Kranioplastika

Kranioplastika – tai operacija, skirta atkurti kaukolės struktūrą, pažeistas dėl dekompresinių intervencijų, įdubusių lūžių, penetruojančių žaizdų ir kitų trauminių bei patologinių procesų.

Kranioplastika pirmą kartą aprašyta XVI amžiuje: tai buvo kaulinio kaukolės defekto pakeitimo aukso plokštele metodas. Laikui bėgant, technika tobulėjo, o auksas pirmiausia buvo pakeistas celiulioidu ir aliuminiu, vėliau platina, sidabru ir vitaliu (kobalto ir chromo lydiniu), tantalu, nerūdijančiu plienu ir polietilenu. Šiuo metu kranioplastikos technologijos toliau tobulėja: tobulinamas medžiagų ir operacijų atlikimo metodų pasirinkimas. [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Pagrindinė kranioplastikos indikacija yra kaukolės defekto buvimas. Pažeidimo, kuriam reikalinga chirurginė intervencija, riboms nėra jokių apribojimų. Kiekvienu konkrečiu atveju atsižvelgiama į defektinės srities vietą, kosmetinius ir estetinius veiksnius, aukos psichologinę būklę, kombinuotų neurologinių sutrikimų buvimą ir savybes.

Priklausomai nuo intervencijos laiko, kranioplastika gali būti pirminė, pirminė atidėta (maždaug 7 savaitės po traumos) ir atidėta (daugiau nei 3 mėnesiai). Pirminė kranioplastika yra pageidaujama, nes ją galima atlikti kartu su intervencija, skirta tiesioginei smegenų traumai ar sužalojimui. Dažnai kranioplastika atliekama kartu su odos persodinimu, t. y. kietojo smegenų dangalo.

Rekonstrukcinė odos atstatymo operacija atliekama pašalinant randinį audinį, perkeliant ir pakeičiant odos plotus. Jei pažeidimas platus, gali prireikti preliminarios poodinės plėtimosi implantacijos.

Jei kaulų ir kaukolės defektai yra derinami su kietojo smegenų dangalo pažeidimu, atliekama plastinė rekonstrukcinė kranioplastika naudojant autotransplantatus, alograftus ir ksenograftus. Kaip autotransplantatai naudojamos antkaulio ir aponeurozės dalys, o ksenograftais dažniau pasirenkamos sintetinės membranos [ 2 ].

Paruošimas

Kai pacientas paguldomas į neurochirurgijos ar neuroreanimacijos skyrių, gydytojas atlieka išsamų klinikinį ir neurologinį tyrimą, prireikus naudodamas Glazgo komos skalę (įvertinama kalba, reakcija į skausmą, akių atmerkimas esant ūminiams kaukolės ir smegenų pažeidimams). Atsižvelgdamas į indikacijas, specialistas išsiaiškina kaukolės defekto atsiradimo mechanizmą, pažeidimo mastą, pasiskirstymą. Kompiuterinės vizualizacijos metodų naudojimas padeda geriau suprasti defekto patofiziologinius ypatumus, nustatyti pirminį ir antrinį smegenų pažeidimą bei preliminariai įvertinti kranioplastikos specifiką. [ 3 ]

Rentgeno diagnostikos metodas naudojamas kaulų struktūrų pažeidimams, prasiskverbiančiai žaizdai įvertinti, intrakranijiniams rentgenografiniams svetimkūniams aptikti. Tačiau šioje situacijoje pirmenybė teikiama kompiuterinei tomografijai (KT). KT tyrimai naudojami nustatyti:

• Kraujavimo buvimas, vieta ir tūris;
• Smegenų edemos buvimas ir plitimas;
• Smegenų medžiagos pažeidimų buvimas, vieta ir struktūra;
• Galimas smegenų medialinių struktūrų poslinkis;
• Smegenų skysčių sistemos ir cisternų, vagų bei plyšių būklė;
• Kaukolės skliauto ir kaukolės pamato kaulų būklė, lūžių tipai;
• Sinusų būklė ir vidinis turinys;
• Minkštųjų audinių būklė.

Pakartotiniai KT tyrimai atliekami, jei pablogėja neurologinės problemos arba padidėja intrakranijinis slėgis.

Magnetinio rezonanso tomografija yra pageidaujama tiriant smegenų struktūrų, esančių greta kaukolės skliauto ir kaukolės pamato kaulų, pažeidimus. MRT gali aptikti ūminius hipoksinius ar išeminius smegenų pažeidimus, poūmius ir lėtinius kraujavimus bei atskirti skirtingus smegenų edemos tipus.

