Laringoskopija

Laringoskopija yra pagrindinis gerklų tyrimo tipas. Šio metodo sudėtingumas yra tas, kad gerklų išilginė ašis yra stačiu kampu burnos ertmės ašiai, todėl gerklų negalima ištirti įprastu būdu.

Gerklų tyrimas gali būti atliekamas naudojant gerklų veidrodėlį (netiesioginę laringoskopiją), kai naudojamas laringoskopinis vaizdas yra atspindėtas, arba naudojant specialius tiesioginės laringoskopijos direktoskopus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Netiesioginė laringoskopija

1854 m. ispanų dainininkas Garcia (sūnus) Manuelis Patricio Rodriguezas (1805–1906) išrado laringoskopą netiesioginei laringoskopijai. Už šį išradimą jam 1855 m. buvo suteiktas medicinos daktaro laipsnis. Tačiau reikėtų pažymėti, kad netiesioginės laringoskopijos metodas buvo žinomas iš ankstesnių publikacijų, pradedant 1743 m. (akušerio Leverto gloskopas). Vėliau Dozzini (Frankfurtas, 1807 m.), Sem (Ženeva, 1827 m.) ir Babynston (Londonas, 1829 m.) pranešė apie panašius prietaisus, kurie veikė periskopo principu ir leido atlikti gerklų vidaus veidrodinį tyrimą. 1836 ir 1838 m. Liono chirurgas Baumsas pademonstravo gerklų veidrodį, kuris tiksliai atitiko šiuolaikinį. Vėliau, 1840 m., Listonas panaudojo veidrodį, panašų į odontologo veidrodį, kurį naudojo gerkloms tirti sergant liga, kuri sukėlė jų patinimą. Platus Garcia laringoskopo įdiegimas medicinos praktikoje yra Vienos ligoninės neurologo L. Turcko nuopelnas (1856 m.). 1858 m. fiziologijos profesorius iš Pešto (Vengrija) Schrotteris pirmą kartą netiesioginei laringoskopijai panaudojo dirbtinį apšvietimą ir apvalų įgaubtą veidrodį su skylute viduryje (Schroetterio reflektorių) su jam pritaikyta standžia vertikalia Kramerio galvute. Anksčiau gerkloms ir ryklėms apšviesti buvo naudojama veidrodžio atspindėta saulės šviesa.

Šiuolaikiniai netiesioginės laringoskopijos metodai nesiskiria nuo tų, kurie buvo naudojami prieš 150 metų.

