Kontrastinių medžiagų šalutinis poveikis

Naudojimas iš rentgenokontrastinius narkotikų kelia didžiausią pavojų pacientams, nes aukšto dažnumo ir sunkumo komplikacijų. Žalingam vandenyje tirpaus kontrastinę terpę (RCC), naudojami į veną urography, CT inkstų, AGP ir CT angiografijos, taip pat kitų tyrimų inkstų ir šlapimo takų infekcijos, susijusios su chemotaktinio veiksmų jodo, karboksilo grupėmis dėl ląstelių; osmosinis vietos toksiškumas ir joninės disbalansas, susidarančios šviesos srauto boliuso joninis kontrastinę terpę. Reiškinys osmosinis toksiškumas kartojamas didėja osmosinis slėgis vaisto injekcijos vietoje, kuri sukelia dehidratacija ir žalos endotelio ląstelių ir kraujo ląstelių. Kaip rezultatas, eritrocitai praranda savo elastingumą ir sugebėjimą keisti formą juda per kapiliarus, yra tarp endotelino formavimo disbalansas, endotelio atsipalaiduoti faktorius (NE), aktyvuota gamyba kitų biologiškai aktyvių molekulių sutrikdyta reguliavimas kraujagyslių tonusas ir mikrocirkuliaciją atsirasti trombozė.

PKC toksiškumą lemia jų molekulės struktūra ir jos gebėjimas vandeniniame tirpale atsiskirti į jonus. Iki šiol naudojamas tik joninių arba skaidomo  rentgenokontrastinius priemones (urografin, verografin et al.), Kuris susideda iš druskomis, kurios atskirti į katijonų ir anijonų. Jie pasižymi dideliu osmoliariškumas (5 kartus didesnis negu kraujo plazmoje), todėl taip pat vadinamas vysokoosmolyarnymi kontrastines medžiagas ir gali sukelti vietinį jonų pusiausvyros. Kai jie vartojami, šalutiniai reiškiniai dažnai vystosi, net sunkiausiai. Saugesnės yra nejoninės arba nesusijusios, mažos osmolinės radiokontrakto  medžiagos (jogagenas, iopromidas, jodiksanolis). Jie neturi atskirti į jonų, būdingas didelis santykis tarp jodo atomų prie narkotikų dalelių tūrio vienetui tirpalo skaičius (t.y., geras kontrastingumas yra su sąlyga, mažesne osmosinį slėgį) jodo atomai yra apsaugotas hidroksilo grupes, kurios sumažina cheminį. Tuo pačiu metu mažai osmolinių radiokontroleišių medžiagų kaina yra kelis kartus didesnė nei didelės osmosinės vertės. Be to, spinduliuotės medžiagos savo struktūroje yra padalintos į monomerines ir dimerines, priklausomai nuo benzeno žiedų su įmontuotu jodo atomų skaičiumi. Naudojant dimerinius preparatus, kuriuose yra šešios vietoj trijų jodo atomų vienoje molekulėje, būtina mažesnė vaisto dozė, kuri sumažina osmotokinį poveikį. Pagal vystymosi mechanizmą šalutinis poveikis suskirstytas į:

• anafilaksinis ar nenuspėjamas (anafilaksinis šokas, Quincke edema, dilgėlinė, bronchų spazmas, hipotenzija);
• tiesioginis toksinis poveikis (nefrotoksiškumas, neurotoksiškumas, kardiotoksiškumas ir kt.);
• vietinis (flebitas, minkštųjų audinių nekrozė injekcijos vietoje).

Anafilaktoidinės arba neprognozuojamos reakcijos į jodo turinčią kontrastinę medžiagą yra pavadintos, nes priežastis ir tikslus jų išsivystymo mechanizmas nėra žinomos, nors tam tikros sąlygos padidina jų riziką. Nėra aiškių ryšių tarp jų sunkumo ir vartojamo vaisto dozės. Tam tikrą vaidmenį atlieka serotonino ir histamino sekrecijos aktyvinimas. Praktiškai skirtumas tarp anafilaktoidinių reakcijų ir tikros anafilaksijos nėra reikšmingas, nes simptomai ir gydymo priemonės su jais nesiskiria.

Pagal sunkumą šalutinis poveikis suskirstytas į minkštą (nereikalaujantį intervencijos), vidutinio sunkumo (reikia gydymo, bet ne gyvybei pavojingos) ir sunkios (gyvybei pavojingos ar negalios).

Pagal šiek tiek šalutiniai poveikiai apima karščio bangos išvaizdą, burnos, pykinimas, dusulį, galvos skausmas, galvos svaigimas, plaučių. Jie nereikalauja gydymo, tačiau jie gali būti pranašesnių padarinių. Jei jie patenka prieš kontrastinės medžiagos užpildymą, būtina jį sustabdyti. Nepašalę adatos iš venų, toliau stebėkite pacientą, paruoškite vaistus, jei atsiras sunkesnių komplikacijų.

