Meningito gydymas

Prieš pradedant gydyti meningitą, pacientams, kuriems įtariama diagnozė, reikia atlikti juosmens punkciją (pagrindinį diagnozės patvirtinimo metodą).

Virusinio meningito gydymas

Kadangi virusinis meningitas laikomas ne gyvybei pavojinga liga, antivirusinis gydymas taikomas labai retai. Antivirusinių vaistų vartojimo indikacijos yra sunkios meningito komplikacijos arba recidyvas. Herpes simplex viruso sukelto meningito gydymui acikloviras vartojamas 10 mg/kg dozėmis kas 8 valandas suaugusiesiems ir 20 mg/kg dozėmis kas 8 valandas vaikams. Enterovirusų sukelto meningito gydymui vartojamas plekonarilis – mažos molekulinės masės pikonavirusų inhibitorius. Reikėtų pažymėti, kad jo klinikiniai tyrimai tebevyksta, nes nedideli klinikiniai tyrimai parodė teigiamą jo poveikį galvos skausmo trukmei, palyginti su placebu.

Virusinio meningoencefalito gydymas

Šiuo metu yra antivirusinių vaistų, kurie veikia 1 ir 2 tipo herpes virusus, juostinės pūslelinės virusą, citomegalovirusą ir ŽIV. Acikloviro vartojimas (10 mg/kg suaugusiesiems ir 20 mg/kg vaikams kas 8 valandas į veną) 21 dieną reikšmingai sumažino pacientų, sergančių generalizuota herpes infekcija ir herpes encefalitu, mirtingumą nuo 70% iki 40%. Išgyvenusių pacientų neurologinių sutrikimų laipsnis sumažėjo nuo 90% iki 50%. Nebuvo įmanoma tiksliai įvertinti acikloviro neveiksmingumo, tačiau manoma, kad jis yra apie 5%.

21 dieną vartojant aciklovirą (10 mg/kg suaugusiesiems ir 20 mg/kg vaikams kas 8 valandas į veną) ir specifinį imunoglobuliną nuo juostinės pūslelinės viruso, smarkiai sumažėjo komplikacijų dažnis naujagimiams ir imunosupresuotiems pacientams. Nepaisant patikimų įrodymų apie didelį acikloviro veiksmingumą encefalito atveju, jis paprastai naudojamas kasdienėje praktikoje.

Gancikloviras (5 mg/kg į veną kas 12 valandų 14 dienų, vėliau 5 mg/kg į veną kas 24 valandas) ir natrio foskarnetas (90 mg/kg į veną kas 12 valandų 14 dienų, vėliau 90 mg/kg į veną kas 24 valandas) vartojami citomegalovirusiniam encefalitui gydyti ŽIV infekuotiems pacientams, nors patikimų veiksmingumo įrodymų iki šiol nėra. Be to, neaišku, ar galimas teigiamas gydymo poveikis susijęs su viruso poveikio centrinei nervų sistemai slopinimu, teigiamu poveikiu imuninės sistemos funkcijai (viruso kiekio sumažėjimu), ar su oportunistinių infekcijų neigiamo poveikio sumažėjimu.

Nėra patikimų duomenų apie imunomoduliacinės terapijos veiksmingumą pacientams, sergantiems virusiniu encefalitu. Praktiškai kai kurie gydytojai bando naudoti imunomoduliatorius, kad apribotų centrinės nervų sistemos sunaikinimą T ląstelėmis, turinčiomis citotoksinį aktyvumą. Paprastai autoriai atkreipia dėmesį į sukurto metodo veiksmingumą ir, deja, nenurodo neefektyvaus vartojimo atvejų ir jatrogeninių komplikacijų, kylančių gydymo metu, skaičiaus, kuris taip pat gali lemti nepalankią infekcijos baigtį.

Bakterinio meningito ir meningoencefalito gydymas

Centrinės nervų sistemos bakterinių infekcijų gydymo rekomendacijos buvo ne kartą peržiūrėtos, o tai susiję su besikeičiančia epidemiologine situacija, patogenų etiologinės struktūros pokyčiais ir jų jautrumu antibiotikams. Dabartinės centrinės nervų sistemos bakterinių infekcijų gydymo rekomendacijos pateiktos lentelėse. Skliausteliuose pateikti antimikrobinio gydymo režimų įrodymų lygiai.