Naudojami įvairaus skersmens plokšti gerklų veidrodėliai, pritvirtinti prie siauro strypo, įkišto į specialią rankeną su srieginiu fiksatoriumi. Kad veidrodis nerasotų, jis paprastai kaitinamas ant spiritinės lempos, veidrodinį paviršių nukreipus į liepsną, arba karštame vandenyje. Prieš įdedant veidrodėlį į burnos ertmę, jo temperatūra tikrinama priliečiant galinį metalinį paviršių prie rankos nugarėlės odos. Netiesioginė laringoskopija paprastai atliekama sėdint, kai paciento kūnas šiek tiek pakreiptas į priekį, o galva – atgal. Jei yra išimami protezai, jie išimami. Netiesioginės laringoskopijos technika reikalauja tam tikrų įgūdžių ir atitinkamo pasiruošimo. Technikos esmė tokia. Gydytojas dešine ranka paima rankeną su joje pritvirtintu veidrodėliu, tarsi rašiklį, taip, kad veidrodinis paviršius būtų nukreiptas kampu žemyn. Pacientas plačiai atveria burną ir kiek įmanoma iškiša liežuvį. Gydytojas kairės rankos pirmuoju ir trečiuoju pirštais suima marlės servetėle apvyniotą liežuvį ir laiko jį išsikišusį, tuo pačiu metu tos pačios rankos antruoju pirštu pakelia viršutinę lūpą, kad geriau matytųsi ryklės sritis, nukreipia šviesos spindulį į burnos ertmę ir įkiša į ją šildomą veidrodėlį. Veidrodžio galinis paviršius prispaudžiamas prie minkštojo gomurio, jį judinant atgal ir aukštyn. Kad būtų išvengta minkštojo gomurio liežuvėlio atspindžio veidrodyje, kuris trukdo matyti gerklas, jis turi būti visiškai uždengtas veidrodėliu. Įkišant veidrodėlį į burnos ertmę, negalima liesti liežuvio šaknies ir ryklės užpakalinės sienelės, kad nesukeltumėte ryklės reflekso. Veidrodžio kotelis ir rankena remiasi į kairįjį burnos kampą, o jo paviršius turi būti orientuotas taip, kad sudarytų 45° kampą su burnos ertmės ašimi. Į veidrodėlį nukreiptas ir nuo jo į gerklas atsispindintis šviesos srautas apšviečia jį ir atitinkamas anatomines struktūras. Norint ištirti visas gerklų struktūras, veidrodžio kampas keičiamas manipuliuojant rankena, kad būtų galima nuosekliai apžiūrėti tarprykštinę erdvę, aritenoidus, vestibiuliarines raukšles, balso stygas, piraforminius sinusus ir kt. Kartais galima apžiūrėti subglottinę erdvę ir dviejų ar trijų trachėjos žiedų užpakalinį paviršių. Gerklos apžiūrimos ramiai ir priverstinai kvėpuojant, o vėliau – tariant garsus „i“ ir „e“. Tariant šiuos garsus, susitraukia minkštojo gomurio raumenys, o iškištas liežuvis padeda pakelti antgerklį ir atverti supraglottinę erdvę apžiūrai. Tuo pačiu metu įvyksta balso stygų fonacinis uždarymas. Gerklų apžiūra neturėtų trukti ilgiau nei 5–10 sekundžių, pakartotinis tyrimas atliekamas po trumpos pauzės.

Kartais netiesioginės laringoskopijos būdu atliekamas gerklų tyrimas sukelia didelių sunkumų. Trūkdantys veiksniai yra infantilus, šiek tiek paslankus antgerklis, blokuojantis įėjimą į gerklas; ryškus (nekontroliuojamas) vėmimo refleksas, dažniausiai pastebimas rūkantiems, alkoholikams, neuropatams; storas, „neklusnus“ liežuvis ir trumpas frenulumas; tiriamojo koma ar apsnūdimas ir keletas kitų priežasčių. Kliūtis tirti gerklas yra smilkininio apatinio žandikaulio sąnario kontraktūra, kuri atsiranda esant pilvaplėvės abscesui arba jo artroziniam artritui, taip pat sergant kiaulyte, burnos ertmės flegmona, apatinio žandikaulio lūžiu ar trizmu, kurį sukelia kai kurios centrinės nervų sistemos ligos. Dažniausia netiesioginės laringoskopijos kliūtis yra ryškus ryklės refleksas. Yra keletas jo slopinimo būdų. Pavyzdžiui, tiriamojo prašoma mintyse suskaičiuoti dviženklius skaičius atgal, kad atitrauktų dėmesį, arba sulenkti rankas sulenktais pirštais ir iš visų jėgų jas patraukti, arba tiriamojo prašoma laikyti liežuvį. Ši technika taip pat būtina, kai gydytojas turi turėti abi rankas laisvas, kad atliktų tam tikras manipuliacijas gerklų viduje, pavyzdžiui, pašalintų fibromą ant balso raukšlės.

Esant nekontroliuojamam vėmimo refleksui, taikoma liežuvio šaknies, minkštojo gomurio ir ryklės užpakalinės sienelės taikomoji nejautra. Pirmenybė teikiama tepimui, o ne anestetiko aerozoliniam purškimui, nes pastarasis sukelia anesteziją, kuri plinta į burnos ertmės ir gerklų gleivinę, o tai gali sukelti pastarųjų spazmą. Netiesioginė laringoskopija mažiems vaikams beveik neįmanoma, todėl, jei būtina privalomai ištirti gerklas (pavyzdžiui, esant jų papilomatozei), naudojama tiesioginė laringoskopija su nejautra.

