Kepenų encefalopatija - stadijos

I stadijai (komos pirmtakams, I prekomai) būdingi šie simptomai:

• sąmonė išsaugoma, pacientai skundžiasi dideliu bendru silpnumu, apetito praradimu, pykinimu, kartumu burnoje, žagsėjimu, skausmu dešinėje hipochondrijoje, galvos svaigimu, „mirgančiomis dėmėmis“ prieš akis, galvos skausmu, spengimu ausyse;
• pacientai tinkamai atsako į klausimus, atpažįsta kitus, bet periodiškai praranda orientaciją laike ir erdvėje (jie gali nesuprasti, kur yra, negalėti įvardyti savaitės dienos ir pan.);
• dažnai stebimas jaudulys, nerimas, emocinis labilumas, euforija (jie teigia, kad jaučiasi puikiai);
• sutrinka gebėjimas susikaupti, pacientai dažnai kartoja tuos pačius žodžius ir negali užbaigti sakinio;
• kartais pacientai atlieka nemotyvuotus veiksmus, ieško neegzistuojančių objektų ir pan.;
• pacientams sunku atlikti paprasčiausias protines užduotis (klysta skaičiuodami, sudėdami pirminius skaičius). Tai ypač pastebima atliekant skaičių ryšio testą (pacientas negali sujungti skaičių grupės nuo 1 iki 25 per 30 sekundžių);
• sutrinka smulkių judesių koordinacija, kuri aiškiai matoma „rašytiniame teste“ (rašysena tampa neaiški ir sunkiai suprantama);
• sutrinka miego formulė (pacientai dieną būna mieguisti, o naktį kenčia nuo nemigos);
• pagal Glazgo skalę taškų suma yra 13–14;
• vyzdžiai išsiplėtę, vyzdžių reakcija susilpnėjusi;
• elektroencefalogramoje pokyčių nėra; kai kuriems pacientams gali sutrikti a-ritmas (nereguliarus veikimas, dezorganizacija, polinkis didinti bangų amplitudę) ir sumažėti reakcija atmerkus akis;
• Galimi vidutinio sunkumo hemoraginiai reiškiniai (odos kraujavimas, kraujavimas iš nosies).

II stadija (somnolencija, II stadija prieš komą) yra ryškesnė hepatinės encefalopatijos stadija, pranašaujanti stuporo atsiradimą. Jai būdingi šie požymiai:

• pacientų jaudrumą ir euforiją pakeičia apatija, melancholijos, pražūties, beviltiškumo jausmas; pacientai yra slopinami, mieguisti;
• pabudus, sąmonė sutrikusi, pacientai dezorientuojami laike, erdvėje, jų veiduose; jie vykdo paprastas komandas, bet negali atlikti užduočių, reikalaujančių dėmesio (pavyzdžiui, skaičiuoti);
• periodiškai pacientai trumpam praranda sąmonę;
• slopinimo, letargo, mieguistumo, sujaudinimo, delyro, kepenų delyro, klausos ir regos haliucinacijų fone periodiškai pasireiškia netinkamas elgesys, pacientai bando pašokti, bėgti, išmesti pro langą, rėkti, keiktis, tapti agresyvūs;
• kartais atsiranda toniniai rankų ir kojų raumenų spazmai ir įvairių raumenų grupių trūkčiojimas;
• atsiranda plasnojančio tremoro simptomas (asteriksis – iš graikų kalbos išvertus reiškia „nesugebėjimas išlaikyti fiksuotos padėties“). Norint nustatyti simptomą, paciento prašoma sėdimoje padėtyje ištiesti rankas į priekį, išskėsti pirštus ir juos įtempti. Atsiranda chaotiškas pirštų trūkčiojimas šonine ir vertikalia kryptimis, riešo lenkimas ir tiesimas, kartu su dideliu rankų raumenų drebuliu, kuris šiek tiek primena paukščių sparnų plasnojimą. Galite paprašyti sulenkti ranką ištiestos rankos nugarinėje padėtyje – tokiu atveju taip pat atsiranda plasnojantis tremoras;
• Glazgo skalės balas 11–12;
• elektroencefalogramoje matomas bangų amplitudės padidėjimas, ritmas smarkiai sulėtėja (7–8 svyravimai per sekundę), atsiranda stabilios teta ir delta bangos;
• sausgyslių ir vyzdžių refleksai smarkiai sumažėja;
• kvėpavimas tampa dažnesnis;
• išreikšti dispepsiniai sutrikimai, intensyvi gelta ir kepenų kvapas iš burnos;
• stebimas kepenų dydžio sumažėjimas (pacientams, sergantiems ūminiu kepenų pažeidimu; sergant kepenų ciroze, kepenų dydžio sumažėjimas praktiškai nepastebimas arba yra labai nežymus).

