Kepenų encefalopatija - patogenezė

Kepenų encefalopatijos patogenezė nėra iki galo suprantama. Tyrimai parodė kelių neuromediatorių sistemų disfunkciją. Kepenų encefalopatija apima sudėtingą sutrikimų rinkinį, iš kurių nė vienas nepateikia išsamaus paaiškinimo. Dėl sutrikusio kepenų klirenso ar periferinio metabolizmo pacientams, sergantiems kepenų ciroze, padidėja amoniako, neuromediatorių ir jų pirmtakų kiekis, o tai veikia smegenis.

Kepenų encefalopatija gali pasireikšti esant daugeliui sindromų. Taigi, esant žaibiškam kepenų nepakankamumui (FLF), encefalopatija derinama su faktinės hepatektomijos požymiais. Encefalopatija sergant kepenų ciroze iš dalies atsiranda dėl portosisteminio šuntavimo, svarbų vaidmenį atlieka hepatocelulinis (parenchiminis) nepakankamumas ir įvairūs provokuojantys veiksniai. Pacientams, sergantiems portosisteminiu šuntavimu, stebimi lėtiniai neuropsichiatriniai sutrikimai, gali išsivystyti negrįžtami smegenų pokyčiai. Tokiais atvejais hepatocelulinis nepakankamumas yra santykinai silpnas.

Įvairūs hepatinės encefalopatijos simptomai tikriausiai atspindi susidarančių „toksinių“ metabolitų ir neuromediatorių kiekį ir tipą. Ūminio kepenų nepakankamumo komą dažnai lydi psichomotorinis sujaudinimas ir smegenų edema; lėtinei encefalopatijai būdingą letargiją ir mieguistumą gali lydėti astrocitų pažeidimas.

Pacientams, sergantiems ūminėmis kepenų ligomis ir pažeidimais, išsivystant kepenų encefalopatijai ir kepenų komai, pagrindinį vaidmenį atlieka parenchiminis (hepatocelulinis) nepakankamumas (endogeninė kepenų encefalopatija ir kepenų koma). Pacientams, sergantiems kepenų ciroze, lemiamą vaidmenį gali atlikti portokavalinio šuntavimo faktorius; šuntai gali būti savaiminiai, t. y. išsivystyti ligos eigoje arba atsirasti dėl chirurginio gydymo ( portosisteminė encefalopatija ir koma). Kai kuriais atvejais svarbus kepenų parenchimos nekrozės ir portokavalinių anastomozių derinys (mišri kepenų encefalopatija ir koma).

Pagrindiniai kepenų encefalopatijos ir komos patogenetiniai veiksniai:

• Kepenų detoksikacijos funkcijos praradimas ir smegenų sąlytis su toksinėmis medžiagomis

Kepenų detoksikacijos funkcijos sutrikimas yra itin svarbus kepenų encefalopatijos ir kepenų komos išsivystymui. Pagrindiniai toksinai yra amoniakas ir merkaptanai.

Normaliomis sąlygomis žarnyne per parą susidaro apie 4 g amoniako, 3,5 g absorbuojama ir su krauju patenka į kepenis. Kepenyse apie 80 % amoniako neutralizuojama ir paverčiama šlapalu, kurio pagrindinė dalis išsiskiria su šlapimu, o nedidelis kiekis išsiskiria į žarnyną. Likęs amoniakas, nepaverstas šlapalu, kepenyse transformuojamas į glutamo rūgštį, o vėliau į glutaminą. Pastarasis krauju pernešamas į kepenis ir inkstus, kur hidrolizuojamas į amoniaką, kuris paverčiamas šlapalu arba pašalinamas su šlapimu.

Esant kepenų ląstelių nepakankamumui (ūminei ir poūmei masinei kepenų nekrozei), sutrinka amoniako metabolizmas, jo kiekis kraujyje smarkiai padidėja, pasireiškia cerebrotoksinis poveikis. Sergant kepenų ciroze, amoniakas patenka į bendrą kraujotaką per portokavalines anastomozes ir tokiu būdu pašalinamas iš kepenų metabolizmo, neneutralizuojamas ir išsivysto portosisteminė kepenų encefalopatija.

Amoniako cerebrotoksinio poveikio mechanizmas yra toks:

• smegenų ląstelių ATP susidarymas ir panaudojimas mažėja;
• sumažėja γ-aminosviesto rūgšties, pagrindinio smegenų neurotransmiterio, kiekis;
• smegenyse padidėja γ-aminobutirato, turinčio neuroinhibicinių savybių, koncentracija;
• Amoniakas turi tiesioginį toksinį poveikį smegenų ląstelėms.

Amoniako intoksikacija yra reikšmingiausia portokavinės kepenų encefalopatijos ir komos atvejais.

