Kranioplastika

Kranioplastika – tai operacija, skirta atstatyti dėl dekompresinių intervencijų, depresinių lūžių, prasiskverbiančių žaizdų ir kitų trauminių bei patologinių procesų pažeistą kaukolę.

Pirmą kartą kaukolės plastika buvo aprašyta XVI amžiuje: tai buvo kaulinio kaukolės defekto pakeitimo aukso plokštele metodas. Laikui bėgant technika vystėsi, ir auksas iš pradžių buvo pakeistas celiulioidu ir aliuminiu, vėliau – platina, sidabru ir vitaliu (kobalto-chromo lydinys), tantalu, nerūdijančiu plienu ir polietilenu. Šiuo metu kranioplastikos technologijų plėtra tęsiasi: tobulinamas medžiagų pasirinkimas ir operacijos atlikimo technika.[1]

Procedūros nuorodos

Pagrindinė kaukolės plastikos indikacija yra kaukolės defektas. Pažeidimo, dėl kurio nurodoma chirurginė intervencija, ribų apribojimų nėra. Kiekvienu konkrečiu atveju atsižvelgiama į pažeistos vietos vietą, kosmetinius ir estetinius veiksnius, nukentėjusiojo psichologinę būklę, kombinuotų neurologinių sutrikimų buvimą ir ypatumus.

Priklausomai nuo intervencijos laiko, kranioplastika gali būti pirminė, pirminė uždelsta (apie 7 savaites po traumos) ir uždelsta (daugiau nei 3 mėn.). Pirmenybė teikiama pirminei kranioplastikai, nes ji gali būti atliekama kartu su intervencija dėl neatidėliotinos smegenų sužalojimo ar traumos. Dažnai kranioplastika atliekama kartu su odos persodinimu, kietosios kietosios žarnos (dura mater).

Rekonstrukcinė odos atstatymo operacija atliekama išpjaunant randinį audinį, perkeliant ir pakeičiant odos vietas. Jei tai platus pažeidimas, gali prireikti išankstinės poodinės ekspansinės implantacijos.

Jei kaulų ir kaukolės defektai derinami su kietosios žarnos pažeidimu, atliekama plastinė rekonstrukcinė kranioplastika naudojant autotransplantatus, allograftus ir ksenografus. Antkaulio ir aponeurozės dalys naudojamos kaip autotransplantatai, o sintetinės membranos dažniau yra pasirenkami ksenografai.[2]

Paruošimas

Kai pacientas patenka į neurochirurgijos ar neuroreanimacijos skyrių, gydytojas atlieka išsamų klinikinį ir neurologinį tyrimą, prireikus naudodamas Glazgo komos skalę (vertinama kalba, reakcija į skausmą, akių atsivėrimas esant ūminiams galvos smegenų pažeidimams). Priklausomai nuo indikacijų, specialistas išsiaiškina kaukolės defekto atsiradimo mechanizmą, pažeidimo mastą, pasiskirstymą. Kompiuterinės vizualizacijos metodų naudojimas padeda geriau suprasti defekto patofiziologines ypatybes, nustatyti pirminį ir antrinį galvos smegenų pažeidimą, preliminariai įvertinti kranioplastikos specifiką.[3]

Rentgeno diagnostikos metodas taikomas kaulinių struktūrų pažeidimams, prasiskverbiamoms žaizdoms įvertinti, intrakranijinių rentgenografinių svetimkūnių aptikimui. Tačiau šiuo atveju pirmenybė teikiama kompiuterinei tomografijai. CT nuskaitymas naudojamas norint nustatyti:

• hemoragijų buvimas, vieta ir tūris;
• smegenų edemos buvimas ir išplitimas;
• Smegenų medžiagos pažeidimų buvimas, vieta ir struktūra;
• galimas smegenų medialinių struktūrų poslinkis;
• alkoholio sistemos ir smegenų cisternų, griovelių ir plyšių būklė;
• kaukolės skliauto ir kaukolės pagrindo kaulų būklė, lūžių tipai;
• sinusų būklė ir vidinis turinys;
• minkštųjų audinių būklė.

Jei neurologinės problemos pablogėja arba padidėja intrakranijinis spaudimas, užsakomas pakartotinis KT tyrimas.

