Padidėjusio bilirubino kiekio kraujyje priežastys

Bilirubino kiekis kraujyje padidėja šiais atvejais:

• Padidėjęs eritrocitų hemolizės intensyvumas.
• Kepenų parenchimos pažeidimas, sutrikus jos bilirubino išskyrimo funkcijai.
• Tulžies nutekėjimo iš tulžies latakų į žarnyną pažeidimas.
• Fermento jungties, užtikrinančios bilirubino gliukuronidų biosintezę, aktyvumo sutrikimai.
• Sutrikusi konjuguoto (tiesioginio) bilirubino sekrecija kepenyse į tulžį.

Padidėjęs hemolizės intensyvumas stebimas sergant hemolizine anemija. Hemolizė taip pat gali sustiprėti sergant vitamino B12 stokos _anemijomis, maliarija, dideliais audinių kraujavimais, plaučių infarktais ir traiškymo sindromu (nekonjuguoto hiperbilirubinemija). Dėl padidėjusios hemolizės retikuloendotelinėse ląstelėse iš hemoglobino intensyviai susidaro laisvas bilirubinas. Tuo pačiu metu kepenys negali suformuoti tokio didelio kiekio bilirubino gliukuronidų, todėl kraujyje ir audiniuose padidėja laisvo bilirubino (netiesioginio) kiekis. Tačiau net ir esant didelei hemolizei, nekonjuguoto hiperbilirubinemija paprastai būna nereikšminga (mažesnė nei 68,4 μmol/l) dėl didelio kepenų gebėjimo konjuguoti bilirubiną. Be padidėjusio bilirubino kiekio, hemolizinę geltą lydi padidėjęs urobilinogeno išsiskyrimas su šlapimu ir išmatomis, nes jis dideliais kiekiais susidaro žarnyne.

Dažniausia nekonjuguotos hiperbilirubinemijos forma yra fiziologinė naujagimių gelta. Šios geltos priežastys yra pagreitėjusi raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė ir kepenų absorbcijos, konjugacijos (sumažėjęs uridino difosfato gliukuroniltransferazės aktyvumas) ir bilirubino sekrecijos sistemos nebrandumas. Kadangi kraujyje kaupiasi bilirubinas, kuris yra nekonjuguoto (laisvo) būvio, kai jo koncentracija kraujyje viršija albumino įsotinimo lygį (34,2–42,75 μmol/l), jis gali įveikti hematoencefalinį barjerą. Tai gali sukelti hiperbilirubineminę encefalopatiją. Pirmąją dieną po gimimo bilirubino koncentracija dažnai padidėja iki 135 μmol/l, neišnešiotiems kūdikiams ji gali siekti 262 μmol/l. Tokiai geltai gydyti veiksminga stimuliuoti bilirubino konjugacijos sistemą fenobarbitaliu.

Nekonjuguota hiperbilirubinemija apima geltą, kurią sukelia vaistai, kurie padidina raudonųjų kraujo kūnelių, pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgšties, tetraciklino ir kt., skaidymą (hemolizę), taip pat tie, kurie metabolizuojami dalyvaujant uridino difosfato gliukuroniltransferazei.

Sergant parenchimine gelta, hepatocitai yra sunaikinami, sutrinka tiesioginio (konjuguoto) bilirubino išsiskyrimas į tulžies kapiliarus, ir jis patenka tiesiai į kraują, kur jo kiekis žymiai padidėja. Be to, sumažėja kepenų ląstelių gebėjimas sintetinti bilirubino gliukuronidus, dėl to padidėja ir netiesioginio bilirubino kiekis. Padidėjus tiesioginio bilirubino koncentracijai kraujyje, jis atsiranda šlapime dėl filtracijos per inkstų glomerulų membraną. Netiesioginis bilirubinas, nepaisant padidėjusios koncentracijos kraujyje, nepatenka į šlapimą. Hepatocitų pažeidimas lydimas jų gebėjimo sunaikinti iš plonosios žarnos absorbuotą mezobilinogeną (urobilinogeną) į di- ir tripirolus pažeidimo. Urobilinogeno kiekio padidėjimas šlapime gali būti stebimas net priešikteriniu laikotarpiu. Virusinio hepatito įkarštyje urobilinogeno kiekis šlapime gali sumažėti ir net išnykti. Tai paaiškinama tuo, kad didėjanti tulžies stagnacija kepenų ląstelėse sumažina bilirubino išsiskyrimą ir dėl to sumažėja urobilinogeno susidarymas tulžies takuose. Vėliau, kai kepenų ląstelių funkcija pradeda atsigauti, tulžis išsiskiria dideliais kiekiais, o urobilinogenas vėl atsiranda dideliais kiekiais, o tai šioje situacijoje laikoma palankiu prognostiniu ženklu. Sterkobilinogenas patenka į sisteminę kraujotaką ir išsiskiria per inkstus su šlapimu urobilino pavidalu.