Su šalutinio poveikio vystymosi vidutinio sunkumo (stiprus pykinimas, vėmimas, rinokonjunktyvitą, šaltkrėtis, niežulį, dilgėlinę, angioedema) suvartotos priešnuodis - natrio tiosulfato (10-30 ml 30% tirpalo į veną iš), epinefrino (0,5-1,0 ml 0,1% tirpalas po oda), antihistamininių vaistų - difenhidramino (1-5,0 ml 1% tirpalo į raumenis) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% tirpalas į raumenis), prednizolonas (30-90 mg į veną gliukozės tirpalas) . Į jungiančios tachikardija, kraujo slėgio kritimo atveju, blyškumas išvaizda papildomai skiriamas epinefrino (0,5-1,0 ml intraveninio) prasideda įkvėpti deguonies nuo 2-6 l / min tūrio. Kai atsiranda bronchų spazmų požymių, bronchodilatatoriai skirti įkvėpus.

Su plėtra sunkus anafilaktoidinė reakcija ar tiesa anafilaksinį šoką (blyškumas, staigų kraujospūdžio, žlugimo, tachikardija, astmos būklę, traukuliai), reikalingą sukelti intensyvios terapijos specialistą, sukurti sistemą, į veną ir inhaliacijos pradžios deguonies 2-6 l / min. Į veną suleidžiamas natrio tiosulfato (10-30 ml 30% tirpalas), epinefrino 0,5-1,0 ml 0,1% tirpalas Chloropyramine 1-2,0 ml 2% tirpalas arba difenhidramino 1-2,0 ml 1% tirpalo , 250 mg hidrokortizono izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Jei reikia, gydytojas-resuscitator atliekamas intubaciją ir mechaninį vėdinimą.

Kurti tokius rimtų komplikacijų, kaip ūminio širdies nepakankamumo, gali sukelti reguliacijos sutrikimas iš širdies (hiper-aktyvavimo parasimpatinės įtakos, todėl bradikardija ir sumažėjo širdies išstumiamo), miokardo žalą dėl jo išemijos ir tiesioginio toksinio poveikio kontrastinės medžiagos su aritmija ir rudenį siurbimo funkcija rezultatas širdies, labai padidėjo pokrūvį didelis ir mažas ratas kraujotakos dėl kraujagyslių susitraukimo ir sutrikusi mikrocirkuliacija. Jei hipotenzija Gautas iš pasireikšti klajoklio nervo dirginimo kraujagyslių reakcijų ir siejasi, skirtingai nuo anafilaktoidinės hipotenzijos su bradikardiniams išskyrus į veną izotoniniu natrio chlorido tirpalas yra naudojamas, į atropiną (0,5-1,0 mg i.v.). Ūminio kairiojo skilvelio nepakankamumu, širdies raumens susitraukimą į veną veiksnių (dopamino, 5-20 mkg / kg / min). Per normalų arba aukšto kraujo spaudimo, kad sumažinti pokrūvį naudojant nitrogliceriną (0,4 mg poliežuvinės kas 5 minutes arba 10-100 mcg / min), natrio nitroprusido (0,1-5 ug / kg / min), siekiant sumažinti pokrūvį.

NB! Nepageidaujamos reakcijos į kontrasto medžiagas anamnezėje yra absoliučios kontraindikacijos dėl jų kartotinio vartojimo.

Komponentų rizikos faktoriai naudojant jodo turinčią kontrastinę medžiagą:

• ankstesnės alerginės reakcijos į vaistus;
• alergija anamnezėje;
• bronchų astma;
• sunkios širdies ligos, plaučių sutrikimai;
• dehidratacija;
• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• vyresnio amžiaus ir senjorų amžius.

Komplikacijų prevencija yra kruopštus anamnezės rinkimas ir egzaminas prieš gydytojo atliekamą tyrimą, siekiant nustatyti rizikos veiksnius. Esant bent vienam iš jų, o ypač kartu, reikia atidžiai ir griežtai įvertinti potencialios naudos santykį su planuojamo tyrimo keliamais pavojais. Tai turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei jos rezultatai gali turėti įtakos gydymo taktikai, taip pagerindami paciento progresą ir gyvenimo kokybę. Svarbiausia prevencinė priemonė yra mažai osmolinių (nejoninių) kompiuterių naudojimas bent jau rizikos grupei priklausantiems pacientams. Remiantis daugeliu tyrimų, šalutinio poveikio dažnis naudojant didelius kontrastinius osmolinius preparatus yra 5-12%, mažos osmolinės kontrastinės medžiagos - 1-3%. Reakcijos atveju pagalba jau yra diagnostinėje patalpoje, kurioje turi būti reikalingas vaistų rinkinys. Kai kuriuose centruose prednizolonas yra iš anksto paruoštas pacientams, kuriems yra rizika išvengti anafilaktoidinių reakcijų (50 mg per burną 13, 5 ir 1 val. Prieš kontrastinį preparatą). Tačiau nėra įtikinamų įrodymų, kad ši prevencinė priemonė smarkiai sumažina komplikacijų riziką, todėl jos platus įgyvendinimas turėtų būti laikomas nepakankamai pagrįstu.

