Kepenų ir tulžies latakų formavimasis embriogenezės metu

Kepenys su latakų sistema ir tulžies pūsle išsivysto iš kepenų divertikulio, esančio pirminės vidurinės žarnos ventralinėje endodermoje. Kepenų vystymasis prasideda 4-ąją intrauterininio laikotarpio savaitę. Būsimi tulžies latakai formuojasi iš proksimalinės divertikulio dalies, o kepenų sijos – iš distalinės.

Į pilvo žarnų mezenchimą įvedamos sparčiai besidauginančios kaukolės dalies (pars hepatica) endoderminės ląstelės. Augant kepenų divertikuliui, pilvo žarnų mezenterijos mezoterminiai lakštai sudaro kepenų jungiamojo audinio kapsulę su mezotelio dangalu ir tarpląsteliniu jungiamuoju audiniu, taip pat lygiais raumenimis ir kepenų latakų karkasu. 6-ąją savaitę tampa matomi kepenų sijų spindžiai – „tulžies kapiliarai“. Latakų santakoje išsiplečia pirminės ataugos uodeginė dalis (ductus cystica), sudarydama tulžies pūslės užuomazgą, kuri greitai pailgėja, įgaudama maišelio formą. Iš siauros proksimalinės šios divertikulo šakos dalies išsivysto šlapimo pūslės latakas, į kurį atsiveria daug kepenų latakų.

Iš pirminio divertikulo srities tarp vietos, kur kepenų latakai patenka į dvylikapirštę žarną, išsivysto bendrasis tulžies latakas (ductus choledochus). Ankstyvųjų embrionų distalinės, sparčiai dauginančios endodermos sritys šakojasi išilgai tulžies-mezenterinių venų, tarpai tarp kepenų sijų užpildyti plačių ir netaisyklingų kapiliarų – sinusoidų – labirintu, jungiamojo audinio kiekis nedidelis.

Ypač išvystytas kapiliarų tinklas tarp kepenų ląstelių gijų (sijų) lemia besivystančių kepenų struktūrą. Distalinės išsišakojusių kepenų ląstelių dalys virsta sekrecinėmis sekcijomis, o ašinės ląstelių gijos yra latakų sistemos, kuria skystis teka iš šios skiltelės tulžies pūslės kryptimi, pagrindas. Susiformuoja dvigubas aferentinis kraujo tiekimas kepenims, kuris yra būtinas norint suprasti jų fiziologines funkcijas ir klinikinius sindromus, atsirandančius sutrikus kraujo tiekimui.

Intrauterininės kepenų vystymosi procesui didelę įtaką daro alantojo kraujotakos sistemos, kuri filogenetiškai yra vėlesnė nei trynio kraujotakos sistema, formavimasis 4-6 savaičių žmogaus embrione.

Alantojinės arba bambos venos, prasiskverbiančios pro embriono kūną, yra apglėbiamos augančių kepenų. Praeinančios bambos venos ir kepenų kraujagyslių tinklas susilieja, ir per jį pradeda tekėti placentos kraujas. Štai kodėl intrauterininiu laikotarpiu kepenys gauna daugiausiai deguonies ir maistinių medžiagų turintį kraują.

Po trynio maišelio regresijos suporuotos trynio-mezenterinės venos sujungtos viena su kita tilteliais, o kai kurios dalys ištuštėja, todėl susidaro vartų (zigo) vena. Distaliniai latakai pradeda rinkti kraują iš besivystančio virškinamojo trakto kapiliarų ir nukreipti jį per vartų veną į kepenis.

Kepenų kraujotakos ypatybė yra ta, kad kraujas, kartą praėjęs pro žarnyno kapiliarus, surenkamas į vartų veną, antrą kartą praeina per sinusoidinių kapiliarų tinklą ir tik tada per kepenų venas, esančias proksimaliai nuo trynio-mezenterinių venų dalių, į kurias įaugo kepenų sijos, eina tiesiai į širdį.

Taigi, tarp liaukinio kepenų audinio ir kraujagyslių yra glaudi tarpusavio priklausomybė ir priklausomybė. Kartu su portaline sistema vystosi ir arterinio kraujo tiekimo sistema, kuri prasideda iš celiakijos arterijos kamieno.

Tiek suaugusiems, tiek embrionams (ir vaisiams) maistinės medžiagos, absorbuotos iš žarnyno, pirmiausia patenka į kepenis.

Kraujo tūris portalinėje ir placentos kraujotakoje yra žymiai didesnis nei kraujo tūris, gaunamas iš kepenų arterijos.

Kepenų masė priklausomai nuo žmogaus vaisiaus vystymosi laikotarpio (pagal V. G. Vlasovą ir K. A. Dretą, 1970 m.)

