Lėtinės granulomatozinės ligos simptomai

Pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, pasireiškia sunkios pasikartojančios bakterinės ir grybelinės infekcijos, kurios pirmiausia pažeidžia organus, kontaktuojančius su išorine aplinka (plaučius, virškinamąjį traktą, odą ir limfmazgius, iš kurių kraujas išteka iš šių organų). Vėliau, hematogeniniu būdu išplitus infekcijai, gali būti pažeisti ir kiti organai, dažniausiai kepenys, kaulai, inkstai ir smegenys.

Pirmieji 2/3 pacientų, sergančių lėtine granulomatozine liga, simptomai pasireiškia pirmaisiais gyvenimo metais (limfadenitas, pneumonija, tiesiosios žarnos abscesai ir osteomielitas), pūlingi odos pažeidimai (kartais nuo gimimo) ir komplikacijos iš virškinimo trakto (vėmimas dėl granulomos obstrukcijos antralinėje skrandžio dalyje, pasikartojantis kraujavimas lėtinio kolito fone), nors aprašyti ir vėlesni ligos klinikinių apraiškų atsiradimo atvejai. A. Lun ir kt. stebėjo 43 metų moterį, kuriai pasireiškė tipiškas lėtinės granulomatozinės ligos klinikinis vaizdas, įskaitant aspergiliozę ir žarnyno granulomos susidarymą, kuriai pirmieji ligos požymiai išsivystė 17 metų amžiaus. Genetinis pacientės tyrimas atskleidė gp91-phox geno mutaciją su neatsitiktine X chromosomos lionizacija.

Klinikiniai požymiai gali būti labai įvairūs, kai kuriems vaikams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, gali pasireikšti kelios iš aukščiau išvardytų komplikacijų, o kitiems ligos apraiškos gali būti minimalios. Kai kuriais atvejais pirmieji lėtinės granulomatozinės ligos požymiai gali būti supainioti su kitomis ligomis, tokiomis kaip prievarčio stenozė, alergija karvės pieno baltymams, geležies stokos anemija. Tiriant vaikus, sergančius lėtine granulomatozine liga, dažnai galima pastebėti fizinio vystymosi atsilikimą ir anemiją, ypač sergant su X chromosoma susijusia ligos forma. Paprastai vaikai, sergantys su X chromosoma susijusia lėtinės granulomatozinės ligos forma, suserga anksčiau ir daug sunkiau nei vaikai, turintys autosominį recesyvinį paveldėjimo tipą, ypač sergantys p47-phox trūkumu.

Staphylococcus aureus, Aspergillus grybeliai, žarnyno gramneigiama flora, Burkholderia cepacia (anksčiau vadinta Pseudomonas cepacia) yra dažniausiai pasitaikantys patogenai, sukeliantys infekcines CGD komplikacijas. Dauguma šių mikrobų gamina katalazę. Katalazė naikina vandenilio peroksidą, susidariusį paties mikrobo gyvybinės veiklos procese, taip neleisdama neutrofilams „skolintis“ laisvųjų radikalų naikinimui. Tuo pačiu metu katalazės neigiami mikroorganizmai, tokie kaip streptokokai, žūsta pacientų, sergančių lėtine granulomatozine liga, neutrofiluose, sunaikinti jų pačių medžiagų apykaitos produktų – vandenilio peroksido.

Grybelinės infekcijos nustatomos 20 % pacientų, sergančių lėtine granulomatozine liga, pirmiausia aspergilioze.

