažymėti, kad imuninė detoksikacija yra gana vėlyvas evoliucinis įgijimas, būdingas tik stuburiniams gyvūnams. Gebėjimas „prisitaikyti“ kovoti su į organizmą patekusiu svetimkūniu paverčia imuninę gynybą universaliu ginklu prieš praktiškai visus įmanomus didelės molekulinės masės junginius. Dauguma sistemų, kurios specializuojasi mažesnės molekulinės masės baltyminių medžiagų apdorojime, vadinamos konjugatais; jos lokalizuotos kepenyse, nors įvairaus laipsnio jų yra ir kituose organuose.

Toksinų poveikis organizmui galiausiai priklauso nuo jų žalingo poveikio ir detoksikacijos mechanizmų sunkumo. Šiuolaikiniai trauminio šoko problemos tyrimai parodė, kad cirkuliuojantys imuniniai kompleksai atsiranda aukų kraujyje iškart po traumos. Šis faktas patvirtina antigeno invazijos buvimą šoko sukeltos traumos metu ir rodo, kad antigenas gana greitai po traumos susitinka su antikūnu. Imuninė apsauga nuo didelės molekulinės masės toksino – antigeno – susideda iš antikūnų – imunoglobulinų, kurie turi savybę jungtis prie toksino antigeno ir sudaryti netoksišką kompleksą, gamybos. Taigi, šiuo atveju kalbame ir apie savotišką konjugacijos reakciją. Tačiau nuostabi jos savybė yra ta, kad reaguodamas į antigeno atsiradimą, organizmas pradeda sintetinti tik tą imunoglobulinų kloną, kuris yra visiškai identiškas antigenui ir gali užtikrinti selektyvų jo prisijungimą. Šio imunoglobulino sintezė vyksta B limfocituose, dalyvaujant makrofagams ir T limfocitų populiacijoms.

Tolesnis imuninio komplekso likimas yra tas, kad jį palaipsniui lizuoja komplemento sistema, kurią sudaro proteolitinių fermentų kaskada. Gauti skilimo produktai gali būti toksiški, ir tai iš karto pasireiškia kaip intoksikacija, jei imuniniai procesai yra per greiti. Antigeno prisijungimo reakcija su imuninių kompleksų susidarymu ir jų vėlesniu skaidymu komplemento sistemoje gali vykti daugelio ląstelių membranų paviršiuje, o atpažinimo funkcija, kaip parodė pastarųjų metų tyrimai, priklauso ne tik limfoidinėms ląstelėms, bet ir daugeliui kitų, kurios išskiria baltymus, turinčius imunoglobulinų savybių. Tokios ląstelės yra hepatocitai, blužnies dendritinės ląstelės, eritrocitai, fibroblastai ir kt.

Glikoproteinas – fibronektinas turi šakotą struktūrą, ir tai užtikrina jo prisijungimo prie antigeno galimybę. Gauta struktūra skatina greitesnį antigeno prisijungimą prie fagocitinio leukocito ir jo neutralizavimą. Ši fibronektino ir kai kurių kitų panašių baltymų funkcija vadinama opsonizavimu, o patys kirpčiukai – opsoninais. Nustatytas ryšys tarp fibronektino kiekio sumažėjimo kraujyje traumos metu ir komplikacijų dažnio po šoko.

Organai, atliekantys detoksikaciją

Imuninė sistema detoksikuoja didelės molekulinės masės ksenobiotikus, tokius kaip polimerai, bakterijų toksinai, fermentai ir kitos medžiagos, jų specifinės detoksikacijos ir mikrosominės biotransformacijos būdu, vykstant antigeno-antikūno reakcijoms. Be to, baltymai ir kraujo ląstelės daugelį toksinų perneša į kepenis ir laikinai juos nusodina (adsorbuoja), taip apsaugodamos toksiškumo receptorius nuo jų poveikio. Imuninę sistemą sudaro centriniai organai (kaulų čiulpai, užkrūčio liauka), limfoidiniai dariniai (blužnis, limfmazgiai) ir imunokompetentės kraujo ląstelės (limfocitai, makrofagai ir kt.), kurios atlieka svarbų vaidmenį identifikuojant ir biotransformuojant toksinus.

Apsauginė blužnies funkcija apima kraujo filtravimą, fagocitozę ir antikūnų gamybą. Tai natūrali organizmo sorbcijos sistema, mažinanti patogeninių cirkuliuojančių imuninių kompleksų ir vidutinės molekulinės masės toksinų kiekį kraujyje.

Kepenų detoksikacinis vaidmuo susideda iš daugiausia vidutinės molekulinės masės ksenobiotikų ir endogeninių toksinų, turinčių hidrofobinių savybių, biotransformacijos, įtraukiant juos į oksidacines, redukcines, hidrolizines ir kitas reakcijas, kurias katalizuoja atitinkami fermentai.

Kitas biotransformacijos etapas yra konjugacija (suporuotų esterių susidarymas) su gliukurono, sieros, acto rūgštimis, glutationu ir aminorūgštimis, dėl kurios padidėja toksinų poliškumas ir tirpumas vandenyje, palengvinant jų išsiskyrimą per inkstus. Šiuo atveju didelę reikšmę turi kepenų ląstelių ir imuninės sistemos antiperoksidinė apsauga, kurią atlieka specialūs antioksidaciniai fermentai (tokoferolis, superoksido dismutazė ir kt.).

Inkstų detoksikacijos galimybės yra tiesiogiai susijusios su jų aktyviu dalyvavimu palaikant organizmo cheminę homeostazę, biotransformuojant ksenobiotikus ir endogeninius toksinus, o vėliau juos pašalinant su šlapimu. Pavyzdžiui, padedant kanalėlinėms peptidazėms, nuolat hidrolizuojami mažos molekulinės masės baltymai, įskaitant peptidinius hormonus (vazopresiną, AKTH, angiotenziną, gastriną ir kt.), taip grąžinant į kraują aminorūgštis, kurios vėliau naudojamos sintezės procesuose. Ypač svarbus yra gebėjimas išskirti vandenyje tirpius vidutinės molekulinės masės peptidus su šlapimu endotoksikozės metu; kita vertus, ilgalaikis jų kiekio padidėjimas gali prisidėti prie kanalėlių epitelio pažeidimo ir nefropatijos išsivystymo.