Trūkstamų kaukolės dalių modeliavimas grindžiamas informacija, gauta atliekant priešoperacinius diagnostinius tyrimus – ypač kompiuterinę tomografiją, kraniografiją. Implantas gali būti pagamintas skysto monomero fotopolimerizavimo būdu, naudojant lazerinę stereolitografiją (jei kranioplastikos operacija nėra skubi). Šis metodas ypač rekomenduojamas, jei yra sudėtingas ar daugybinis kaulų pažeidimas. Pagaminti implantai yra galutinai apdirbami ir „sureguliuojami“ tiesiai kranioplastikos proceso metu.

Technika kranioplastika

Prieš paguldant į operacinę, pacientas nuimamas nuo tvarsčio, išmatuojamas ir apžiūrimas kraujospūdis. Padėtis ant operacinio stalo: gulint, naudojant specialų kaklo ritinėlį.

Kranioplastika atliekama taikant endotrachėjinę arba infiltracinę regioninę nejautrą, prieš tai taikant ataralgeziją arba neuroleptanalgeziją ir 0,5% novokaino hidrochlorido (40 ml).

Pati kranioplastikos operacija prasideda nuo smegenų apvalkalo rando iškirpimo, minimaliai traumuojant po juo esantį smegenų audinį. Chirurgas išpreparuoja rando suaugimo vietą su kaulo defekto ribomis. Jei naudojami alograftai arba autograftai arba hidroksiapatito kompozicijos, defektinių vietų kraštai turi būti atidengti. Tai užtikrins optimalų implanto suaugimą su kaukolės kaulais.

Kranioplastinio modeliavimo metu neurochirurgas stengiasi kuo tiksliau atkurti trūkstamo segmento formą. Suformuotas elementas neturėtų turėti išsikišusių ar aštrių briaunų. Jo montavimas atliekamas aiškiai prie gretimų kaulų. [ 4 ]

Svarbu atsižvelgti į tai, kad pažeidus smilkininę sritį, to paties pavadinimo raumuo palaipsniui atrofuojasi. Todėl net ir visiškas įsodinto smilkinkaulio elemento sutapimas nesutrukdys susidaryti kosmetiniam defektui, kurį sukelia minkštųjų audinių deformacija. Šią problemą galima išspręsti vėlesne minkštųjų audinių kontūro plastika: atrofuotų raumenų srityje implantas padaromas šiek tiek pastorintas, kad jis išsikištų virš kaukolės skliauto paviršiaus, o įsodinto elemento sukibimo vieta prie kaulo pereina švelniai.

Pagaminti ir sumodeliuoti implantai dedami ir fiksuojami palei pažeidimo ribas. Elemento fiksavimas yra būtinas, kitaip kyla vėlesnio poslinkio rizika.

Šiuolaikinė neurochirurgija turi prieigą prie įvairių medžiagų, technikų ir metodikų kranioplastikai, leidžiančių paslėpti praktiškai bet kokios konfigūracijos ir dydžio kaukolės pažeidimus, pasiekiant patenkinamą estetinį ir funkcinį rezultatą.

Operacijos pabaigoje į pooperacinės žaizdos zoną, intersticinėje erdvėje, įvedami drenai. Jie pašalinami antrą dieną po intervencijos. Uždedamas tvarstis.

Chirurginės kranioplastikos trukmė svyruoja nuo 3 iki 4 valandų. Pooperacinis pacientas ligoninėje praleidžia apie 7–10 dienų. Siūlės pašalinamos 8–10 dieną.

Kaukolės defekto kranioplastika

Šiandien kranioplastikai galima naudoti įvairias medžiagas. Tai autotransplantatai, alograftai, ksenograftai. Tinkamą medžiagą kiekvienu atveju parenka gydytojas individualiai. [ 5 ], [ 6 ]

Šiuolaikinėje transplantologijoje manoma, kad naudojama medžiaga būtinai turi atitikti keletą reikalavimų, tarp kurių yra:

• Biologinis suderinamumas;
• Kancerogeniškumo trūkumas;
• Sterilizavimo galimybės;
• Plastiškumas;
• Galimybė derinti su stereolitografija;
• Osteointegracijos galimybė – susiliejimas su greta esančiu kauliniu audiniu, nesusidarant jungiamojo audinio randams;
• Neurovaizdavimo galimybės;
• Mechaninis atsparumas;
• Mažas elektros ir šilumos laidumas;
• Tinkamos gamybos sąnaudos;
• Atsparumas infekcijoms.

