Skirtingos etiologijos pneumonijų simptomų ypatumai

Klasikinis dviejų klinikinių ir morfologinių pneumonijos variantų klinikinis vaizdas buvo išsamiai aprašytas aukščiau. Šiuo atveju kalbėjome apie tipinę lobarinės ir židininės pneumonijos eigą, kurios sukėlėjas yra pneumokokas – dažniausias tiek bendruomenėje įgytos, tiek hospitalinės pneumonijos etiologinis veiksnys. Tačiau reikia nepamiršti, kad kitų patogenų biologinės savybės, jų virulentiškumas ir makroorganizmo reakcijos į infekcijos patekimą pobūdis dažnai palieka didelį pėdsaką visoms klinikinėms ligos apraiškoms ir jos prognozei.

Haemophilus influenzae sukelta pneumonija

Gramneigiamas Haemophilus influenzae (arba Pfeifferio lazdelė) yra vienas iš dažniausių bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjų. Jis yra normalios burnos ir ryklės mikrofloros dalis, tačiau linkęs prasiskverbti į apatinius kvėpavimo takus, todėl yra dažnas ūminio ir lėtinio bronchito sukėlėjas. Suaugusiesiems Haemophilus influenzae daugiausia sukelia židininę bronchopneumoniją.

Klinikinis vaizdas daugeliu atvejų atitinka aukščiau aprašytas židininės pneumonijos apraiškas. Ypatingas bruožas yra dažnas derinys su ryškiu tracheobronchitu. Todėl, auskultuojant plaučius, kartu su būdingais židininės pneumonijos auskultacijos požymiais (susilpnėjusiu kvėpavimu ir drėgnu, smulkiai burbuliuojančiu skambiu švokštimu), jį gali lydėti sauso švokštimo masė, išsibarsčiusi po visą plaučių paviršių, girdima šiurkštaus kvėpavimo fone.

Haemophilus influenzae sukelta pneumonija retai kada būna sunki. Tačiau kai kuriais atvejais ją gali komplikuoti eksudacinis pleuritas, perikarditas, meningitas, artritas ir kt.

„Netipinė pneumonija“

Terminas „atipinė pneumonija“ šiuo metu reiškia plaučių uždegimą, kurį sukelia tarpląsteliniai („atipiniai“) patogenai, kurių kraujyje neįmanoma aptikti įprastiniais mikrobiologiniais tyrimo metodais. Be to, šie patogenai yra atsparūs tradiciniam pneumonijos gydymui penicilinais ir cefalosporinais.

Dažniausi „netipiniai“ patogenai, sukeliantys pneumoniją, yra šie:

• mikoplazma;
• chlamidijos;
• riketsija;
• virusai.

Pastaraisiais metais mikoplazma ir chlamidijos vis dažniau tampa bendruomenėje įgytos pneumonijos priežastimi.

Mikoplazminė pneumonija

Mikoplazminę pneumoniją sukelia Mycoplasma pneumoniae – specialus tarpląstelinio patogeno tipas, neturintis ląstelės membranos ir panašaus dydžio kaip virusai. Mikoplazminės pneumonijos dažnis labai svyruoja (nuo 4 % iki 30 %). Būdama labai užkrečiamas patogenas, perduodamas iš žmogaus žmogui oro lašeliais, mikoplazma periodiškai sukelia pneumonijos protrūkius, ypač organizuotose grupėse. Esant tokiam sergamumo padidėjimui, mikoplazminės pneumonijos dažnis siekia 30 %, o epidemiologinio pasveikimo laikotarpiais sumažėja iki 4–6 %.

Mikoplazminė pneumonija dažniausiai pasireiškia vaikams ir jauniems žmonėms (iki 30 metų).

Mycoplasma pneumoniae dažniausiai sukelia židininį arba segmentinį plaučių audinio uždegimą. Dažnai prieš pneumoniją pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų ligos (faringitas, tracheobronchitas, rinitas). Daugeliu atvejų pneumonijos eiga nebūna sunki, tačiau daugelis ligos simptomų tampa ilgalaikiai ir užsitęsę.

Pneumonijos pradžia dažnai būna palaipsnė. Kūno temperatūra pakyla iki subfebrilio, atsiranda kosulys su nedideliu kiekiu klampių gleivingų skreplių. Kosulys greitai tampa nepraeinantis ir skausmingas. Temperatūra dažnai išlieka normali, nors kosulys su skrepliais ir sunki intoksikacija tęsiasi ilgai. Pleuros skausmo, dusulio ir šaltkrėčio nėra.