Odos detoksikacinę funkciją lemia prakaito liaukų darbas, kurios per dieną išskiria iki 1000 ml prakaito, kuriame yra karbamido, kreatinino, sunkiųjų metalų druskų, daugelio organinių medžiagų, įskaitant mažos ir vidutinės molekulinės masės. Be to, kartu su riebalinių liaukų sekretu pašalinamos riebalų rūgštys – žarnyno fermentacijos produktai ir daugelis vaistinių medžiagų (salicilatai, fenazonas ir kt.).

Plaučiai atlieka detoksikacijos funkciją, veikdami kaip biologinis filtras, kontroliuojantis biologiškai aktyvių medžiagų (bradikinino, prostaglandinų, serotonino, norepinefrino ir kt.) kiekį kraujyje, kurios, padidėjus jų koncentracijai, gali tapti endogeniniais toksinais. Mikrosominių oksidazių komplekso buvimas plaučiuose leidžia oksiduoti daugelį vidutinės molekulinės masės hidrofobinių medžiagų, ką patvirtina didesnis jų kiekis veniniame kraujyje, palyginti su arteriniu krauju. Virškinimo traktas atlieka daug detoksikacijos funkcijų, užtikrindamas lipidų apykaitos reguliavimą ir labai polinių junginių bei įvairių konjugatų, patenkančių su tulžimi, pašalinimą, kurie gali hidrolizuotis veikiant virškinamojo trakto ir žarnyno mikrofloros fermentams. Kai kurie iš jų gali būti reabsorbuojami į kraują ir vėl patekti į kepenis kitam konjugacijos ir išskyrimo etapui (enterohepatinei cirkuliacijai). Žarnyno detoksikacijos funkcijos užtikrinimą labai apsunkina apsinuodijimas per burną, kai jame nusėda įvairių toksinų, įskaitant endogeninius, kurie rezorbuojasi išilgai koncentracijos gradiento ir tampa pagrindiniu toksikozės šaltiniu.

Taigi, normali bendrosios natūralios detoksikacijos sistemos (cheminės homeostazės) veikla palaiko gana patikimą organizmo valymą nuo egzogeninių ir endogeninių toksinių medžiagų, kai jų koncentracija kraujyje neviršija tam tikros ribinės vertės. Priešingu atveju toksinai kaupiasi toksiškumo receptoriuose, išsivystant toksikozės klinikiniam vaizdui. Šis pavojus žymiai padidėja esant premorbidiniams pagrindinių natūralios detoksikacijos organų (inkstų, kepenų, imuninės sistemos) sutrikimams, taip pat vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus pacientams. Visais šiais atvejais reikalinga papildoma visos natūralios detoksikacijos sistemos parama arba stimuliavimas, siekiant užtikrinti organizmo vidinės aplinkos cheminės sudėties korekciją.

Toksinų neutralizavimas, t. y. detoksikacija, susideda iš kelių etapų.

Pirmajame apdorojimo etape toksinai yra veikiami oksidazės fermentų, dėl ko jie įgyja reaktyvias grupes OH-, COOH", SH~ arba H", kurios juos daro „patogius“ tolesniam prisijungimui. Šią biotransformaciją atliekantys fermentai priklauso oksidazių su perkeltomis funkcijomis grupei, o tarp jų pagrindinį vaidmenį atlieka hemą turintis fermentinis baltymas citochromas P-450. Jį sintetina hepatocitai endoplazminio tinklo šiurkščių membranų ribosomose. Toksino biotransformacija vyksta etapais, iš pradžių susidarant substrato-fermento kompleksui AH • Fe3+, kurį sudaro toksinė medžiaga (AH) ir oksiduotoje formoje esantis citochromas P-450 (Fe3+). Tada AH • Fe3+ kompleksas redukuojamas vienu elektronu iki AH • Fe2+ ir prijungia deguonį, sudarydamas trinarį kompleksą AH • Fe2+, kurį sudaro substratas, fermentas ir deguonis. Tolesnė trinarinio komplekso redukcija antruoju elektronu lemia dviejų nestabilių junginių su redukuota ir oksiduota citochromo P-450 formomis susidarymą: AH • Fe2 + 02~ = AH • Fe3 + 02~, kurie skyla į hidroksilintą toksiną, vandenį ir pradinę oksiduotą P-450 formą, kuri vėlgi įrodo gebėjimą reaguoti su kitomis substrato molekulėmis. Tačiau citochromo ir deguonies komplekso substratas AH • Fe2 + 02+, dar prieš prisijungiant antrąjį elektroną, gali virsti oksido forma AH • Fe3 + 02~, išskirdamas superoksido anijoną 02 kaip šalutinį produktą, turintį toksinį poveikį. Gali būti, kad toks superoksido radikalo išsiskyrimas yra detoksikacijos mechanizmų, pavyzdžiui, dėl hipoksijos, kaina. Bet kuriuo atveju, superoksido anijono 02 susidarymas citochromo P-450 oksidacijos metu yra patikimai nustatytas.

Antrasis toksinų neutralizavimo etapas susideda iš konjugacijos reakcijos su įvairiomis medžiagomis, kurios metu susidaro netoksiški junginiai, kurie vienaip ar kitaip pašalinami iš organizmo. Konjugacijos reakcijos vadinamos medžiagos, kuri veikia kaip konjugatas, vardu. Paprastai laikomi šie šių reakcijų tipai: gliukuronidas, sulfatas, su glutationu, su glutaminu, su aminorūgštimis, metilinimas, acetilinimas. Išvardyti konjugacijos reakcijų variantai užtikrina daugumos toksinį poveikį turinčių junginių neutralizavimą ir pašalinimą iš organizmo.