Iki šiol nėra transplantato, kuris atitiktų visus šiuos reikalavimus. Vienintelė išimtis yra autologinis kaulas – paciento natūralus kaulinis audinys. Todėl svarbu išsaugoti visus kaulinės kaukolės elementus, kurie leidžia atlikti tolesnę rekonstrukcinę intervenciją (kaukolės rekonstrukciją). Tai dažnai praktikuojama taisant įdubusį lūžį.

Kaukolės kranioplastika titano plokštele yra tinkama procedūra įdubusiems sužalojimams koreguoti naudojant kaulų siūlus. Kontraindikacija laikoma smegenų išsipūtimas pro trepanacijos langą ir intensyvi audinių infekcija pažeidimo vietoje [ 7 ].

Labiausiai pageidaujami autotransplantatai (iš graikų kalbos „autos“ – savas). Autotransplantatas gali būti išsaugotas pirminės intervencijos (dekompresinės trepanacijos) metu. Pašalinti kaulo fragmentai persodinami į poodinį priekinės pilvo sienos riebalinį audinį arba į šlaunies priekinį vidinį paviršių. Jei medžiaga nebuvo išsaugota pirminės intervencijos metu arba esant nedideliam kaulo defektui, autotransplantatas naudojamas skaidant kaulų fragmentus (skaidant kaukolės skliauto kaulą ir toliau implantuojant jį į defektinę vietą).

Autoimplantas gali būti pagamintas iš šonkaulio arba klubakaulio dalies. Šios technikos trūkumai yra šie: kosmetinio defekto atsiradimas medžiagos ištraukimo srityje, sunkumai formuojant reikiamą implanto plotą ir didelė rezorbcijos rizika. Tačiau šis metodas labiau rekomenduojamas pediatrinėje praktikoje, nes maksimaliai suderinamos kaulo cheminės ir plastinės savybės.

Estetinė kranioplastika naudojant aloimplantus (iš graikų kalbos „allos“ – kitas, tai yra, paimtas iš kito žmogaus) turi keletą privalumų:

• Nesudėtingas medžiagos apdorojimas;
• Maža vietinių komplikacijų rizika;
• Priimtinas estetinis efektas.

Tarp šio metodo trūkumų yra biomedžiagų surinkimo teisinės problemos, specifinės infekcijos perdavimo rizika.

Šiuo metu labiausiai paplitusi kranioplastika su dirbtiniu kaulo pakaitalu – vadinamoji ksenotransplantacija (iš graikų kalbos „xenos“ – ateivis). Tarp populiariausių ksenograftų yra:

• Metilmetakrilatai;
• Hidroksiapatito implantai;
• Metaliniai implantai.

Metilmetakrilato kranioplastika

Metilmetakrilatai naudojami daugiau nei 70 % kranioplastikos atvejų. [ 8 ] Šie implantai turi daug privalumų:

• Lengva modeliuoti;
• Galima lengvai pritaikyti prie bet kokio dydžio;
• Santykinai prieinama kaina.

Tačiau yra ir „minusų“: gana didelė pooperacinių komplikacijų rizika. Dėl metilmetakrilatų veikliosios sudėties alergeninio ir toksinio poveikio gali išsivystyti vietinis uždegiminis procesas, todėl asmenims, turintiems sunkią imunoalerginę anamnezę, kranioplastikai jie naudojami ypač atsargiai. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastika su hidroksiapatitu

Jei defekto dydis neviršija 30 cm², gryno hidroksiapatito cemento pavidalu galima naudoti hidroksiapatito implantus. Jei dydis didesnis, atliekamas papildomas sutvirtinimas titano tinkleliu. [ 11 ]

Kranioplastika su hidroksiapatitu reiškia beveik visišką biologinį suderinamumą, implantai nesukelia antikūnų reakcijų ar uždegiminių-toksinių reakcijų, nėra kancerogeniški ir neturi įtakos imuniniam atsakui. Maži kaulo defektai, padengti hidroksiapatitu, visiškai rezorbuojasi ir pakeičiami kauliniu audiniu per pusantrų metų. Jei defektas yra reikšmingo dydžio, implanto periferija tvirtai susilieja su audiniu ir iš dalies rezorbuojasi, o centrinė implantuota sritis išlieka stabili. [ 12 ]

Infekcinės pooperacinės komplikacijos yra itin retos (mažiau nei 3 % atvejų). Tarp trūkumų:

• Didelės gamybos sąnaudos;
• Dažnas papildomo sutvirtinimo poreikis;
• Kaukolės srityse, kurios patiria funkcinį krūvį, nėra galimybės atlikti kranioplastikos su šia medžiaga.

