Cezario pjūvis vaisiaus labui

Šiuo metu nuodugniai tiriamas cezario pjūvio vaidmuo mažinant perinatalinį sergamumą ir mirtingumą. Nemažai tyrimų nustatė, kad plečiantis šios operacijos indikacijoms, perinatalinis sergamumas ir mirtingumas mažėja, tačiau šie rodikliai labai priklauso nuo vaisiaus būklės nustatymo savalaikiškumo ir operacijos laiko. Mokslininkai svariai prisidėjo prie šios problemos sprendimo. Dar 1908 m. N. N. Fenomenovas savo vadove „Operacinė akušerija“ rašė, kad vaisiaus labui cezario pjūvis turėtų būti atliekamas kuo anksčiau nuo gimdymo pradžios. Mokslininkai pažymi, kad cezario pjūvio vaidmenį mažinant perinatalinį sergamumą ir mirtingumą tam tikru mastu galima išsiaiškinti tiriant gimdymo, pasibaigusio negyvagimiu arba vaikų gimimą esant sunkiai asfiksijai, eigą. Autoriai parodė, kad 85 % stebėjimų šiuos gimdymus lydėjo gimdymo jėgų silpnumas, sunkiai pasiduodantis vaistų terapijai. Kai kurios gimdančios moterys vienu metu turėjo pogimdyvinį nėštumą arba didelį vaisių. Gimdant sėdmenimis, silpnos gimdymo jėgos ir didelio vaisiaus derinys yra ypač nepalankus. Šiuo atveju gimdymo jėgos silpnumas, atsiradęs pirmajame gimdymo etape, atsinaujina arba pablogėja antrajame etape kas antrai motinai, sukeldamas sunkią naujagimio būklę. Pažymėtina, kad vyresnių pirmagimių moterų, kurių vaikai gimė sunkios būklės, procentas yra nereikšmingas. Todėl autoriai daro išvadą, kad perinatalinį sergamumą ir mirtingumą galima sumažinti išplečiant cezario pjūvio indikacijas gimdančioms moterims, kurioms nuolat silpnos gimdymo jėgos, ypač esant dideliam vaisiui, sėdmeninei gimdymui ir pogimdyminiam nėštumui. Tačiau cezario pjūvio baigtį vaisiui daugiausia lemia operacijos savalaikiškumas. Mokslininkai atkreipia dėmesį, kad perinatalinis mirtingumas atliekant cezario pjūvį nėštumo metu buvo 3 %, o vaikų gimimas esant sunkiai asfiksijai nustatytas 4,3 % naujagimių. Vaikų būklės sunkumą lėmė sunkios vėlyvosios toksikozės formos, priešlaikinis placentos atitrūkimas ir didelis vaikų neišnešiotumas.

Cezario pjūvių, atliekamų gimdymo metu iki 16–17 valandų, atveju perinatalinis mirtingumas yra reikšmingas, o vaikų, gimstančių uždusus, skaičius siekia 7 %. Gimdymo trukmė prieš operaciją, ilgesnė nei 17 valandų, prisidėjo prie perinatalinio mirtingumo ir vaikų, gimstančių sunkios asfiksijos būsenoje, dažnio padidėjimo. Cezario pjūvių, atliekamų gimdymo metu, atveju naujagimių būklės sunkumą dažniausiai lėmė asfiksija ir intrakranijinė trauma.

Naujagimio būklė priklauso nuo vėlyvosios toksikozės sunkumo motinai, gimdymo savalaikiškumo ir būdo. Cezario pjūvio metu vaikų būklė buvo geresnė, kai operacija buvo atliekama planiškai, kol motinai neišsivystė sunkių komplikacijų. Cezario pjūvis, kaip gimdymo būdas pacientėms, sergančioms kombinuota toksikoze, neturi jokių pranašumų, palyginti su gimdymu iš makšties. Tačiau esant sunkiai toksikozei ir nesant intensyvios terapijos poveikio, cezario pjūvis yra pateisinamas, ypač moterims, kurioms įtariamas imunodeficitas. Aptariant nėštumo ir gimdymo valdymo taktiką intensyvios terapijos sąlygomis esant sunkioms vėlyvosios toksikozės formoms, manoma, kad pilvo ertmės gimdymas yra patartinas nėščioms moterims, kurioms yra sunkiausia toksikozės eiga, nesant terapinio poveikio ir esant gyvybingam vaisiui su nesubrendusiu gimdos kakleliu, taip pat pablogėjus motinos ar vaisiaus būklei savaiminio gimdymo metu.