Universaliausia laikoma konjugacija su gliukurono rūgštimi, kuri hialurono rūgšties sudėtyje yra pasikartojančio monomero pavidalu. Pastaroji yra svarbus jungiamojo audinio komponentas, todėl jos yra visuose organuose. Žinoma, tas pats pasakytina ir apie gliukurono rūgštį. Šios konjugacijos reakcijos potencialą lemia gliukozės katabolizmas antriniu keliu, dėl kurio susidaro gliukurono rūgštis.

Palyginti su glikolize ar citrinos rūgšties ciklu, antriniam keliui sunaudojamos gliukozės masė yra maža, tačiau šio kelio produktas – gliukurono rūgštis – yra gyvybiškai svarbi detoksikacijos priemonė. Tipiški detoksikacijos gliukurono rūgštimi dalyviai yra fenoliai ir jų dariniai, kurie sudaro ryšį su pirmuoju anglies atomu. Tai veda prie nekenksmingų fenolio gliukoziduranidų sintezės, kurie išsiskiria į išorę. Gliukuronidų konjugacija yra svarbi egzo- ir endotoksinams, kurie turi lipotropinių medžiagų savybių.

Mažiau efektyvi yra sulfato konjugacija, kuri evoliucijos požiūriu laikoma senesne. Ją užtikrina 3-fosfoadenozin-5-fosfodisulfatas, susidarantis dėl ATP ir sulfato sąveikos. Toksinų sulfato konjugacija kartais laikoma dublikatu, palyginti su kitais konjugacijos metodais, ir įtraukiama, kai jie išsenka. Nepakankamas sulfato konjugacijos efektyvumas taip pat susijęs su tuo, kad jungiantis toksinus gali susidaryti medžiagos, kurios išlaiko toksines savybes. Sulfatai jungiasi kepenyse, inkstuose, žarnyne ir smegenyse.

Šie trys konjugacijos reakcijų tipai su glutationu, glutaminu ir aminorūgštimis yra pagrįsti įprastu reaktyviųjų grupių naudojimo mechanizmu.

Glutationo konjugacijos schema buvo tirta labiau nei kitos. Šis tripeptidas, sudarytas iš glutamo rūgšties, cisteino ir glicino, dalyvauja daugiau nei 40 skirtingų egzo- ir endogeninės kilmės junginių konjugacijos reakcijoje. Reakcija vyksta trimis arba keturiais etapais, kai iš gauto konjugato nuosekliai atskiriama glutamo rūgštis ir glicinas. Likęs kompleksas, sudarytas iš ksenobiotiko ir cisteino, jau gali būti pašalinamas iš organizmo šia forma. Tačiau dažniau pasitaiko ketvirtasis etapas, kurio metu cisteinas acetilinamas amino grupėje ir susidaro merkaptūro rūgštis, kuri išsiskiria su tulžimi. Glutationas yra kitos svarbios reakcijos, neutralizuojančios endogeniškai susidariusius peroksidus ir yra papildomas intoksikacijos šaltinis, komponentas. Reakcija vyksta pagal schemą: glutationo peroksidazė 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (redukuotas (oksiduotas) glutationas) ir yra katabolizuojama fermento glutationo peroksidazės, kurios įdomi savybė yra ta, kad aktyviajame centre yra seleno.

Žmonių aminorūgščių konjugacijos procese dažniausiai dalyvauja glicinas, glutaminas ir taurinas, nors gali dalyvauti ir kitos aminorūgštys. Paskutinės dvi nagrinėjamos konjugacijos reakcijos yra susijusios su vieno iš radikalų perdavimu ksenobiotikui: metilui arba acetilui. Reakcijas katalizuoja atitinkamai metil- arba acetiltransferazės, esančios kepenyse, plaučiuose, blužnyje, antinksčiuose ir kai kuriuose kituose organuose.

Pavyzdys yra amoniako konjugacijos reakcija, kurios padidėjęs kiekis susidaro traumos metu kaip galutinis baltymų skaidymo produktas. Smegenyse šis itin toksiškas junginys, kurio perteklius gali sukelti komą, jungiasi su glutamatu ir virsta netoksišku glutaminu, kuris transportuojamas į kepenis ir ten virsta kitu netoksišku junginiu – šlapalu. Raumenyse amoniako perteklius jungiasi su ketoglutaratu ir taip pat transportuojamas į kepenis alanino pavidalu, vėliau susidarant šlapalui, kuris pašalinamas su šlapimu. Taigi, šlapalo kiekis kraujyje rodo, viena vertus, baltymų katabolizmo intensyvumą, kita vertus, inkstų filtravimo pajėgumą.

Kaip jau minėta, ksenobiotikų biotransformacijos procese susidaro labai toksiškas radikalas (O2). Nustatyta, kad iki 80 % viso superoksido anijonų kiekio, dalyvaujant fermentui superoksido dismutazė (SOD), paverčiama vandenilio peroksidu (H2O2), kurio toksiškumas yra žymiai mažesnis nei superoksido anijono (02~). Likę 20 % superoksido anijonų dalyvauja kai kuriuose fiziologiniuose procesuose, ypač sąveikauja su polinesočiosiomis riebalų rūgštimis, sudarydami lipidų peroksidus, kurie aktyviai dalyvauja raumenų susitraukimo procesuose, reguliuoja biologinių membranų pralaidumą ir kt. Tačiau esant H2O2 pertekliui, lipidų peroksidai gali būti kenksmingi, sukeldami toksinio pažeidimo organizmui grėsmę aktyviomis deguonies formomis. Siekiant palaikyti homeostazę, aktyvuojama galinga molekulinių mechanizmų serija, pirmiausia fermentas SOD, kuris riboja O2~ konversijos į aktyvias deguonies formas ciklo greitį. Esant sumažėjusiam SOD lygiui, vyksta savaiminė O2 dismutacija, susidarant singletiniam deguoniui ir H2O2, su kuriais O2 sąveikauja ir sudaro dar aktyvesnius hidroksilo radikalus:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2OH + OH.

