Leišmaniozės

Leišmaniozė yra obligatinė užkrečiama liga, kurią sukelia Leishmania genties pirmuonys. Leišmanijų gyvenimo ciklas vyksta keičiantis šeimininkams ir apima dvi morfologines formas: amastigotą (be žiuželio) ir promastigotą (su žiuželiu). Amastigotos formos leišmanijos parazituoja natūralių rezervuarų (stuburinių) ir žmonių ląstelėse (makrofaguose); promastigotos formos jos gyvena įvairiose uodų virškinamojo trakto dalyse, kurios yra jų nešiotojos, ir maistinėse terpėse.

Leišmanijų nešiotojai yra dvisparniai vabzdžiai: Senojo pasaulio – Phlebotomus genties uodai, Naujojo pasaulio – Lutzomya genties uodai. Pagrindiniai natūralūs rezervuarai yra graužikai ir šuninių šeimos atstovai.

Leišmaniozės paplitimo arealas apima karšto ir šilto klimato šalis. Žmonių ligos užregistruotos 76 Azijos, Afrikos, Pietų Europos, Centrinės ir Pietų Amerikos šalyse. Daugelyje šalių leišmaniozė daro didelę socialinę ir ekonominę žalą. Rusijoje šiuo metu nėra vietinių leišmaniozės atvejų, tačiau kasmet registruojami atvežtiniai atvejai tarp užsikrėtusiųjų – žmonių, kurie lankėsi artimose ir tolimose užsienio šalyse, endeminėse leišmaniozei. Tuo pačiu metu pacientai nustatomi tiek tarp užsienio šalių, tiek tarp Rusijos Federacijos piliečių, grįžusių iš verslo ar turistinių kelionių į subtropinio ar tropinio klimato regionus.

Yra trys klinikinės leišmaniozės formos: odos, mukokutaninė ir visceralinė. Sergant odos leišmanioze, pažeidžiama oda; sergant mukokutanine leišmanioze – oda ir gleivinės, daugiausia viršutinių kvėpavimo takų, kartais pažeidžiami minkštieji audiniai ir kremzlės; sergant visceraline leišmanioze, sukėlėjas lokalizuojasi kepenyse, blužnyje, kaulų čiulpuose ir limfmazgiuose. Rusijoje dažniausiai registruojama odos ir visceralinė leišmaniozė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leishmanijos vystymosi ciklas

Infekcijos procesas prasideda, kai promastigotos patenka į šeimininko organizmą su uodų, įkandančių žmogui į veidą ar galūnes, seilėmis. Parazitus praryja odos makrofagai, ir jie netrukus virsta amastigotomis arba mikromastigotomis, kurios dauginasi skersiniu dalijimusi, o tai galiausiai veda prie makrofagų plyšimo. Šis procesas tęsiasi ilgą laiką, nes išsiskyrusias amastigotas praryja nauji makrofagai, kurie kaupiasi pažeidime ir ten dauginasi. Pažeisti makrofagai palengvina tolesnį parazitų plitimą. Tolesnis pažeidimo vystymasis priklauso nuo individualių parazito savybių ir šeimininko organizmo imuninių reakcijų būklės. Padėtį apsunkina tai, kad kiekviename Leishmania taksone gali būti kelios skirtingos atmainos; tačiau paprastai kiekviena Leishmania rūšis ar porūšis sukelia gana būdingą ligą, kuri priskiriama vienai iš pagrindinių grupių.

Uodas užsikrečia Leishmania amastigotomis, siurbdamas kraują iš užkrėsto stuburinio gyvūno. Uodo žarnyne Leishmanijos pereina į promastigotų stadiją, dauginasi išilgai dalijantis ir per savaitę vystosi, virsdamos invazinėmis formomis, kurios koncentruojasi priekinėse žarnyno dalyse ir uodo straublyje. Promastigotų vystymasis uoduose vyksta aukštesnėje nei 15 °C temperatūroje. Kai nešiotojas vėl siurbia kraują, promastigotos patenka į stuburinio šeimininko kraują, yra fagocituojamos RES ląstelių ir virsta amastigotomis.

Uodai yra maži dvisparniai vabzdžiai, kurių dydis svyruoja nuo 1,2 iki 3,7 mm. Jie paplitę visame pasaulyje tropinėse ir subtropinėse zonose, 50° šiaurės platumos ir 40° pietų platumos juostoje. Uodai gyvena tiek gyvenamose vietovėse, tiek natūraliuose biotopuose. Gyvenamose vietovėse uodų veisimosi vietos yra rūsiai, sąvartynai ir kitos vietos, kur kaupiasi pūvančios organinės medžiagos. Natūraliomis sąlygomis uodai peri graužikų urvuose, paukščių lizduose, olose, medžių drevėse ir kt.