Pagrindinės parenchiminės geltos priežastys yra ūminis ir lėtinis hepatitas, kepenų cirozė, toksinės medžiagos (chloroformas, anglies tetrachloridas, paracetamolis), masinis vėžio plitimas kepenyse, alveolinė echinokokozė ir daugybiniai kepenų abscesai.

Sergant virusiniu hepatitu, bilirubinemijos laipsnis tam tikru mastu koreliuoja su ligos sunkumu. Taigi, sergant hepatitu B, esant lengvam ligos pavidalui, bilirubino kiekis neviršija 90 μmol/l (5 mg%), vidutinio sunkumo atveju jis yra 90–170 μmol/l (5–10 mg%), sunkios formos atveju – viršija 170 μmol/l (virš 10 mg%). Išsivysčius kepenų komai, bilirubino kiekis gali padidėti iki 300 μmol/l ar daugiau. Reikėtų nepamiršti, kad bilirubino kiekio kraujyje padidėjimo laipsnis ne visada priklauso nuo patologinio proceso sunkumo, bet gali būti susijęs su virusinio hepatito ir kepenų nepakankamumo vystymosi greičiu.

Nekonjuguoti hiperbilirubinemijos tipai apima keletą retų sindromų.

• I tipo Criglerio-Najjaro sindromas (įgimta nehemolizinė gelta) yra susijęs su bilirubino konjugacijos sutrikimu. Sindromo pagrindas yra paveldimas fermento uridino difosfato gliukuroniltransferazės trūkumas. Kraujo serumo tyrimas atskleidžia didelę bendrojo bilirubino koncentraciją (virš 42,75 μmol/l) dėl netiesioginio (laisvo) poveikio. Liga paprastai baigiasi mirtina per pirmuosius 15 mėnesių, tik labai retais atvejais gali pasireikšti paauglystėje. Fenobarbitalis yra neveiksmingas, o plazmaferezė duoda tik laikiną poveikį. Fototerapija gali sumažinti bilirubino koncentraciją kraujo serume beveik 50 %. Pagrindinis gydymo metodas yra kepenų transplantacija, kuri turėtų būti atliekama jauname amžiuje, ypač jei fototerapija neįmanoma. Po organų transplantacijos normalizuojasi bilirubino metabolizmas, išnyksta hiperbilirubinemija, pagerėja prognozė.
• II tipo Kriglerio-Najjaro sindromas yra retas paveldimas sutrikimas, kurį sukelia mažiau ryškus bilirubino konjugacijos sistemos defektas. Jam būdinga palankesnė eiga, palyginti su I tipu. Bilirubino koncentracija kraujo serume neviršija 42,75 μmol/l, visas besikaupiantis bilirubinas yra netiesioginis. I ir II tipo Kriglerio-Najjaro sindromą galima diferencijuoti įvertinus fenobarbitalio gydymo veiksmingumą, nustatant bilirubino frakcijas kraujo serume ir tulžies pigmentų kiekį tulžyje. Sergant II tipu (priešingai nei I tipu), bendrojo ir nekonjuguoto bilirubino koncentracijos kraujo serume sumažėja, o mono- ir diglukuronidų kiekis tulžyje padidėja. Reikėtų pažymėti, kad II tipo Kriglerio-Najjaro sindromas ne visada vyksta palankiai, o kai kuriais atvejais bendrojo bilirubino koncentracija kraujo serume gali būti didesnė nei 450 μmol/l, todėl reikalinga fototerapija kartu su fenobarbitalio vartojimu.