Amžius, savaitės	Tyrimų skaičius	Žalios kepenų masės, g
5-6	11	0,058
7-8	16	0,156
Rugsėjo 11 d.	15	0,37
12–14	17	1.52
15–16	15	5.10
17–18	15	11,90
19–20	8	18:30
21–23	10	23,90
24–25	10	30,40
26–28	10	39,60
29–31	16	48,80
31–32	16	72.10
40	4	262,00

Kepenų masės padidėjimas ypač intensyvus pirmoje žmogaus prenatalinės raidos pusėje. Vaisiaus kepenų masė padvigubėja arba patrigubėja kas 2–3 savaites. Per 5–18 intrauterininės raidos savaičių kepenų masė padidėja 205 kartus, per antrąją šio laikotarpio pusę (18–40 savaičių) – tik 22 kartus.

Embrioninio vystymosi laikotarpiu kepenų masė vidutiniškai sudaro apie 596 kūno masės. Ankstyvuoju laikotarpiu (5–15 savaičių) kepenų masė sudaro 5,1%, intrauterininės raidos viduryje (17–25 savaitės) – 4,9%, o antroje pusėje (25–33 savaitės) – 4,7%.

Įgimtos kepenys yra vienas didžiausių organų. Jos užima 1/3–1/2 pilvo ertmės tūrio, o jų masė sudaro 4,4 % naujagimio kūno masės. Kairioji kepenų skiltis įgimta yra labai masyvi, tai paaiškinama jos kraujo tiekimo ypatumais. Iki 18 mėnesių pogimdyminio vystymosi kairioji kepenų skiltis sumažėja. Naujagimiams kepenų skiltys nėra aiškiai apibrėžtos. Fibrininė kapsulė plona, yra gležnų kolageno ir plonų elastino skaidulų. Ontogenezės metu kepenų masės augimo tempas atsilieka nuo kūno masės. Taigi, kepenų masė padvigubėja per 10–11 mėnesių (kūno masė trigubėja), trigubėja per 2–3 metus, padidėja 5 kartus per 7–8 metus, 10 kartų per 16–17 metų ir 13 kartų per 20–30 metų (kūno masė padidėja 20 kartų).

Kepenų svoris (g) priklausomai nuo amžiaus (be E. Boyd duomenų)

Amžius	Berniukai		Merginos
	N	X	N	X
Naujagimiai	122	134,3	93	136,5
0–3 mėnesių	93	142,7	83	133,3
3–6 mėnesiai	101	184,7	102	178,2
6–9 mcc	106	237,8	87	238,1
9–12 mėnesių	69	293,1	88	267,2
1–2 metai	186	342,5	164	322.1
2–3 metai	114	458,8	105	428,9
3–4 metai	78	530,6	68	490,7
4–5 metai	62	566,6	32	559,0
5–6 metai	36	591,8	36	59 U
6–7 metai	22	660,7	29	603.5
7–8 metai	29	691,3	20	682,5
8–9 metų	20	808,0	13	732,5
9–10 metų	21	804.2	16	862,5
10–11 metų	27	931,4	11	904.6
11–12 metų	17	901.8	8	840.4
12–13 metų	12	986,6	9	1048.1
13–14 metų	15	1103	15	997,7
14–15 metų	16	1L66	13	1209

Naujagimio kepenų diafragminis paviršius yra išgaubtas, kairioji kepenų skiltis yra tokio pat dydžio kaip dešinioji arba didesnė. Apatinis kepenų kraštas yra išgaubtas, po kairiąja skiltimi yra besileidžianti gaubtinė žarna. Viršutinė kepenų riba išilgai dešiniosios vidurinės raktikaulio linijos yra 5-ojo šonkaulio lygyje, o išilgai kairiosios – 6-ojo šonkaulio lygyje. Kairioji kepenų skiltis kerta šonkaulių lanką išilgai kairiosios vidurinės raktikaulio linijos. 3–4 mėnesių vaikui šonkaulių lanko sankirta su kairiąja kepenų skiltimi dėl jos dydžio sumažėjimo jau yra parasternalinėje linijoje. Naujagimiams apatinis kepenų kraštas išilgai dešiniosios vidurinės raktikaulio linijos išsikiša iš po šonkaulių lanko 2,5–4,0 cm, o išilgai priekinės vidurinės linijos – 3,5–4,0 cm žemiau xiphoidinės ataugos. Kartais apatinis kepenų kraštas siekia dešiniojo klubakaulio sparną. 3–7 metų vaikams apatinis kepenų kraštas yra 1,5–2,0 cm žemiau šonkaulių lanko (išilgai vidurinės raktikaulio linijos). Po 7 metų apatinis kepenų kraštas iš po šonkaulių lanko nebeišnyra. Po kepenimis yra tik skrandis: nuo to laiko jo skeletotopija beveik nesiskiria nuo suaugusiojo skeletotopijos. Vaikų kepenys yra labai judrios, o jų padėtis lengvai keičiasi keičiantis kūno padėčiai.