Magnetinio rezonanso tomografija yra pageidautina, kai kalbama apie smegenų struktūrų, esančių šalia kaukolės skliauto ir kaukolės pagrindo, kaulų pažeidimą. MRT gali aptikti ūminius hipoksinius ar išeminius smegenų pažeidimus, poūmius ir lėtinius kraujavimus ir atskirti įvairių tipų smegenų edemas.

Trūkstamų kaukolės dalių modeliavimas pagrįstas informacija, gauta priešoperacinių diagnostinių tyrimų metu – ypač kompiuterinės tomografijos, kraniografijos metu. Implantas gali būti pagamintas skysto monomero fotopolimerizacijos būdu, naudojant lazerinę stereolitografiją (jei kranioplastikos operacija nėra skubi). Šis metodas ypač rekomenduojamas, jei yra sudėtingas ar daugybinis kaulų pažeidimas. Pagaminti implantai yra baigiami ir „sureguliuojami“ tiesiogiai kranioplastikos proceso metu.

Technika Kranioplastika

Prieš patenkant į operacinę, pacientas nuimamas nuo tvarsčio, pamatuojamas ir ištiriamas kraujospūdis. Padėtis ant operacinio stalo: gulint, naudojant specialų gimdos kaklelio ritinį.

Kranioplastika atliekama taikant endotrachėjinę ar infiltracinę regioninę nejautrą, premedikacija su ataralgezija arba neuroleptanalgezija ir 0,5 % novokaino hidrochloridu (40 ml).

Pati kranioplastikos operacija prasideda apvalkalo-smegenų rando iškirpimu, minimaliai traumuojant pagrindinį smegenų audinį. Chirurgas išpjausto rando susiliejimo sritį su kaulo defekto ribomis. Jei naudojami alotransplantatai arba autotransplantatai arba hidroksiapatito kompozicijos, defektuotų vietų kraštai turi būti atskleisti. Tai užtikrins optimalų implanto susiliejimą su kaukolės kaulais.

Kranioplastinio modeliavimo metu neurochirurgas stengiasi kuo tiksliau atkartoti trūkstamo segmento formą. Suformuotas elementas neturi turėti išsikišusių ar aštrių kraštų. Jo montavimas atliekamas aiškiai prie gretimų kaulų.[4]

Svarbu atsižvelgti į tai, kad pažeidus laikinąją sritį to paties pavadinimo raumuo palaipsniui atrofuojasi. Todėl net visiškas įterpto smilkininio kaulo elemento sutapimas neapsaugos nuo minkštųjų audinių deformacijos sukelto kosmetinio defekto susidarymo. Šią problemą galima išspręsti vėlesne minkštųjų audinių kontūro plastika: atrofuotų raumenų srityje implantas daromas šiek tiek storesnis, kad jis išsikištų virš kaukolės skliauto paviršiaus, švelniai pereinant į įterpto elemento sukibimo vietą. Iki kaulo.

Pagaminti ir sumodeliuoti implantai įdedami ir tvirtinami palei pažeidimo ribas. Elemento tvirtinimas yra privalomas, priešingu atveju kyla tolesnio poslinkio pavojus.

Šiuolaikinė neurochirurgija turi prieigą prie įvairių medžiagų, metodų ir metodikų, skirtų kranioplastikai, leidžianti paslėpti beveik bet kokios konfigūracijos ir dydžio kaukolės pažeidimus ir pasiekti patenkinamų estetinių bei funkcinių rezultatų.

Operacijos pabaigoje drenai įvedami į pooperacinės žaizdos zoną tarpląstelinėje erdvėje. Jie pašalinami 2 dieną po intervencijos. Uždedamas tvarstis.

Operacinės kranioplastikos trukmė kinta per 3-4 valandas. Pooperacinis paciento buvimas ligoninėje trunka apie 7-10 dienų. Siūlės pašalinamos 8-10 dieną.

Kaukolės defekto kranioplastika

Šiandien yra galimybė kranioplastikai naudoti įvairias medžiagas. Tai autograftai, allograftai, ksenografai. Tinkamos medžiagos parinkimą atlieka gydytojas, kiekvienu atveju individualiai. [5],[6]

Šiuolaikinėje transplantologijoje manoma, kad naudojama medžiaga būtinai turi atitikti keletą reikalavimų, tarp kurių yra:

• biologinis suderinamumas;
• kancerogeniškumo trūkumas;
• sterilizavimo galimybės;
• plastiškumas;
• galimybė derinti su stereolitografija;
• osteointegracijos galimybė - susiliejimas su gretimu kauliniu audiniu, nesusiformuojant jungiamojo audinio randams;
• neurovaizdavimo galimybė;
• mechaninis atsparumas;
• mažas elektros ir šilumos laidumas;
• tinkamos gamybos sąnaudos;
• atsparumas infekcijai.