Fiziniai duomenys paprastai atitinka bronchopneumonijos charakteristikas, tačiau dažnai jų visiškai nėra. Dažnai aptinkama daugybė ekstrapulmoninių mikoplazminės pneumonijos apraiškų – mialgija, artralgija, gausus prakaitavimas, silpnumas, hemolizinė anemija ir kt. Taip pat labai būdingas klinikinio ir radiologinio pneumonijos vaizdo atsiribojimas nuo skausmingo kosulio, gausaus prakaitavimo, intoksikacijos simptomų ir leukocitozės bei neutrofilų poslinkio nebuvimo. Radiologiškai pusei pacientų pasireiškia tik padidėjęs plaučių modelis ir intersticiniai pokyčiai. Nehomogeniški plaučių audinio infiltracijos židiniai su neaiškiais difuziniais kontūrais nustatomi tik 1/3 pacientų, sergančių mikoplazmine pneumonija. Kai kuriais atvejais jie gali būti dvišaliai.

Sergant mikoplazmine pneumonija, skreplių ar kraujo pasėliai neinformatyvūs. Patogenui nustatyti naudojami serologiniai diagnostikos metodai.

Mikoplazminės pneumonijos eigai būdingi keli svarbūs bruožai:

1. Viršutinių kvėpavimo takų uždegiminių pažeidimų (faringito, laringito, rinito, tracheobronchito) simptomų vyravimas su skausmingu kosuliu, sloga, ašarojimu ir ryklės hiperemija.
2. Kai kuriais atvejais nėra jokių fizinių bronchopneumonijai būdingų kvėpavimo takų pokyčių.
3. Pusei pacientų stebimas klinikinių ligos apraiškų (sunkios intoksikacijos požymių, užsitęsusios subfebrilinės temperatūros, gausaus prakaitavimo ir kt.), radiologinio vaizdo (kai kuriems pacientams nustatomas tik padidėjęs plaučių modelis) ir laboratorinių duomenų (leukocitozės ir neutrofilų poslinkio nebuvimas) disociacija.
4. Dažnas kitų organų ir sistemų įtraukimas į patologinį procesą (artralgija, mialgija, miokarditas, perikarditas).

Chlamidinė pneumonija

Pastaraisiais metais Ukrainoje ir užsienyje padaugėjo chlamidinės pneumonijos atvejų. Sergamumo rodiklis siekia 5–15 % ir daugiau. Chlamidiozė ypač dažnai sukelia pneumoniją jauniems žmonėms (iki 20–25 metų).

Chlamydia pneumoniae sukeltas plaučių pažeidimas dažnai būna židininis. Klinikinis vaizdas dažnai primena mikoplazminės pneumonijos eigą. Ligai dažnai prieš tai pasireiškia viršutinių kvėpavimo takų uždegimas (tracheobronchitas, faringitas).

Pneumonija prasideda sausu kosuliu, gerklės skausmu, šaltkrėčiu ir kūno temperatūros padidėjimu iki subfebrilių skaičių. Palaipsniui kosulys tampa produktyvus, išsiskiria mukopulentinių skreplių. Atsiranda vidutinio sunkumo intoksikacijos požymiai: galvos skausmas, silpnumas, bendras negalavimas, mialgija. Apžiūros metu dažnai nustatomas tik išsklaidytas sausas švokštimas, rečiau – bronchopneumonijai būdingas šlapias švokštimas. Būdinga leukopenija ir padidėjęs ESR. Kaip ir mikoplazminės pneumonijos atveju, radiologiškai nustatomi intersticiniai pokyčiai, pasireiškiantys plaučių modelio padidėjimu. Infiltraciniai pokyčiai ne visada aptinkami, jie dažnai būna peribronchinio pobūdžio.

Sunkesnė ir užsitęsusi ligos eiga būdinga pneumonijai, kurią sukelia Chlamydia psittaci (ornitozės arba psitakozės sukėlėjas).

Infekcija įvyksta, kai žmonės liečiasi su užsikrėtusiais paukščiais. Šios pneumonijos klinikiniame vaizde vyrauja sunkios intoksikacijos simptomai: galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, mialgija ir kūno temperatūros padidėjimas iki febrilinio lygio. Tuo pačiu metu fiskaliniai duomenys gali būti labai menki. Radiologiškai dažniausiai nustatomi intersticiniai pokyčiai padidėjusio plaučių modelio forma, rečiau – židininiai infiltraciniai šešėliai. Kraujo tyrimai atskleidžia leukopeniją ir padidėjusį ESR. Daugumai pacientų šiek tiek padidėja kepenys ir blužnis, o tai atspindi sisteminį vidaus organų pažeidimą sergant ornitoze.

