Kepenų encefalopatija - priežastys.

Ūminės kepenų ligos ir pažeidimai.

1. Ūminis virusinis hepatitas A, B, C, D, E, G.
2. Ūminis virusinis hepatitas, kurį sukelia herpeso virusai, infekcinė mononukleozė, Coxsackie virusas, tymai, citomegalovirusas.
3. Ikterinė leptospirozė (Vasiljevo-Veilo liga).
4. Kepenų pažeidimas dėl riketsiozės, mikoplazmos, grybelinių infekcijų (sunkiais atvejais – generalizuotų organų pažeidimas).
5. Sepsis su kepenų abscesais ir pūlingu cholangitu.
6. Rejaus sindromas yra kepenų sutrikimas, kai kepenų nepakankamumas išsivysto 6 savaičių–16 metų vaikams praėjus 3–7 dienoms po virusinės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos.
7. Alkoholio intoksikacija.
8. Vaistų sukeltas hepatitas.
9. Kepenų pažeidimai, kuriuos sukelia pramoniniai ir gamybiniai toksinai, mišrūs toksinai, aflatoksinai.
10. Ūminis kepenų kraujotakos sutrikimas (ūminė kepenų venų trombozė).
11. Ūminis nėščiųjų kepenų riebalinis degeneravimas (Sheehano sindromas).
12. Širdies nepakankamumas.
13. Apsinuodijimas nuodingais grybais.

Lėtinės kepenų ligos.

1. Lėtinis hepatitas (su dideliu aktyvumo laipsniu).
2. Kepenų cirozė (vėlyvos ligos stadijos).
3. Paveldimos tulžies rūgščių metabolizmo ligos (progresuojanti intrahepatinė cholestazė – Bielerio liga; paveldima limfedema su pasikartojančia cholestaze; cerebrohepatorenalinis sindromas; Zellwegerio sindromas).
4. Hemochromatozė.
5. Hepatolentikulinė degeneracija (Vilsono-Konovalovo liga).

Piktybiniai kepenų navikai.

Veiksniai, sukeliantys kepenų encefalopatijos vystymąsi, yra šie:

• alkoholio ir vaistų, turinčių hepatotoksinį ir cerebrotoksinį poveikį (migdomųjų, raminamųjų, tuberkuliostatinių, citostatinių, analgetikų ir kt.), vartojimas;
• anestezija;
• chirurginės operacijos;
• portokavalinės anastomozės susidarymas – šiuo atveju amoniakas ir kitos cerebrotoksinės medžiagos iš žarnyno patenka tiesiai į kraują, aplenkdamos kepenis;
• egzogeninė ir endogeninė infekcija – šiuo atveju padidėja katabolinės reakcijos, dėl kurių kaupiasi endogeninis azotas, padidėja amoniako sintezė; be to, hipertermija ir hipoksija, kurios yra infekcijos apraiškos, prisideda prie intoksikacijos;
• kraujavimas iš virškinimo trakto – išsiliejęs kraujas yra amoniako ir kitų cerebrotoksinų susidarymo substratas; be to, hipovolemija, šokas, hipoksija sutrikdo inkstų azoto išskyrimo funkciją ir taip prisideda prie amoniako kiekio kraujyje padidėjimo;
• perteklinio baltymų suvartojimas su maistu, kuris yra amoniako ir kitų cerebrotoksinų sintezės substratas;
• paracentezė su didelio kiekio ascitinio skysčio evakuacija – elektrolitų ir baltymų netekimas išprovokuoja ir paūmina kepenų encefalopatiją;
• Per didelis diuretikų vartojimas, gausi diurezė lydima sumažėjusios kraujotakos gyvybiškai svarbiuose organuose, hipovolemijos, hipokalemijos, alkalozės, prerenalinės azotemijos; savaiminė azotemija atsiranda dėl padidėjusios enterohepatinės karbamido cirkuliacijos;
• inkstų nepakankamumas;
• metabolinė alkalozė, kurios metu padidėja aktyvi nejonizuoto amoniako difuzija per kraujo ir smegenų barjerą;
• vidurių užkietėjimas - dėl disbakteriozės ir virškinimo sutrikimų išsivystymo padidėja amoniako ir kitų cerebrotoksinų sintezė ir absorbcija žarnyne;
• vartų venų trombozės išsivystymas pacientams, sergantiems kepenų ciroze, peritonito pridėjimas, reikšmingas patologinio proceso kepenyse aktyvavimas.