Iki šiol nėra transplantato, kuris atitiktų visus šiuos reikalavimus. Vienintelė išimtis yra autologinis kaulas – paciento gimtasis kaulinis audinys. Todėl svarbu išsaugoti visus kaulinės kaukolės elementus, o tai leidžia atlikti tolesnę rekonstrukcinę intervenciją (kaukolės rekonstrukciją). Tai dažnai praktikuojama taisant depresinį lūžį.

Kaukolės kaukolės plastika su titano plokštele yra pagrįsta depresinių sužalojimų korekcijai naudojant kaulinius siūlus. Kontraindikacija laikoma smegenų išsipūtimas per trepanacijos langą ir intensyvi audinių infekcija pažeidimo vietoje.[7]

Labiausiai pageidaujami autograftai (iš graikų „autos“ – nuosavi). Autotransplantatas gali būti išsaugotas pirminės intervencijos (dekompresinės trepanacijos) metu. Pašalinti kaulo fragmentai persodinami į priekinės pilvo sienelės poodinį riebalinį audinį arba į priekinį vidinį šlaunies paviršių. Jei pirminės intervencijos metu medžiaga nebuvo išsaugota arba esant nedideliam kaulo defektui, naudojamas autotransplantas, suskaidant kaulo fragmentus (kaukolės skliauto kaulo skaidymas su tolesniu implantavimu į defektinę vietą).

Autoimplantas gali būti pagamintas iš šonkaulio ar klubo kaulo dalies. Šios technikos trūkumai yra šie: kosmetinio defekto atsiradimas medžiagos ištraukimo srityje, sunkumai formuojant reikiamą implanto plotą ir didelė rezorbcijos rizika. Tačiau šis metodas yra labiau rekomenduojamas pediatrinėje praktikoje, nes tai yra dėl maksimalaus kaulo cheminių ir plastinių savybių.

Estetinė kranioplastika naudojant aloimplantus (iš graikų kalbos „ allos “ – kita – tai yra, paimta iš kito žmogaus) turi nemažai privalumų:

• nesudėtingas medžiagos apdorojimas;
• maža vietinių komplikacijų rizika;
• priimtinas estetinis efektas.

Tarp šio metodo trūkumų yra teisinės biomedžiagos surinkimo problemos, konkrečios infekcijos perdavimo rizika.

Šiuo metu labiausiai paplitusi kaukolės plastika su dirbtiniu kaulo pakaitalu – vadinamoji ksenotransplantacija (iš graikų kalbos „xenos“ alien) – laikoma labiausiai paplitusia. Tarp populiariausių ksenografų yra:

• metilmetakrilatai;
• hidroksiapatito implantai;
• metaliniai implantai.

Metilmetakrilato kranioplastika

Metilmetakrilatai naudojami daugiau nei 70% kaukolės plastikos atvejų. [8]Šie implantai turi keletą privalumų:

• lengva modeliuoti;
• galima lengvai priderinti prie bet kokio dydžio;
• santykinai prieinama kaina.

Tačiau yra ir „minusų“: gana didelė pooperacinių komplikacijų rizika. Vietinis uždegiminis procesas gali išsivystyti dėl alergeninio ir toksinio aktyvios metilmetakrilatų sudėties poveikio, todėl jie ypač atsargiai naudojami kranioplastikai asmenims, turintiems apsunkintą imunoalerginę anamnezę. [9],[10]

Kranioplastika su hidroksiapatitu

Hidroksiapatito implantus galima naudoti gryno hidroksiapatito cemento pavidalu, jei defekto dydis neviršija 30 cm². Jei dydis didesnis, atliekamas papildomas sutvirtinimas titano tinkleliu.[11]

Kranioplastika su hidroksiapatitu prisiima beveik visišką biologinį suderinamumą, implantai nesukelia antikūnų reakcijų ar uždegiminių-toksinių reakcijų, nėra kancerogeniški ir neveikia imuninio atsako. Smulkūs kaulo defektai, padengti hidroksiapatitu, visiškai rezorbuojasi ir pakeičiami kauliniu audiniu per pusantrų metų. Jei defektas yra reikšmingas, implanto periferija glaudžiai susilieja su audiniu ir dalinai rezorbuojasi, o centrinė implantuota sritis yra stabili.[12]

Infekcinės pooperacinės komplikacijos yra itin retos (mažiau nei 3 proc. Atvejų). Tarp trūkumų:

• didelės gamybos sąnaudos;
• dažnas papildomo sutvirtinimo poreikis;
• kaukolės plastikos galimybės su šia medžiaga trūkumas tose kaukolės srityse, kuriose yra funkcinė apkrova.