Pūlingo meningito antimikrobinio gydymo rekomendacijos, atsižvelgiant į paciento amžių ir gretutines patologijas

Predisponuojantis veiksnys	Labiausiai tikėtinas sukėlėjas	Antimikrobinė terapija
Amžius
<1 mėnuo	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilinas + cefotaksimas, ampicilinas + aminoglikozidai
1–23 mėnesiai	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Trečiosios kartos cefalosporinai ab
2–50 metų	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporinai 3-ios kartos ab
>50 metų	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobinės gramneigiamos lazdelės	Trečios kartos cefalosporinai + ampicilinas ab
Patologijos tipas
Pagrindo lūžis	S. pneumoniae H. influenzae, A grupės ß-hemoliziniai streptokokai	Trečiosios kartos cefalosporinai
Įsiskverbianti trauminė smegenų trauma	Staphylococcus aureus, koagulazės negaminantys stafilokokai (ypač Staphylococcus epidermidis), aerobinės gramneigiamos bakterijos (įskaitant Pseudomonas aeruginosa)	Cefepimas, ceftazidimas, meropenemas
Po neurochirurginių operacijų	Aerobinės gramneigiamos bakterijos (įskaitant P. aeruginosa), S. aureus, koagulazės negaminantys stafilokokai (ypač S. epidermidis)	Cefepimas + vankomicinas/linezolidas, ceftazidimas + vankomicinas/linezolidas meropenemas + vankomicinas/linezolidas
CNS šuntai	Koaguliazės neigiami stafilokokai (ypač S. epidermidis), S. aureus, aerobinės gramneigiamos bakterijos (įskaitant Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes	Cefepimas + vankomicinas / linezolidas B, ceftazidimas + vankomicinas / linezolidas B, meropenemas + vankomicinas / linezolidas B

• a - ceftriaksonas arba cefotaksimas,
• b - kai kurie ekspertai rekomenduoja papildomai vartoti rifampiciną,
• c - vankomicino monoterapija gali būti skiriama naujagimiams ir vaikams, jei Gramo dažymas neatskleidžia gramneigiamų mikrobų.

Vankomicino / linezolido vaidmuo

Pirminio bendruomenėje įgyto bakterinio meningito gydymo režimuose vartojami vaistai, skirti slopinti daugeliui vaistų atsparų Streptococcus pneumoniae, nes esant S. pneumoniae atsparumui benzilpenicilinui, trečios kartos cefalosporinai yra tinkamiausias gydymo režimas. Atsižvelgiant į tai, kad epidemiologiniai duomenys apie daugeliui vaistų atsparių S. pneumoniae svarbą bakterinio meningito etiologinėje struktūroje nėra pakankamai ištirti, vankomicino įtraukimo į pradinio gydymo režimus šiai pacientų grupei tikslingumas pateisinamas ypatinga tinkamo pradinio gydymo svarba. Tačiau, pasak kai kurių šalies autorių, daugeliui vaistų atsparių S. pneumoniae pasireiškimo dažnis bakterinio meningito etiologinėje struktūroje yra mažesnis nei 1%, todėl abejojama vankomicino vartojimo tikslingumu regionuose, kuriuose yra informacijos apie mažą tokių pneumokokų padermių paplitimą.

Gydant antrinį meningitą, susijusį su galvos smegenų traumu (TBI) ar neurochirurginėmis operacijomis, vankomicinas/linezolidas vartojamas prieš oksacilinui atsparius stafilokokus. Šio tipo atsparumo įveikti ß-laktaminiais antibiotikais (penicilinais, cefalosporinais, karbapenemais) neįmanoma, todėl vankomicino vartojimas turėtų būti laikomas priverstine priemone. Kalbant apie meticilinui jautrias stafilokokų padermes, ß-laktaminių antibiotikų klinikinis veiksmingumas yra žymiai didesnis, todėl patartina vartoti šią grupę, pirmiausia oksaciliną, o vankomicino vartojimą nutraukti.

Bakterinio meningito antimikrobinio gydymo rekomendacijos, pagrįstos mikrobiologiniais duomenimis ir antibiotikų jautrumo tyrimais

Sužadinimas, jautrumas

Standartinė terapija

Alternatyvi terapija

Streptococcus pneumoniae

Benzilpenicilino MIK <0,1 μg/ml	Benzilpenicilinas arba ampicilinas	Trečiosios kartos cefalosporinai ir chloramfenikolis
Benzilpenicilino MIK 0,1–1,0 μg/ml	Trečiosios kartos cefalosporinai A	Cefepimas, meropenemas
Benzilpenicilino MIK >2,0 μg/ml	Vankomicinas + 3 kartos cefalosporinai vid	Fluorchinolonai g
Cefotaksimo arba ceftriaksono MIK >1 mcg/ml	Vankomicinas + 3 kartos cefalosporinai	Fluorchinolonai g

