Šizofrenijos su kliedesiais gydymas

Psichiatro pastangos skirtos pasiekti stabilią remisiją, t. y. pašalinti skausmingas apraiškas, ribojančias žmogaus asmeninės laisvės laipsnį, o tam būtina sąlyga yra pasitikėjimo santykių su pacientu ir jo artimaisiais užmezgimas, bendradarbiavimas su jais (vadinamasis atitikimas). Tai prisideda prie veiksmingesnės terapijos, nes pacientas savarankiškai ir sąžiningai laikosi rekomenduojamo vaistų vartojimo režimo ir būtinų gyvenimo būdo bei elgesio apribojimų, o artimieji jį palaiko ir kontroliuoja.

Ankstyvas šizofrenijos gydymas yra sėkmingesnis, t. y. kokybiškas pirmojo epizodo gydymas leidžia greitai pašalinti psichopatologinius produktyvius simptomus – kliedesius ir haliucinacijas bei pasiekti ilgalaikę remisiją. Jei terapijos pradžia atidėliojama, sustabdyti vėlesnius kliedesinės-haliucinacinės psichozės epizodus yra labai sunku. Reikalingos didesnės neuroleptikų dozės, simptomai tampa atsparūs gydymui, labiau pastebimas deficito pokyčių padidėjimas, taip pat – padidėja paciento hospitalizacijos poreikis ir jo greitos negalios rizika.

Šiuo metu nėra konkretaus šizofrenijos gydymo protokolo. Vaistai ir jų dozės parenkami individualiai, o gydymo metodai skiriasi priklausomai nuo ligos stadijos.

Kiekvienas vėlesnis atkrytis sumažina palankios prognozės tikimybę ir padidina atsparumo vaistų terapijai išsivystymo tikimybę. Todėl pagrindinis gydymo tikslas yra atkryčių prevencija. [ 1 ]

Paūmėjimo palengvinimas turi būti pradėtas nedelsiant, kai tik atsiranda pirmieji delyro požymiai. Paprastai skiriamas tas pats vaistas, kuris buvo veiksmingas ankstesnio epizodo metu, tik didesnėmis dozėmis.

Prognozė ypač gera gydant ligą, kai ji atpažįstama prodrominėje stadijoje. Vaistų terapija paprastai neskiriama, tačiau pacientą stebi psichiatras, bendradarbiauja su juo, o tai užtikrina savalaikį vaistų skyrimą pirmųjų simptomų pasireiškimo laikotarpiu. Mūsų atveju tai yra delyras ir haliucinacijos, vadinamieji produktyvūs simptomai, kuriuos šiuo metu reikia gydyti neuroleptikais.

Ir nors pastaruoju metu daugelis psichiatrų išreiškė nuomonę, kad gydymas ankstyvosiose stadijose turėtų būti pradėtas bent metus iki pirmojo psichozės epizodo atsiradimo, iš tikrųjų vis dar nėra aiškių kriterijų, kaip atpažinti ligos preliudiją, todėl gydymas, pradėtas pasireiškus pirmiesiems simptomams, yra labai svarbus, nes nuo jo priklauso tolesnės ligos eigos prognozė. Kaip pašalinti kliedesines haliucinacijas pacientui, sergančiam šizofrenija? Tik vaistais.

Šiuolaikiniai požiūriai į šizofrenijos gydymą siūlo monoterapiją, t. y. gydymą vienu vaistu. Šis metodas sumažina šalutinį poveikį, kuris yra labai reikšmingas psichotropiniams vaistams ir, vartojamas kartu, gali sukelti nepageidaujamą sąveiką. Kitas papildomas argumentas už vieno vaisto vartojimą yra tai, kad nereikia reguliariai stebėti širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos. [ 2 ]

Dauguma psichiatrų visame pasaulyje atipinius antipsichozinius vaistus laiko pasirinkimo vaistais pradiniam gydymui. Jie yra lengviau toleruojami, pasižymi plačiu veikimo spektru ir neutralizuoja deficito simptomų atsiradimą. Taip pat vartojami klasikiniai antipsichoziniai vaistai, nors daugiausia kaip antros eilės vaistai. Nerekomenduojama vienu metu vartoti dviejų ar daugiau šios klasės vaistų, o dauguma specialistų politerapiją laiko pavojinga. Padidėja širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų rizika, nepageidaujamas ir bendras sedacinis poveikis, trombocitų disfunkcija bei kiti šalutiniai poveikiai.