Kepenų encefalopatijos ir kepenų komos vystymuisi didelę reikšmę turi ir kitų cerebrotoksinių medžiagų kaupimasis kraujyje: sieros turinčios aminorūgštys (tauro rūgštis, metioninas, cisteinas); metionino oksidacijos produktai (metionino sulfonas ir metionino sulfoksidas); triptofano metabolizmo produktai (indolis, indolilas), susidarantys storojoje žarnoje; trumpos grandinės riebalų rūgštys (sviesto, valerijono, kaprono), piruvino rūgšties dariniai.

Yra nuomonė, kad cerebrotoksinės medžiagos gali susidaryti ir hepatocitų autolizės metu (esant endogeninei kepenų komai). Autolizinių kepenų cerebrotoksinų pobūdis dar nėra nustatytas.

• Netikrų neurotransmiterių atsiradimas kraujyje

Esant kepenų nepakankamumui, padidėja baltymų katabolizmas ir padidėja šakotosios grandinės aminorūgščių – valino, leucino, izoleucino – naudojimas kaip energijos šaltinio. Šiuos procesus lydi didelis kiekis aromatinių aminorūgščių – fenilalanino, tirozino, triptofano, kurių metabolizmas paprastai vyksta kepenyse.

Valino + leucino + izoleucino / fenilalanino + tirozino + triptofano santykis paprastai yra 3–3,5, o sergant kepenų encefalopatija jis kraujyje ir smegenų skystyje sumažėja iki 1,5 ar mažiau.

Aromatinės aminorūgštys yra netikrų neurotransmiterių – oktoplazmino, beta-feniletilamino, tiramino – pirmtakai. Netikri neurotransmiteriai konkuruoja su normaliais smegenų mediatoriais – norepinefrinu, dopaminu, adrenalinu ir sukelia nervų sistemos slopinimą bei encefalopatijos vystymąsi. Panašų poveikį sukelia ir triptofano metabolizmo produktas – serotoninas.

• Rūgščių ir šarmų disbalansas

Esant endogeninei kepenų komai, dėl piruvinės ir pieno rūgščių kaupimosi kraujyje išsivysto metabolinė acidozė. Acidozės sąlygomis padidėja toksinių medžiagų prasiskverbimas į smegenų ląsteles. Metabolinė acidozė sukelia hiperventiliaciją, vėliau gali išsivystyti respiracinė alkalozė, kuri skatina amoniako prasiskverbimą į smegenis.

• Elektrolitų sutrikimai

Elektrolitų sutrikimai, sergant kepenų encefalopatija ir kepenų komoje, dažniausiai pasireiškia hipokalemija. Dėl tarpląstelinio kalio trūkumo kalis pasišalina iš ląstelės ir išsivysto tarpląstelinė alkalozė, į ląstelę patenka natrio ir vandenilio jonai – išsivysto tarpląstelinė acidozė. Metabolinės tarpląstelinės alkalozės sąlygomis amoniakas lengvai prasiskverbia į smegenų ląsteles ir turi toksinį poveikį. Amoniako kaupimasis dėl stimuliuojančio poveikio kvėpavimo centrui sukelia hiperventiliaciją.

• Organų ir audinių hipoksemija ir hipoksija

Visų rūšių medžiagų apykaitos ir energijos gamybos sutrikimas sukelia organų ir audinių, pirmiausia centrinės nervų sistemos, hipoksemiją ir hipoksiją, ir prisideda prie kepenų encefalopatijos bei komos vystymosi.

• Hipoglikemija

Esant masyviai kepenų nekrozei, sutrinka gliukozės susidarymas kepenyse, kraujyje cirkuliuoja didelis kiekis insulino (sutrinka jo skaidymas kepenyse). Dėl to išsivysto hipoglikemija, kuri prisideda prie kepenų encefalopatijos ir komos išsivystymo, o vėliau paūmėjimo. Sergant kepenų ciroze, kurią lydi kepenų nepakankamumas, dažniau stebima hiperglikemija dėl gliukagono hiperprodukcijos ir periferinio atsparumo insulinui. Taip pat pastebimas piruvinės, pieno, citrinų ir a-ketoglutarinės rūgščių kaupimasis kraujyje ir smegenų skystyje, kurios turi ryškų toksinį poveikį.

• Išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas

DIC sindromo atsiradimo kepenų ligose veiksniai yra šie: tromboplastino išsiskyrimas iš pažeistų kepenų, žarnyno endotoksemija, antitrombino III trūkumas dėl sumažėjusio jo susidarymo kepenyse; hipererginis kraujagyslių pažeidimas ir mikrocirkuliacijos sutrikimai.

DIC sindromas dar labiau sutrikdo kepenų ir centrinės nervų sistemos funkcinį pajėgumą.

• Sutrikusi inkstų funkcija

Kepenų encefalopatijos progresavimo ir kepenų komos vystymosi metu tam tikrą vaidmenį atlieka sutrikusi inkstų funkcija, kurią sukelia intoksikacija, DIC sindromas ir sumažėjusi perfuzija inkstų žievėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]