SOD katalizuoja tiek tiesiogines, tiek atvirkštines reakcijas ir yra itin aktyvus fermentas, kurio aktyvumo lygis yra genetiškai užprogramuotas. Likęs H2O2 dalyvauja metabolinėse reakcijose citozolyje ir mitochondrijose. Katalazė yra antroji organizmo antiperoksidinės gynybos linija. Ji randama kepenyse, inkstuose, raumenyse, smegenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose, plaučiuose ir eritrocituose. Šis fermentas skaido vandenilio peroksidą į vandenį ir deguonį.

Fermentų gynybos sistemos protonų (Ho) pagalba „gesina“ laisvuosius radikalus. Homeostazės palaikymas veikiant aktyvioms deguonies formoms taip pat apima nefermentines biochemines sistemas. Tai apima endogeninius antioksidantus – riebaluose tirpius A grupės vitaminus (beta karotenoidus), E (α-tokoferolį).

Tam tikrą vaidmenį antiradikalinėje apsaugoje atlieka endogeniniai metabolitai – aminorūgštys (cisteinas, metioninas, histidinas, argininas), karbamidas, cholinas, redukuotas glutationas, steroliai, nesočiosios riebalų rūgštys.

Fermentinės ir nefermentinės antioksidacinės apsaugos sistemos organizme yra tarpusavyje susijusios ir koordinuojamos. Daugelio patologinių procesų, įskaitant šoko sukeltą traumą, metu molekuliniai mechanizmai, atsakingi už homeostazės palaikymą, yra „perkrauti“, o tai sukelia padidėjusią intoksikaciją su negrįžtamomis pasekmėmis.

[ 1 ], [ 2 ]

Intrakorporinės detoksikacijos metodai

Taip pat skaitykite: Intrakorporinė ir ekstrakorporinė detoksikacija

Žaizdų membraninė dializė pagal E. A. Selezovą

Žaizdų membraninė dializė pagal E. A. Selezovą (1975) pasiteisino. Pagrindinis metodo komponentas yra elastingas maišelis – dializatorius, pagamintas iš pusiau pralaidžios membranos, kurios porų dydis yra 60–100 μm. Maišelis pripildomas dializės vaistiniu tirpalu, kurį sudaro (1 litrui distiliuoto vandens): kalcio gliukonatas 1,08; gliukozė 1,0; kalio chloridas 0,375; magnio sulfatas 0,06; natrio bikarbonatas 2,52; natrio rūgšties fosfatas 0,15; natrio vandenilio fosfatas 0,046; natrio chloridas 6,4; vitaminas C 12 mg; CO2, ištirpintas iki pH 7,32–7,45.

Siekiant padidinti onkotinį slėgį ir pagreitinti žaizdos turinio nutekėjimą, į tirpalą įpilama 60 g dekstrano (poligliucino), kurio molekulinė masė yra 7000 daltonų. Čia taip pat galite įlašinti antibiotikų, kuriems žaizdos mikroflora yra jautri, 1 kg paciento svorio doze, antiseptikų (dioksidino tirpalo 10 ml), analgetikų (1% novokaino tirpalo - 10 ml). Maišelyje sumontuoti įleidimo ir išleidimo vamzdeliai leidžia dializės įrenginį naudoti srauto režimu. Vidutinis tirpalo srauto greitis turėtų būti 2-5 ml/min. Po nurodyto paruošimo maišelis įdedamas į žaizdą taip, kad visa jo ertmė būtų užpildyta. Dializės tirpalas keičiamas kas 3-5 dienas, o membraninė dializė tęsiama tol, kol atsiranda granuliacija. Membraninė dializė užtikrina aktyvų toksinus turinčio eksudato pašalinimą iš žaizdos. Pavyzdžiui, 1 g sauso dekstrano suriša ir sulaiko 20-26 ml audinių skysčio; 5 % dekstrano tirpalas pritraukia skystį iki 238 mm Hg jėga.

Regioninė arterijų kateterizacija

Norint pasiekti maksimalią antibiotikų dozę pažeistoje vietoje, prireikus taikoma regioninė arterijos kateterizacija. Šiuo tikslu į atitinkamą arteriją centrine kryptimi, naudojant Seldingerio punkciją, įkišamas kateteris, per kurį vėliau suleidžiami antibiotikai. Naudojami du vartojimo būdai – vienkartinis arba ilgalaikė lašelinė infuzija. Pastarasis pasiekiamas pakeliant indą su antiseptiniu tirpalu į aukštį, viršijantį arterinį slėgį, arba naudojant kraujo perfuzijos pompą.

Apytikslė į arteriją įvedamo tirpalo sudėtis yra tokia: fiziologinis tirpalas, aminorūgštys, antibiotikai (tienamas, kefzolas, gentamicinas ir kt.), papaverinas, vitaminai ir kt.

Infuzijos trukmė gali būti 3–5 dienos. Kateterį reikia atidžiai stebėti dėl galimo kraujo netekimo. Jei procedūra atliekama teisingai, trombozės rizika yra minimali. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Priverstinė diurezė

Toksiškos medžiagos, kurios dideliais kiekiais susidaro traumos metu ir sukelia intoksikaciją, išsiskiria į kraują ir limfą. Pagrindinis detoksikacijos terapijos uždavinys – naudoti metodus, leidžiančius išgauti toksinus iš plazmos ir limfos. Tai pasiekiama į kraują įvedant didelius skysčių kiekius, kurie „praskiedžia“ plazmos toksinus ir kartu su jais per inkstus pašalinami iš organizmo. Tam naudojami mažos molekulinės masės kristaloidų tirpalai (fiziologinis tirpalas, 5 % gliukozės tirpalas ir kt.). Per dieną suvartojama iki 7 litrų, derinant tai su diuretikų (40–60 mg furosemido) įvedimu. Priverstinės diurezės infuzinės terpės sudėtyje turi būti didelės molekulinės masės junginių, galinčių surišti toksinus. Geriausi iš jų pasirodė esantys žmogaus kraujo baltymų preparatai (5, 10 arba 20 % albumino tirpalo ir 5 % baltymų). Taip pat naudojami sintetiniai polimerai – reopoligliucinas, hemodezas, polivisalinas ir kt.