Šiandien yra hidroksiapatito biokeraminių medžiagų, kurios gaminamos stereolitografijos būdu. Jos skirtos dideliems kaukolės defektams uždengti ir turi makro- bei mikroporinę struktūrą, primenančią žmogaus kaulo struktūrą. [ 13 ]

Kranioplastika su metaliniais ir kitais implantais

Metalinių sistemų naudojimas kranioplastikoje tampa vis dažnesnis. Aktyviai naudojamas nerūdijantis plienas, chromas, titano ir kobalto lydiniai bei grynas titanas. Pastarasis variantas yra optimaliausias, nes pasižymi dideliu biologiniu suderinamumu, atsparumu korozijai, plastiškumu ir netrukdo kompiuteriniam ar magnetinio rezonanso vaizdavimui. [ 14 ]

Kontūrinė kranioplastika taip pat gali būti atliekama su implantais, pagamintais naudojant 3D technologiją, ypač stereolitografijos būdu. Kaukolės defektui padengti reikalingas elementas sluoksnis po sluoksnio atkuriamas skysto fotomonomero įspaudžiamojo kietėjimo būdu fotopolimerizacijos būdu.

• Implantas gali būti pagamintas pagal plastikinį žmogaus kaukolės modelį. Jis naudojamas reikiamai sričiai suformuoti rankomis.
• Galima pagaminti formą: pirmiausia trūkstamas elementas sukonstruojamas ant pjūvių ir kontūrų, tada gauta informacija paverčiama tūriniu modeliu.

3D modeliai ne visada tinkami. Pavyzdžiui, daugelio ūminių smegenų traumų atveju kranioplastikos operacija turi būti atliekama skubiai, o stereolitografinio elemento gamyba užtrunka gana ilgai. [ 15 ]

Kontraindikacijos procedūrai

Kranioplastika kontraindikuotina:

• Esant ūminiams kombinuotiems kaukolės ir galvos bei žandikaulių sužalojimams, sunkiems kaukolės ir žandikaulių sužalojimams;
• Esant dekompensuotoms širdies ir kraujagyslių patologijoms;
• Sergant kraujo ligomis, hiperkoaguliaciniu sindromu;
• Ligos ar patologinės būklės, kurioms esant draudžiama vartoti tam tikrus vaistus ar medicinines medžiagas, naudojamas kranioplastikoje.

Tarp kitų kontraindikacijų: nuolatinis intrakranijinio slėgio padidėjimas, infekciniai procesai minkštuosiuose galvos audiniuose, svetimkūniai, taip pat bendra sunki paciento būklė (jei yra rizika, kad pacientas neišgyvens operacijos).

Laikinos kontraindikacijos laikomos aktyviais pūlingais uždegiminiais procesais, plaučių uždegimu, šlapimo takų infekcija. Tokioje situacijoje būtina pašalinti uždegimą, po kurio kranioplastikai nebelieka kliūčių.

Pasekmės po procedūros

Kranioplastika apima kaukolės pažeidimo sukelto neigiamo poveikio prevenciją. Intervencija gali ne tik pašalinti kosmetinius trūkumus, bet ir sumažinti sunkių neurologinių komplikacijų riziką.

Tuo tarpu pati kranioplastika yra rimta chirurginė intervencija, kuriai reikalingas specialus požiūris ir neurochirurgų kvalifikacija.

Galimos komplikacijos po procedūros:

• Antrinė infekcija;
• Implanto atmetimas;
• Kraujavimas.

Jei buvo pažeistos infekcijų saugos rekomendacijos, per pirmąsias kelias dienas po kranioplastikos gali išsivystyti infekciniai ir uždegiminiai procesai. Šių procesų galima išvengti skiriant deramą dėmesį antiseptiniam gydymui, užtikrinant naudojamų audinių ir medžiagų sterilumą.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu odos aponeurozinio atvarto srityje gali kauptis reaktyvusis išsiliejimas. Tokiu atveju atliekama punkcija ir eksudato išsiurbimas.