Kiekvienu konkrečiu atveju vaisto pasirinkimas priklauso nuo gydytojo. Laikantis gydymo režimo, šiuo metu rekomenduojama į vaisto pasirinkimo procesą įtraukti pacientą ir jo artimuosius, taip pat susijusius specialistus, žinoma, ne ūminės psichozės nutraukimo metu, o ilgalaikio profilaktinio vartojimo atveju. Vaistas skiriamas atsižvelgiant į gydymo stadiją (ūminės psichozės palengvinimas, būklės stabilizavimo stadija, palaikomoji ar profilaktinė), pagrindinio sindromo sunkumą, struktūrą ir sunkumą, gretutinių ligų buvimą pacientui, kontraindikacijas. Jei pacientas vartoja kitus vaistus, analizuojami jų veikimo ypatumai, siekiant pašalinti nepageidaujamą vaistų sąveikos poveikį.

Vadinamieji atipiniai neuroleptikai, palyginti su klasikiniais, neturi tokio stipraus poveikio paciento motorinėms funkcijoms. Būtent dėl ryškių ekstrapiramidinių sutrikimų nebuvimo jų veikimas vadinamas atipiniu, tačiau jie taip pat turi visą sąrašą šalutinių poveikių. Jų vartojimas sukelia širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus, kraujo vaizdo pokyčius, nutukimą ir kitus medžiagų apykaitos sutrikimus. Neatmetama net motorinių sutrikimų išsivystymo galimybė. Nepaisant to, gydymas paprastai pradedamas antros kartos neuroleptikais.

Tyrimais įrodyta, kad tokie netipiniai neuroleptikai kaip olanzapinas, risperidonas, amisulpiridas yra dar veiksmingesni už klasikinius slopinant teigiamus simptomus, ypač kliedesinį-haliucinacinį sindromą. Jie taip pat mažina neigiamus simptomus ir netgi prisideda prie tam tikro kognityvinių gebėjimų ir emocionalumo atkūrimo.

Olanzapinas gali būti skiriamas esant sunkiam kliedesiniam-haliucinaciniam sindromui, ypač tais atvejais, kai jį lydi afektinis sutrikimas, nes vaistas turi stiprų raminamąjį poveikį. Vartojant olanzapiną, pacientams padidėja apetitas, kurį lydi greitas svorio padidėjimas ir atitinkamos komplikacijos, pavyzdžiui, diabetas. Tipiški šio vaisto šalutiniai poveikiai, tačiau pasireiškiantys retai, yra neutrofilų (bakterijas absorbuojančių kamikadzės ląstelių) skaičiaus sumažėjimas kraujyje, trumpalaikiai kepenų transaminazių aktyvumo pokyčiai ir vėlyvoji diskinezija.

Risperidonas, palyginti su ankstesniu vaistu, pasižymi vidutiniu antipsichoziniu aktyvumu, kuris vis tiek yra didesnis nei klasikinių vaistų. Jis dažnai vartojamas paūmėjimams išvengti. Dažniausi šalutiniai poveikiai, vartojant ilgai, yra hiperprolaktinemija ir traukuliai. Iškart po gydymo pradžios gali pasireikšti padidėjęs sužadinimas, nemiga, galvos skausmas, kurie galiausiai praeina. [ 3 ]

Amisulpiridas didelėmis dozėmis (0,6–1 g) vartojamas produktyviems simptomams mažinti. Vaistas gerai susidoroja su tradiciškai vaistams atspariomis būklėmis – lėtiniu sisteminiu delyru, obsesijomis. Statistiškai reikšmingas gydymo veiksmingumas pastebimas jau pirmosios savaitės pabaigoje, kliedesinių išgyvenimų aktualumas pastebimai sumažėja antrosios–trečiosios savaitės pabaigoje. Amisulpirido antipsichozinis poveikis derinamas su antidepresantų ir antidepresantų poveikiu, o šalutinis poveikis minimalus, nes jis pasižymi dideliu selektyvumu, selektyviai blokuodamas limbinės sistemos dopaminerginius (D2 ir D3) receptorius ir išlygindamas dopamino pusiausvyrą, skirtingai nei du aukščiau paminėti vaistai, kurie turi didelį afinitetą serotonerginiams receptoriams. Jis taip pat neturi afiniteto cholinerginiams receptoriams, todėl anticholinerginis poveikis: burnos džiūvimas, neryškus matymas, vidurių užkietėjimas, rijimo sutrikimai ir kt. taip pat nėra būdingi šiam vaistui. Iš esmės, vartojant jį, sutrinka miegas, atsiranda per didelis apetitas, gali pasireikšti paradoksinis poveikis – nerimas, padidėjęs jaudrumas. Amisulpiridas, kaip ir kiti neuroleptikai, gali padidinti prolaktino kiekį, o tai išprovokuoja seksualinės disfunkcijos atsiradimą.