Mažos molekulinės masės junginių tirpalai detoksikacijos tikslais naudojami tik tada, kai nukentėjusiojo diurezė yra pakankama (daugiau nei 50 ml/val.) ir geras atsakas į diuretikus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Komplikacijos yra galimos

Dažniausias ir sunkiausias yra kraujagyslių perpildymas skysčiu, dėl kurio gali išsivystyti plaučių edema. Kliniškai tai pasireiškia dusuliu, padidėjusiu drėgnų karkalų plaučiuose skaičiumi, girdimu iš tolo, ir putojančių skreplių atsiradimu. Ankstesnis objektyvus hipertransfuzijos požymis priverstinės diurezės metu yra centrinio veninio slėgio (CVP) padidėjimas. CVP lygio padidėjimas daugiau nei 15 cm H2O (normali CVP vertė yra 5–10 cm H2O) yra signalas nutraukti arba žymiai sumažinti skysčių vartojimo greitį ir padidinti diuretiko dozę. Reikėtų nepamiršti, kad didelis CVP lygis gali būti nustatytas pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija ir širdies nepakankamumu.

Atliekant priverstinę diurezę, reikia nepamiršti hipokalemijos galimybės. Todėl būtina griežta biocheminė elektrolitų kiekio kraujo plazmoje ir eritrocituose kontrolė. Yra absoliučių kontraindikacijų atlikti priverstinę diurezę – oligo- arba anurija, nepaisant diuretikų vartojimo.

Antibakterinis gydymas

Patogenetinis kovos su intoksikacija šoko sukeltos traumos metu metodas yra antibakterinis gydymas. Būtina anksti ir pakankama koncentracija skirti plataus spektro antibiotikų, naudojant kelis tarpusavyje suderinamus antibiotikus. Tinkamiausias yra vienu metu vartoti dvi antibiotikų grupes – aminoglikozidus ir cefalosporinus kartu su vaistais, veikiančiais anaerobinę infekciją, tokiais kaip metrogilas.

Atviri kaulų lūžiai ir žaizdos yra absoliuti indikacija antibiotikams leisti į veną arba į arteriją. Apytikslė intraveninio vartojimo schema: gentamicinas 80 mg 3 kartus per dieną, kefzolas 1,0 g iki 4 kartų per dieną, metrogilas 500 mg (100 ml) 20 minučių lašinant 2 kartus per dieną. Antibiotikų terapijos korekcija ir kitų antibiotikų skyrimas atliekamas per kitas dienas, gavus tyrimų rezultatus ir nustačius bakterinės floros jautrumą antibiotikams.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Detoksikacija naudojant inhibitorius

Ši detoksikacijos terapijos kryptis plačiai taikoma egzogeninių apsinuodijimų atveju. Endogeninių toksikozių, įskaitant tas, kurios išsivysto dėl šokogeninės traumos, atveju tik bandoma taikyti tokius metodus. Taip yra todėl, kad informacija apie trauminio šoko metu susidariusius toksinus toli gražu nėra išsami, jau nekalbant apie tai, kad daugumos intoksikacijos vystymesi dalyvaujančių medžiagų struktūra ir savybės lieka nežinomos. Todėl negalima rimtai tikėtis gauti aktyvių inhibitorių, turinčių praktinę reikšmę.

Vis dėlto klinikinė praktika šioje srityje turi tam tikros patirties. Anksčiau nei kiti, antihistamininiai vaistai, tokie kaip difenhidraminas, buvo naudojami trauminio šoko gydymui, laikantis histamino šoko teorijos nuostatų.

Daugelyje gairių pateikiamos rekomendacijos dėl antihistamininių vaistų vartojimo trauminio šoko atveju. Visų pirma, rekomenduojama difenhidraminą vartoti 1-2% tirpalo injekcijų forma 2-3 kartus per dieną iki 2 ml. Nepaisant ilgametės histamino antagonistų vartojimo patirties, jų klinikinis poveikis nebuvo griežtai įrodytas, išskyrus alergines reakcijas ar eksperimentinį histamino šoką. Perspektyvesnė pasirodė esanti antiproteolitinių fermentų naudojimo idėja. Jei remsimės pozicija, kad baltymų katabolizmas yra pagrindinis toksinų, turinčių skirtingą molekulinę masę, tiekėjas ir kad šoko metu jis visada yra padidėjęs, tuomet tampa aiški proteolizę slopinančių vaistų vartojimo teigiamo poveikio galimybė.

Šį klausimą tyrinėjo vokiečių tyrėjas (Schneider B., 1976), kuris trauminį šoką patyrusiems asmenims naudojo proteolizės inhibitorių aprotininą ir gavo teigiamą rezultatą.

Visiems nukentėjusiesiems, patyrusiems plačias sutraiškytas žaizdas, būtini proteolitiniai inhibitoriai. Iškart po pristatymo į ligoninę tokiems nukentėjusiesiems į veną lašinami kontrakalo (20 000 ATpE 300 ml fiziologinio tirpalo). Jo vartojimas kartojamas 2–3 kartus per dieną.

Praktiškai gydant šoko aukas, naudojamas naloksonas – endogeninių opiatų inhibitorius. Jo vartojimo rekomendacijos pagrįstos mokslininkų, įrodžiusių, kad naloksonas blokuoja tokį neigiamą opiatų ir opioidinių vaistų poveikį kaip kardiodepresinis ir bradikinino veikimas, išlaikydamas jų teigiamą analgezinį poveikį, darbais. Vieno iš naloksono preparatų – „Narcanti“ (DuPont, Vokietija) – klinikinio naudojimo patirtis parodė, kad vartojant 0,04 mg/kg kūno svorio dozę, pasireiškė tam tikras antišoko poveikis, pasireiškęs patikimu sistolinio kraujospūdžio, sistolinio ir širdies išstumiamo kiekio, kvėpavimo išstumiamo kiekio padidėjimu, arterioveninio p02 skirtumo ir deguonies suvartojimo padidėjimu.

