Krūtų pašalinimas: pagrindinės operacijos rūšys ir jų pasekmės

Daugeliu atvejų mastektomija yra neišvengiamas šios lokalizacijos vėžio gydymo etapas, o kartais ir vienintelis įmanomas būdas atsikratyti onkologinės problemos arba pailginti gyvenimą. Nors vėžys yra nenuspėjamas, ir net tokia operacija, deja, negarantuoja patologinio proceso nutraukimo...

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikacijos pieno liaukų pašalinimui

Klinikinėje mamologijoje priimtos pieno liaukų pašalinimo indikacijos daugiausia susijusios su piktybiniais navikais. Dauguma gydytojų reikalauja atlikti mastektomiją, jei:

• moteris turi navikų daugiau nei viename krūties kvadrante;
• pažeistai krūtiai jau atlikta spindulinė terapija;
• naviko skersmuo didesnis nei 5 cm ir po neoadjuvantinės chemoterapijos nesusitraukė;
• Biopsija parodė, kad pradinė segmentinė naviko rezekcija nepašalino viso vėžinio audinio;
• pacientas serga jungiamojo audinio ligomis, tokiomis kaip sisteminė vilkligė ar sklerodermija, kurios sukelia labai sunkius radioterapijos šalutinius poveikius;
• naviką lydi uždegimas;
• Moteris nėščia, tačiau spindulinė terapija neįmanoma dėl vaisiaus pažeidimo rizikos.

Šis metodas pripažintas pagrindiniu būdu užkirsti kelią krūties vėžio atsinaujinimui, ypač kai nustatoma BRCA geno mutacija. Tuo pačiu metu pirmaujantys pasaulio mamologijos srities ekspertai pažymi, kad visiškas vėžio pažeistos krūties pašalinimas sumažina naviko atsinaujinimo riziką toje pačioje krūtyje, tačiau neatmeta vėžio atsiradimo kitoje krūtyje galimybės.

Pasiruošimas krūties šalinimui

Operacija skiriama, kai pacientui diagnozuojama liga, t. y. atliekama mamografija ir navikinio audinio biopsija. Todėl pasiruošimas mastektomijai apsiriboja bendru kraujo tyrimu, pakartotinėmis krūtinės ląstos ir krūtų rentgeno nuotraukomis bei elektrokardiograma (EKG).

Siunčiant moterį operacijai, gydytojas turi įsitikinti, kad pacientė kelias dienas iki planuojamos operacijos (o dar geriau – porą savaičių iki jos) nevartojo jokių kraują skystinančių vaistų (aspirino, varfarino, fenilefrino ir kt.). Chirurgas ir anesteziologas taip pat turi būti informuoti apie pacientės vartojamus vaistažolių preparatus ar vaistažolių užpilus. Taigi, dilgėlė, vandens pipiras, kraujažolė ir ginkmedžio lapai gali padidinti kraujavimo riziką, todėl jų negalima vartoti bent dvi savaites prieš bet kokią chirurginę intervenciją.

Uždegimui išvengti gali būti skiriama antibiotikų dozė. Pacientas turi nustoti valgyti 8–10 valandų prieš operaciją.

Krūtų šalinimo operacija

Tokia chirurginė intervencija, kaip pieno liaukų pašalinimas moterims, turi įvairių modifikacijų, skirtų spręsti konkrečias problemas, atsižvelgiant į konkretaus paciento diagnozę, nustatytos ligos klinikinį vaizdą ir stadiją, pačios liaukos pažeidimo laipsnį, taip pat aplinkinių audinių ir regioninių limfmazgių dalyvavimą patologiniame procese.

Krūties vėžio, ypač didelių navikų vėlesnėse ligos stadijose arba kai navikai gali užimti didelį plotą krūties kontūruose, pašalinimas gali būti atliekamas paprastos arba visiškos mastektomijos būdu. Tai reiškia, kad chirurgas pašalina visą krūties audinį ir odos elipsę (įskaitant spenelio odą), bet nepašalina raumeninio audinio po krūtimi. Šio tipo operacijos metu visada atliekama artimiausio (kontrolinio arba sarginio) limfmazgio biopsija. Pooperacinis randas paprastai yra skersinis.

