Hepatoceliulinė karcinoma - diagnozė

Biocheminiai pokyčiai

Biocheminiai pokyčiai gali nesiskirti nuo kepenų cirozės požymių. Šarminės fosfatazės ir serumo transaminazių aktyvumas yra žymiai padidėjęs.

_{Serumo baltymų elektroforezė rodo padidėjusį γ ir alfa2 -} globulino frakcijų kiekį. Retas radinys – mielomos tipo serumo makroglobulinas.

Serologiniai žymenys

Serumo A-fetoproteinas

Alfa-fetoproteinas yra baltymas, paprastai randamas vaisiaus serume. Praėjus dešimčiai savaičių po gimimo, jo koncentracija neviršija 20 ng/ml ir išlieka tokia suaugusiesiems visą gyvenimą. Kai kuriems pacientams, sergantiems kepenų ląstelių karcinoma, alfa-fetoproteino koncentracija palaipsniui didėja, nors kai kuriais atvejais jos lygis išlieka normalus. Padidėjusio alfa-fetoproteino kiekio nustatymas pirmojo paciento, sergančio kepenų ciroze, tyrimo metu rodo didelę kepenų ląstelių karcinomos išsivystymo tikimybę vėlesnio stebėjimo metu. Didelės kepenų ląstelių karcinomos išsivystymo rizikos grupei priklauso pacientai, sergantys HBV arba HCV infekcijos sukelta kepenų ciroze, kurių alfa-fetoproteino kiekis serume viršija 20 ng/ml arba laikinai padidėja iki 100 ng/ml ar daugiau. Pacientams, kuriems alfa-fetoproteino kiekis pakartotinai padidėja iki 100 ng/ml ar daugiau, kepenų ląstelių karcinomos dažnis per 5 metų stebėjimo laikotarpį yra 36 %.

Nedidelis alfa-fetoproteino kiekio padidėjimas dažnai nustatomas sergant ūminiu ir lėtiniu hepatitu bei kepenų ciroze, todėl gali būti sunku diagnozuoti.

Alfa-fetoproteino lygis paprastai koreliuoja su naviko dydžiu, tačiau galimos ir išimtys. Nepaisant to, yra glaudus ryšys tarp laiko intervalo, per kurį stebimas dvigubas alfa-fetoproteino lygio padidėjimas, ir laikotarpio, kai naviko dydis padidėja dvigubai. Po rezekcijos, taip pat po kepenų transplantacijos, alfa-fetoproteino lygis sumažėja. Išlaikant šiek tiek padidėjusį alfa-fetoproteino lygį, navikas nepašalintas iki galo, o jo laipsniškas didėjimas – spartų augimą. Norint įvertinti terapijos veiksmingumą, patartina nustatyti alfa-fetoproteino lygį dinamikoje.

Cirkuliuojančio alfa-fetoproteino struktūra pacientams, sergantiems kepenų ląstelių karcinoma, skiriasi nuo struktūros, esančios sergant kepenų ciroze. Alfa-fetoproteinų frakcijų tyrimas atlieka svarbų vaidmenį diferencinėje hepatocelulinės karcinomos ir kepenų cirozės diagnostikoje, taip pat hepatocelulinės karcinomos išsivystymo prognozėje.

Fibrolamelinės ir cholangiocelulinės karcinomos atveju alfa-fetoproteino kiekis paprastai yra normos ribose. Hepatoblastomos atveju jis gali būti labai didelis.

Karcinoembrioninio antigeno lygisypačdidelis metastazavusių kepenų pažeidimų kiekis. Dėl nespecifiškumo šis rodiklis neturi reikšmingo vaidmens diagnozuojant hepatocelulinę karcinomą. α1-antitripsino ir rūgštinio α-glikoproteino koncentracijos serume padidėjimas taip _pat yra nespecifinis požymis.

Padidėjusi feritino koncentracija serumeSergant kepenų ląstelių karcinoma, labiau tikėtina, kad tai susiję su naviko gaminamu feritinu, o ne su kepenų nekrozė. Padidėjęs feritino kiekis stebimas esant bet kokiam aktyviam kepenų ląstelių pažeidimui ir nebūtinai rodo kepenų ląstelių karcinomą.

Des-γ-karboksiprotrombinas (des-γ-CPT) yra vitamino K priklausomas protrombino pirmtakas, kurį sintezuoja normalios hepatocitai ir kepenų ląstelių karcinomos ląstelės.

Šio faktoriaus lygio padidėjimas iki 100 ng/ml ar daugiau rodo galimą hepatocelulinę karcinomą. Sergant lėtiniu hepatitu, ciroze ir metastazavusiu kepenų pažeidimu, des-γ-CPT lygis yra normalus. Šio rodiklio specifiškumas yra didesnis nei a-fetoproteino, tačiau jo jautrumas nepakankamas mažų navikų diagnostikai.

Serumo αL-fukozidazės lygisSergant kepenų ląstelių karcinoma, jo kiekis yra padidėjęs, tačiau šio padidėjimo mechanizmas nėra aiškus. Šio fermento lygio nustatymas gali būti naudojamas ankstyvai kepenų ląstelių karcinomos diagnozei pacientams, sergantiems kepenų ciroze.