Kiti autoriai nenustatė šių vaistų antišoko poveikio. Visų pirma, mokslininkai įrodė, kad net maksimalios morfino dozės neturi neigiamos įtakos hemoraginio šoko eigai. Jie mano, kad teigiamas naloksono poveikis negali būti susijęs su endogeninių opiatų aktyvumo slopinimu, nes pagamintų endogeninių opiatų kiekis buvo žymiai mažesnis nei gyvūnams skirta morfino dozė.

Kaip jau buvo pranešta, vienas iš intoksikacijos veiksnių yra peroksido junginiai, susidarantys organizme šoko metu. Jų inhibitorių naudojimas iki šiol buvo įgyvendintas tik iš dalies, daugiausia eksperimentiniuose tyrimuose. Bendras šių vaistų pavadinimas yra gaudyklės (valikliai). Jiems priklauso SOD, katalazė, peroksidazė, alopurinolis, manpitolis ir daugelis kitų. Praktinę reikšmę turi manitolis, kuris 5–30 % tirpalo pavidalu naudojamas kaip diurezės stimuliavimo priemonė. Prie šių savybių reikėtų pridėti ir antioksidacinį poveikį, kuris gana tikėtina yra viena iš jo palankaus antišoko poveikio priežasčių. Galingiausiais bakterinės intoksikacijos, kuri visada lydi infekcines komplikacijas šoko traumos metu, „slopikliais“, kaip minėta anksčiau, galima laikyti antibiotikus.

A. Ya. Kulbergo (1986) darbuose buvo parodyta, kad šoką reguliariai lydi daugelio žarnyno bakterijų patekimas į kraujotaką tam tikros struktūros lipopolisacharidų pavidalu. Nustatyta, kad anti-lipopolisacharidinio serumo įvedimas neutralizuoja šį intoksikacijos šaltinį.

Mokslininkai nustatė Staphylococcus aureus gaminamo toksinio šoko sindromo toksino, kuris yra 24 000 molekulinės masės baltymas, aminorūgščių seką. Tai sukūrė pagrindą gauti labai specifinį antiserumą vienam iš labiausiai paplitusio žmogaus organizme mikrobo – Staphylococcus aureus – antigenų.

Tačiau trauminio šoko detoksikacinė terapija, susijusi su inhibitorių vartojimu, dar nepasiekė tobulumo. Praktiniai rezultatai nėra tokie įspūdingi, kad keltų didelį pasitenkinimą. Tačiau „grynojo“ toksinų slopinimo šoko metu be neigiamo šalutinio poveikio perspektyva yra gana tikėtina, atsižvelgiant į biochemijos ir imunologijos pažangą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ekstrakorporiniai detoksikacijos metodai

Aukščiau aprašyti detoksikacijos metodai gali būti klasifikuojami kaip endogeniniai arba intrakorporiniai. Jie pagrįsti organizmo viduje veikiančių medžiagų naudojimu ir yra susiję arba su organizmo detoksikacijos ir šalinimo funkcijų stimuliavimu, arba su toksinus absorbuojančių medžiagų naudojimu, arba su organizme susidarančių toksinių medžiagų inhibitorių naudojimu.

Pastaraisiais metais vis labiau kuriami ir naudojami ekstrakorporinės detoksikacijos metodai, pagrįsti dirbtinio toksinų išskyrimo iš tam tikros kūno aplinkos principu. To pavyzdys yra hemosorbcijos metodas, kai paciento kraujas praleidžiamas per aktyvuotą anglį ir grąžinamas į organizmą.

Plazmaferezės technika arba paprastas limfinių latakų kaniuliavimas limfos ekstrakcijos tikslais apima toksiškos kraujo plazmos ar limfos pašalinimą, kompensuojant baltymų nuostolius į veną leidžiant baltymų preparatus (albuminą, baltymą ar plazmos tirpalus). Kartais naudojamas ekstrakorporinės detoksikacijos metodų derinys, įskaitant vienu metu atliekamas plazmaferezės procedūras ir toksinų sorbciją ant anglių.

1986 m. klinikinėje praktikoje buvo įdiegtas visiškai specialus ekstrakorporinės detoksikacijos metodas, kurio metu paciento kraujas perleidžiamas per iš kiaulės paimtą blužnį. Šį metodą galima priskirti ekstrakorporinei biosorbcijai. Tuo pačiu metu blužnis veikia ne tik kaip biosorbentas, nes pasižymi ir baktericidinėmis savybėmis, į ją perpilamą kraują įterpdama įvairias biologiškai aktyvias medžiagas ir darydama įtaką organizmo imunologinei būklei.

Ekstrakorporinių detoksikacijos metodų taikymo trauminį šoką patyrusiems aukoms ypatumas yra būtinybė atsižvelgti į siūlomos procedūros trauminį pobūdį ir mastą. Ir nors pacientai, kurių hemodinaminė būklė normali, paprastai gerai toleruoja ekstrakorporines detoksikacijos procedūras, tai pacientams, patyrusiems trauminį šoką, gali pasireikšti nepageidaujamos hemodinaminės pasekmės – padažnėjęs pulsas ir sumažėjęs sisteminis arterinis slėgis, kurios priklauso nuo ekstrakorporinio kraujo tūrio dydžio, perfuzijos trukmės ir pašalintos plazmos ar limfos kiekio. Reikėtų laikyti taisykle, kad ekstrakorporinio kraujo tūris neviršytų 200 ml.

