Kontrastinių medžiagų šalutinis poveikis

Radiokontrastinių medžiagų naudojimas kelia didžiausią pavojų pacientams dėl didelio komplikacijų dažnio ir sunkumo. Vandenyje tirpių radiokontrastinių medžiagų (RCA), naudojamų ekskrecinei urografijai, inkstų KT, AG ir KT angiografijai, taip pat kitiems inkstų ir šlapimo takų tyrimams, žalingas poveikis susijęs su jodo, karboksilo grupių chemotaksiniu poveikiu ląstelėms; su osmosiniu toksiškumu ir vietiniu jonų disbalansu, atsirandančiu kraujagyslės spindyje, kai joninės radiokontrastinės medžiagos suleidžiamos vienkartine doze. Osmosinio toksiškumo reiškinys yra daugkartinis osmosinio slėgio padidėjimas vaisto vartojimo vietoje, kuris sukelia dehidrataciją ir endotelio ląstelių bei kraujo ląstelių pažeidimą. Dėl to eritrocitai praranda elastingumą ir gebėjimą keisti formą judėdami kapiliarais, stebimas disbalansas tarp endotelio, endotelio atpalaiduojančio faktoriaus (NO) susidarymo, suaktyvėja kitų biologiškai aktyvių molekulių gamyba, sutrinka kraujagyslių tonuso ir mikrocirkuliacijos reguliavimas, atsiranda trombozė.

Rentgeno kontrastinių medžiagų toksiškumą lemia jų molekulės struktūra ir gebėjimas vandeniniame tirpale skilti į jonus. Iki šiol buvo naudojami tik joniniai arba disocijuojantys rentgeno kontrastiniai vaistai (urografinas, verografinas ir kt.), kurie susideda iš druskų, kurios disocijuoja į katijonus ir anijonus. Jiems būdingas didelis osmoliariškumas (5 kartus didesnis nei kraujo plazmos), todėl jie dar vadinami didelio osmoliariškumo kontrastiniais vaistais ir gali sukelti vietinį jonų disbalansą. Juos vartojant dažnai išsivysto šalutinis poveikis, įskaitant ir sunkiausius. Nejoniniai arba nedisocijuojantys, mažo osmoliariškumo rentgeno kontrastiniai vaistai (ioheksolis, jopromidas, jodiksanolis) yra saugesni. Jie nesisklaido į jonus, pasižymi didesniu jodo atomų skaičiaus ir vaisto dalelių skaičiaus santykiu tirpalo tūrio vienete (t. y. geras kontrastas užtikrinamas esant mažesniam osmosiniam slėgiui), jodo atomai yra apsaugoti hidroksilo grupėmis, o tai sumažina chemotoksiškumą. Tuo pačiu metu mažo osmoliariškumo radiokontrastinių medžiagų kaina yra kelis kartus didesnė nei didelio osmoliariškumo. Be to, radiokontrastinės medžiagos pagal savo struktūrą skirstomos į monomerines ir dimerines, priklausomai nuo benzeno žiedų su įmontuotais jodo atomais skaičiaus. Naudojant dimerinius vaistus, kurių vienoje molekulėje yra šeši, o ne trys jodo atomai, reikia mažesnės vaisto dozės, dėl kurios sumažėja osmotoksiškumas. Pagal išsivystymo mechanizmą šalutinis poveikis skirstomas į:

• anafilaktoidinis arba nenuspėjamas (anafilaksinis šokas, Quincke edema, dilgėlinė, bronchų spazmas, hipotenzija);
• tiesioginis toksinis poveikis (nefrotoksiškumas, neurotoksiškumas, kardiotoksiškumas ir kt.);
• vietinis (flebitas, minkštųjų audinių nekrozė injekcijos vietoje).