Taip pat būtina atkreipti dėmesį į kitą aplinkybę. Taigi, remiantis tyrimų duomenimis, per pastarąjį dešimtmetį sumažėjo perinatalinio mirtingumo lygis dėl šių akušerinės patologijos tipų: kliniškai siauras dubuo, gimdos randas, nenormalus gimdymas. Šiose nėščiųjų grupėse vaikų netekčių nepastebėta. Tuo pačiu metu perinatalinio mirtingumo rodikliai nėščiosioms, turinčioms didelės rizikos veiksnių (vyresnių nei 35 metų pirmaisiais nėštumo mėnesiais, paūmėjusi akušerinė anamnezė, vaisiaus sėdmeninė padėtis, ekstragenitalinės ligos, vėlyvoji toksikozė ir kt.), dėl placentos prisitvirtinimo ir atsiskyrimo patologijos, dar nesumažėjo. Manoma, kad cezario pjūvio taikymas esant patologijai, keliančiai grėsmę vaisiaus ir naujagimio gyvybei, neišnešiotų ir sužeistų naujagimių slaugos skyriaus organizavimas, taip pat specialiai apmokyto personalo gaivinimo priemonėms ir intensyviajai terapijai atlikti buvimas prisideda prie perinatalinio mirtingumo mažinimo.

Svarbu atkreipti dėmesį ir į dar vieną dalyką. Kai kurie autoriai mano, kad cezario pjūvio indikacijų išplėtimas vaisiaus labui neišsprendžia perinatalinio mirtingumo mažinimo problemos. Realesniu veiksniu šiuo atžvilgiu reikėtų laikyti plačiai paplitusį ankstyvos intrauterininės kančios ir vaisiaus hipoksijos diagnostikos bei jų gydymo įdiegimą, kuris leidžia sumažinti cezario pjūvių dažnumą vaisiaus indikacijoms. Šiuo atžvilgiu būtina atkreipti dėmesį į kitus tyrimus. Taigi, mokslininkai įrodė, kad gana didelę grupę – 36,5 % – sudarė moterys, kurioms vaisiaus labui buvo atliktas pilvo ertmės gimdymas. Išsamus vaisiaus tyrimas 26,4 % visų stebėtų atvejų leido laiku iškelti klausimą dėl moterų gimdymo cezario pjūviu išimtinai vaisiaus labui. Manoma, kad chirurginių indikacijų išplėtimas susijęs su kompleksinių priemonių taikymu ankstyvai vaisiaus hipoksijos diagnostikai ir chirurginių makšties gimdymų, traumuojančių vaisių, atmetimu. Analizuodami cezario pjūvio indikacijų struktūrą vaisiaus labui, autoriai nurodo, kad per pastaruosius tris dešimtmečius operacijos dažnis padidėjo nuo 19,5 iki 51,3%, daugiausia dėl ankstyvo vaisiaus hipoksijos nustatymo, kuris pagerina gimdymo rezultatus vaisiui ir sumažina perinatalinį mirtingumą. Tuo pačiu metu perinatalinis mirtingumas po planinių operacijų yra žymiai mažesnis nei po skubių operacijų. Tuo pačiu metu kai kurie gydytojai pabrėžia, kad cezario pjūvis prieš gimdymo pradžią yra rizikos veiksnys naujagimiui. To priežastis yra gimdymo faktoriaus, kuris yra būtinas fiziologinis poveikio vaisiui matas, užtikrinantis savalaikį kompensacinių vaisiaus reakcijų pradžią ir optimaliausią jo perėjimo į negimdinį gyvenimą užtikrinimą, nebuvimas. Jie taip pat pabrėžia, kad cezario pjūvio būdu gimusių vaikų adaptacija pirmosiomis gyvenimo dienomis yra sunkesnė nei fiziologinių gimdymų metu. Todėl kai kurie gydytojai siūlo į cezario pjūvio būdu gimusių vaikų virkštelės kraujagysles suleisti prednizolono.