Hemosorbcija

Tarp ekstrakorporinės detoksikacijos metodų hemosorbcija (HS) yra vienas iš labiausiai paplitusių ir eksperimentuose naudojama nuo 1948 m., o klinikose – nuo 1958 m. Hemosorbcija suprantama kaip toksiškų medžiagų pašalinimas iš kraujo, praleidžiant jį per sorbentą. Didžioji dauguma sorbentų yra kietos medžiagos ir skirstomi į dvi dideles grupes: 1 – neutralūs sorbentai ir 2 – jonų mainų sorbentai. Klinikinėje praktikoje plačiausiai naudojami neutralūs sorbentai, pateikiami įvairių prekių ženklų aktyvuotos anglies pavidalu (AR-3, SKT-6A, SKI, SUTS ir kt.). Būdingos bet kurios prekės ženklo anglies savybės yra gebėjimas adsorbuoti platų spektrą įvairių kraujyje esančių junginių, įskaitant ne tik toksiškus, bet ir naudingus. Visų pirma, iš tekančio kraujo išskiriamas deguonis, todėl jo prisotinimas deguonimi žymiai sumažėja. Pažangiausi anglies prekių ženklai iš kraujo išskiria iki 30 % trombocitų ir taip sudaro sąlygas kraujavimui, ypač turint omenyje, kad HS atliekama privalomai įvedant hepariną į paciento kraują, kad būtų išvengta kraujo krešėjimo. Šios anglies savybės kelia realią grėsmę, jei jos naudojamos teikiant pagalbą trauminį šoką patyrusiems asmenims. Anglies sorbento ypatybė yra ta, kad jam perfuzuojant į kraują, pašalinamos mažos, nuo 3 iki 35 mikronų dydžio dalelės, kurios nusėda blužnyje, inkstuose ir smegenų audinyje, o tai taip pat gali būti laikoma nepageidaujamu poveikiu gydant kritinės būklės aukas. Tuo pačiu metu nėra realių būdų, kaip išvengti sorbentų „dulkėjimo“ ir mažų dalelių patekimo į kraują naudojant filtrus, nes filtrų, kurių poros mažesnės nei 20 mikronų, naudojimas neleis praeiti ląstelinei kraujo daliai. Pasiūlymas padengti sorbentą polimerine plėvele iš dalies išsprendžia šią problemą, tačiau tai žymiai sumažina anglies adsorbcijos pajėgumą, o „dulkėjimas“ nėra visiškai užkirstas kelią. Išvardytos anglies sorbentų savybės riboja GS naudojimą ant anglių detoksikacijos tikslais trauminį šoką patyrusiems asmenims. Jo taikymo sritis apsiriboja pacientais, sergančiais sunkiu intoksikacijos sindromu, esant išsaugotai hemodinamikai. Paprastai tai pacientai, turintys pavienius galūnių traiškymo sužalojimus, lydimus traiškymo sindromo išsivystymo. GS trauminį šoką patyrusiems asmenims naudojamas naudojant venoveninį šuntą ir užtikrinant nuolatinę kraujotaką perfuzijos pompa. Hemoperfuzijos per sorbentą trukmė ir greitis priklauso nuo paciento reakcijos į procedūrą ir paprastai trunka 40–60 minučių. Pasireiškus nepageidaujamoms reakcijoms (arterinei hipotenzijai, sunkiai gydomam šaltkrėčiui, kraujavimo iš žaizdų atsinaujinimui ir kt.), procedūra nutraukiama. Šoko sukeltos traumos atveju GS skatina terpės molekulių (30,8 %), kreatinino (15,4 %) ir karbamido (18,5 %) klirensą. Tuo pačiu metu,eritrocitų skaičius sumažėja 8,2 %, leukocitų – 3 %, hemoglobino – 9 %, o leukocitų intoksikacijos indeksas sumažėja 39 %.

Plazmaferezė

Plazmaferezė – tai procedūra, kurios metu kraujas atskiriamas į ląstelinę dalį ir plazmą. Nustatyta, kad plazma yra pagrindinis toksinų nešėjas, todėl jos pašalinimas arba išvalymas suteikia detoksikacinį poveikį. Yra du plazmos atskyrimo nuo kraujo metodai: centrifugavimas ir filtravimas. Pirmieji atsirado gravitaciniai kraujo atskyrimo metodai, kurie ne tik naudojami, bet ir toliau tobulinami. Pagrindinis išcentrinių metodų trūkumas, susijęs su poreikiu surinkti santykinai didelius kraujo kiekius, iš dalies pašalinamas naudojant prietaisus, užtikrinančius nuolatinę ekstrakorporinę kraujotaką ir nuolatinį centrifugavimą. Tačiau išcentrinės plazmaferezės prietaisų užpildymo tūris išlieka santykinai didelis ir svyruoja tarp 250–400 ml, o tai nesaugu trauminį šoką patyrusiems asmenims. Perspektyvesnis metodas yra membraninė arba filtracinė plazmaferezė, kurios metu kraujas atskiriamas naudojant smulkiaporius filtrus. Šiuolaikiniai prietaisai su tokiais filtrais turi mažą užpildymo tūrį, neviršijantį 100 ml, ir suteikia galimybę atskirti kraują pagal jame esančių dalelių dydį, iki didelių molekulių. Plazmaferezės tikslais naudojamos membranos, kurių didžiausias porų dydis yra 0,2–0,6 μm. Tai užtikrina daugumos vidutinių ir didelių molekulių, kurios, remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, yra pagrindinės kraujo toksinių savybių nešiotojos, sijojimą.