Gerklų paveikslėlis netiesioginės laringoskopijos metu

Gerklų vaizdas netiesioginės laringoskopijos metu yra labai būdingas: kadangi jis yra tikrojo vaizdo veidrodinis atspindys, o veidrodis yra 45° kampu horizontalios plokštumos atžvilgiu (periskopo principas), vaizdas yra vertikalioje plokštumoje. Esant tokiam endoskopinio vaizdo išdėstymui, priekinės gerklų dalys matomos viršutinėje veidrodžio dalyje, dažnai uždengtos antgerkliu ties komisūra; užpakalinės dalys, įskaitant aritenoidus ir tarpartitenoidinę erdvę, matomos apatinėje veidrodžio dalyje.

Kadangi netiesioginė laringoskopija leidžia apžiūrėti gerklas tik kaire akimi, t. y. monokuliariškai (ką galima lengvai patikrinti ją užmerkus), visi gerklų elementai matomi vienoje plokštumoje, nors balso stygos yra 3–4 cm žemiau antgerklio krašto. Gerklų šoninės sienelės vizualizuojamos kaip smarkiai sutrumpėjusios ir tarsi profiliu. Iš viršaus, t. y. iš priekio, matoma dalis liežuvio šaknies su liežuvio migdole, po to – šviesiai rausvas antgerklis, kurio laisvasis kraštas pakyla tariant garsą „i“, atlaisvindamas gerklų ertmę apžiūrai. Tiesiai po antgerkliu, jo krašto centre, kartais galima pamatyti nedidelį gumburėlį – tuberculum cpiglotticum, susidariusį iš antgerklio kojos. Po antgerkliu ir už jo, nukrypstant nuo skydliaukės kremzlės ir komisūros kampo iki arytenoidinės kremzlės, yra balkšvai perlamutrinės spalvos balso raukšlės, lengvai atpažįstamos pagal būdingus virpančius judesius, jautriai reaguojančios net į nedidelį bandymą ištarti vokalą. Ramiai kvėpuojant, gerklų spindis yra lygiašonio trikampio formos, kurio šonines kraštines vaizduoja balso raukšlės, o viršūnė tarsi remiasi į antgerklį ir dažnai yra jo uždengta. Antgerklis trukdo apžiūrėti priekinę gerklų sienelę. Šiai kliūtiai įveikti naudojama Turko poza, kai tiriamasis atmeta galvą atgal, o gydytojas atlieka netiesioginę laringoskopiją stovėdamas, tarsi iš viršaus į apačią. Norint geriau matyti užpakalines gerklų dalis, naudojama Killiano poza, kai gydytojas apžiūri gerklas iš apačios (atsistojęs ant vieno kelio priešais pacientą), o pacientas pakreipia galvą žemyn.

Normaliomis sąlygomis balso raukšlių kraštai yra lygūs ir švelnūs; įkvepiant jie šiek tiek išsišakoja; giliai įkvepiant, balso raukšlės maksimaliai išsišakoja ir tampa matomi viršutiniai trachėjos žiedai, o kartais net trachėjos kylis. Kai kuriais atvejais balso raukšlės yra blankiai rausvos spalvos su smulkiu kraujagyslių tinklu. Liesiems, asteninės sudėjimo asmenims su ryškiu Adomo obuoliu aiškiau išryškėja visi vidiniai gerklų elementai, gerai atskirtos skaidulinių ir kremzlinių audinių ribos.