Hematologiniai pokyčiai

Leukocitų skaičius paprastai viršija 10•109 ^/ l; 80 % sudaro neutrofilai. Kartais stebima eozinofilija. Galimas trombocitų skaičiaus padidėjimas, kuris nėra būdingas nesunkiai kepenų cirozei.

Eritrocitų skaičius paprastai būna normalus, o anemija – lengva. Eritrocitozė stebima 1 % pacientų, tikriausiai dėl padidėjusios eritropoetino gamybos navike. Eritropoetino koncentracija serume gali būti padidėjusi net esant normalioms hemoglobino ir hematokrito reikšmėms.

Gali sutrikti kraujo krešėjimo sistema. Sumažėja fibrinolizinis aktyvumas. Taip yra dėl to, kad navikas į kraują išskiria fibrinolizės inhibitorių. Tai gali paaiškinti padidėjusį fibrinogeno kiekį serume.

Disfibrinogenemija atspindi grįžimą į vaisiaus formą. Matinis stiklas hepatocelulinėje karcinomoje gali turėti ir gaminti fibrinogeną.

Hepatito viruso žymenys

Reikėtų atlikti HBV ir HCV žymenų tyrimą. Hepatitas B ir C neatliekami.

Auglio lokalizacija

Paprasta rentgenografija gali atskleisti kalcifikacijas.

Kepenų skenavimas

Izotopų skenavimas atskleidžia didesnius nei 3 cm skersmens navikus kaip užpildymo defektą.

Ultragarso metu kepenų echogeniškumas gali būti padidėjęs arba sumažėjęs. Navikas yra hipoechogeniškas, su neryškiais kontūrais ir nevienalyčiais aido signalais. Diagnozę galima patvirtinti tiksline biopsija. Metodo jautrumas ir specifiškumas yra gana dideli. Klaidingai teigiami tyrimo rezultatai sergant ciroze atsiranda dėl padidėjusio didelių limfmazgių echogeniškumo. Ultragarsas yra ypač vertingas atrankiniuose tyrimuose, jis leidžia aptikti mažesnius nei 2 cm skersmens pažeidimus.

Kompiuterinėje tomografijoje (KT) hepatocelulinė karcinoma atrodo kaip mažo tankio darinys. KT dažnai neleidžia nustatyti navikų dydžio ir skaičiaus, ypač esant cirozei. Taip pat svarbu atlikti tyrimą su kontrastine medžiaga. Hepatocelulinės karcinomos vaizdas yra mozaikinis, matomi keli mazgai su skirtingu signalo slopinimo laipsniu ir aiškiai apibrėžtos pertvaros, skiriančios naviko masę. Navikas gali būti kapsulėje. Dažnai pastebima riebalinė kepenų degeneracija. Galima vartų venos infiltracija ir arterioportalinių šuntų buvimas.

Į kepenų arteriją sušvirkštas jodolipolis išsiskiria iš sveikų audinių, tačiau beveik visam laikui išlieka navike, dėl to net maži, iki 2–3 mm skersmens, naviko židiniai gali būti aptikti KT tyrimuose, gautuose praėjus 2 savaitėms po kontrastinės medžiagos injekcijos. Židininės modulinės hiperplazijos atveju jodolipolis taip pat išlieka, tačiau, skirtingai nei hepatocelulinės karcinomos atveju, jis išsiskiria iš hiperplazinių mazgų per 3 savaites.

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) pateikia kiek aiškesnius židinio patologijos vaizdus nei KT. Šis metodas ypač vertingas esant gretutinei riebalinei kepenų ligai. T1 svertiniuose vaizduose navikas atrodo kaip normalaus tankio darinys, apribotas mažo intensyvumo juosta. T2 svertiniuose vaizduose aiškiai matomas normalaus kepenų audinio ir naviko tankio skirtumas, taip pat naviko invazija į kraujagysles ir palydovinius židinius.

Į veną suleidus jodo turinčios (gadolinio druskos) arba magnio turinčios kontrastinės medžiagos (Mnd PDP), padidėja hepatocelulinės karcinomos nustatymo efektyvumas. Supermagnetinio geležies oksido skyrimas T2 režimo tyrime yra saugus ir padidina tyrimo efektyvumą.

Kepenų angiografija

Angiografija padeda aptikti kepenų vėžį, nustatyti jo lokalizaciją, rezektabilumą ir stebėti gydymo efektyvumą. Navikas krauju aprūpinamas iš kepenų arterijos, todėl jį galima aptikti naudojant selektyvią arteriografiją, įvedant kontrastinę medžiagą į celiakijos kamieną arba viršutinę mezenterinę arteriją. Superselektyvi infuzinė angiografija yra ypač vertinga nustatant mažus navikus. Selektyvi skaitmeninė subtrakcinė angiografija, įvedant kontrastinę medžiagą į arteriją, leidžia aptikti 2 cm ar mažesnio skersmens navikus, kurie laikui bėgant transformuojasi iš izovaskulinių į hipervaskulinius.