Leišmanijų paplitimo ir cirkuliacijos endeminėje leišmaniozei teritorijoje ypatumai yra glaudžiai susiję su jų nešiotojų – uodų – ekologijos ypatumais. Taigi, Senajame Pasaulyje leišmaniozė paplitusi sausose (sausringose) teritorijose – dykumose, pusdykumėse ir oazėse; Naujajame Pasaulyje tai (išskyrus retas išimtis) drėgnųjų atogrąžų miškų ligos.

Vidurinės Azijos gyvenamose vietovėse uodai paprastai nuskrenda vos už dešimčių metrų nuo savo veisimosi vietų; atvirose vietose jie plinta iki 1,5 km. Šiaurinėje savo paplitimo arealo dalyje uodai turi vieną kartą ir yra aktyvūs nuo birželio iki rugpjūčio. Vidurinėje Azijoje paprastai išsivysto dvi kartos, o didžiausia populiacija pasiekiama birželio pradžioje ir rugpjūčio pradžioje. Atogrąžų šalyse uodai aktyvūs ištisus metus. Uodai yra prieblandos ir naktiniai vabzdžiai; per 2–3 savo gyvenimo savaites patelės minta krauju ir 2–3 kartus deda kiaušinėlius.

Leišmaniozės epidemiologija

Leišmaniozė yra viena iš svarbiausių tropinės patologijos ligų. Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, leišmaniozė paplitusi 88 šalyse, o 32 šalyse ši liga yra privalomai registruojama. Ekspertų skaičiavimais, pasaulyje leišmanioze serga 12 milijonų žmonių. Kasmet užregistruojama 2 milijonai naujų atvejų. Apie 350 milijonų žmonių gyvena endeminėse leišmaniozės srityse ir jiems gresia infekcija.

Leišmaniozė yra įtraukta į PSO specialiąją tropinių ligų tyrimo ir kontrolės programą. Kai kuriose besivystančiose šalyse leišmaniozė gali būti veiksnys, stabdantis tam tikrų regionų ekonominę plėtrą.

Yra kelios žmonėms patogeniškos Leishmania rūšys, kurios yra panašios savo morfologija, tačiau skiriasi antigeninėmis, molekulinėmis biologinėmis ir biocheminėmis savybėmis, taip pat jų sukeliamų ligų klinikiniu vaizdu ir epidemiologija.

Galima išskirti tris pagrindines leišmaniozės grupes:

1. Odos leišmaniozė.
2. Amerikietiška mukokutaninė leišmaniozė.
3. Visceralinė leišmaniozė.

Tačiau toks suskirstymas negali būti laikomas absoliučiu: kai kuriais atvejais visceralinių ligos formų sukėlėjai gali sukelti odos pažeidimus, o odos formų sukėlėjai – vidaus organų pažeidimus.

Odos leišmaniozę pirmą kartą aprašė anglų gydytojas Rosske (1745 m.). Klinikinį ligos vaizdą savo darbuose aprašė broliai Russell (1756 m.), Rusijos karo gydytojai N. Arendt (1862 m.) ir L. L. Reidenreich („Pendinskio opa“, 1888 m.).

Svarbus įvykis buvo Rusijos karo gydytojo P. F. Borovskio (1898 m.) atrastas odos leišmaniozės sukėlėjas. Šį sukėlėją taip pat atrado amerikiečių gydytojas J. H. Wrightas (1903 m.). 1990–1903 m. W. B. Leishmanas ir C. Donovanas indų leišmanioze sergančių pacientų blužnyje atrado visceralinės leišmaniozės sukėlėją, kurį aprašė A. Laveranas ir F. Mesnilas (1903 m.) pavadinimu L. donovani, o odos leišmaniozės sukėlėjas 1909 m. buvo pavadintas L. tropica.

Tik sergant odos leišmanioze, liga gali sukelti intensyvų sterilų imunitetą ir atsparumą pakartotinei invazijai. Tačiau net ir sergant šia liga parazitai kartais gali išlikti paciento organizme. Pavyzdžiui, L. brasiliense gali išplisti ir paveikti nosiaryklę praėjus daugeliui metų po pirminės ligos. L. tropica gali sukelti lėtinius pasikartojančius pažeidimus, o kai kuriems pacientams, sergantiems sudėtinga premorbidine liga, gali išsivystyti anerginė ligos forma, vadinama difuzine odos leišmanioze, kai invaziją atlieka L. mexicana arba L. aethiopica. Imunitetas pakartotinei invazijai esant dabartinei invazijai vadinamas premunicija (nesterilinio imuniteto sinonimas).