Anafilaktoidinės, arba nenuspėjamos, reakcijos į jodo turinčias kontrastines medžiagas taip vadinamos, nes jų atsiradimo priežastis ir tikslus mechanizmas nežinomi, nors tam tikros būklės padidina jų riziką. Nėra aiškaus ryšio tarp jų sunkumo ir vartojamo vaisto dozės. Tam tikrą vaidmenį atlieka serotonino ir histamino sekrecijos aktyvacija. Skirtumas tarp anafilaktoidinių reakcijų ir tikrosios anafilaksijos praktikoje nėra reikšmingas, nes jų simptomai ir gydymo priemonės yra vienodos.

Pagal sunkumą šalutinis poveikis skirstomas į lengvą (nereikia intervencijos), vidutinio sunkumo (reikalaujantį gydymo, bet nekeliantį pavojaus gyvybei) ir sunkų (pavojingą gyvybei arba sukeliantį negalią).

Lengvas šalutinis poveikis yra karščio pojūtis, burnos džiūvimas, pykinimas, dusulys, galvos skausmas ir lengvas galvos svaigimas. Jie nereikalauja gydymo, tačiau gali būti sunkesnio poveikio pranašai. Jei jie atsiranda prieš suleidžiant kontrastinę medžiagą, jos vartojimą reikia nutraukti. Neištraukiant adatos iš venos, toliau stebėkite pacientą ir ruoškite vaistus sunkesnių komplikacijų atveju.

Jei pasireiškia vidutinio sunkumo šalutinis poveikis (stiprus pykinimas, vėmimas, rinokonjunktyvitas, šaltkrėtis, niežulys, dilgėlinė, Quincke edema), skiriamas priešnuodis – natrio tiosulfatas (10–30 ml 30 % tirpalo į veną), adrenalinas (0,5–1,0 ml 0,1 % tirpalo po oda), antihistamininiai vaistai – difenhidraminas (1–5,0 ml 1 % tirpalo į raumenis), chloropiraminas (1–2,0 ml 2 % tirpalo į raumenis), prednizolonas (30–90 mg į veną gliukozės tirpale). Pasireiškus tachikardijai, sumažėjus kraujospūdžiui ir atsiradus blyškumui, papildomai skiriamas adrenalinas (0,5–1,0 ml į veną) ir pradedamas deguonies įkvėpimas 2–6 l/min. greičiu. Atsiradus bronchų spazmo požymiams, skiriami bronchus plečiantys vaistai inhaliacijų forma.

Jei išsivysto sunki anafilaktoidinė reakcija arba tikras anafilaksinis šokas (blyškumas, staigus kraujospūdžio kritimas, kolapsas, tachikardija, astminė būsena, traukuliai), būtina iškviesti gaivintoją, prijungti intraveninę infuzinę sistemą ir pradėti įkvėpti deguonies 2–6 l/min greičiu. Į veną leidžiama natrio tiosulfato (10–30 ml 30 % tirpalo), adrenalino 0,5–1,0 ml 0,1 % tirpalo, chloropiramino 1–2,0 ml 2 % tirpalo arba difenhidramino 1–2,0 ml 1 % tirpalo, 250 mg hidrokortizono izotoniniame natrio chlorido tirpale. Prireikus gaiviklis atlieka intubaciją ir dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Tokios sunkios komplikacijos kaip ūminis širdies nepakankamumas atsiradimą gali sukelti širdies reguliacijos sutrikimas (parazimpatinės nervų sistemos hiperaktyvacija, dėl kurios atsiranda ryški bradikardija ir sumažėja širdies išstūmis), miokardo pažeidimas dėl jo išemijos ir tiesioginis kontrastinės medžiagos toksinis poveikis, dėl kurio išsivysto aritmija ir sumažėja širdies pumpavimo funkcija, staigus pokrūvio padidėjimas dideliame ir mažame kraujotakos rate dėl vazokonstrikcijos ir mikrocirkuliacijos sutrikimų. Esant hipotenzijai, atsiradusiai dėl vagalinės kraujagyslių reakcijos ir susijusiai, skirtingai nei anafilaktoidinė hipotenzija, su ryškia bradikardija, be intraveninio izotoninio natrio chlorido tirpalo vartojimo, vartojamas atropinas (0,5–1,0 mg į veną). Esant ūminiam kairiojo skilvelio nepakankamumui, į veną skiriami inotropiniai vaistai (dopaminas, 5–20 mcg/kg/min.). Esant normaliam arba aukštam kraujospūdžiui, pokrūviui mažinti vartojamas nitroglicerinas (0,4 mg po liežuviu kas 5 minutes arba 10–100 mcg/min.) ir natrio nitroprusidas (0,1–5 mcg/kg/min.).