Gerklų ertmės viršutiniuose šoniniuose regionuose virš balso raukšlių matomos rausvos ir masyvesnės vestibiuliarinės raukšlės. Jas nuo balso raukšlių skiria tarpai, kurie labiau matomi liekniems asmenims. Šie tarpai yra įėjimai į gerklų skilvelius. Tarpinė erdvė, kuri yra tarsi gerklų trikampio plyšio pagrindas, yra apribota arytenoidinėmis kremzlėmis, kurios matomos kaip du kuokos formos sustorėjimai, padengti rausva gleivine. Fonacijos metu matyti, kaip jos priekinėmis dalimis sukasi viena kitos link ir artina prie jų pritvirtintas balso raukšles. Gleivinė, dengianti gerklų užpakalinę sienelę, išsilygina, kai įkvėpimo metu arytenoidinės kremzlės išsiskiria; fonacijos metu, kai arytenoidinės kremzlės suartėja, ji susikaupia į mažas raukšles. Kai kuriems asmenims arytenoidinės kremzlės yra taip arti viena kitos, kad persidengia. Nuo aritenoidinių kremzlių ariepiglottinės raukšlės tęsiasi aukštyn ir į priekį, pasiekdamos antgerklio šoninius kraštus ir kartu su juo sudarydamos viršutinę gerklų įėjimo angos ribą. Kartais, esant subatrofinei gleivinei, ariepiglottinių raukšlių storyje galima pamatyti nedidelius iškilimus virš aritenoidinių kremzlių; tai yra raginės kremzlės; šonuose nuo jų yra pleišto formos kremzlės. Gerklų užpakalinei sienelei apžiūrėti naudojama Killiano padėtis, kai tiriamasis pakreipia galvą link krūtinės, o gydytojas apžiūri gerklas iš apačios į viršų, klūpėdamas priešais pacientą arba stovėdamas.

Netiesioginės laringoskopijos metu galima aptikti ir kitas anatomines struktūras. Taigi, virš antgerklio, iš tikrųjų priešais jį, matomos antgerklio duobės, susidariusios iš šoninės glossoepglotinės raukšlės ir atskirtos medialine glossoepglotine raukšle. Šoninės antgerklio dalys su ryklės sienelėmis sujungtos ryklės-epglotinėmis raukšlėmis, kurios dengia įėjimą į ryklės gerklų dalies kriauklės formos sinusus. Plečiantis balso plyšiui, šių sinusų tūris sumažėja, o susiaurėjant – padidėja. Šis reiškinys atsiranda dėl tarpląstelinių ir antgerklio raumenų susitraukimo. Jis turi didelę diagnostinę reikšmę, nes jo nebuvimas, ypač vienoje pusėje, yra ankstyviausias šių raumenų naviko infiltracijos arba neurogeninio jų pažeidimo pradžios požymis.

Gerklų gleivinės spalva turėtų būti vertinama atsižvelgiant į ligos anamnezę ir kitus klinikinius požymius, nes paprastai ji nėra pastovi ir dažnai priklauso nuo rūkymo, alkoholio vartojimo ir profesinių pavojų poveikio. Hipotrofiniams (asteniškiems) asmenims, turintiems asteninę kūno sudėjimą, gerklų gleivinės spalva paprastai yra šviesiai rožinė; normostenikams – rožinė; nutukusiems, pervargusiems (hiperstenikams) asmenims ar rūkantiems gerklų gleivinės spalva gali būti nuo raudonos iki cianotiškos be jokių ryškių šio organo ligos požymių.

Tiesioginė laringoskopija

Tiesioginė laringoskopija leidžia ištirti vidinę struktūrą tiesioginiame vaizde ir atlikti įvairias manipuliacijas su jos struktūromis gana plačiu diapazonu (polipų, fibromų, papilomų pašalinimas įprastiniais, krio- arba lazerinės chirurgijos metodais), taip pat atlikti skubią arba planinę intubaciją. Metodą praktiškai 1895 m. įdiegė M. Kiršteinas, o vėliau jis buvo daug kartų patobulintas. Jis pagrįstas standaus direktoskopo naudojimu, kurio įvedimas į gerklų ir ryklę per burnos ertmę tampa įmanomas dėl aplinkinių audinių elastingumo ir lankstumo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikacijos tiesioginei laringoskopijai