Kai kurių gydytojų teigimu, perinatalinio ir motininio mirtingumo mažinimo rezervai nėra susiję su cezario pjūvių dažnumo padidėjimu, o yra įkūnyti racionaliame nėštumo ir gimdymo valdyme, savalaikiame akušerinės ir ekstragenitalinės patologijos diagnozavime ir gydyme nėščiųjų klinikose. Dauguma mokslininkų pažymi, kad laiku atlikta operacija padeda sumažinti perinatalinį mirtingumą. Taigi, dabartinė pilvo ertmės gimdymo problema vaisiaus labui yra nepakankamai išvystyta, nėra sukurti informatyviausi rodikliai, kaip atlikti operaciją nėštumo pabaigoje, gimdymo metu. Todėl, remiantis klinikiniais ir stebėsenos stebėjimais, nustatant cezario pjūvio indikacijas ir kontraindikacijas, reikėtų išskirti du pagrindinius šios problemos aspektus:

• informatyviausių vaisiaus distreso požymių nustatymas naudojant įvairius objektyvius metodus;
• visapusiškas požiūris į vaisiaus disfunkcijų pašalinimą ir cezario pjūvio laiko nustatymą, nes vėlyva operacija su negrįžtamais vaisiaus organų ir sistemų pokyčiais duoda prognoziškai prastus rezultatus tiek artimiausiu metu, tiek ilgalaikėje perspektyvoje.

Užsienio literatūroje reikšmingos pažangos pasiekta darbuose, kuriuose aptariamos ir šiuolaikinės cezario pjūvio indikacijos vaisiaus labui. Tačiau kritiškai išanalizavus nemažai darbų, negalima teigti, kad net ir bendrai būtų galima kalbėti apie šio klausimo raidos vieningumą. Būtent pozicijų ir požiūrių įvairovė liudija apie problemos sudėtingumą. Pastaraisiais metais šia tema paskelbta nemažai konkrečių tyrimų. Jų vertė neabejotina. Tačiau reikėtų pažymėti, kad kol kas nepavyko pasiekti reikšmingų metodologinių rezultatų, ypač išsamiai įvertinant vaisiaus būklę, prieinamų plačiam praktikuojančių gydytojų ratui, ir tokių rezultatų buvo tikimasi su ypatingomis viltimis. Tuo pačiu metu vaisiaus stebėsenos vaidmuo didinant cezario pjūvių dažnumą Jungtinėse Valstijose tebėra prieštaringas. Taigi, pasak Mann ir Gallant, per pastaruosius 4 metus cezario pjūvių dažnis Jungtinėse Valstijose padidėjo nuo 6,8 iki 17,1 %, o dėl vaisiaus streso – iki 28,2 %, o per pastaruosius dvejus metus sumažėjo iki 11,7 %. Identiška tendencija pastebėta ir Gilstrap, Hauth ir kt. darbuose. Ypatingas cezario pjūvių dažnio padidėjimas vaisiaus labui pastebimas ligoninėse, veikiančiose kaip perinataliniai centrai. Šios operacijos indikacijų atsiradimo problemos raidos tendencijų analizė atskleidė reikšmingus vaisiaus dubens ir galvos disproporcijos pokyčius, kraujavimą trečiąjį nėštumo trimestrą ir nenormalias vaisiaus padėtis. Tuo pačiu metu reikėtų pasakyti, kad dauguma JAV institucijų nepritaria vaisiaus vakuuminei traukai ir vakuuminei ekstrakcijai, akušerinėms žnyplėms. Tuo pačiu metu, atlikus išsamų vaisiaus kančių gimdymo metu įvertinimą naudojant kardiotokografiją ir nustatant tikrąjį pH iš vaisiaus galvos odos (Zalingo testas), nustatytos koreliacijos tarp vaisiaus pH ir vaisiaus deceleracijų leido sumažinti vaisiaus grėsmės būsenos dažnį nuo 24,4 iki 11,7%. Sumažėjęs perinatalinis mirtingumas buvo 9,8% 1000 naujagimių, sveriančių daugiau nei 1000 g. Nemažai autorių rekomenduoja plačiau taikyti cezario pjūvį esant hipertenzinei būklei nėštumo metu, sunkiomis vėlyvosios toksikozės formomis, eklampsija. Kai kurie autoriai išsamiai nagrinėja prenatalinio vaisiaus distreso klausimą didelės rizikos nėščiųjų grupėje, ypač esant tokioms komplikacijoms kaip hipertenzija, vėlyvoji toksikozė, cukrinis diabetas, vaisiaus hipotrofija ir vaisiaus augimo sulėtėjimas. Autoriai rekomenduoja tokiose situacijose atlikti oksitocino testą ir nustačius giliojo H tipo hipoksinę deceleraciją, nes esant tokioms reakcijoms net normalus gimdymas gali kelti pavojų vaisiui. Tokios nėščios moterys, anot autorių, turėtų būti pagimdytos cezario pjūvio būdu.Intranatalinis vaisiaus distresas pasireiškia sudėtingo gimdymo metu. Šiuo atveju vaisiaus kančia (pagal užsienio autorių terminologiją – vaisiaus distresas) galima priešlaikinio gimdymo, placentos prieširdžių ir atsiskyrimo, oksitocinių medžiagų vartojimo metu. Mekonijaus buvimas amniono skystyje gimdymo metu gali būti objektyvus mažo vaisiaus pO rodiklis.₂ ir dėl to vaisiaus kančias. Šios komplikacijos yra indikacija stebėti gimdymo metu, o tai leidžia laiku nustatyti vaisiaus hipoksiją, taip padidinant cezario pjūvių dažnį ir tuo pačiu sumažinant perinatalinį mirtingumą. Šiuo atveju vaisiaus asfiksija pasireiškia hipoksinėmis deceleracijomis. Be to, šias deceleracijas gali sukelti virkštelės suspaudimas. Šiuo atveju, jei galvos odos pH yra 7,25 ar mažesnis, tai yra chirurginio gimdymo indikacija.