Taikomas odą tausojantis krūties šalinimo metodas (poodinė mastektomija), kurio metu pašalinamas navikas, visas krūties audinys, spenelis ir spenelio areola, tačiau išsaugoma beveik 90 % krūties odos, pjūvis ir atitinkamai randai yra mažesni. Tačiau jei krūtis didelė, pjūvis daromas žemyn, tada randai po krūties pašalinimo bus didesni.

Liaukos rezekcija taip pat atliekama išsaugant spenelį ir spenelio aureolę, tačiau tai įmanoma tik tada, kai navikas yra gerokai nutolęs nuo spenelio srities. Tokiu atveju pjūvis atliekamas išorinėje krūties pusėje arba palei spenelio kraštą ir per jį pašalinami visi audiniai. Šiuolaikinėse klinikose šis metodas apima arba vienalaikę liaukos rekonstrukciją, arba specialaus audinių plėtiklio įdėjimą į pašalintų struktūrų vietą vėlesnei krūties rekonstrukcijai.

Radikaliai pašalinant išplitusį piktybinį naviką, būtina pašalinti ne tik visas struktūrines liaukos dalis, bet ir po jomis esančius krūtinės raumenis, audinius iš pažastų, pažastų limfmazgių ir dažnai gilesnius audinius. Jei pieno liauka pašalinama kartu su vidiniu pieno limfmazgiu, atliekama išplėstinė radikali mastektomija.

Visos šios operacijos turi aiškią metodiką, o specialistai žino, kas yra pavojuje, kai reikia atlikti mastektomiją pagal Halstedą, Patey ar Maddeną.

Kai pažastų srityje susidaro anomalija, pavyzdžiui, priedinė pieno liauka, priedinė pieno liauka pašalinama. Paprastai papildomo organo struktūroje vyrauja liaukinis ir riebalinis audinys; jie išpjaunami, raumeninis audinys susiuvamas, o viršuje uždedamas siūlas, kuris pašalinamas maždaug po savaitės. Jei priedinė liauka didelė, riebalus galima pašalinti juos išpumpuojant.

Reikėtų atkreipti dėmesį, kad mastektomijos operacijos kaina priklauso nuo ligos stadijos, naviko dydžio ir vietos bei, žinoma, nuo medicinos įstaigos statuso ir naudojamų farmakologinių preparatų kainų.

Abiejų krūtų pašalinimas

Aukščiau minėti chirurginiai metodai taip pat naudojami dviejų pieno liaukų pašalinimui, dvigubai arba abipusei mastektomijai. Tokios operacijos poreikį gali lemti naviko buvimas vienoje krūtyje ir moters baimė dėl rizikos susirgti vėžiu kitoje, kontralateralinėje krūtyje. Dažniausiai tokios baimės persekioja moteris, kurių šeimoje yra ginekologinių onkologinių ligų.

Kaip galbūt prisimenate, Angelinos Jolie ir pieno liaukų pašalinimo tema buvo aptarinėjama jau seniai, nes 2013 m. aktorės atlikta kontralateralinė mastektomija buvo prevencinė, tai yra, ji užkirto kelią krūties vėžio vystymuisi. Be to, kad jos motina ir močiutė (Marcheline ir Lois Bertrand) mirė nuo kiaušidžių ir krūties vėžio, genetinės BRCA analizės rezultatai patvirtino didelę (iki 87 %) piktybinių navikų išsivystymo aktorės krūtyse riziką. Kaip pranešama, po abiejų krūtų pašalinimo Jolie vėžio išsivystymo tikimybė sumažėjo iki 5 %.

Net ir atlikus visišką dvigubą mastektomiją, ne visi krūties audiniai, kuriems ateityje gali kilti vėžio išsivystymo rizika, gali būti pašalinti, teigia Nacionalinis vėžio institutas. Be to, šios procedūros metu chirurgas negali pašalinti audinių iš krūtinės ląstos ar supraklavikuliarinės srities, tačiau krūties stromos ląstelės gali būti.