Indikacijos tiesioginei laringoskopijai yra gausios ir jų skaičius nuolat auga. Šis metodas plačiai naudojamas vaikų otolaringologijoje, nes netiesioginė laringoskopija vaikams yra beveik neįmanoma. Mažiems vaikams naudojamas vientisas laringoskopas su nenuimama rankena ir fiksuota mentele. Paaugliams ir suaugusiesiems naudojami laringoskopai su nuimama rankena ir ištraukiama mentelės plokštele. Tiesioginė laringoskopija naudojama, kai reikia ištirti gerklų dalis, kurias sunku apžiūrėti netiesiogine laringoskopija – jos skilvelius, komisūrą, priekinę gerklų sienelę tarp komisūros ir antgerklio, subglottinę erdvę. Tiesioginė laringoskopija leidžia atlikti įvairias endolaringealines diagnostines manipuliacijas, taip pat įvesti intubacijos vamzdelį į gerklas ir trachėją anestezijos ar intubacijos metu, esant skubiai dirbtinei plaučių ventiliacijai.

Kontraindikacijos procedūrai

Tiesioginė laringoskopija kontraindikuotina esant sunkiam stenoziniam kvėpavimui, sunkiems širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiams (dekompensuotiems širdies defektams, sunkiai hipertenzijai ir krūtinės anginai), epilepsijai su žemu traukulių slenksčiu, kaklo slankstelių pažeidimams, dėl kurių negalima atlošti galvos, ir aortos aneurizmai. Laikinos arba santykinės kontraindikacijos yra ūminės burnos ertmės, ryklės, gerklų gleivinės uždegiminės ligos, kraujavimas iš ryklės ir gerklų.

[ 8 ], [ 9 ]

Tiesioginės laringoskopijos technika

Efektyviam tiesioginės laringoskopijos atlikimui labai svarbus individualus tinkamo laringoskopo modelio (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont ir kt.) parinkimas, kurį lemia daugelis kriterijų – intervencijų tikslas (diagnostinis ar chirurginis), paciento, kuriam numatoma atlikti laringoskopiją, padėtis, jo amžius, veido ir žandikaulių bei kaklo sričių anatominės ypatybės bei ligos pobūdis. Tyrimas atliekamas tuščiu skrandžiu, išskyrus skubius atvejus. Mažiems vaikams tiesioginė laringoskopija atliekama be anestezijos, jaunesniems vaikams – taikant anesteziją, vyresniems vaikams – taikant anesteziją arba taikant vietinę anesteziją su atitinkama premedikacija, kaip ir suaugusiesiems. Vietinei anestezijai gali būti naudojami įvairūs vietiniai anestetikai kartu su raminamaisiais ir prieštraukuliniais vaistais. Bendram jautrumui, raumenų įtampai ir seilėtekiui sumažinti pacientui 1 valandą prieš procedūrą skiriama viena fenobarbitalio tabletė (0,1 g) ir viena sibazono tabletė (0,005 g). 30–40 minučių prieš procedūrą po oda suleidžiama 0,5–1,0 ml 1% promedolio tirpalo ir 0,5–1 ml 0,1% atropino sulfato tirpalo. 10–15 minučių prieš procedūrą atliekama taikomoji anestezija (2 ml 2% dikaino tirpalo arba 1 ml 10% kokaino tirpalo). 30 minučių prieš nurodytą premedikaciją, siekiant išvengti anafilaksinio šoko, rekomenduojama į raumenis suleisti 1–5 ml 1% dimedromo tirpalo arba 1–2 ml 2,5% diprazino (pipolfeno) tirpalo.