Pirmųjų 5–7 gyvenimo metų vaikams apatinis kepenų kraštas visada išsikiša iš po dešiniojo hipochondrio ir yra lengvai apčiuopiamas. Paprastai pirmųjų 3 gyvenimo metų vaikui jis išsikiša 2–3 cm iš po šonkaulių lanko krašto palei vidurinę raktikaulio liniją. Nuo 7 metų amžiaus apatinis kraštas nečiuopiamas, o palei vidurinę liniją neturėtų peržengti viršutinio trečdalio atstumo nuo bambos iki xiphoidinės ataugos.

Kepenų skiltelių formavimasis vyksta embriono vystymosi laikotarpiu, tačiau galutinė jų diferenciacija baigiasi pirmojo gyvenimo mėnesio pabaigoje. Vaikams gimimo metu apie 1,5% hepatocitų turi 2 branduolius, o suaugusiems – 8%.

Naujagimių tulžies pūslė dažniausiai būna paslėpta po kepenimis, todėl ją sunku apčiuopti, o rentgenografinis vaizdas neryškus. Ji būna cilindro arba kriaušės formos, rečiau – verpstės arba S formos. Pastaroji atsiranda dėl neįprastos kepenų arterijos vietos. Su amžiumi tulžies pūslės dydis didėja.

Vyresniems nei 7 metų vaikams tulžies pūslės projekcija yra dešiniojo tiesiojo pilvo raumens išorinio krašto ir šonkaulių lanko susikirtimo taške ir šonuose (gulint ant nugaros). Kartais tulžies pūslės padėčiai nustatyti naudojama linija, jungianti bambą su dešiniosios pažasties duobės viršūne. Šios linijos susikirtimo su šonkaulių lanku taškas atitinka tulžies pūslės dugno padėtį.

Naujagimio kūno vidurio plokštuma sudaro smailų kampą su tulžies pūslės plokštuma, o suaugusiojo jos yra lygiagrečios. Naujagimių tulžies pūslės latako ilgis labai skiriasi ir paprastai yra ilgesnis nei bendrojo tulžies latako. Tulžies pūslės latakas, susiliejantis su bendruoju kepenų lataku tulžies pūslės kaklelio lygyje, sudaro bendrą tulžies lataką. Bendrojo tulžies latako ilgis labai kintamas net ir naujagimiams (5–18 mm). Su amžiumi jis didėja.

Vidutiniai tulžies pūslės dydžiai vaikams (Mazurin A. V., Zaprudnov A. M., 1981)

Amžius	Ilgis, cm	Plotis prie pagrindo, cm	Kaklo plotis, cm	Tūris, ml
Naujagimis	3.40	1.08	0,68	-
1–5 mcc	4.00	1.02	0,85	3.20
6–12 mėnesių	5.05	1.33	1.00	1
1–3 metai	5.00	1,60	1.07	8,50
4–6 metai	6,90	1,79	1.11	-
7–9 metai	7.40	1,90	1.30	33,60
10–12 metų	7,70	3,70	1.40
Suaugusieji	-	-	-	1–2 ml 1 kg kūno svorio

Tulžies sekrecija prasideda jau intrauterininiu vystymosi laikotarpiu. Pogimdyminiu laikotarpiu, pereinant prie enterinio maitinimo, tulžies kiekis ir jos sudėtis smarkiai pasikeičia.

Pirmąjį pusmetį vaikas daugiausia maitinasi riebiu maistu (apie 50 % motinos pieno energetinės vertės sudaro riebalai), gana dažnai nustatoma steatorėja, kurią, be riboto kasos lipazės aktyvumo, daugiausia lemia hepatocitų susidarančių tulžies druskų trūkumas. Tulžies susidarymo aktyvumas ypač mažas neišnešiotiems kūdikiams. Pirmųjų gyvenimo metų pabaigoje vaikams tai sudaro apie 10–30 % tulžies susidarymo. Šį trūkumą iš dalies kompensuoja gera pieno riebalų emulsija. Maisto produktų asortimento išplėtimas pradėjus vartoti papildomus maisto produktus ir vėliau pereinant prie įprastos mitybos kelia vis didesnius reikalavimus tulžies susidarymo funkcijai.