Sektorinis pieno liaukos pašalinimas

Sektorinis pieno liaukų pašalinimas (segmentinė rezekcija arba lumpektomija) yra liauką tausojantis ir mažiau invazinis chirurginis metodas, kai pašalinamas pats navikas ir dalis aplinkinių normalių audinių (be netipinių ląstelių). Šiuo atveju per atskirą pjūvį galima pašalinti regioninius pažastų limfmazgius. Ši technika taikoma I–II stadijos vėžiui, o po operacijos reikia atlikti 5–6 savaičių spindulinę terapiją.

Rezekcijos būdu iš pieno liaukos galima pašalinti lėtinės pūlingos mastopatijos židinį, taip pat didelį nuo hormonų priklausomą gerybinį cistinį ar fibrozinį darinį. Tačiau privalomai rezekcijai taikomos tik bet kokio dydžio filoidinės fibroadenomos, keliančios piktybiškumo grėsmę, ir reikšmingos fibrocistinės neoplazijos, linkusios į degeneraciją. Nors krūties audinio fibrozė vėl pasireiškia beveik 15 atvejų iš 100.

Kitais atvejais atliekama enukleacija (iškirpimas) arba lazerio terapija, o krūties cistos pašalinimas gali būti atliekamas be iškirpimo: sklerozuojant jos ertmę aspiracijos būdu.

Vyrų krūtų šalinimas

Sergant onkologinėmis pieno liaukų ligomis, vyrams pašalinamos pieno liaukos. Nepriklausomai nuo amžiaus, mastektomija laikoma medicinine būtinybe, kai baiminamasi, kad vyro krūtų padidėjimas gali būti pieno liaukos karcinoma. Natūralu, kad galutinis sprendimas dėl chirurginės intervencijos poreikio priimamas tik atlikus išsamų tyrimą – mamografiją ir biopsiją.

Patologiškai padidėjęs liaukinis audinys taip pat pašalinamas ginekomastijos atvejais vyrams nuo 18 metų, kai testosterono hormonų terapija yra neveiksminga.

Paauglystėje – dėl brendimo laikotarpio hormoninio disbalanso fone, mastektomija neatliekama, nes ši patologija laikui bėgant gali savaime išnykti. Be to, mastektomija iki brendimo pabaigos gali sukelti ginekomastijos atkrytį.

Suaugusių vyrų elementaraus nutukimo atvejais, kuris dažnai pasireiškia per dideliu riebalinio audinio nusėdimu pieno liaukose, galima taikyti liposakciją.

[ 6 ]

Krūtų pašalinimo pasekmės

Natūrali pasekmė – skausmas po krūties pašalinimo, kurį galima palengvinti vartojant skausmą malšinančius vaistus (pirmiausia NVNU). Be to, šiai operacijai būdingas didelių serozinio skysčio kiekių išsiskyrimas ir kaupimasis žaizdos ertmėje ir po oda. Norint jį pašalinti, žaizdą reikia drenuoti mažiausiai septynias dienas. Be to, aplink krūtinę uždedamas gana tvirtas elastinis tvarstis, kurį reikia dėvėti mažiausiai mėnesį.

Ekspertai atkreipia dėmesį į šias pagrindines komplikacijas po krūties pašalinimo:

• pooperacinis kraujavimas ir hematomos;
• temperatūra, susijusi su pooperacinės žaizdos pūliavimu arba prastai aprūpintų kraujo audinių nekroze pjūvio vietoje;
• krūtinės odos pažeidimas beta-hemoliziniu streptokoku, sukeliančiu erysipelas;
• dėl pjautinių audinių randėjimo susidaro randai, šis procesas dažnai sukelia diskomfortą ir gali būti skausmingas;
• ilgalaikio neuropatinio skausmo sindromo, pasireiškiančio duriančiu skausmu, tirpimu ir dilgčiojimu krūtinės ląstos sienelėje, pažastyje ar rankoje, išsivystymas;
• depresinė nuotaika, nepilnavertiškumo jausmas.