Pastaba! Nepageidaujamų reakcijų į kontrastines medžiagas istorija yra absoliuti kontraindikacija jų pakartotiniam vartojimui.

Jodo turinčių kontrastinių medžiagų naudojimo komplikacijų rizikos veiksniai:

• ankstesnės alerginės reakcijos į vaistus;
• alergijų istorija;
• bronchinė astma;
• sunkios širdies ir plaučių ligos;
• dehidratacija;
• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• senatvė ir senatvė.

Komplikacijų prevencija apima kruopštų anamnezės surinkimą ir gydytojo atliekamą apžiūrą prieš tyrimą, siekiant nustatyti rizikos veiksnius. Jei yra bent vienas iš jų, o ypač jei jie derinami, reikalingas išsamus ir griežtas planuojamo tyrimo galimos naudos ir rizikos santykio įvertinimas. Jis turėtų būti atliekamas tik tuo atveju, jei jo rezultatai gali turėti įtakos gydymo taktikai ir taip pagerinti paciento prognozę bei gyvenimo kokybę. Svarbiausia prevencinė priemonė yra mažai osmoliarinių (nejoninių) kontrastinių medžiagų naudojimas, bent jau rizikos grupės pacientams. Remiantis daugybe tyrimų, šalutinio poveikio dažnis naudojant didelės osmoliarinės koncentracijos kontrastines medžiagas yra 5–12 %, mažos osmoliarinės – 1–3 %. Reakcijos atveju pagalba teikiama diagnostikos kabinete, kur turėtų būti po ranka reikalingas vaistų rinkinys. Kai kurie centrai rizikos grupės pacientams taiko premedikaciją prednizolonu, siekiant išvengti anafilaktoidinių reakcijų (50 mg per burną 13; 5 ir 1 valandą prieš kontrastinės medžiagos skyrimą). Tačiau nėra įtikinamų įrodymų, kad ši prevencinė priemonė reikšmingai sumažina komplikacijų riziką, todėl jos platus naudojimas turėtų būti laikomas nepakankamai pagrįstu.

RCS nefrotoksiškumas reikalauja ypatingo dėmesio. Jį sudaro tiesioginis toksinis vaisto poveikis inkstų kanalėlių epiteliui ir inkstų endoteliui, taip pat osmosinis toksiškumas. Sunkus endotelio disfunkcija atsiranda padidėjus tiek kraujospūdį didinančių, tiek kraujagysles plečiančių vaistų endotelino, vazopresino, prostaglandino E2 _, endotelio atpalaiduojančio faktoriaus (NO), prieširdžių natriuretinio peptido gamybai; tačiau depresoriaus sistema išeikvojama anksčiau, vyraujant kraujagyslių susiaurėjimui. Dėl to, taip pat padidėjus kraujo klampumui ir pablogėjus mikrocirkuliacijai, sutrinka glomerulų perfuzija, išsivysto kanalėlių intersticio išemija ir hipoksija. Esant hipoksijai ir padidėjusiam inkstų kanalėlių epitelio ląstelių osmosiniam krūviui, jos žūsta. Vienas iš inkstų kanalėlių epitelio pažeidimo veiksnių yra lipidų peroksidacijos aktyvacija ir laisvųjų radikalų susidarymas. Sunaikintų ląstelių fragmentai sudaro baltymų cilindrus ir gali sukelti inkstų kanalėlių obstrukciją. Kliniškai inkstų pažeidimas pasireiškia proteinurija ir sutrikusia inkstų funkcija – nuo grįžtamos hiperkreatininemijos iki sunkaus ūminio inkstų nepakankamumo, kuris gali pasireikšti tiek su oligurija, tiek be jos. Ūminio inkstų nepakankamumo, atsirandančio po radiokontrastinių medžiagų vartojimo, išsivystymo prognozė yra rimta. Kas trečiam pacientui, sergančiam oliguriniu ūminiu inkstų nepakankamumu, inkstų funkcija negrįžtamai sumažėja, pusei jų reikalinga nuolatinė hemodializė. Nesant oligurijos, lėtinis inkstų nepakankamumas išsivysto kas ketvirtam pacientui, o kas trečiam iš jų reikalinga nuolatinė hemodializė.