Paciento padėtis gali skirtis ir daugiausia priklauso nuo paciento būklės. Ji gali būti atliekama sėdint, gulint ant nugaros, rečiau – ant šono arba ant pilvo. Patogiausia pacientui ir gydytojui yra gulėjimo padėtis. Ji mažiau vargina pacientą, neleidžia seilėms sutekėti į trachėją ir bronchus, o esant svetimkūniui – patekti į gilesnes apatinių kvėpavimo takų dalis. Tiesioginė laringoskopija atliekama laikantis aseptikos taisyklių.

Procedūra susideda iš trijų etapų:

1. mentelės stumtelėjimas link antgerklio;
2. perduodant jį per antgerklio kraštą gerklų įėjimo kryptimi;
3. jo progresavimas išilgai epiglottio užpakalinio paviršiaus iki balso raukšlių.

Pirmasis etapas gali būti atliekamas trimis variantais:

1. su iškištu liežuviu, kurį marlės servetėle laiko arba gydytojo padėjėjas, arba pats apžiūrą atliekantis asmuo;
2. su liežuviu įprastoje burnos ertmės padėtyje;
3. įkišant mentelę iš burnos kampučio.

Visuose tiesioginės laringoskopijos variantuose viršutinė lūpa keliama aukštyn. Pirmasis etapas užbaigiamas spaudžiant liežuvio šaknį žemyn ir mentele pritraukiant prie antgerklio krašto.

Antrajame etape mentelės galas šiek tiek pakeliamas, uždedamas už antgerklio krašto ir stumiamas 1 cm į priekį; po to mentelės galas nuleidžiamas žemyn, uždengiant antgerklį. Šiuo atveju mentelė spaudžia viršutinius kandžius (šis spaudimas neturėtų būti per didelis). Teisinga mentelės stūmimo kryptis patvirtinama balkšvų balso raukšlių atsiradimu trinties lauke už aritenoidinių kremzlių, kurios nuo jų kyla kampu.

Artėjant prie trečiojo etapo, paciento galva dar labiau atlenkiama atgal. Liežuvis, jei buvo laikomas išorėje, atleidžiamas. Tyrėjas padidina mentelės spaudimą liežuvio šakniai ir antgerkliui (žr. trečiąją padėtį – rodyklių kryptis) ir, laikydamasis vidurinės linijos, mentelę vertikaliai (pacientui sėdint) pastato atitinkamai išilgai gerklų ašies (pacientui gulint). Abiem atvejais mentelės galas nukreipiamas išilgai kvėpavimo plyšio vidurinės dalies. Šiuo atveju pirmiausia į matymo lauką patenka užpakalinė gerklų sienelė, tada vestibiuliarinė ir balso raukšlės bei gerklų skilveliai. Norint geriau matyti priekines gerklų dalis, liežuvio šaknį reikia šiek tiek paspausti žemyn.

Specialūs tiesioginės laringoskopijos tipai apima vadinamąją suspensijos laringoskopiją, kurią pasiūlė Killianas, kurios pavyzdys yra Seiferto metodas. Šiuo metu naudojamas Seiferto principas, kai spaudimas liežuvio šakniai (pagrindinė sąlyga mentelės įvedimui į gerklas) užtikrinamas priešspaudžiant svirtį, esančią ant specialaus metalinio stovo arba tiriamojo asmens krūtinės.

Pagrindinis Seiferto metodo privalumas yra tas, kad jis atlaisvina abi gydytojo rankas, o tai ypač svarbu ilgų ir sudėtingų endolaringinių chirurginių intervencijų metu.

Šiuolaikiniai užsienio laringoskopai, skirti pakabinamai ir atraminei laringoskopijai, yra sudėtingos sistemos, apimančios įvairių dydžių menteles ir įvairių chirurginių instrumentų rinkinius, specialiai pritaikytus endolaringinei intervencijai. Šios sistemos aprūpintos techninėmis priemonėmis infekcinei dirbtinei ventiliacijai, injekcinei anestezijai ir specialia vaizdo įranga, leidžiančia atlikti chirurgines intervencijas naudojant operacinį mikroskopą ir televizoriaus ekraną.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]