Apskritai chlamidinė pneumonija pasižymi šiomis savybėmis:

1. Didžiąja dauguma atvejų chlamidinė pneumonija nustatoma vaikams, paaugliams ir jauniems žmonėms iki 25–30 metų amžiaus.
2. Klinikiniame ligos vaizde vyrauja tracheobronchito, faringito, sinusito požymiai, o pacientams, sergantiems ornitoze, – sunkios intoksikacijos simptomai.
3. Fizinės apžiūros metu dažnai nebūna būdingų židininės pneumonijos auskultacijos požymių, dažniau aptinkamas išsklaidytas sausas švokštimas.
4. Kraujo tyrimai dažniausiai atskleidžia leukopeniją ir neutrofilų poslinkio nebuvimą.
5. Radiologiškai vyrauja intersticiniai plaučių pokyčiai, pasireiškiantys padidėjusiu plaučių modeliu, o infiltracija ne visada aptinkama.

Legioneliozė (Legioneliozė)

Gramneigiama bakterija Legionella pneumophila, sukelianti žmonėms plaučių uždegimą, pirmą kartą buvo išskirta 1977 m. po ligos epidemijos, kilusios tarp Amerikos legiono kongreso dalyvių Filadelfijoje. Visų tipų legionelės yra egzogeniniai plaučių uždegimo sukėlėjai, kurie nėra įprastos žmogaus floros dalis ir gyvena vandens aplinkoje – upėse, ežeruose, tvenkiniuose, oro kondicionavimo sistemose, vėdinimo, vandens ir kanalizacijos komunikacijose ir kt.

Infekcija įvyksta per ore esančius lašelius, kai žmogus liečiasi su smulkiais aerozoliais, kuriuose yra legionelių. Dažniau serga žmonės, sergantys lėtiniu alkoholizmu, LOPL, diabetu, imunodeficito būsenomis, taip pat pacientai, vartojantys kortikosteroidus ir citostatikus. Legionelinės pneumonijos („legioneliozės“) dažnis siekia 5–15 % visų pneumonijų atvejų. Epidemijos protrūkiai stebimi rudenį.

Legionelės gali sukelti tiek bendruomenėje įgytą, tiek ligoninėje įgytą pneumoniją. Inkubacinis periodas trunka nuo 2 iki 10 dienų (vidutiniškai 7 dienos). Liga prasideda intoksikacijos požymiais – bendru silpnumu, negalavimu, galvos skausmu, mieguistumu, mialgija ir artralgija. Antrą dieną kūno temperatūra pakyla iki 39–40 °C ir daugiau, tada atsiranda kosulys, iš pradžių sausas, o vėliau su pūlingų skreplių su kraujo priemaiša atsiskyrimu. 1/3 pacientų atsiranda pleuros skausmas, kurį sukelia fibrininis (sausas) parapneumoninis pleuritas, pusei šių pacientų vėliau išsivysto eksudacinis pleuritas.

Apžiūros, perkusijos ir plaučių auskultacijos metu išryškėja židininės arba židininės-susiliejančios pneumonijos požymiai. Patologiniame procese dažnai dalyvauja pleura. Legionelinės pneumonijos eigą dažnai apsunkina sunkus kvėpavimo nepakankamumas, infekcinis-toksinis šokas ir plaučių edema.

Legionelės sukeltos pneumonijos atveju dažnai pažeidžiami kiti organai ir sistemos, o tai paaiškinama Legionelės bakteremija:

• CNS (sloga, galvos skausmas, parestezija, sąmonės sutrikimas, net koma);
• virškinimo traktas: diskomfortas pilve, vėmimas, viduriavimas ir kt.;
• kepenys: kepenų padidėjimas, citolizė, hiperbilirubinemija;
• inkstai: proteinurija, mikrohematurija, pielonefritas, ūminis inkstų nepakankamumas.

Ankstyvosiose legionelinės pneumonijos stadijose radiografijos metu aptinkami tipiški židininiai infiltratai, kurie vėliau daugumai pacientų (70%) konsoliduojasi ir užima beveik visą plaučių skiltį.

Bendras kraujo tyrimas atskleidžia leukocitozę (10-15 x 10 ⁹ /l), neutrofilų poslinkį į kairę, limfopeniją ir reikšmingą ESR padidėjimą (iki 50-60 mm/val.). Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia hiponatremiją; galimas padidėjęs transferazių aktyvumas, hiperbilirubinemija ir hipoalbuminemija.

Jau minėta, kad legionelinė pneumonija pagal mirtingumą užima antrąją vietą (po pneumokokinės infekcijos). Mirtingumas siekia 8–39 %.

Norint patvirtinti legioneliozės sukeltą pneumoniją, reikia atsižvelgti į šiuos būdingus požymius:

1. Anamneziniai požymiai apie neseniai naudotus oro kondicionierius, dušus, joninius, ypač naujose gyvenamosiose vietose (viešbučiuose, nakvynės namuose, pensionuose).
2. Karščiavimas iki 39,0 °C 4–5 dienas kartu su sunkia intoksikacija.
3. Kosulio, viduriavimo, sąmonės sutrikimo ar šių simptomų derinio buvimas,
4. Limfocitopenija (mažiau nei 10 x 109 ^/ l) kartu su leukocitoze (daugiau nei 15 x 109 ^/ l)
5. Hiponatremija, hipoalbuminemija.