III stadija (stuporas, paviršutiniška koma, I koma)- atitinka perėjimą iš prekomos į komą, kuriam būdingi šie simptomai:

• ryškus sąmonės sutrikimas, kuriam būdingas apsvaigimas su pabudimu po staigaus stimuliavimo, tuo pačiu metu stebimas trumpalaikis susijaudinimas su delyru ir haliucinacijomis;
• vyzdžiai išsiplėtę, visiškai nereaguoja į šviesą; būdingas „plaukiojančių akių obuolių“ simptomas; sustiprėję sausgyslių refleksai;
• nustatomi Babinskio, Gordono, Rossolimo patologiniai refleksai, pėdos raumenų klonusas;
• stebimas skeleto raumenų rigidiškumas, paroksizminiai kloniniai traukuliai, kartais fibrilinių raumenų trūkčiojimas, drebulys;
• „plazdančio drebulio“ simptomo nustatyti neįmanoma (pacientas praktiškai be sąmonės ir negali dalyvauti nustatant simptomą);
• Glazgo skalės balas yra 10 ar mažesnis;
• veidas tampa panašus į kaukę;
• iš burnos skleidžiamas kepenų kvapas;
• gelta smarkiai padidėja, kepenų dydis toliau mažėja (daugiausia pacientams, sergantiems ūmine kepenų patologija);
• išsivysto žarnyno lygiųjų raumenų parezė (atonija, stiprus pilvo pūtimas) ir šlapimo pūslės;
• sustiprėja hemoraginės diatezės simptomai;
• Elektroencefalogramoje išnyksta a ir beta aktyvumas, registruojamos hipersinchroninės trifazės 8 bangos.

IV stadija (koma) yra sunkiausia hepatinės encefalopatijos stadija. Kepeninė koma turi šiuos klinikinius simptomus:

• sąmonė visiškai prarasta; vyzdžiai išsiplėtę, nereaguoja į šviesą;
• Kusmaulio kvėpavimas (metabolinės acidozės požymis), kepenų kvapas iš burnos, vėliau atsiranda Cheyne-Stokes arba Biot kvėpavimas, rodantis stiprų kvėpavimo centro slopinimą;
• pastebimas pakaušio ir galūnių raumenų sustingimas, gali būti opistotonusas; dėl hipoglikemijos ir hipokalemijos periodiškai atsiranda traukulių, tačiau esant giliai komai, išsivysto sunki hipotenzija;
• išnyksta sausgyslių refleksai, dažnai aptinkami Babinskio, Gordono, Žukovskio patologiniai refleksai, o kai kuriais atvejais – griebimo ir straublio refleksai;
• „plasnojančio drebulio“ neaptikta;
• ryški gelta, sumažėja kepenų dydis (kepenų komoje, kuri yra galutinė kepenų cirozės fazė, kepenų dydžio sumažėjimas ne visada aiškiai išreikštas);
• Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimams būdinga tachikardija, staigus kraujospūdžio sumažėjimas, duslūs širdies garsai; galimas hepatokardinio sindromo išsivystymas (ankstyvas antrojo širdies tono atsiradimas – „genio beldimas“, QT intervalo pailgėjimas, T bangos išplitimas), kurį sukelia miokardo distrofija;
• vystosi anurija;
• hemoraginės diatezės reiškiniai (odos kraujavimas, nosies, skrandžio, žarnyno, gimdos kraujavimas) gali būti labai ryškūs;
• padidėjusi kūno temperatūra;
• Elektroencefalogramoje dominuoja hipersinchroninės delta bangos; paskutiniame etape elektroencefalograma artėja prie izolinijos.

Kepenų komos eigos variantai

Skiriama ūminė ir lėta kepenų koma. Ūminės pradžios atveju prodrominis periodas trunka 1–3 valandas, po to prasideda koma, o mirtis gali ištikti per kelias dienas. Galima žaibiška kepenų koma, kurios mirtis ištinka per kelias valandas.

Lėtai prasidedančiai kepenų komai būdinga tai, kad prodrominis periodas trunka kelias dienas ir net savaites, tada per 1-4 dienas išsivysto II stadijos kepenų encefalopatija, po kurios seka visiška koma su visomis klinikinėmis apraiškomis.

Priklausomai nuo virškinimo etiopatogenetinių ypatybių, išskiriami šie kepenų komos tipai:

• endogeninė kepenų (tikroji) koma - išsivysto dėl masinės kepenų parenchimos nekrozės, dažniausiai dėl sunkios ūminio virusinio, toksinio, vaistų sukelto hepatito eigos;
• portosisteminė (portokavalinė, šuntavimo, egzogeninė) kepenų koma - sukelta portokavalinių anastomozių;
• mišri kepenų koma - pasireiškia kepenų parenchimos nekroze pacientams, sergantiems kepenų ciroze ir turintiems ryškias portokavalines anastomozes; tai dažniausiai pasireiškia esant dideliam patologinio proceso aktyvumui kepenyse;
• klaidinga kepenų (elektrolitų) koma - išsivysto pacientams, sergantiems kepenų ciroze, esant elektrolitų sutrikimams (hipokalemijai, hipochloremijai, hiponatremijai), tuo tarpu, kaip taisyklė, yra hipokaleminė metabolinė alkalozė, kuri skatina amoniako prasiskverbimą į smegenų ląsteles.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]