Kiti veiksniai, prisidedantys prie encefalopatijos vystymosi

Pacientai, sergantys kepenų encefalopatija, yra itin jautrūs raminamiesiems vaistams, todėl, jei įmanoma, reikėtų vengti jų vartojimo. Jei įtariama, kad pacientas perdozavo tokių vaistų, reikia skirti tinkamą antagonistą. Jei paciento negalima išlaikyti lovoje ir jį reikia nuraminti, skiriamos nedidelės temazepamo arba oksazepamo dozės. Morfinas ir paraldehidas yra absoliučiai draudžiami. Chlordiazepoksidas ir hemineurinas rekomenduojami pacientams, sergantiems alkoholizmu, kuriems gresia kepenų koma. Pacientams, sergantiems encefalopatija, draudžiami vaistai, kurie, kaip žinoma, sukelia kepenų komą (pvz., aminorūgštys ir geriamieji diuretikai).

Kalio trūkumą galima kompensuoti vaisių sultimis ir putojančiu arba lėtai tirpstančiu kalio chloridu. Skubios pagalbos atvejais kalio chlorido galima įlašinti į intraveninius tirpalus.

Levodopa ir bromokriptinas

Jei portosisteminė encefalopatija yra susijusi su dopaminerginių struktūrų sutrikimu, tai dopamino atsargų smegenyse papildymas turėtų pagerinti pacientų būklę. Dopaminas nepraeina pro hematoencefalinį barjerą, tačiau jo pirmtakas levodopa gali tai padaryti. Ūminės kepenų encefalopatijos atveju šis vaistas gali turėti laikiną aktyvinamąjį poveikį, tačiau jis veiksmingas tik nedideliam skaičiui pacientų.

Bromokriptinas yra specifinis dopamino receptorių agonistas, pasižymintis ilgalaikiu veikimu. Vartojamas kartu su mažai baltymų turinčia dieta ir laktulioze, jis pagerina klinikinę būklę bei psichometrinius ir elektroencefalografinius duomenis pacientams, sergantiems lėtine portaline encefalopatija. Bromokriptinas gali būti vertingas vaistas atrinktiems pacientams, sergantiems sunkiai gydoma lėtine portaline encefalopatija, atsparia baltymų ribojimui mityboje ir laktuliozei, kuri išsivystė esant stabiliai kepenų funkcijos kompensacijai.

Flumazenilas

Šis vaistas yra benzodiazepinų receptorių antagonistas ir sukelia laikiną, nepastovų, bet aiškų pagerėjimą maždaug 70 % pacientų, sergančių kepenų encefalopatija, susijusia su kepenų nepakankamumu ar ciroze. Atsitiktinės atrankos tyrimai patvirtino šį poveikį ir parodė, kad flumazenilis gali trukdyti benzodiazepinų receptorių agonistų ligandų, kurie susidaro in situ smegenyse esant kepenų nepakankamumui, veikimui. Šios vaistų grupės vaidmuo klinikinėje praktikoje šiuo metu tiriamas.

Šakotos grandinės aminorūgštys

Kepenų encefalopatijos vystymąsi lydi šakotosios grandinės aminorūgščių ir aromatinių aminorūgščių santykio pokyčiai. Ūminei ir lėtinei kepenų encefalopatijai gydyti naudojami tirpalų, kuriuose yra didelė šakotosios grandinės aminorūgščių koncentracija, infuzijos. Gauti rezultatai yra itin prieštaringi. Tikriausiai taip yra dėl skirtingų aminorūgščių tirpalų naudojimo tokiuose tyrimuose, skirtingų vartojimo būdų ir pacientų grupių skirtumų. Kontroliuojamų tyrimų analizė neleidžia vienareikšmiškai kalbėti apie šakotosios grandinės aminorūgščių intraveninio vartojimo veiksmingumą kepenų encefalopatijos atveju.