Taigi, „netipinės“ pneumonijos, kurias sukelia mikoplazma, chlamidijos, legionelės ir kai kurie virusai, pasižymi kai kuriais bendrais bruožais, susijusiais su netrukdomu patogenų prasiskverbimu per nepažeistas epitelio barjerus ir jų ilgalaikio tarpląstelinio funkcionavimo bei dauginimosi galimybe.

Klinikiniai „netipinės“ pneumonijos požymiai pasižymi kai kuriais būdingais požymiais.

1. Pneumonijos atsiradimą dažnai lydi viršutinių kvėpavimo takų uždegimo klinikiniai požymiai – faringitas, laringitas, tracheobronchitas.
2. Atliekant pacientų, sergančių „netipine“ pneumonija, fizinę apžiūrą, dažnai nebūna būdingų židinio plaučių uždegimo klinikinių požymių.
3. Radiologiškai daugeliu „netipinės“ pneumonijos atvejų vyrauja intersticiniai pokyčiai, o židininė plaučių audinio infiltracija nustatoma ne daugiau kaip pusėje atvejų ir dažnai būna peribronchinės infiltracijos pobūdžio.

Klebsiella pneumonija

Klebsiella pneumoniae, priklausanti gramneigiamoms bakterijoms, priklausančioms Enterobakteriaceae šeimai, yra vadinamosios Friedlanderio pneumonijos sukėlėjas, kuriai būdingas eigos sunkumas, komplikacijų dažnis ir didelis mirtingumas, siekiantis 8 %. Friedlanderio pneumonija dažnai išsivysto nusilpusiems pacientams, sergantiems sunkiomis lėtinėmis ligomis (cukriniu diabetu, staziniu širdies nepakankamumu, LOPL), taip pat vyresniems nei 60 metų pacientams ir žmonėms, kurie piktnaudžiauja alkoholiu. Klebsiella gali sukelti tiek bendruomenėje įgytą, tiek ligoninėje įgytą pneumoniją.

Daugeliu atvejų Friedlanderio pneumonija yra židinio-susiliejimo pobūdžio, kai keli uždegimo židiniai susilieja vienas su kitu, užfiksuodami didelius plaučių plotus. Dažnai pažeidžiama visa skiltis, todėl susidaro lobarinės pneumonijos (pseudobarinės pneumonijos) įvaizdis. Dažnai pažeidžiama viršutinė plaučių skiltis.

Būdingas polinkis į greitą (per kelias dienas) plaučių audinio irimo vystymąsi – atsiranda daugybinių plaučių audinio irimo sričių ir susidaro abscesai. Kvėpavimo takai paprastai prisipildo fibrininio-pūlingo eksudato, sumaišyto su krauju.

Liga prasideda ūmiai, pasireiškia aukšta temperatūra, sparčiai didėjančiu dusuliu, sunkia intoksikacija ir net sumišimu. Plaučių audinio irimas ir daugybinių abscesų susidarymas, itin būdingas Friedlanderio pneumonijai, įvyksta itin greitai (jau po 2–4 dienų nuo ligos pradžios). Būdingas klampus kruvinas skreplių, serbentų drebučių spalvos, atsiradimas su specifiniu kvapu, primenančiu apkartusią mėsą.

Fizinės apžiūros rezultatai paprastai atitinka židinio-susiliejančios pneumonijos duomenis. Dažniausiai nustatomas susilpnėjęs kvėpavimas ir drėgnas, smulkių ir vidutinių burbuliukų skambus švokštimas, ypač kai atsiranda daugybiniai abscesai. Be dažno plaučių audinio irimo ir abscesų susidarymo, ryškių intoksikacijos simptomų ir progresuojančio kvėpavimo nepakankamumo, Friedlanderio pneumonijos eigą dažnai apsunkina eksudacinis pleuritas, meningitas, artritas.

E. coli sukelta pneumonija

Gramneigiama Escherichia coli taip pat priklauso enterobakterijų grupei, būdama obligatine virškinamojo trakto gyventoja. Ji užkrečia plaučių audinį ir sukelia židininės pneumonijos atsiradimą, kaip taisyklė, žmonėms, kuriems buvo atliktos žarnyno, šlapimo sistemos operacijos, taip pat nusilpusiems pacientams, kurie ilgą laiką sirgo lėtinėmis vidaus organų ligomis, dėl kurių sutriko organizmo imuninė sistema.

Klinikinis vaizdas paprastai atitinka židininės pneumonijos apraiškas, tačiau kartais jam būdinga ypač sunki eiga. Dažnai tokiais atvejais stebima arterinė hipotenzija ir kolapsas, stiprus kosulys, krūtinės skausmas. Kartais išsivysto abscesas.