Taip pat svarbu atsižvelgti į gestacinį amžių, nes cezario pjūvis, atliktas tarp 37 ir 38 nėštumo savaičių, 10 kartų padidina hialininės membranos išsivystymo riziką. Tai veda prie reikšmingos loginės išvados ir rekomendacijos – nustatyti lecitino ir sfingomielino santykį amniocentezės būdu, kad būtų galima nuspręsti dėl operacijos laiko. Kai kurie autoriai pažymi, kad cezario pjūvių dažnis visame pasaulyje padidėjo, ir daugeliu atvejų šis operacijų dažnio padidėjimas yra susijęs su indikacijomis iš vaisiaus pusės. Pasak Manuelio, Mohano, Sambavi, cezario pjūviai vaisiaus labui buvo atlikti 22,5 % moterų. Jonesas, Caire'as, analizuodami cezario pjūvių indikacijų raidos tendencijas, remdamiesi savo duomenimis ir medžiaga iš 50 kitų JAV institutų, parodė, kad cezario pjūviai yra geresni motinai ir vaisiui nei sunkūs akušeriniai žnyplės. Elert ir kiti pažymėjo, kad dėl vaisiaus hipoksijos cezario pjūvis buvo atliktas 32,1 % moterų. Taigi, šiuolaikinėje akušerijoje cezario pjūvio dažnis vaisiaus indikacijoms svyruoja nuo 26,1% pagal Pateką, Larssoną, iki 61,6% pagal Eberhardingerį, Hirschfeldą, o motinos indikacijoms - tik 5%, likusioms moterims daugiausia esant vaisiaus sėdmeninei formai.