PKF nefrotoksiškumas reikalauja ypatingo dėmesio. Ji susideda iš tiesioginio toksinio poveikio vaisto dėl inkstų kanalėlių epitelio ir endotelio inkstų, taip pat osmosinis toksiškumo. Yra sunki endotelio disfunkcija su padidėjusios gamybos kaip kraujospūdžio didinimo, ir kraujagysles plečiančių preparatų endotelino, visų-zopressina, prostaglandinų E ₂, endotelio atsipalaiduoti faktorius (NO), prieširdžių natriuretinio peptido; bet yra anksčiau išeikvojimas sistemą slopinantis su susiaurėjimas dominavimo. Dėl šios priežasties, taip pat didėja kraujo klampumas ir pablogėjimas glomerulų perfuzijos sutrikdyta mikrocirkuliaciją, išemiją ir hipoksija išsivysto tubulointerstitium. Tokiomis sąlygomis, hipoksijos ir padidėjusio osmosinį įkelti jų mirties inkstų kanalėlių epitelio ląstelės atsiranda. Vienas veiksnys kanalėlių epitelio pakitimai yra aktyvavimo lipidų peroksidacijos ir laisvųjų radikalų susidarymo. Sunaikintų ląstelių fragmentai sudaro baltymų balionus ir gali sukelti inkstų kanalėlių obstrukciją. Kliniškai inkstų liga pasireiškia proteinurija ir inkstų funkcija sutrikusi - iki grįžtamojo hypercreatininemia sunkia ūmaus inkstų nepakankamumo, kuris gali atsirasti oliguric ir be jo. Atsižvelgiant į radiokontraktinių vaistų vartojimą, yra sunkus inkstų funkcijos nepakankamumo vystymasis. Kas trečias pacientas su oliguric ūminio inkstų nepakankamumo pažymėta negrįžtamą mažėja inkstų funkciją, o kita pusė reikalauja nuolatinį gydymą hemodialize. Jei oligurija lėtiniu inkstų nepakankamumu nėra vystosi kas ketvirtas pacientas, ir trečdalis jų turi pastovų hemodializės.

Patvirtinti ūminio inkstų nepakankamumo rizikos veiksniai naudojant radiokontraktų medžiagą daugiausia sutampa su ekstrarenalinių komplikacijų rizikos veiksniais. Tai apima:

• lėtinis inkstų nepakankamumas;
• diabetinė nefropatija;
• sunkus stazinis širdies nepakankamumas;
• dehidracija ir hipotenzija;
• didelė radiokontraktinių agentų dozė ir dažnumas.

Jei su bendra populiacija nefrotoksiškumas kontrastinę terpę, kuris apibrėžiamas kaip kreatinino kiekį kraujo serume padidėja daugiau negu 0,5 mg / dl arba daugiau nei 50% pradinio kiekio, stebimas 2-7% atvejų, pacientai su sutrikusia inkstų funkcija (kreatinino serumas viršija 1,5 mg / dL) arba kiti įrodyti rizikos veiksniai, jis stebimas 10-35% atvejų. Be to, reikėtų atsižvelgti į tokius veiksnius, galinčius inkstų funkcijos sutrikimo rizika, hipertenzija, plačiai ateroskleroze, kepenų funkcija sutrikusi, hiperurikemija. Nebuvo įrodytas neigiamas poveikis mielomos ir cukrinio diabeto nefrotoksiškumui, be inkstų pažeidimo.

Ūminio inkstų nepakankamumo PKC prevencija apima:

• rizikos veiksnių ir kontraindikacijų apskaita;
• atliekant tyrimus su ŽPV pacientams, kuriems gresia pavojus, tik tais atvejais, kai jo rezultatai gali reikšmingai paveikti prognozę;
• saugesnių mažai osmolinių vaistų vartojimas;
• mažiausių galimų dozių naudojimas;
• pacientų hidratacija [1,5 ml Dkgxh]] 12 valandų prieš ir po tyrimo;
• kraujospūdžio normalizavimas.

Tarp medicininių vaistų, skirtų ūminiam inkstų nepakankamumui išvengti naudojant radiokontraktų medžiagas, tik hidratacija gerokai padidina pacientų prognozes. Likusių perspektyvių klinikinių tyrimų metodų veiksmingumas yra abejotinas (dopamino, manitolio, kalcio antagonistų vartojimas) arba nepakanka įrodymų (acetilcisteino paskyrimas).

Kontrasto tikslais MRT naudojami preparatai, kurių sudėtyje yra retųjų žemių metalo gadolinio, kurio atomai turi ypatingų magnetinių savybių. Gadolinio vaistų toksiškumas yra žymiai mažesnis (10 ar daugiau kartų, palyginti su jodo, kurių sudėtyje yra PKC), nes jos kompleksonų atomų yra apsuptas dietilentriamidpentauksusnoy rūgšties kompleksų. Tačiau vartojant šį vaistą, aprašomas stiprus anafilaksinio tipo šalutinis poveikis, panašus į jodo turinčią PKC šalutinį poveikį, taip pat ūminio inkstų nepakankamumo atvejus. Šių komplikacijų gydymo taktika neturi esminių skirtumų, palyginti su radiokontroleišių agentų komplikacijomis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],