Neisseria meningitidis

Benzilpenicilino MIK <0,1 μg/ml	Benzilpenicilinas arba ampicilinas	Trečiosios kartos cefalosporinai ir chloramfenikolis
Benzilpenicilino MIK 0,1–1,0 mcg/ml	Trečiosios kartos cefalosporinai A	Chloramfenikolis, fluorokvinolonai, meropenemas
Listeria monocytogenes	Benzilpenicilinas arba ampicilinas D	Ko-trimoksazolo meropenemas
Streptococcus agalactiae	Benzilpenicilinas arba ampicilinas D	Trečiosios kartos cefalosporinai
Escherichia coh ir kitos Enterobacteriaceae ežiuolės	Trečiosios kartos cefalosporinai (AP)	Fluorchinolonai meropenemas, ko-trimoksazolas, ampicilinas
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimdas arba ceftazidimas (AP)	Ciprofloksacinas d meropenemas d

Haemophilus influenzae

Be ß-laktamazės gamybos	Ampicilinas	Trečios kartos cefalosporinai, cefepimas, chloramfenikolis, fluorchinolonai
Su ß-laktamazės gamyba	Trečiosios kartos cefalosporinai (AI)	Cefepimas, chloramfenikolis, fluorokvinolonai

Staphylococcus aureus

Jautrus oksacilinui	Oksacilinas	Meropenemas
Atsparus oksacilinui arba meticilinui	Vankomicinas e	Linezolidas, rifampicinas, ko-trimoksazolas
Epidermio stafilokokas	Vankomicinas e	Linezolidas

Enterococcus spp.

Jautrus ampicilinui	Ampicilinas + gentamicinas
Atsparus ampicilinui	Vankomicinas + gentamicinas
Atsparus ampicilinui ir vankomicinui	Linezolidas

• a - ceftriaksonas arba cefotaksimas,
• b - ceftriaksonui ir cefotaksimui jautrios padermės,
• c – jei ceftriaksono MIK yra >2 mcg/ml, papildomai gali būti skiriamas rifampicinas,
• g - moksifloksacinas,
• d - papildomai gali būti skiriami aminoglikozidai,
• papildomai gali būti paskirtas e-rifampicinas,
• f - vaisto parinkimas tik remiantis in vitro padermės jautrumo tyrimais

Antibiotikų dozės bakteriniam meningitui

Antimikrobinis vaistas	Paros dozė, dozavimo intervalas
	Naujagimiai, amžius, dienos		Vaikai	Suaugusieji
	0–7	8–28
Amikacinas B	15–20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20–30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilinas	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6–8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vankomicinas su	20–30 mg/kg (8–12)	30–45 mg/kg (6–8)	60 mg/kg (6)	30–45 mg/kg (8–12)
Gatifloksacinas				400 mg (24) g
Gentamicinas B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramfenikolis	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12–24)	75–100 mg/kg (6)	4–6 g (6)“
Linezolidas	Nėra duomenų	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenemas			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moksifloksacinas				400 mg (24) g
Oksacilinas	75 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	200 mg/kg (6)	9–12 g (4)
Benzilpenicilinas	0,15 milijono vienetų/kg (8–12)	0,2 milijono vienetų/kg (6–8)	0,3 milijono vienetų/kg (4–6)	24 milijonai vienetų (4)
Pefloksacinas				400–800 mg (12)
Rifampicinas		10–20 mg/kg (12)	10–20 mg/kg (12–24) d.	600 mg (24)
Tobramicinas b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co trimoksazolas e			10–20 mg/kg (6–12)	10–20 mg/kg (6–12)
Cefepimas			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaksimas	100–150 mg/kg (8–12)	150–200 mg/kg (6–8)	225–300 mg/kg (6–8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidimas	100–150 mg/kg (8–12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaksonas			80–100 mg/kg (12–24)	4 g (12–24)
Ciprofloksacinas				800–1200 mg (8–12)

• a - mažo gimimo svorio kūdikiams (<2000 g) gali būti skiriamos mažesnės dozės arba ilgesni vartojimo intervalai,
• b - būtina stebėti didžiausią ir liekamąją koncentracijas plazmoje,
• - pacientams, sergantiems pneumokokiniu meningitu, rekomenduojama maksimali dozė,
• g – nėra duomenų apie optimalias dozes pacientams, sergantiems bakteriniu meningitu,
• d - didžiausia paros dozė 600 mg,
• e - dozė priklauso nuo trimetoprimo kiekio,
• g – palaikyti 15–20 mcg/ml likutinę koncentraciją 