Odos leišmaniozei būdingi odos pažeidimai, vadinami leišmaniomomis. Dėl leišmanijų dauginimosi jų įnešimo vietoje, kai jas į organizmą pameta uodai, atsiranda specifinės granulomos, susidedančios iš plazminių ląstelių, neutrofilų ir limfoidinių elementų. Infiltrato srityje ir už jos ribų esančios kraujagyslės išsiplečia, pastebimas jų epitelio patinimas ir proliferacija. Leišmaniomos vystymasis susideda iš trijų stadijų: tuberkuliozės, išopėjimo ir randėjimo. Galimas infekcijos plitimas limfagyslėmis ir limfangito bei limfadenito išsivystymas.

Skiriama antroponozinė ir zoonozinė odos leišmaniozė.

Dviejų tipų leišmaniozės ypatybės

Infekcijos charakteristikos	Infekcijos tipas
	Miesto odos leišmaniozė	Kaimo odos leišmaniozė
	Sinonimai
	Antroponotinė Ašchabado opa, vienmetė, vėlyva opinė forma („sausa“)	Zoonozinė pendino opa, murgabo opa, ūminė nekrozinė forma, dykumos tipas („šlapias“)
Inkubacinis periodas	Ilgalaikis: 2–3–6 mėnesiai, dažnai 1–2 metai ar ilgiau	Trumpas: paprastai 1-2–4 savaitės, kartais iki 3 mėnesių
Pradiniai reiškiniai	Maža minkštimo arba rudos spalvos papulė-gumbėlis	Reikšmingas ūminis uždegiminis, dažnai panašus į furunkulą infiltratas
Proceso vystymas	Lėtas	Greitas
Opų atsiradimo laikas	Po 3–6 mėnesių ar ilgiau	Per 1-2-3 savaites
Limfangitas	Retas	Dažnai
Sėklų gumbai	Santykinai retas
Lokalizavimas	Dažniau ant veido nei ant apatinių galūnių	Ant apatinių galūnių dažniau nei ant veido
Proceso trukmė iki epitelizacijos	Metus ar daugiau	2–6 mėnesiai
Sezoniškumas	2–6 mėnesiai	Pirminės ligos pasireiškia vasaros-rudens mėnesiais (birželio – spalio mėn.)
Epidemiologiniai protrūkiai	Retai pastebėta	Jie dažnai vystosi
Infekcijos šaltiniai	Žmogus (antroponozė)	Laukiniai dykumos graužikai (zoonozė)
Platinimo zonos	Daugiausia miestuose (Typus urbanus)	Kaimo vietovėse, miestų pakraščiuose ir dykumų vietovėse
Parazitų skaičius granulėse	Daugelis	Nedaug
Virulentiškumas baltosioms pelėms	Mažas	Didelis
Kryžminis imunitetas	Iki šiol sukaupta duomenų, rodančių kryžminį imunitetą tarp dviejų odos leišmaniozės tipų sukėlėjų.
Žadintuvas	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Odos testas	Nuo 6 mėnesio nuo ligos pradžios	Nuo antro mėnesio
Pagrindinis vežėjas	Ph. Sergenti	Ph. papatasis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kas sukelia leišmaniozę?

Odos leišmaniozės sukėlėjus aprašė Cuninghamas (1884) ir Firthas (1891). 1898 m. P. F. Borovskis nustatė, kad šie organizmai yra pirmuonys. 1900 m. Wrightas pastebėjo panašių parazitų paciento, sergančio visceraline leišmanioze, blužnyje, o 1903 m. paskelbė pirmąjį tikslų šių parazitų aprašymą ir piešinius.

1974 m. Jadinas pranešė apie mažo žiuželio buvimą kai kurių leišmanijų (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis) viduląstelinėse formose, tai buvo nustatyta mikroelektronų difrakcijos diagramoje. Šiuo atžvilgiu, kartu su terminu „amastigota“, taip pat aptinkamas terminas „mikromastigota“, žymintis tą patį leišmanijų gyvavimo ciklo etapą.

Šiltakraujų gyvūnų organizme Leishmania amastigotų ir mikromastigotų aptinkama retikuloendotelinės sistemos ląstelių, galinčių atlikti fagocitozę, protoplazmoje. Jie atrodo kaip maži ovalūs arba apvalūs kūneliai, kurių dydis nuo 2 iki 5 µm.