Kitas sunkumas yra tas, kad cezario pjūvio indikacijų klausimas, priklausantis nuo vaisiaus būklės nėštumo ir gimdymo metu stebėjimo rezultatų, nėra pakankamai aiškus. Kalbant apie specialius tyrimo metodus, jie, kaip žinoma, atsirado vėliau, vystantis klinikinei perinatologijai. Manoma, kad iš principo cezario pjūvio indikacijos turėtų būti grindžiamos kuo išsamesniu vaisiaus tyrimu. Autoriai pabrėžia, kad būtina gerai mokėti analizuoti stebėjimo stebėjimo duomenis, tada cezario pjūvio indikacijas galima nustatyti pradinėse vaisiaus kančių stadijose. Daugelio tyrimų rezultatai rodo, kad stebėjimas nereiškia cezario pjūvių dažnio padidėjimo, bet tiksliau įvertina vaisiaus būklę intranataliniu būdu. Atsižvelgdami į šios problemos sudėtingumą, mokslininkai siūlo naudoti ultragarsinį biparietinio ataugos dydžio nustatymą pakartotinio cezario pjūvio laikui nustatyti. Taigi, jei biparietinio ataugos dydis 38 nėštumo savaitę buvo 9,3 cm ar didesnis, operaciją galima atlikti be papildomų vaisiaus brandos laipsnio nustatymo metodų. Šių stebėjimų metu nė vienas vaikas neturėjo hialininių membranų. Pusės klinikinių stebėjimų metu autoriai atliko amniocentezę lecitino ir sfingomielino santykiui nustatyti, ir visi vaikai buvo sveiki.

Daugelyje darbų ne mažiau dėmesio skiriama cezario pjūvio indikacijų klausimams ir kvėpavimo distreso sindromo rizikai esant kai kurioms nėštumo ir gimdymo komplikacijoms. Taigi, Goldbergas, Cohenas, Friedmanas mano, kad gimdymo procesas prieš cezario pjūvį nesumažino kvėpavimo distreso sindromo rizikos, o tik priešlaikinis placentos atsiskyrimas ją padidino. Naujagimių kvėpavimo distreso sindromo rizika griežtai atitinka gestacinį amžių ir gali būti didesnė vaikams, gimusiems cezario pjūvio būdu, nei gimdžiams natūraliai.

Kai kurie tyrėjai teigia, kad padidėjusi kvėpavimo distreso sindromo rizika priklauso nuo cezario pjūvio indikacijų, įskaitant priešgimdyvinį kraujavimą, cukrinį diabetą, vėlyvą toksikozę ir nenormalias kardiotokografijos kreives. Fedrick ir Butler nurodo, kad naujagimiams, gimusiems planinio cezario pjūvio metu (be gimdymo), kvėpavimo distreso sindromo dažnis buvo didesnis, palyginti su vaikais, gimusiais chirurginiu būdu su prasidėjusiu gimdymu. Todėl kai kurie gydytojai siūlo į veną leisti oksitociną su 3–4 gimdos susitraukimais kas 10 minučių 30–60 minučių prieš operaciją, siekiant išvengti kvėpavimo distreso sindromo ir hialininių membranų uždegimo. Taigi, kvėpavimo distreso sindromo išsivystymas buvo užkirstas kelią 70 naujagimių, gimusių nuo 34 iki 41 nėštumo savaitės, ir 13,3 % kontrolinės grupės.

Dažnesnių cezario pjūvių klausimas tais atvejais, kai vaisiaus stebėjimas buvo taikomas tiek nėščioms, tiek gimdančioms moterims, lieka neišspręstas. Tuo pačiu metu Neutra ir kt. nenustatė operacijų su vaisiaus stebėjimu dažnumo padidėjimo. Hollmen pastebėjo 35 % sumažėjusią kraujotaką tarpgarečių erdvėje cezario pjūvių metu, taikant bendrąją nejautrą. Hollmen ir kt. nustatė ryškius Sang refleksus naujagimiams per pirmąsias dvi gyvenimo dienas, taikant ilgalaikę epidurinę analgeziją.

Taigi, naujausių literatūros duomenų analizė rodo, kad neįmanoma kalbėti nei apie aiškiai apibrėžtas cezario pjūvio indikacijas vaisiaus labui, nei apie visiškai skirtingus požiūrius į šį klausimą.

[ 1 ], [ 2 ]