Stafilokokinė pneumonija

Staphylococcus aureus dažniausiai sukelia hospitalinę (nozokominę) pneumoniją, kuri išsivysto pacientams, kurių atsparumas sukėlėjui sutrikęs dėl sunkių gretutinių ligų, neseniai atliktų operacijų, sumažėjusio imuniteto, ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų ir kt.

Stafilokokinė pneumonija dažnai išsivysto sepsio ir sunkios bakteremijos fone. Ji ypač dažnai pasireiškia vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonėms bei kūdikiams. Ilgas buvimas ligoninėje padidina nosokominės stafilokokinės pneumonijos riziką. Pacientai, sergantys cistine fibroze, ir vartojantys švirkščiamuosius narkotikus, yra linkę susirgti šia pneumonija. Stafilokokinė pneumonija dažnai komplikuojasi kvėpavimo takų virusine infekcija.

Stafilokokinė pneumonija dažniausiai pasireiškia kaip daugiažidininė židininė-susiliejanti bronchopneumonija, rečiau pažeidžiama visa plaučių skiltis. Stafilokokinei pneumonijai būdingiausias absceso susidarymas, kuris stebimas 15–50 % atvejų, ypač vaikams. Pleuros empiema stebima 20 % atvejų suaugusiesiems ir 75 % atvejų vaikams.

Pneumonijos eigai būdingas ūminis pasireiškimas, aukšta temperatūra, lydima pasikartojančių šaltkrėtis, stiprus apsinuodijimas, pleuros skausmas, dusulys ir kosulys, išsiskiriant pūlingoms gelsvos arba rudos spalvos skrepliams, dažnai sumaišytiems su krauju.

Fiziniai požymiai gali skirtis priklausomai nuo specifinių morfologinių pokyčių plaučiuose ir stafilokokinės pneumonijos klinikinio varianto. Paprastai aptinkamas reikšmingas vietinis perkusinio garso niūrumas, bronchų ar susilpnėjęs kvėpavimas, drėgni skambūs karkalai ir pleuros trinties triukšmas.

Susiformavus dideliam abscesui (daugiau nei 5 cm skersmens), nustatomas vietinis bukumas su būgnelio atspalviu, amforinis kvėpavimas ir didelio kalibro šlapio skambančio švokštimo masė. Pleuros empiemos susidarymui būdingas stiprus skausmas krūtinėje, absoliučiai buko (šlaunikaulio) garso atsiradimas apatinėse plaučių dalyse ir smarkiai susilpnėjęs kvėpavimas.

Šiuo metu yra keletas klinikinių stafilokokinės pneumonijos variantų:

1. Abscesinė pneumonijos forma, kai susidaro abscesas, nutekantis į bronchus.
2. Stafilokokinis infiltratas. Sergant šia pneumonijos forma, plaučiuose susidaro ribotas vienokio ar kitokio dydžio uždegimo židinys, kuris pereina visus plaučių audinio uždegimo etapus. Infiltrato rezorbcija vyksta labai lėtai ir trunka 4–8 savaites. Paprastai esant palankiai ligos eigai, stafilokokinio infiltrato vietoje susidaro pneumoskleromos sritis. Šis stafilokokinės pneumonijos variantas yra gana sunkus, pasireiškiantis aukšta temperatūra, šaltkrėčiu, sunkia intoksikacija ir didėjančiu kvėpavimo nepakankamumu. Ligos eiga panaši į klinikinį sepsio vaizdą.
3. Metastazinis stafilokokinis plaučių pažeidimas iš esmės yra plaučių pažeidimo forma sergant stafilokokine sepsiu, kai dėl hematogeninio patogeno patekimo iš pirminio židinio į plaučius susidaro daugybiniai, santykinai maži, antriniai infiltracijos ir absceso susidarymo židiniai. Šiai klinikinei stafilokokinio plaučių pažeidimo formai būdinga sunki eiga ir didelis mirtingumas.
4. Pūslinė stafilokokinio plaučių pažeidimo forma. – dažniausias plaučių pažeidimo variantas sergant stafilokokine infekcija. Esant šiai formai, plaučiuose susidaro susiliejantys nevienalytės infiltracijos židiniai, kuriuose dėl plaučių audinio sunaikinimo per kelias dienas nuo ligos pradžios susidaro ertmės (bulės), kuriose nėra eksudato. Tinkamai gydant, šios ertmės, kurios nėra abscesai, lėtai (per 6–10 dienų) atvirkštiškai vystosi, kai kurios iš jų visiškai išnyksta, o kai kurios lieka likusių oro cistų pavidalu. Šios klinikinės stafilokokinės infekcijos formos eiga laikoma gana palankia.

Ligoninėse naudojamos Staphylococcus aureus padermės paprastai yra atsparios antibiotikams.