Protoplazma nusidažo pagal Romanovskio-Giemsos spalvą pilkšvai mėlyna spalva. Centrinėje dalyje arba šone yra ovalus branduolys, kuris nusidažo raudona arba raudonai violetine spalva. Šalia branduolio yra kinetoplastas (apvalus grūdelis arba trumpas strypelis, išsidėstęs ekscentriškai ir nusidažo intensyviau nei branduolys, tamsiai violetine spalva). Branduolio ir kinetoplasto buvimas yra pagrindinis požymis, leidžiantis atskirti leišmanijas nuo kitų darinių (trombocitų, histoplazmų, mielių ląstelių ir kt.).

Leishmania promastigotos yra pailgos verpstės formos; jų ilgis yra 10–20 μm, plotis – 3–5 μm. Branduolys, protoplazma ir kinegoplazma nusidažo tomis pačiomis spalvomis kaip ir amastigotų. Kultūrose promastigotos dažnai kaupiasi rozečių pavidalu, o žiuželiai yra nukreipti į centrą (aglomeracijos reiškinys).

Kaip išvengti leišmaniozės?

Endeminėse vietovėse leišmaniozės profilaktika vykdoma skirtingai, priklausomai nuo ligos formos, keliomis kryptimis. Antroponozių (kala-azar, AKL) atveju pagrindinės prevencinės priemonės yra: pacientų identifikavimas ir gydymas, uodų kontrolė apgyvendintose vietovėse. Daug sudėtingesnė ir darbo reikalaujanti yra visceralinės leišmaniozės ir ZKL prevencija, kai patogenų rezervuarai ir žmonių infekcijos šaltiniai daugiausia yra laukiniai gyvūnai. Prevencinės priemonės visceralinės leišmaniozės židiniuose apima: aktyvų pacientų identifikavimą ir gydymą, sergančių šunų aptikimą ir naikinimą apgyvendintose vietovėse (galima gydyti vertingas veisles), laukinių, plėšriųjų gyvūnų (lapių, šakalų ir kt.) skaičiaus ribojimą. Uodų kontrolė vykdoma netoli apgyvendintų vietovių. Veikla ZKL židiniuose, kartu su pacientų identifikavimu ir gydymu, yra skirta pašalinti pagrindinį patogeno rezervuarą gamtoje – įvairių rūšių graužikus ir kovoti su urvais uodais.

Be to, siekiant apsaugoti ACL ir ZCL židinių populiaciją, naudojamos profilaktinės vakcinacijos gyva virulentiška L. major kultūra.

Labai veiksminga leišmaniozės prevencijos priemonė yra apsauga nuo uodų atakų. Šiuo tikslu vakare, prieš pat saulėlydį ir visą naktį patartina naudoti specialias uodus atbaidančias medžiagas – repelentus, taip pat smulkų tinklelį.

Ukrainos piliečiai, keliaujantys už šalies ribų, gali užsikrėsti leišmanioze lankydamiesi kaimyninėse šalyse aktyviu infekcijos perdavimo sezonu (gegužės – rugsėjo mėn.): Azerbaidžane (VL), Armėnijoje (VL), Gruzijoje (VL), Pietų Kazachstane (VL, ZKL), Kirgizijoje (VL), Tadžikistane (VL, ZKL), Turkmėnistane (ZKL, VL), Uzbekistane (ZKL, VL). Krymas taip pat turėtų būti laikomas endeminiu visceralinės leišmaniozės atžvilgiu, kur anksčiau buvo užregistruoti pavieniai visceralinės leišmaniozės atvejai.

Iš tolimųjų užsienio šalių didžiausią pavojų kala-azaro atžvilgiu kelia Indija, kur kasmet užregistruojama dešimtys tūkstančių šios ligos atvejų. Visceraline leišmanioze dažniausiai galima užsikrėsti Vidurio, Artimųjų Rytų ir Viduržemio jūros šalyse. Odos leišmaniozė pavojinga piliečiams, keliaujantiems į Vidurio, Artimųjų Rytų ir Šiaurės Afrikos šalis. Centrinės ir Pietų Amerikos šalyse, be visceralinės, yra ir odos-gleivinės leišmaniozės židinių.

Pagrindinė prevencinė priemonė piliečiams, net ir trumpam laikui keliaujantiems į nurodytus regionus, yra apsauga nuo uodų atakų. Be to, siekiant išvengti ZKL, galima rekomenduoti vakcinaciją gyvąja kultūra ir chemoprofilaktiką pirimetaminu. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad vakcinacija draudžiama vaikams iki 1 metų, pacientams, sergantiems odos ar lėtinėmis ligomis (tuberkulioze, diabetu ir kt.), ir žmonėms, kurie anksčiau sirgo odos leišmanioze, o pirimetaminas draudžiamas sergant kraujodaros organų, inkstų ligomis ir nėštumo metu.