Beveik visada, po mėnesio ar pusantro, sutrinka natūralus intersticinio skysčio nutekėjimas ir išsivysto limfostazė. Šis sutrikimas ypač ryškus dėl normalios limfos tekėjimo nutrūkimo šalinant pažasties limfmazgius. Limfostazė lemia, kad pašalinto organo pusėje atsiranda ne tik rankos patinimas, bet ir odos tirpimas vidiniame rankos paviršiuje. Taip pat pastebimas sustingusio peties sindromas – trumpalaikis ar ilgalaikis rankos judesių amplitudės apribojimas peties sąnaryje. Šis sindromas gali pasireikšti per kelis mėnesius po operacijos, o jo priežastis – chirurginės intervencijos srityje esančių nervų galūnių pažeidimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Atsigavimas po krūties pašalinimo

Galite keltis ir vaikščioti praėjus 1,5 dienos po operacijos, tačiau nerekomenduojama priverstinai atkurti motorinės veiklos: tai turėtų būti laipsniška, nes siūlės pašalinamos maždaug po 1–2 savaičių po operacijos.

Dauguma pacienčių po krūties pašalinimo pasveiksta per 4–6 savaites, tačiau tai gali užtrukti ilgiau (tai labai priklauso nuo operacijos sudėtingumo ir bendros jūsų sveikatos būklės).

Po mastektomijos draudžiamų dalykų sąrašas apima:

• prausiantis po dušu (ir maudantis) prieš išimant siūles;
• fizinis aktyvumas, sunkumų kilnojimas ir energingi judesiai;
• karščio ir UV spindulių poveikis;
• bet kokios injekcijos į ranką pašalintos krūties pusėje;
• maudytis tvenkiniuose ir baseinuose (mažiausiai du mėnesius);
• seksualiniai kontaktai (per 1–1,5 mėnesio).

Dėl limfostazės mamologai chirurgai po krūties pašalinimo savo pacientams pateikia šias rekomendacijas:

• laikytis asmeninės higienos ir švarių rankų;
• venkite rankų traumų, kurios pažeidžia odos vientisumą, o net ir menkiausio įbrėžimo atveju naudokite antiseptikus;
• nemiegokite toje pusėje, kurioje buvo operuota liauka;
• dėvėti specialų elastinį tvarstį (užtikrinantį minkštą suspaudimą, siekiant pagerinti limfos tekėjimą ir sumažinti patinimą);
• reguliariai masažuokite: rankos judesiais kylančia kryptimi nuo pirštų iki peties sąnario.

Ištraukus siūles, būtina tikslingai lavinti ranką. Gimnastika susideda iš šių pratimų:

• stovint arba sėdint, pakelkite tiesias rankas į šonus ir aukštyn;
• toje pačioje padėtyje padėkite ranką už galvos (iš pradžių galite padėti kita ranka);
• stovint, sulenkite rankas per alkūnes priešais krūtinę ir pakelkite alkūnes į šonus kuo aukščiau;
• stovint arba sėdint, padėkite rankas už nugaros.

Mityba turėtų būti pakankamai kalorijų, bet lengva, tai yra, nerekomenduojama valgyti riebaus ir aštraus maisto, taip pat saldumynų. Naudinga valgyti dažniau, bet mažesnėmis porcijomis, į racioną turėtų būti įtraukti įprasti produktai (grūdai, mėsa, žuvis, pieno produktai, daržovės ir vaisiai). Gyvūninius riebalus reikėtų pakeisti augaliniais riebalais, sumažinti druskos ir cukraus vartojimą.

Gydymas po mastektomijos

Onkologiniams pacientams po pieno liaukų pašalinimo taikomas gydymas – adjuvantinė terapija. Bet kurioje vėžio stadijoje po visiško ar dalinio pieno liaukų pašalinimo, siekiant sunaikinti likusias netipines ląsteles ir išvengti recidyvo, skiriama chemoterapija (ciklofosfamidu, fluorouracilu, mafosfamidu, doksorubicinu, Xeloda ir kt.) ir spindulinės terapijos kursas.