Klinikinė patirtis rodo, kad pacientai, patyrę trauminį šoką, paprastai gerai toleruoja membraninę plazmaferezę, jei pašalinamas vidutinis plazmos tūris (neviršijantis 1–1,5 l) ir tuo pačiu metu tinkamai pakeičiama plazma. Membraninės plazmaferezės procedūrai atlikti steriliomis sąlygomis iš standartinių kraujo perpylimo sistemų surenkamas įrenginys, kuris prie paciento prijungiamas kaip venoveninis šuntas. Paprastai šiam tikslui naudojami kateteriai, įkišti pagal Seldingerio metodą į dvi pagrindines venas (raktikaulinę, šlaunikaulio). Būtina vienu metu į veną leisti hepariną 250 vienetų 1 kg paciento svorio greičiu ir į įrenginio įleidimo angą lašinti 5 tūkstančius vienetų heparino 400 ml fiziologinio tirpalo. Optimalus perfuzijos greitis parenkamas empiriškai ir paprastai yra 50–100 ml/min. Slėgio skirtumas prieš plazmos filtro įėjimą ir išėjimą neturėtų viršyti 100 mm Hg, kad būtų išvengta hemolizės. Tokiomis sąlygomis plazmaferezės metu per 1–1,5 valandos galima pagaminti apie 1 litrą plazmos, kurią reikia pakeisti pakankamu kiekiu baltymų preparatų. Plazmaferezės metu gauta plazma paprastai išmetama, nors ją galima išvalyti medžio anglimi, skirta GS, ir grąžinti į paciento kraujagyslių sistemą. Tačiau šis plazmaferezės tipas nėra plačiai taikomas gydant trauminį šoką patyrusius pacientus. Klinikinis plazmaferezės poveikis dažnai pasireiškia beveik iš karto po plazmos pašalinimo. Visų pirma, tai pasireiškia sąmonės atgavimu. Pacientas pradeda kontaktuoti, kalbėti. Paprastai sumažėja SM, kreatinino ir bilirubino kiekis. Poveikio trukmė priklauso nuo intoksikacijos sunkumo. Jei intoksikacijos požymiai pasikartoja, plazmaferezę reikia pakartoti, seansų skaičius neribojamas. Tačiau praktiškai ji atliekama ne daugiau kaip kartą per dieną.

Limfosorbcija

Limfosorbcija atsirado kaip detoksikacijos metodas, leidžiantis išvengti susiformavusių kraujo elementų pažeidimo, neišvengiamo HS metu ir atsirandančio plazmaferezės metu. Limfosorbcijos procedūra prasideda limfinio latako, dažniausiai krūtinės ląstos, drenavimu. Ši operacija yra gana sudėtinga ir ne visada sėkminga. Kartais ji nepavyksta dėl „laisvos“ krūtinės latako struktūros. Limfa surenkama į sterilų buteliuką, į kiekvieną 500 ml įpilant 5 tūkstančius vienetų heparino. Limfos nutekėjimo greitis priklauso nuo kelių veiksnių, įskaitant hemodinaminę būklę ir anatominės struktūros ypatybes. Limfos nutekėjimas tęsiasi 2–4 dienas, o bendras surinktos limfos kiekis svyruoja nuo 2 iki 8 litrų. Tada surinkta limfa sorbuojama tokiu greičiu: 1 buteliukas SKN prekės ženklo anglių, kurių talpa 350 ml, 2 litrams limfos. Po to į sorbuotą limfą (500 ml) įpilama antibiotikų (1 milijonas vienetų penicilino), ir ji vėl lašinama į pacientą į veną.

Limfosorbcijos metodas dėl savo trukmės ir techninio sudėtingumo, taip pat dėl didelių baltymų nuostolių, yra ribotai taikomas aukoms, patyrusioms mechanines traumas.

Donoro blužnies ekstrakorporinis ryšys

Tarp detoksikacijos metodų ypatingą vietą užima ekstrakorporinė donoro blužnies jungtis (ECDS). Šis metodas apjungia hemosorbcijos ir imunostimuliacijos poveikį. Be to, jis yra mažiausiai traumuojantis iš visų ekstrakorporinės kraujo valymo metodų, nes tai yra biosorbcija. ECDS lydi mažiausiai traumuojantį kraują, kuris priklauso nuo ritininio siurblio veikimo režimo. Tuo pačiu metu neprarandami susiformavę kraujo elementai (ypač trombocitai), kas neišvengiamai įvyksta taikant HS ant anglių. Skirtingai nuo HS ant anglių, plazmaferezės ir limfosorbcijos, taikant ECDS neprarandami baltymai. Visos išvardytos savybės daro šią procedūrą mažiausiai traumuojančia iš visų ekstrakorporinės detoksikacijos metodų, todėl ją galima taikyti kritinės būklės pacientams.

Kiaulės blužnis paimama iš karto po gyvūno paskerdimo. Blužnis nupjaunama pašalinant vidaus organų kompleksą laikantis aseptikos taisyklių (sterilios žirklės ir pirštinės) ir dedama į sterilią kiuvetę su 1:5000 furacilino tirpalu ir antibiotiku (1,0 kanamicino arba 1 milijono vienetų penicilino). Iš viso blužnies plovimui sunaudojama apie 800 ml tirpalo. Indagų sankirtos apdorojamos alkoholiu. Susikirtusios blužnies indai perrišami šilku, pagrindiniai indai kateterizuojami skirtingo skersmens polietileno vamzdeliais: blužnies arterija – 1,2 mm vidinio skersmens kateteriu, blužnies vena – 2,5 mm. Per kateterizuotą blužnies arteriją organas nuolat plaunamas steriliu fiziologiniu tirpalu, į kiekvieną 400 ml tirpalo įpilant 5 tūkstančius vienetų heparino ir 1 milijoną vienetų penicilino. Perfuzijos greitis transfuzijos sistemoje yra 60 lašų per minutę.

Perfuzuota blužnis į ligoninę pristatoma specialiame steriliame transportavimo konteineryje. Transportavimo metu ir ligoninėje blužnies perfuzija tęsiama tol, kol iš blužnies tekantis skystis tampa skaidrus. Tam reikia apie 1 litro skalavimo tirpalo. Ekstrakorporalinis sujungimas dažniausiai atliekamas kaip venoveninis šuntas. Kraujo perfuzija atliekama naudojant ritininį siurblį 50–100 ml/min greičiu, procedūros trukmė vidutiniškai apie 1 valandą.

EKPDS metu kartais kyla techninių komplikacijų dėl prastos atskirų blužnies sričių perfuzijos. Jos gali atsirasti dėl nepakankamos heparino dozės, suleistos prie blužnies įėjimo, arba dėl neteisingo kateterių išdėstymo kraujagyslėse. Šių komplikacijų požymis yra sumažėjęs kraujo tekėjimo iš blužnies greitis ir padidėjęs viso organo ar jo atskirų dalių tūris. Sunkiausia komplikacija yra blužnies kraujagyslių trombozė, kuri, kaip taisyklė, yra negrįžtama, tačiau šios komplikacijos pastebimos daugiausia tik įvaldant EKPDS techniką.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]