Tipiniai antipsichoziniai vaistai taip pat vartojami gydant šizofreniją, ypač paranojinę, nes jie gerai mažina kliedesinių-haliucinacinių apraiškų pasireiškimus. Jie dažnai skiriami tais atvejais, kai liga pasireiškia psichomotoriniu sujaudinimu ir jos genezė dar nėra aiški. Jei jie yra veiksmingi konkrečiam pacientui ir gerai toleruojami, jie taip pat naudojami palaikomosios terapijos etape. Nerekomenduojama keisti vaisto be pakankamo pagrindo.

Tipiniai neuroleptikai apsaugo nuo kliedesinio-haliucinacinio sindromo atkryčio, tačiau praktiškai nesumažina deficito pokyčių, tačiau paranojinėje ligos formoje jie beveik nepastebimi, ypač pradinėse stadijose. Taip pat klasikiniai vaistai neturi antidepresinio poveikio ir netgi gali išprovokuoti padidėjusį nerimą, prislėgtą nuotaiką ir neigiamų simptomų pasireiškimą. Iš tipinių neuroleptikų saugiausiais laikomi flupentiksolis, zuklopentiksolis ir haloperidolis – veiksmingiausiai malšinantys kliedesį ir haliucinacijas, tačiau sukeliantys ir daug šalutinių poveikių, ypač ekstrapiramidinį, ypač vartojant dideles dozes.

Absoliučių kontraindikacijų neuroleptikų skyrimui sergant šizofrenija nėra, išskyrus sunkią žaibinę alergiją. Santykinės kontraindikacijos yra nėštumas, dekompensuotos širdies ir kraujagyslių ligos, sunkus kepenų ir inkstų nepakankamumas, hipotenzija, nuo prolaktino priklausomi navikai, glaukoma, leukopenija, prostatos adenoma, ūminė vaistų intoksikacija centrinio poveikio vaistais ir piktybinis neurolepsinis sindromas.

Šalutinio poveikio atsiradimas yra individualus ir priklauso nuo paciento amžiaus, genetinio polinkio į tam tikrų ligų vystymąsi, gretutinių patologijų buvimo ir konkretaus paciento farmakodinaminių savybių.

Neuroleptikai gali sukelti daug šalutinių poveikių, ir beveik trečdaliui pacientų jie pasireiškia gana sunkiai. [ 4 ]

Dažniausia neurologinė komplikacija, atsirandanti vartojant neuroleptikus, yra ekstrapiramidiniai sutrikimai. Jie yra nuolatinės naujų vaistų paieškos priežastis, nes labai apsunkina šios ir taip sunkios ligos eigą ir sumažina paciento gyvenimo kokybę, taip pat yra gydymo atsisakymo priežastis. Jie gali pasireikšti bet kokiais šio sutrikimų spektro simptomais: drebuliu galūnėse ir visame kūne; raumenų spazmais ir trūkčiojimu; vidinio ir išorinio motorinio neramumo atsiradimu, chaotiškais, trūkčiojančiais judesiais, kurie atitinka akatizijos, tikai, atetozės, chorėjos simptomus; stereotipija; kartais išsivysto visas neurologinių simptomų spektras – vaistų sukeltas parkinsonizmas. Sunkiausia šio šalutinio poveikio apraiška yra piktybinis neurolepsinis sindromas. Atsirandantis motorinių sutrikimų kompleksas yra susijęs su smegenų dopaminerginio aktyvumo pokyčiais, todėl vartojant pirmos kartos neuroleptikus, ypač haloperidolį, dažnai išsivysto ekstrapiramidinės komplikacijos. Tačiau naujesnių vaistų vartojimas taip pat negarantuoja šio poveikio nebuvimo. Dar didesnė jo išsivystymo rizika kyla, kai neuroleptikas derinamas su antidepresantais, cholinomimetikais, prieštraukuliniais vaistais, antiaritminiais vaistais ir kitais centrinio poveikio vaistais, būtinais delyro ir haliucinacijų simptomų pasireiškimui palengvinti, nes jie patys taip pat gali sukelti motorikos sutrikimų atsiradimą. [ 5 ]

Vėlesnės kartos vaistų pagrindinis šalutinis poveikis yra neigiamas poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai, ryškesnis poveikis medžiagų apykaitos procesams ir hormonų apykaitai, dėl kurio atsiranda nutukimas, hiperprolaktinemija, seksualinė disfunkcija ir diabeto vystymasis.