Pseudomonas aeruginosa sukelta pneumonija

Pseudomonas aeruginosa daugeliu atvejų yra ligoninių pneumonijos sukėlėjas, ypač pooperaciniu laikotarpiu, pacientams, gydomiems intensyviosios terapijos skyriuose, pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir kt. Pseudomonas aeruginosa sukelta bendruomenėje įgyta pneumonija išsivysto pacientams, sergantiems bronchektaze, cistine fibroze, ir asmenims, vartojantiems kortikosteroidus. Liga prasideda ūmiai, karščiuoja, lydima šaltkrėčio, greitai didėja intoksikacija ir kvėpavimo nepakankamumas, išsivysto arterinė hipotenzija. Pastebimas kosulys su pūlingais skrepliais ir hemoptizė.

Apžiūros metu nustatomi židininių plaučių pažeidimų požymiai. Būdingas labai greitas naujų uždegimo židinių atsiradimas plaučiuose, taip pat polinkis į pleuros komplikacijas (pleuritą, pleuros empiemą, pneumotoraksą) ir pneumonijos absceso formavimąsi.

Ligai būdinga ypač sunki eiga ir didelis mirtingumas, siekiantis 50–70 % vyresnio amžiaus, nusilpusių pacientų.

Anaerobinių bakterijų sukelta pneumonija

Kaip minėta pirmiau, gramneigiamos ir gramteigiamos anaerobinės bakterijos (Fusobacteiium nucleatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus spp., Eubactenum, Bifidobacterium, Actinomyces ir kt.) yra normalios burnos ir ryklės mikrofloros dalis, būdamos simbiozėje su aerobinėmis bakterijomis.

Anaerobų sukeltos pneumonijos priežastis yra imunodeficito būsenų išsivystymas arba aerobinės burnos ir ryklės mikrofloros slopinimas plačiu spektru veikiančiais antibiotikais. Anaerobų kolonizacija plaučių kvėpavimo takų dalyse paprastai atsiranda dėl burnos ir ryklės turinio aspiracijos, kuri būdingiausia neurologiniams pacientams, pacientams su sąmonės sutrikimais, rijimo akto, taip pat žmonėms, kenčiantiems nuo alkoholizmo ir narkomanijos.

Klinikinis anaerobų sukeltos pneumonijos vaizdas gali skirtis, tačiau apskritai panašus į židininės pneumonijos klinikines apraiškas. Reikėtų nepamiršti, kad anaerobai nėra jautrūs daugeliui antibiotikų, o tai labai apsunkina pacientų gydymą.

Pneumonija sergant kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis

Įvairių etiologijų ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos (ARVI) sujungiamos į vieną grupę, remiantis 1) vienu infekcijos perdavimo mechanizmu (ore plintančiais lašeliais), 2) pagrindinio patologinio proceso lokalizacija daugiausia kvėpavimo takuose ir 3) panašiu klinikiniu ligos vaizdu.

Šiuo metu žinoma daugiau nei 200 virusų, sukeliančių ūmines kvėpavimo takų virusines infekcijas žmonėms. Iš jų svarbiausi yra gripo virusai A ir B, paragripo virusas, respiracinis sincitinis virusas (RSV) ir adenovirusai.

Manoma, kad virusinės ir bakterinės asociacijos vaidina lemiamą vaidmenį plaučių uždegimo vystymesi, apsunkindamos ARVI eigą suaugusiesiems. Tikriausiai virusinė infekcija yra tik premorbidinis fonas bakterinei superinfekcijai, pažeidžiančiai plaučių kvėpavimo takus, kuri atsiranda 3–6 ARVI dieną. Mažiems vaikams (1–3 metų) neatmetama grynai virusinė plaučių uždegimo kilmė.

Vaikams iki trejų metų virusinė pneumonija sudaro maždaug pusę visų bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų. Suaugusiesiems virusinė-bakterinė pneumonija stebima 5–15 % atvejų.

Virusinės ir virusinės-bakterinės pneumonijos išsivystymo rizikos veiksniai yra buvimas uždarose organizuotose grupėse (darželiuose, mokyklose, slaugos namuose, bendrabučiuose ir kt.). Suaugusiesiems virusinės pneumonijos rizika taip pat padidėja esant gretutinėms bronchų, plaučių ir širdies bei kraujagyslių ligoms bei imunodeficito ligoms. Pastaraisiais atvejais padidėja citomegaloviruso ir herpes simplex viruso sukeltos pneumonijos išsivystymo rizika. Natūralu, kad visais atvejais virusinės pneumonijos rizika padidėja žiemos epidemijų metu.