Nustatyti ūminio inkstų nepakankamumo rizikos veiksniai, vartojant radiokontrastinius preparatus, daugiausia sutampa su ekstrarenalinių komplikacijų rizikos veiksniais. Tai apima:

• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• diabetinė nefropatija;
• sunkus stazinis širdies nepakankamumas;
• dehidratacija ir hipotenzija;
• Didelės dozės ir dažnas pakartotinis radiokontrastinių medžiagų vartojimas.

Bendrojoje populiacijoje radiokontrastinės medžiagos sukeltas nefrotoksinis poveikis, apibrėžiamas kaip serumo kreatinino kiekio padidėjimas daugiau nei 0,5 mg/dl arba daugiau nei 50 % nuo pradinio lygio, pasireiškia 2–7 % atvejų; pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi (serumo kreatinino kiekis didesnis nei 1,5 mg/dl) arba yra kitų įrodytų rizikos veiksnių, jis pasireiškia 10–35 % atvejų. Be to, reikia atsižvelgti į tokius tikėtinus inkstų funkcijos sutrikimo rizikos veiksnius kaip arterinė hipertenzija, išplitusi aterosklerozė, sutrikusi kepenų funkcija ir hiperurikemija. Nebuvo įrodytas daugybinės mielomos ir cukrinio diabeto, kai nėra inkstų funkcijos sutrikimo, neigiamas poveikis nefrotoksinio poveikio rizikai.

Ūminio inkstų nepakankamumo prevencija naudojant RCS apima:

• atsižvelgiant į rizikos veiksnius ir kontraindikacijas;
• atlikti tyrimus su RCS pacientams, įtrauktiems į rizikos grupę, tik tais atvejais, kai jo rezultatai gali reikšmingai paveikti prognozę;
• saugesnių mažo osmoliariškumo vaistų vartojimas;
• vartoti kuo mažesnes dozes;
• pacientų hidratacija [1,5 ml/kg val.)] 12 valandų prieš tyrimą ir po jo;
• kraujospūdžio normalizavimas.

Iš siūlomų medicininių receptų ūminio inkstų nepakankamumo profilaktikai, kai naudojami radiokontrastiniai preparatai, tik hidratacija patikimai pagerina pacientų prognozę. Kitų metodų, pagrįstų perspektyviniais klinikiniais tyrimais, veiksmingumas yra abejotinas (dopamino, manitolio, kalcio antagonistų skyrimas) arba nepakankamai įrodytas (acetilcisteino skyrimas).

MRT kontrastui naudojami vaistai, kurių sudėtyje yra retųjų žemių metalo gadolinio, kurio atomai pasižymi ypatingomis magnetinėmis savybėmis. Gadolinio vaistų toksiškumas yra žymiai mažesnis (10 ar daugiau kartų, palyginti su jodo turinčiu RCS) dėl to, kad jo atomus supa dietilentriamidpentaacto rūgšties chelatiniai kompleksai. Tačiau jį vartojant aprašyti sunkūs anafilaktoidiniai šalutiniai poveikiai, panašūs į jodo turinčio RCS šalutinį poveikį, taip pat ūminio inkstų nepakankamumo atvejai. Šių komplikacijų gydymo taktika iš esmės nesiskiria, palyginti su radiokontrastinių medžiagų komplikacijomis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]