Kompiuterizuota arterioportografija atskleidžia sumažėjusį portalinį kraujo tekėjimą naviko mazge.

Diferencinė hepatocelulinės karcinomos ir regeneruotų limfmazgių diagnostika kepenų cirozės atveju kelia tam tikrų sunkumų. Angiografijos rezultatai gali priklausyti nuo naviko anatominės struktūros. Jo kraujagyslių modelis yra keistas, pastebimos židininės kontrastinės medžiagos sankaupos, kraujagyslių tempimas ir poslinkis, kurios gali būti sklerotinės, fragmentiškos, turėti nelygų spindį. Dažnai aptinkami arterioveniniai šuntai, per kuriuos galima retrogradiškai kontrastuoti vartų veną. Kai navikas auga, vartų vena gali deformuotis.

Doplerinis ultragarsas atskleidžia intravaskulinį naviko išplitimą. Vartų venos invaziją patvirtina arterinės bangos buvimas vartų kraujotakoje, plintanti hepatofugine kryptimi. Didžiausias kraujo tekėjimo greitis sistolės metu padidėja, reikšmingas padidėjimas pastebimas esant arterioveniniam šuntui arba naviko invazijai į vartų veną. Doplerinis ultragarsas leidžia diferencijuoti hemangiomų diagnostiką.

Kepenų biopsija

Jei ultragarsu arba KT aptinkami nedideli židininiai pažeidimai, diagnozė turi būti patvirtinta histologiškai. Kepenų biopsija, kai tik įmanoma, turėtų būti atliekama vizualiai kontroliuojant. Yra naviko išplitimo išilgai adatos galimybė, tačiau ši komplikacija reta.

Aspiracinės biopsijos metu gautos medžiagos citologinis tyrimas plona N22 adata leidžia diagnozuoti mažai ir vidutiniškai diferencijuotus navikus. Tačiau citologiniu tyrimu nustatyti labai diferencijuotą kepenų vėžį nėra lengva.

Atrankinis tyrimas

Asimptominė maža kepenų ląstelių karcinoma pacientams, sergantiems ciroze, gali būti diagnozuota atliekant didelės rizikos grupių atrankinius tyrimus arba atsitiktinai aptinkama atliekant kepenų, pašalintų transplantacijos metu, vaizdinius tyrimus. Ankstyva kepenų ląstelių karcinomos diagnozė yra svarbi, nes ji padidina palankių rezultatų tikimybę po kepenų rezekcijos ar transplantacijos. Negydytų pacientų, sergančių kompensuota ciroze (Child A kriterijai) ir besimptome kepenų ląstelių karcinoma, 1 metų išgyvenamumas yra 90 %, o panašus rodiklis pacientams, kuriems pasireiškia klinikiniai ligos požymiai, yra tik 40 %. Gydymo sėkmė priklauso nuo naviko augimo greičio. Terapija yra veiksmingesnė japonams, kuriems navikas auga lėčiau nei Pietų Afrikos šalių gyventojams.

Atranka atliekama pacientams, kuriems yra didelė kepenų ląstelių karcinomos išsivystymo rizika. Tai apima vyresnius nei 40 metų vyrus, kurių serume yra HBsAg arba anti-HCV antikūnų, taip pat tuos, kurie serga lėtine kepenų liga, ypač ciroze su dideliais regeneraciniais limfmazgiais. Ultragarsas yra jautresnis tyrimo metodas nei KT. Po jų paprastai atliekama tikslinė plonos adatos aspiracinė kepenų biopsija. Taip pat reikėtų paimti navikinio audinio mėginius, kad būtų galima nustatyti gretutinį cirozę ir jos aktyvumą.

Kas 4–6 mėnesius nustatomas alfa-fetoproteino kiekis serume, ypač jei jis iš pradžių buvo padidėjęs, taip pat jei aptinkami dideli regeneraciniai mazgai. Normalus alfa-fetoproteino kiekis serume neatmeta hepatocelulinės karcinomos buvimo.

Tokio patikrinimo vertė priklauso nuo šalies, kurioje jis atliekamas. Taigi, Japonijoje, kur hepatocelulinė karcinoma dėl lėto augimo yra nedidelė ir dažnai yra kapsulėje, patikrinimo vertė yra didelė. Tuo tarpu Pietų Afrikos šalyse, kur hepatocelulinė karcinoma pasižymi sparčiu augimu ir dideliu piktybiškumu, jo praktinė vertė yra minimali. Europos šalys šiuo atžvilgiu užima tarpinę poziciją. Profilaktinis gyventojų patikrinimas priklauso nuo šalies ekonominio išsivystymo lygio. Japonijoje tokios procedūros kaip ultragarsas ir alfa-fetoproteino kiekio nustatymas yra plačiai prieinamos ir atliekamos nemokamai. Tačiau daugumoje kitų pasaulio šalių tokių galimybių nėra. Hepatocitinės karcinomos prognozė yra tokia prasta, kad tose vietose, kur tyrimo kaina yra reikšmingas veiksnys, pastebimas santūrus požiūris į patikrinimą, nes nėra tvirto pasitikėjimo, kad jis padės sumažinti mirtingumą nuo šios ligos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]