Šiandien yra hidroksiapatito biokeraminių medžiagų, kurios gaminamos stereolitografijos būdu. Jie skirti dideliems kaukolės defektams padengti ir turi makro ir mikroporinę struktūrą, panašią į žmogaus kaulo struktūrą.[13]

Kranioplastika su metaliniais ir kitais implantais

Metalinių sistemų naudojimas kranioplastikoje tampa vis dažnesnis. Aktyviai naudojamas nerūdijantis plienas, chromas, titanas ir kobalto lydiniai bei grynas titanas. Paskutinis variantas yra pats optimaliausias, nes pasižymi dideliu biologiniu suderinamumu, atsparumu korozijai, plastiškumu, netrukdo kompiuteriniam ar magnetinio rezonanso vaizdavimui.[14]

Kontūrinė kranioplastika taip pat gali būti atliekama naudojant 3D technologiją, ypač stereolitografiją, pagamintus implantus. Elementas, reikalingas kaukolės defektui padengti, yra atkuriamas sluoksnis po sluoksnio slėginiu būdu kietinant skystą fotomonomerą, naudojant fotopolimerizaciją.

• Implantas gali būti pagamintas pagal plastikinį žmogaus kaukolės modelį. Tai naudojama reikiamam plotui formuoti rankomis.
• Galima pasigaminti formą: pirmiausia ant griežinėlių ir kontūrų pastatomas trūkstamas elementas, tada gauta informacija transformuojama į tūrinį modelį.

3D modeliai ne visada gali būti naudojami. Pavyzdžiui, esant daugeliui ūminių galvos smegenų traumų, kaukolės plastikos operacija turi būti atliekama skubiai, o stereolitografinio elemento gamyba užtrunka gana ilgai.[15]

Kontraindikacijos procedūrai

Kranioplastika draudžiama:

• Esant ūminiams kombinuotiems galvos smegenų sužalojimams ir sunkiems kaukolės-žandikaulių pažeidimams;
• esant dekompensuotoms širdies ir kraujagyslių patologijoms;
• sergant kraujo ligomis, hiperkoaguliaciniu sindromu;
• Ligos ar patologinės būklės, kurioms esant kontraindikuotinas tam tikrų vaistų ar medicininių medžiagų, naudojamų kranioplastikoje, naudojimas.

Tarp kitų kontraindikacijų: nuolatinis intrakranijinio slėgio padidėjimas, infekciniai procesai minkštuosiuose galvos audiniuose, svetimkūniai, taip pat bendra sunki paciento būklė (jei yra rizika, kad pacientas neišgyvens operacijos).

Laikinomis kontraindikacijomis laikomi aktyvūs pūlingi uždegiminiai procesai, pneumonija, šlapimo takų infekcija. Esant tokiai situacijai, būtina pašalinti uždegimą, po kurio nėra kliūčių kranioplastikai.

Pasekmės po procedūros

Kranioplastika apima neigiamo poveikio, kurį sukelia kaukolės pažeidimas, prevenciją. Intervencija gali ne tik pašalinti kosmetinius trūkumus, bet ir sumažinti sunkių neurologinių komplikacijų riziką.

Tuo tarpu pati kranioplastikos operacija yra rimta chirurginė intervencija, reikalaujanti specialaus požiūrio ir neurochirurgų kvalifikacijos.

Galimos komplikacijos po procedūros:

• antrinė infekcija;
• implanto atmetimas;
• kraujavimas.

Pažeidus saugos nuo infekcijų rekomendacijas, per pirmąsias dienas po kranioplastikos gali išsivystyti infekciniai ir uždegiminiai procesai. Šio vystymosi galima išvengti skiriant deramą dėmesį antiseptiniam gydymui, užtikrinant audinių ir naudojamų medžiagų sterilumą.

Ankstyvą pooperacinį laikotarpį gali lydėti reaktyvaus efuzijos kaupimasis odos-aponeurozinio atvarto srityje. Esant tokiai situacijai, atliekama punkcija ir eksudato išsiurbimas.