Jei navikas yra nuo hormonų priklausomas navikas, vartojami hormoniniai vaistai. Tabletės formos antiestrogeninis vaistas Tamoksifenas (kiti prekiniai pavadinimai: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid ir kt.) vartojamas 1-2 kartus per dieną, po 20-40 mg.

Toremifenas (Fareston) skiriamas moterims po menopauzės; standartinė paros dozė yra 60 mg, tačiau gydytojas gali ją padidinti 4 kartus (iki 240 mg).

Vaistas Letrozolas (Femara, Letrosan) taip pat slopina estrogenų sintezę organizme; jis skiriamas tik pacientams, vyresniems nei 12 metų, vieną kartą per dieną, po vieną tabletę (2,5 mg). Anastrozolo tabletės (sinonimai - Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol ir kt.) neskiriamos moterims priešmenopauzės metu; vaistą reikia vartoti po 1 mg vieną kartą per dieną.

Vaistų, skirtų tikslinei terapijai, priešvėžinis poveikis pasiekiamas tiksliai veikiant vėžio ląstelių molekules, kurios užtikrina naviko vystymąsi. Taigi, šios grupės vaistai geba stabilizuoti patologinį procesą ir užkirsti kelią ligos atsinaujinimui. Tiksliniai vaistai Bevacizumabas (Avastinas), Trastuzumabas (Herceptinas) vartojami į veną kartą per dvi ar tris savaites; Lapatinibas (Tyverb) tabletėmis (geriama per burną po 1000–1250 mg per parą).

Gyvenimas po krūties pašalinimo

Svarbiausia atsiminti, kad gyvenimas tęsiasi ir po krūties pašalinimo, nors visoms moterims, kurioms buvo atlikta tokia operacija, tai jau kiek kitoks gyvenimas...

Pirma, moteris įgyja negalią po mastektomijos. Tiksliau: pagal Ukrainos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu (Nr. 561, 2011 m. rugsėjo 5 d.) patvirtintas „Negalios grupių nustatymo instrukcijas“, vienpusė moters mastektomija dėl piktybinio naviko yra neginčijamas pagrindas nustatyti III negalios grupę – visam gyvenimui (t. y. be periodinės pakartotinės apžiūros poreikio).

Antra, tai susiję su prarastos liaukos rekonstrukcija (plastine chirurgija) arba jos buvimo įvaizdžio sukūrimu. Antrasis variantas, žinoma, yra daug pigesnis ir gali būti laikinas.

Galite pasirinkti arba užsisakyti įklotus krūtims, taip pat išimamus protezus – tekstilinius arba silikoninius.

Šiandien vadinamuosius egzoprotezus moterims, netekusioms krūtų, gamina daugelis įmonių plačiu asortimentu: tai pirmą kartą naudojami medžiaginiai protezai, o nuolatiniam naudojimui – silikoniniai, įvairių dydžių ir modifikacijų.

Taip pat didelis ortopedinių apatinių pasirinkimas, nes krūtų protezui pritvirtinti reikės liemenėlės. Tai gana elegantiškos ir tuo pačiu funkcionalios bei patogios liemenėlės su „kišenėmis“, į kurias įdedamas protezas, ir plačiomis petnešėlėmis. Taip pat parduodami specialūs maudymosi kostiumėliai.

Patys plastikos chirurgai teigia, kad plastinė chirurgija po mastektomijos yra sudėtinga ir gana brangi operacija. Tai gali būti plastinė operacija, kurios metu įstatomas silikoninis implantas, arba mamoplastika, naudojant audinius, paimtus iš kitų kūno dalių (odos, poodinio audinio, raumenų). Tačiau bet kuriuo atveju moteris gauna pieno liauką, kuri yra labai panaši į natūralų organą, o tai, žinoma, teigiamai veikia bendrą emocinę ir psichologinę mastektomiją patyrusių pacienčių būklę.