Retai, bet retai, implantas gali pasislinkti, jei implantas nėra tinkamai pritvirtintas. [ 16 ]

Jei išsivysto infekcinės-uždegiminės komplikacijos, plokštelė gali būti atmesta dėl pūlingo-uždegiminio židinio susidarymo. Tokiu atveju atliekama antroji intervencija, kurios metu pašalinama implantuota struktūra ir taikoma intensyvi antibiotikų terapija.

Tikimybė, kad po kranioplastikos atsiras tolimų pasekmių, priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip:

• Iš sužalojimo charakteristikų (dydžio, sunkumo, kombinuotų pažeidimų ir kt.);
• Individualios paciento charakteristikos (amžius, bendra sveikatos būklė, praeities kaukolės traumos ar operacijos ir kt.);
• Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio eigą, komos trukmę ir traukulių buvimą;
• Dėl reabilitacijos priemonių kokybės.

Paprastai kuo lengvesnė trauma ir kuo jaunesnis pacientas, tuo rečiau atsiranda komplikacijų ir tuo lengvesnės pasekmės po kranioplastikos.

Tarp ilgalaikių chirurginio gydymo pasekmių esant sunkioms kaukolės traumoms yra lėtinės progresuojančios būklės, lydimos neurologinių simptomų (parezė, paralyžius, koordinacijos ir kalbos sutrikimai), psichikos ir kognityviniai sutrikimai, skysčių apytakos problemos ir vidaus organų nepakankamumas.

Dažniausi psichikos sutrikimai po kranioplastikos laikomi depresija, asteniniai ir neuroziniai sutrikimai, kuriems reikalinga aktyvi psichoterapinė pagalba. Tokių pasekmių išsivystymo prevencija slypi savalaikiame pirminių patologijos požymių nustatyme ir gydyme. Specialių tyrimų pagalba nustatoma kognityvinių funkcijų (dėmesio, mąstymo veiklos, atminties) kokybė ir, jei reikia, atliekamas gydymas. Tokiu būdu galima užkirsti kelią demencijos, kuri aktyvioje stadijoje praktiškai negydoma, išsivystymui (galima tik sulėtinti progresavimą ir palengvinti kai kuriuos ligos simptomus). [ 17 ]

Priežiūra po procedūros

Stabilizavus gyvybines organizmo funkcijas intensyviosios terapijos etape, pradedamos ankstyvos reabilitacijos priemonės, kurių tikslas – užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui po kranioplastikos ir paruošti organizmą aktyvesnėms atsigavimo priemonėms.

Pagrindinė reabilitacija pradedama pasibaigus ūminiam pooperaciniam laikotarpiui (t. y. praėjus ne mažiau kaip 14 dienų po operacijos). Šios veiklos pradžią nustato gydantis gydytojas. Reabilitacijos priemones reikia tęsti tol, kol galima atsekti teigiamą dinamiką.

Reabilitacija skiriama maždaug 3 savaičių kursais. Tokių kursų dažnumas ir skaičius priklauso nuo paciento būklės. Svarbiausi rezultatai gaunami per pirmuosius 6–12 mėnesių po kranioplastikos.

Siekiant tinkamai įvertinti atsigavimo potencialą, reguliariai atliekami papildomi tyrimai:

• Kraujo tyrimai;
• EKG, Holterio monitoravimas;
• Smegenų MRT tyrimas;
• Elektroencefalografija;
• Echokardiografija, vidaus organų ultragarsinis tyrimas, ultragarsinis dopleris;
• Sukeltų potencialų įvertinimas, elektroneuromiografija.

Prireikus konsultuojamasi su psichoterapeutu, psichiatru, logopedu ir kt.

Rekomendacijos pacientams, kuriems atliekama kranioplastika:

• Pacientams, kuriems atlikta kranioplastika, dažnai pasireiškia įvairios fizinės, kognityvinės, psichologinės ir psichosocialinės problemos, į kurias reikia atsižvelgti planuojant sveikimo intervencijas.
• Pirmą kartą po kranioplastikos operacijos pacientui nerekomenduojama keliauti lėktuvu, leisti didelių fizinių krūvių ir slėgio svyravimų.

Jei pacientui nustatomi neurologiniai sutrikimai, jam reikės daugiau laiko pasveikti. Kranioplastika paprastai apima ilgalaikį stebėjimą, kurį atlieka reabilitacijos ir neurologijos specialistų komanda, taip pat kitų specialybių gydytojai.