Retai, bet retai implantas gali pasislinkti, jei implantas nėra tinkamai pritvirtintas.[16]

Jei išsivysto infekcinės-uždegiminės komplikacijos, plokštelė gali būti atmesta dėl pūlingo-uždegiminio židinio susidarymo. Jei taip nutinka, atliekama antra intervencija pašalinant implantuotą darinį ir intensyviai gydant antibiotikais.

Tolimų pasekmių atsiradimo po kranioplastikos tikimybė priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip:

• nuo sužalojimo ypatybių (dydžio, sunkumo, kombinuotų pažeidimų ir kt.);
• individualios paciento savybės (amžius, bendra sveikatos būklė, buvę kaukolės sužalojimai ar operacijos ir kt.);
• apie ankstyvojo pooperacinio laikotarpio eigą, komos trukmę ir traukulių buvimą;
• dėl reabilitacijos priemonių kokybės.

Paprastai kuo lengvesnė trauma ir kuo jaunesnis pacientas, tuo rečiau formuojasi komplikacijos, o pasekmės po kranioplastikos būna lengvesnės.

Tarp ilgalaikių sunkių kaukolės traumų operacijos pasekmių yra lėtinės progresuojančios būklės, kurias lydi neurologiniai simptomai (parezė, paralyžius, koordinacijos ir kalbos sutrikimai), psichikos ir pažinimo sutrikimai, skysčių apykaitos sutrikimai ir vidaus organų nepakankamumas.

Dažniausiai po kranioplastikos psichikos sutrikimais laikomi depresija, asteniniai ir neurotiniai sutrikimai, kuriems reikalinga aktyvi psichoterapinė pagalba. Tokių pasekmių vystymosi prevencija yra laiku nustatyti ir gydyti pirminius patologijos požymius. Specialių testų pagalba nustatoma pažintinių funkcijų (dėmesio, mąstymo aktyvumo, atminties) kokybė, prireikus atliekamas gydymas. Tokiu būdu galima užkirsti kelią demencijai, kuri aktyvioje stadijoje praktiškai negydoma (galima tik pristabdyti progresavimą ir palengvinti kai kuriuos ligos simptomus).[17]

Priežiūra po procedūros

Intensyviosios terapijos stadijoje stabilizavus gyvybines organizmo funkcijas, pradedamos ankstyvos reabilitacijos priemonės, kurių tikslas – užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi po kranioplastikos ir paruošti organizmą aktyvesnėms sveikimo priemonėms.

Pagrindinė reabilitacija pradedama pasibaigus ūminiam pooperaciniam laikotarpiui (ty praėjus mažiausiai 14 dienų po operacijos). Tokios veiklos pradžią nustato gydantis gydytojas. Tęsti reabilitacijos priemones tol, kol galima atsekti teigiamą dinamiką.

Reabilitacija skiriama maždaug 3 savaičių kursais. Tokių kursų dažnis ir skaičius priklauso nuo paciento būklės. Svarbiausi rezultatai yra gauti per pirmuosius 6-12 mėnesių po kranioplastikos.

Siekiant tinkamai įvertinti atsigavimo potencialą, reguliariai atliekami papildomi tyrimai:

• kraujo tyrimai;
• EKG, Holterio stebėjimas;
• smegenų MRT;
• elektroencefalografija;
• echokardiografija, vidaus organų ultragarsinis tyrimas, ultragarsinis dopleris;
• sukeltų potencialų įvertinimas, elektroneuromiografija.

Esant poreikiui atliekamos psichoterapeuto, psichiatro, logopedo ir kt. Konsultacijos.

Rekomendacijos pacientams, kuriems atliekama kranioplastika:

• Pacientai, kuriems buvo atlikta kranioplastinė operacija, dažnai turi įvairių fizinių, pažintinių, psichologinių ir psichosocialinių problemų, į kurias reikia atsižvelgti planuojant sveikimo intervencijas.
• Pirmą kartą po kranioplastinės operacijos pacientui nerekomenduojama keliauti lėktuvu, leistinas didelis fizinis krūvis ir slėgio svyravimai.

Jei pacientas turi neurologinių sutrikimų, jam reikės daugiau laiko atsigauti. Kranioplastika paprastai apima ilgalaikį reabilitacijos ir neurologų specialistų komandos bei kitų specialybių gydytojų stebėjimą.