Atsižvelgiant į didelę intraveninių aminorūgščių tirpalų kainą, sunku pateisinti jų vartojimą sergant kepenų encefalopatija, kai šakotosios grandinės aminorūgščių kiekis kraujyje yra didelis.

Nepaisant kai kurių tyrimų, rodančių, kad per burną vartojamos šakotos grandinės aminorūgštys sėkmingai gydo kepenų encefalopatiją, šio brangaus gydymo veiksmingumas tebėra prieštaringas.

Šunto okliuzija

Chirurginis portokavalinio šunto pašalinimas gali sukelti sunkios portosisteminės encefalopatijos, kuri išsivystė po jo įdėjimo, regresiją. Siekiant išvengti pasikartojančio kraujavimo, prieš atliekant šią operaciją galima perpjauti stemplės gleivinę. Arba šuntą galima uždaryti rentgeno chirurgijos metodais, įvedant balioną arba plieninę spiralę. Šie metodai taip pat gali būti naudojami savaiminiams blužnies ir renalo šuntams uždaryti.

Dirbtinių kepenų naudojimas

Pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir esantiems komoje, sudėtingas gydymas dirbtinėmis kepenimis netaikomas. Šie pacientai yra arba terminalinėje būsenoje, arba pasveiksta iš komos netaikant šių metodų. Gydymas dirbtinėmis kepenimis aptariamas skyriuje apie ūminį kepenų nepakankamumą.

Kepenų transplantacija

Šis metodas gali tapti galutiniu hepatinės encefalopatijos problemos sprendimu. Vienam pacientui, kuris 3 metus sirgo encefalopatija, per 9 mėnesius po transplantacijos pastebimai pagerėjo būklė. Kitam pacientui, sergančiam lėtine hepatocerebrine degeneracija ir spazmine paraplegija, po ortotopinės kepenų transplantacijos pastebimai pagerėjo būklė.

Veiksniai, prisidedantys prie ūminės kepenų encefalopatijos išsivystymo pacientams, sergantiems kepenų ciroze

Elektrolitų disbalansas

• Diuretikai
• Vėmimas
• Viduriavimas

Kraujavimas

• Stemplės ir skrandžio varikozės venos
• Skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos
• Plyšimai sergant Mallory-Weiss sindromu

Pasirengimai

• Nustojus vartoti alkoholį

Infekcijos

• Spontaninis bakterinis peritonitas
• Šlapimo takų infekcijos
• Bronchopulmoninė infekcija

Vidurių užkietėjimas

Baltymų turtingas maistas

Kraujavimas iš virškinimo trakto, daugiausia iš išsiplėtusių stemplės venų, yra dar vienas dažnas veiksnys. Baltymų turtingas maistas (arba kraujas kraujavimo iš virškinimo trakto atveju) ir kepenų ląstelių funkcijos slopinimas, kurį sukelia anemija ir sumažėjusi kepenų kraujotaka, prisideda prie komos išsivystymo.

Pacientai, sergantys ūmine encefalopatija, blogai toleruoja chirurgines operacijas. Kepenų funkcijos sutrikimas pablogėja dėl kraujo netekimo, anestezijos ir šoko.

Ūminis alkoholio perteklius prisideda prie komos išsivystymo dėl smegenų funkcijos slopinimo ir ūminio alkoholinio hepatito pridėjimo. Opiatai, benzodiazepinai ir barbitūratai slopina smegenų veiklą, jų veikimo trukmė pailgėja dėl detoksikacijos procesų sulėtėjimo kepenyse.

Kepenų encefalopatijos vystymąsi gali palengvinti infekcinės ligos, ypač tais atvejais, kai jas komplikuoja bakteremija ir savaiminis bakterinis peritonitas.

Koma gali atsirasti dėl didelio baltymų kiekio maisto vartojimo arba užsitęsusio vidurių užkietėjimo.

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntavimas stentais (TIPS) skatina arba pablogina hepatinę encefalopatiją 20–30 % pacientų. Šie duomenys skiriasi priklausomai nuo pacientų grupių ir atrankos principų. Kalbant apie pačių šuntų poveikį, encefalopatijos išsivystymo tikimybė yra didesnė, kuo didesnis jų skersmuo.

[ 1 ], [ 2 ]