Antibakterinio meningito gydymo trukmė

Optimali trukmė nežinoma ir tikriausiai susijusi su mikroorganizmo ir makroorganizmo savybėmis. Paprastai meningokokinio meningito gydymo trukmė yra 5–7 dienos, H. influenzae sukelto meningito – 7–10 dienų, pneumokokinio meningito – 10 dienų. Pacientams, neturintiems imuninės sistemos sutrikimų ir listeriozės etiologijos meningito – 14 dienų, esant imunosupresijai – 21 diena, tokia pati trukmė rekomenduojama ir gramneigiamos floros sukelto meningito atveju. Bendroji pagrįsta antibakterinio gydymo nutraukimo taisyklė laikoma smegenų skysčio sanitarija, citozės sumažėjimas žemiau 100 ląstelių 1 μl ir jos limfocitinis pobūdis. Pirmiau pateiktos rekomendacijos dėl antibakterinio gydymo trukmės yra racionalios taikyti tik tais atvejais, kai iškart po infekcijos diagnozės buvo paskirtas antibiotikas, veikiantis vėliau išskirtą patogeną, ir buvo stabili teigiama ligos klinikinė dinamika. Esant smegenų edemos ir išnirimo, ventrikulito, intracerebrinių kraujavimų ir išeminės žalos komplikacijoms, kurios riboja antibiotikų pateikimo į infekcinio uždegimo vietą veiksmingumą, antibakterinio gydymo trukmę nustato specialistų, turinčių pakankamai patirties, kad galėtų priimti atsakingą sprendimą, konsiliumas, remdamasis klinikinių ir laboratorinių duomenų deriniu.

Antibakterinių vaistų skyrimo atidėjimas

Dėl etinių priežasčių specialūs tyrimai nebuvo atlikti. Tačiau tiriant pacientų, sergančių netipiškomis bakterinio meningito klinikinėmis apraiškomis, gydymo rezultatus, paaiškėjo, kad pavėluota diagnozė ir gydymas lėmė būklės pablogėjimą ir mirtingumo padidėjimą. Komplikacijų dažnis ir mirtingumas taip pat buvo susiję su amžiumi, imunologinių sutrikimų buvimu ir sąmonės sutrikimo lygiu diagnozės metu. Atskirai reikėtų pažymėti, kad empirinio gydymo režime vaistų, kurie neveikia infekcinio agento, skyrimas turėtų būti laikomas viena iš antibakterinių vaistų skyrimo atidėjimo galimybių.

Originalių ir generinių antibakterinių vaistų vartojimas bakteriniam meningitui gydyti. Meningitas yra gyvybei pavojinga būklė, todėl antibakterinis gydymas laikomas veiksmingo gydymo pagrindu. Visi aukščiau paminėti antibakterinio gydymo režimai buvo tirti naudojant originalius vaistus. Atsiradus galimybei vartoti generinius vaistus, galima žymiai sumažinti su antibiotikų vartojimu susijusias išlaidas. Floros jautrumo antibakterinių vaistų veikliajai medžiagai nustatymas in vitro sukuria vienodo visų ją turinčių vaistų veiksmingumo iliuziją. Tačiau nebuvo atlikta jokių tyrimų, kuriuose būtų lyginamasis originalių ir generinių vaistų veiksmingumas. Todėl vaistai su nepatentiniais prekiniais pavadinimais dėl įvairių priežasčių gali būti vartojami tik nesant originalių vaistų rinkoje.

Prekių (patentinių) pavadinimų ir atitinkamų tarptautinių nepatentinių pavadinimų sąrašas

Tarptautinis nepatentinis pavadinimas	Originalus prekinis pavadinimas	Alternatyva dėl originalaus vaisto nebuvimo rinkoje
Amikacinas	Amikinas
Vankomicinas	Vancocinas	Redaguoti
Gentamicinas		Vietinis analogas
Linezolidas	Zyvox
Meropenemas	Meronemas
Moksifloksacinas	Avelox
Cefepimas	Maksipimas
Cefotaksimas	Klaforanas
Ceftazidimas	Fortumas
Ceftriaksonas	Rocephin

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Deksametazonas gydant bakterinį meningitą

Įrodytas gliukokortikoidų veiksmingumas mažinant neurologines komplikacijas (klausos praradimą) vaikams, sergantiems H. influenzae sukeltu meningitu, ir mažinant mirtingumą suaugusiesiems, sergantiems S. pneumoniae sukeltu meningitu. Rekomenduojama vartoti deksametazoną po 0,15 mg/kg kas 6 valandas 4 dienas. Reikėtų nepamiršti, kad deksametazonas padeda sumažinti padidėjusį antibiotikų prasiskverbimą į povoratinklinį tarpą dėl uždegimo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]