• Gilberto liga – tai liga, kurią sukelia sumažėjusi bilirubino absorbcija hepatocituose. Tokiems pacientams sumažėja uridino difosfato gliukuroniltransferazių aktyvumas. Gilberto liga pasireiškia periodišku bendrojo bilirubino koncentracijos kraujyje padidėjimu, retai viršijančiu 50 μmol/l (17–85 μmol/l); šis padidėjimas dažnai susijęs su fiziniu ir emociniu stresu bei įvairiomis ligomis. Tuo pačiu metu kiti kepenų funkcijos rodikliai nepakinta, nėra klinikinių kepenų patologijos požymių. Diagnozuojant šį sindromą, didelę reikšmę turi specialūs diagnostiniai tyrimai: nevalgius atliekamas testas (bilirubino kiekio padidėjimas nevalgius), fenobarbitalio testas (fenobarbitalio, kuris indukuoja kepenų konjugacinius fermentus, vartojimas sumažina bilirubino koncentraciją kraujyje), nikotino rūgšties vartojimas (nikotino rūgšties, kuri mažina raudonųjų kraujo kūnelių osmosinį atsparumą ir taip stimuliuoja hemolizę, vartojimas padidina bilirubino koncentraciją). Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje gana dažnai – 2–5 % tirtų asmenų – nustatoma lengva hiperbilirubinemija, kurią sukelia Gilberto sindromas.
• Dubino-Džonsono sindromas, lėtinė idiopatinė gelta, priklauso parenchiminiam geltos tipui (konjuguotai hiperbilirubinemijai). Šis autosominis recesyvinis sindromas pagrįstas kepenų konjuguoto (tiesioginio) bilirubino išskyrimo į tulžį sutrikimu (ATP priklausomos kanalėlių pernašos sistemos defektas). Liga gali išsivystyti vaikams ir suaugusiesiems. Bendrojo ir tiesioginio bilirubino koncentracija kraujo serume ilgą laiką yra padidėjusi. Šarminės fosfatazės aktyvumas ir tulžies rūgščių kiekis išlieka normos ribose. Dubino-Džonsono sindromo atveju taip pat sutrinka kitų konjuguotų medžiagų (estrogenų ir indikatorinių medžiagų) sekrecija. Tai yra šio sindromo diagnozės pagrindas naudojant sulfobromftaleino dažiklį (bromsulfaleino testas). Konjuguoto sulfobromftaleino sekrecijos sutrikimas lemia jo grįžimą į kraujo plazmą, kurioje stebimas antrinis jo koncentracijos padidėjimas (praėjus 120 minučių po testo pradžios, sulfobromftaleino koncentracija serume yra didesnė nei po 45 minučių).
• Rotoriaus sindromas yra lėtinės šeiminės hiperbilirubinemijos forma, kai padidėja nekonjuguoto bilirubino frakcija. Sindromas pagrįstas kombinuotu gliukuronidacijos ir surišto bilirubino transportavimo per ląstelės membraną mechanizmų sutrikimu. Atliekant bromsulfaleino testą, skirtingai nei Dubino-Džonsono sindromo atveju, antrinis dažiklio koncentracijos kraujyje padidėjimas nevyksta.

Sergant obstrukcine gelta (konjuguota hiperbilirubinemija), tulžies išsiskyrimas sutrinka dėl bendrojo tulžies latako užsikimšimo akmeniu ar naviku, kaip hepatito komplikacija, esant pirminei kepenų cirozei, vartojant vaistus, sukeliančius cholestazę. Padidėjęs slėgis tulžies kapiliaruose padidina jų pralaidumą arba sutrikdo jų vientisumą ir sutrikdo bilirubino patekimą į kraują. Kadangi bilirubino koncentracija tulžyje yra 100 kartų didesnė nei kraujyje, o bilirubinas yra konjuguotas, tiesioginio (konjuguoto) bilirubino koncentracija kraujyje smarkiai padidėja. Netiesioginis bilirubinas yra šiek tiek padidėjęs. Mechaninė gelta paprastai padidina bilirubino kiekį kraujyje (iki 800–1000 μmol/l). Sterkobilinogeno kiekis išmatose smarkiai sumažėja, o visišką tulžies latako užsikimšimą lydi visiškas tulžies pigmentų nebuvimas išmatose. Jei konjuguoto (tiesioginio) bilirubino koncentracija viršija inkstų slenkstį (13–30 μmol/l), jis išsiskiria su šlapimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]