Paprastai kvėpavimo takų virusai prasiskverbia ir dauginasi trachejos, didelių ir vidutinių bronchų gleivinės epitelio ląstelėse, sukeldami ūminio hemoraginio tracheobronchito vaizdą. Mažų bronchų ir plaučių kvėpavimo takų pažeidimas sergant gripu, adenovirusine infekcija yra retesnis. RS viruso infekcijai, priešingai, būdingas mažų bronchų ir bronchiolių epitelio pažeidimas, tik tada uždegimas išplinta į didesnius bronchus.

3–6 ligos dieną prisijungia bakterinė infekcija. Lengvai įveikę virusų jau pažeistus plaučių apsauginius barjerus, bakteriniai patogenai sukelia uždegimą plaučių kvėpavimo takuose.

Reikėtų pažymėti, kad virusinės, virusinės-bakterinės ir bakterinės pneumonijos fiziniai ir radiologiniai požymiai mažai skiriasi vienas nuo kito, o virusinės pneumonijos diagnozė dažniausiai grindžiama ligos pradžios epidemiologinių sąlygų ir aukščiau aprašytų rizikos veiksnių įvertinimu.

Bendrojo kraujo tyrimo pokyčių pobūdį daugiausia lemia virusinės ar bakterinės infekcijos paplitimas. Sergant sunkiomis virusinėmis infekcijomis, kurias komplikuoja pneumonija, leukocitozės dažnai nebūna, o kai kuriais atvejais yra polinkis į leukopeniją.

Virusinės arba virusinės-bakterinės pneumonijos diagnozę galima patvirtinti naudojant šiuolaikinius virusologinių tyrimų metodus. Šiuo tikslu biologiniai mėginiai (nosies tepinėliai, nosiaryklės ir ryklės tepinėliai, skrepliai, aspiraciniai skalavimo vandenys) dedami į specialią atvėsintą aplinką ir pristatomi į virusologinę laboratoriją.

Dažniausiai virusams aptikti ir identifikuoti naudojami šie metodai:

1. Virusinės kultūros išskyrimas – tai gauto mėginio „sėjimas“ į įvairias audinių ląstelių kultūras ir virusų citopatogenetinio aktyvumo nustatymas.
2. Virusinio antigeno nustatymas imunofluorescencijos ir fermentinio imunosorbento tyrimo metodais.
3. Serologiniai metodai – specifinių antivirusinių antikūnų titro nustatymas kraujo serume.
4. Polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodas.

Pneumonija sergant gripu ir kvėpavimo takų infekcija

Suaugusiesiems dažniausiai pasitaikantys virusinės-bakterinės pneumonijos sukėlėjai yra S. pneumoniae (30–60 % atvejų) ir H. influenzae, kartu su kvėpavimo takų virusais, ypač žiemos epidemijų metu. Gripo infekcijai, net ir ankstyvosiose vystymosi stadijose, būdingas kraujagyslių sutrikimų dominavimas, dėl kurio išsivysto sunki audinių edema ir kraujavimas.

Liga prasideda ūmiai, pakyla kūno temperatūra (39 °C ir daugiau), atsiranda šaltkrėtis, atsiranda sunkios intoksikacijos simptomų (stiprus silpnumas, galvos skausmas, akių obuolių, raumenų ir sąnarių skausmas ir kt.). Sunkiais atvejais pasireiškia pykinimas, vėmimas, sutrikusi sąmonė. Per 24 valandas prie šių simptomų paprastai prisijungia vidutinio sunkumo rinito požymiai (sloga, ašarojančios akys, nosies užgulimas) ir tracheobronchitas (sausas, skausmingas kosulys, diskomfortas už krūtinkaulio).

Gripas komplikuojasi plaučių uždegimo išsivystymu, paprastai per pirmąsias tris dienas nuo ligos pradžios, nors šis laikotarpis gali būti ilgesnis. Pastebima nauja padidėjusios kūno temperatūros „banga“ (iki 40 °C ir daugiau), sustiprėja intoksikacija, atsiranda delyras, adinamija, galvos skausmas. Kosulį lydi gleivių ir pūlingų skreplių atsiskyrimas, kartais su kraujo dryžiais, dusulys, cianozė, krūtinės skausmas.

Objektyvaus tyrimo metu galima nustatyti fizinius pneumonijos požymius: vietinį perkusinio garso sutrumpėjimą, kvėpavimo susilpnėjimą, drėgną, smulkiai burbuliuojantį, skambų švokštimą.

Rentgeno tyrimas atskleidžia plaučių modelio padidėjimą dėl plaučių šaknų išsiplėtimo, taip pat plaučių audinio infiltracijos židinius, dažnai dvišalius.

Pneumonija sergant paragripo kvėpavimo takų infekcija

Ūminės kvėpavimo takų ligos, kurią sukelia parainfluenza virusas, klinikinis vaizdas pasižymi:

• nedidelis kūno temperatūros padidėjimas iki subfebrilo lygio;
• lengvos intoksikacijos apraiškos;
• ryškūs ūminio laringito požymiai;
• vidutinio sunkumo rinito apraiškos.