Naujagimių (iki 8 savaičių) tulžyje yra 75–80 % vandens (suaugusiųjų – 65–70 %); daugiau baltymų, riebalų ir glikogeno nei suaugusiųjų. Tik su amžiumi tankių medžiagų kiekis didėja. Hepatocitų sekretas yra auksinis skystis, izotoninis su kraujo plazma (pH 7,3–8,0). Joje yra tulžies rūgščių (daugiausia cholinės, mažiau chenodeoksicholinės), tulžies pigmentų, cholesterolio, neorganinių druskų, muilų, riebalų rūgščių, neutralių riebalų, lecitino, karbamido, vitaminų A, B ir kai kurių fermentų nedideliais kiekiais (amilazės, fosfatazės, proteazės, katalazės, oksidazės). Tulžies pūslės tulžies pH paprastai sumažėja iki 6,5, palyginti su kepenų tulžies 7,3–8,0. Galutinis tulžies sudėties susidarymas užbaigiamas tulžies latakuose, kur iš pirminės tulžies reabsorbuojamas ypač didelis kiekis (iki 90 %) vandens, taip pat reabsorbuojami Mg, Cl ir HCO3 jonai, bet santykinai mažesniais kiekiais, todėl padidėja daugelio organinių tulžies komponentų koncentracija.

Tulžies rūgščių koncentracija vaikų kepenų tulžyje pirmaisiais gyvenimo metais yra didelė, vėliau iki 10 metų ji sumažėja, o suaugusiesiems vėl padidėja. Šis tulžies rūgščių koncentracijos pokytis paaiškina subhepatinės cholestazės (tulžies sutirštėjimo sindromo) atsiradimą naujagimių laikotarpiu.

Be to, naujagimių glicino ir taurino santykis yra pakitęs, palyginti su mokyklinio amžiaus vaikais ir suaugusiaisiais, kurių organizme vyrauja glikocholinė rūgštis. Deoksicholinė rūgštis ne visada aptinkama mažų vaikų tulžyje.

Didelis taurocholinės rūgšties kiekis, turintis ryškią baktericidinę savybę, paaiškina gana retą tulžies takų bakterinio uždegimo atsiradimą vaikams pirmaisiais gyvenimo metais.

Nors gimimo metu kepenys yra gana didelės, jos funkciškai nesubrendusios. Tulžies rūgščių, kurios atlieka svarbų vaidmenį virškinimo procese, sekrecija yra maža, todėl dėl nepakankamo kasos lipazės aktyvavimo dažnai atsiranda steatorėja (koprogramoje aptinkamas didelis kiekis riebalų rūgščių, muilo ir neutralių riebalų). Su amžiumi tulžies rūgščių susidarymas didėja, didėjant glicino ir taurino santykiui dėl pastarojo; tuo pačiu metu vaiko kepenys pirmaisiais gyvenimo mėnesiais (ypač iki 3 mėnesių) turi didesnį „glikogeno pajėgumą“ nei suaugusiųjų.

Tulžies rūgščių kiekis dvylikapirštės žarnos turinyje vaikams (Mazurin AV, Zaprudnov AM, 1981)

Amžius	Tulžies rūgščių kiekis, mg-ekv./l		Glicino ir taurino santykis		Rūgštinės cholinės / chenodeoksicholinės / deoksicholinės rūgšties santykis
	Vidutinis	Virpesių ribos	Vidutinis	Svyravimų ribos
Kepenų tulžis
1–4 dienos	10.7	4,6–26,7	0,47	0,21–0,86	2,5:1:-
5–7 dienos	11.3	2,0–29,2	0,95	0,34–2,30	2,5:1:-
7–12 mėnesių	8.8	2.2–19.7	2.4	1.4–3.1	1.1:1:-
4–10 metų	3.4	2,4–5,2	1.7	1,3–2,4	2,0–1:0,9
20 metų	8.1	2,8–20,0	3.1	1,9–5,0	1,2:1:0,6
Tulžies pūslės tulžis
20 metų	121	31.5-222	3.0	1,0–6,6	1:1:0,5

Kepenų funkciniai rezervai taip pat pasižymi ryškiais su amžiumi susijusiais pokyčiais. Prenataliniu laikotarpiu susidaro pagrindinės fermentų sistemos. Jos užtikrina tinkamą įvairių medžiagų apykaitą. Tačiau iki gimimo ne visos fermentų sistemos būna pakankamai subrendusios. Tik postnataliniu laikotarpiu jos subręsta, ir yra ryškus fermentų sistemų aktyvumo heterogeniškumas. Ypač skiriasi jų brendimo laikas. Tuo pačiu metu yra aiški priklausomybė nuo maitinimo pobūdžio. Paveldimai užprogramuotas fermentų sistemų brendimo mechanizmas užtikrina optimalią medžiagų apykaitos procesų eigą natūralaus maitinimo metu. Dirbtinis maitinimas skatina jų ankstesnį vystymąsi, o tuo pačiu atsiranda ryškesnės pastarųjų disproporcijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]