Pacientų apklausos rodo, kad jiems sunku toleruoti tokį poveikį kaip per didelis sedacija, jėgų praradimas, letargija, mieguistumas, užmaršumas ir sunkumai susikaupti.

Anticholinerginis poveikis taip pat nepalengvina gyvenimo – burnos džiūvimas, regėjimo ir šlapimo pūslės ištuštinimo problemos iki dizurijos. Neuroleptikai gali pakeisti kraujo vaizdą, ypač klozapinas, sukelti kitų patologinių somatinės sveikatos pokyčių – vaisto instrukcijose pateikiamas ilgas galimų komplikacijų sąrašas. Kartais somatinės patologijos, išsivystančios gydant šizofreniją, yra labai sunkios, tačiau pacientai (remiantis apklausomis) labiau nerimauja dėl šalutinio poveikio psichikos sutrikimų srityje. Sujaudinimą, nemigą, nerimą palengvina trumpi benzodiazepinų (fenazepamo, diazepamo) kursai.

Atsižvelgiant į gydymo šalutinį poveikį ir į tai, kad terapija turi būti nuolatinė ir ilgalaikė, vaisto skyrimas ir jo dozavimas yra svarbiausia užduotis ir reikalauja individualaus požiūrio į kiekvieną pacientą. Šiuo metu šizofrenijos visiškai išgydyti neįmanoma; pagrindinis gydymo uždavinys – pasiekti ir palaikyti ilgalaikę terapinio poveikio būseną. Dažnų psichozės paūmėjimų atveju gali būti rekomenduojama visą gyvenimą vartoti veiksmingą neuroleptiką.

Tyrėjų stebėjimuose pastebima, kad staigus savaiminis vaisto vartojimo nutraukimas (ir tai nutinka dažnai – skausmingi šalutiniai poveikiai, nenoras keisti gyvenimo būdo ir atsisakyti žalingų įpročių ir kt.), paūmėjimas daugeliu atvejų netrunka ir įvyksta per artimiausias kelias savaites. Todėl ilgalaikio gydymo motyvacijos formavimas ir medicininių rekomendacijų laikymasis šizofrenijos gydymo metu laikomi labai svarbiais.

Naudojami įvairūs paciento sąmonės paveikimo metodai – įvairūs psichoterapijos metodai, nuolatinis paciento palaikymas iš šeimos narių, socialinių tarnybų ir medicinos personalo, kurie turi stengtis visomis išgalėmis išlaikyti arba atkurti paciento socialinę ir darbinę padėtį.

Pastebėta, kad žmonėms, kuriems diagnozuota šizofrenija ir kurie gauna visapusišką paramą iš visų įmanomų pusių, neuroleptikų, ypač skiriant dideles dozes, reikia mažiau, nei pacientams, kuriems pagalba apsiriboja vien farmakoterapija. Tuo pačiu metu galima pastebėti ir atvirkštinį ryšį – tie, kurie gauna tinkamą vaistų terapiją, yra labiau linkę bendradarbiauti ir laikytis apribojimų, sutinka lankytis pas psichoterapeutą ir neatsisako įvairių pagalbos formų, todėl jų gydymo rezultatai yra aukštesni.

Psichoterapija yra labai svarbi užtikrinant atitiktį ligoms, gydant, reabilituojant ir užkertant kelią šizofrenijos paūmėjimams. Ji atliekama įvairiomis formomis – individualia, šeimos ir grupe. Ji pradedama kuo anksčiau, pagrindinė užduotis – įveikti šizofreniko stigmatizaciją ar etiketę. Darbo su pacientu, sergančiu šizofrenija, stilius paprastai yra direktyvinis, tačiau gydytojas turėtų stengtis vengti akivaizdaus spaudimo pacientui, kad nesukeltų atstūmimo, nerimo ir baimės reakcijos. Nepageidautina keisti psichoterapeuto, su kuriuo užmegzti pasitikėjimo santykiai. [ 6 ]

Taikomi įvairūs darbo su pacientu metodai: psichoanalitinė, egzistencinė, į klientą orientuota, kognityvinė elgesio terapija, hipnoterapija, ergoterapija, zooterapija ir jų deriniai. Kartu su socialine parama (pagalba švietimo, užimtumo, būsto sąlygų gerinimo srityse) toks kompleksinis požiūris užtikrina gana aukštus gydymo rezultatus.