Skirtingai nuo gripo, paragripas prasideda palaipsniui – lengvu negalavimu, šaltkrėčiu, galvos skausmu ir kūno temperatūros pakilimu iki 37,5–38 C. Netrukus atsiranda nosies užgulimas, sloga, ašarojančios akys. Būdingiausias paragripo klinikinis požymis yra ūminis laringitas. Ligoniams skauda gerklę, atsiranda kosulys, kartais „lojimas“. Balsas tampa šiurkštus, užkimęs, atsiranda afonija.

Jei parainfluenzą komplikuoja plaučių uždegimas, paciento būklė pablogėja, atsiranda intoksikacija, pakyla kūno temperatūra, atsiranda dusulys, cianozė, kosulys su gleivėmis skrepliais, kartais su kraujo priemaiša.

Objektyvus ir radiologinis tyrimas atskleidžia židinio arba židinio-susiliejimo pneumonijai būdingus požymius.

Pneumonija sergant adenovirusine kvėpavimo takų infekcija

Ūminei adenovirusinei infekcijai būdingas kombinuotas kvėpavimo takų ir akių gleivinių pažeidimas su ryškiu eksudaciniu komponentu ir limfoidinio audinio pažeidimu.

Klinikinį adenovirusinės infekcijos vaizdą labiausiai apibūdina ryškus nosies ir ryklės gleivinės patinimas, gausios serozinės-gleivinės išskyros iš nosies ertmės, gerklės skausmas ryjant, kosulys, konjunktyvito požymiai. Apžiūrėjus, ryklės užpakalinė sienelė yra hipereminė, „laisva“, tonzilės padidėjusios. Galimas pažandinių ir kaklo limfmazgių padidėjimas. Adenovirusai dažnai sukelia žarnyno gleivinės ir limfmazgių uždegimą, kuris pasireiškia pilvo skausmu ir viduriavimu.

Pneumonijos atsiradimas adenovirusinės infekcijos fone, taip pat ir sergant kitomis kvėpavimo takų virusinėmis ligomis, lydimas naujo kūno temperatūros padidėjimo, intoksikacijos, padidėjusio kosulio ir kartais dusulio atsiradimo. Tuo pačiu metu išlieka būdingos adenovirusinės infekcijos klinikinės apraiškos (konjunktyvitas, faringitas, limfadenopatija).

Rentgenologinio tyrimo metu nustatomi plaučių audinių infiltracijos židiniai, padidėjęs kraujagyslių raštas ir padidėję tarpuplaučio limfmazgiai.

Pneumonija, sergant respiraciniu sincitiniu virusu

Kvėpavimo sincitinis virusas (RSV), skirtingai nei gripo, paragripo ir adenovirusų infekcijos, daugiausia pažeidžia smulkius bronchus ir bronchioles. Trachėjoje ir didžiuosiuose bronchuose pokyčiai yra mažiau ryškūs. Todėl būdingiausi RSV infekcijos klinikiniai požymiai yra bronchiolito ir bronchito išsivystymas.

Liga prasideda ūmiai, vidutiniškai pakilus kūno temperatūrai, šaltkrėčiui ir intoksikacijos simptomams. Netrukus atsiranda kosulys, nedidelė ryklės užpakalinės sienelės, lankų, minkštojo gomurio hiperemija. Būdingas RSV infekcijos simptomas yra didėjantis dusulys ir pasunkėjęs iškvėpimas (iškvėpimo dusulys), kuris yra susijęs su uždegiminiu smulkiųjų kvėpavimo takų susiaurėjimu – bronchiolitu. Kartais greitai didėja kvėpavimo nepakankamumas, daugiausia obstrukcinio tipo. Atsiranda difuzinė cianozė (hipoksemija), kartais skausmingas skruostų paraudimas (hiperkapnija). Plaučiuose girdimi sausi ir drėgni karkalai. Rentgeno nuotraukoje galima pamatyti smulkius židininius šešėlius ir atelektazę, taip pat plaučių išsiplėtimą.

Pneumonijos atsiradimas RS viruso infekcijos fone lydimas padidėjusios intoksikacijos, hipertermijos ir kvėpavimo nepakankamumo požymių. Perkusija atskleidžia vietinį plaučių audinio sutankinimą, o auskultacija – susilpnėjusį kvėpavimą, drėgnus, smulkiai burbuliuojančius garsinius karkalus ir kartais pleuros trinties triukšmą.

Radiologiškai infiltraciniai šešėliai išryškėja padidėjusio plaučių modelio fone. Reikėtų nepamiršti, kad pneumonijos, išsivysčiusios RS viruso infekcijos fone, gali būti židininės, židinio susiliejančios, segmentinės ir lobarinės.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]