Plaučių pažeidimas yra tipiškiausia infekcinė komplikacija, su kuria susiduria visose amžiaus grupėse sergantys lėtine granulomatozine liga. Tai pasikartojančios pneumonijos, plaučių vartų limfmazgių pažeidimas, pleuritas, pleuros empiema, plaučių abscesai, kuriuos sukelia Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., žarnyno gramneigiamos bakterijos (Escherichia coli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Ne visada įmanoma skrepliuose nustatyti uždegimo sukėlėją, todėl, aptikus plaučių radiologinius pokyčius, skiriamas empirinis antibakterinis gydymas, apimantis visą aukščiau aprašytą mikroorganizmų spektrą. Paprastai tai aminoglikozidų ir ceftazidimo derinys. Jei empirinis gydymas nereaguoja, taikomi invazyvesni diagnostiniai metodai (bronchoskopija, plona adata atliekama plaučių biopsija, atvira plaučių biopsija), nes aptikus tokius mikroorganizmus kaip, pavyzdžiui, Nokardia, reikalingas specifinis antibakterinis gydymas. Vienas svarbiausių plaučių komplikacijų sukėlėjų pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, yra Burkholderia cepacia ir giminingos bakterijos B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei ir B. pickettii. Šios bakterijos yra neįprastai virulentiškos pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, ir yra viena pagrindinių mirtinos pneumonijos priežasčių. Dauguma Burkholderia bakterijų yra atsparios aminoglikozidams ir ceftazidimui. Be to, Burkholderia užsikrėtusių pacientų skreplių kultūros dažnai auga labai lėtai, todėl patogenas gali daugintis paciento organizme, kol išsivysto endotoksinis šokas. Tais atvejais, kai patogeną galima nustatyti prieš proceso išplitimą, veiksmingos didelės intraveninio trimetoprimo ir sulfametoksazolo dozės.

Odos abscesai ir limfadenitas yra kitos pagal dažnumą lėtinės granulomatozinės ligos infekcinės komplikacijos, kurias dažniausiai sukelia S. aureus ir gramneigiami organizmai, įskaitant B. cepatia ir Serratia morcescens. Šioms infekcijoms visiškai išgydyti reikalingas ilgalaikis gydymas antibiotikais ir dažnai drenažas.

Kepenų ir podiafragminiai abscesai taip pat yra dažna lėtinės granulomatinės ligos, dažniausiai sukeliamos S. aureus, komplikacija. Pacientams paprastai pasireiškia karščiavimas, bendras negalavimas, svorio kritimas ir apetito praradimas. Paprastai nejaučiamas skausmas, net palpuojant pažeistą organą, ir dažnai nebūna jokių kepenų funkcijos laboratorinių tyrimų sutrikimų. Šios būklės taip pat reaguoja į ilgalaikį masinį antibakterinį gydymą; retais atvejais nurodoma chirurginė intervencija.

Sunkiausia lėtinės granulomatozinės ligos infekcinė komplikacija yra aspergiliozė. Aspergiliozės gydymo protokolai sergant lėtine granulomatozine liga apima ilgalaikį amfotericino B vartojimą ir, jei įmanoma, aspergilomos pašalinimą. Tačiau chirurginis gydymas ne visada taikomas, nes pažeidimo lokalizacija plaučiuose, slankstelių kūne, šonkauliuose ir smegenyse atmeta šį metodą. Taigi, pagrindinis aspergiliozės gydymo metodas pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, yra ilgalaikis (4–6 mėn.) konservatyvus gydymas, naudojant amfotericiną B 1,5 mg/kg paciento svorio doze ir jo derinį su griazolo grupės priešgrybeliniais vaistais (itrakonazolu, vorikonazolu). Be to, svarbu nustatyti ir, jei įmanoma, pašalinti aspergiliozės židinį paciento aplinkoje, nes galima sumažinti pakartotinės infekcijos riziką.

Osteomielitas ir pararektaliniai abscesai taip pat būdingi pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, ir, kaip ir kitos infekcinės komplikacijos, reikalauja ilgalaikio intensyvaus antibakterinio ir priešgrybelinio gydymo.

Gleivinės pažeidimai yra opinis stomatitas, gingivitas, nuolatinis rinitas ir konjunktyvitas. Enteritą ir kolitą, kurie dažnai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, gali būti sunku atskirti nuo Krono ligos. Ament ir Ochs (1973) taip pat aprašė perianalines fistules, vitamino B12 malabsorbciją ir steatorėją. Daugumai šių pacientų tiesiosios žarnos ir tuščiosios žarnos gleivinės biopsijose buvo rasta histiocitų.

Be infekcinių komplikacijų, kai kuriems pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga, aprašytos autoimuninės ligos. Sisteminė ir diskoidinė vilkligė aprašytos pacientams, sergantiems tiek su X chromosoma susijusia, tiek autosominiu recesyviniu ligos tipu. Mergaitei, sergančiai p47 trūkumu, aprašytas jaunatvinis reumatoidinis artritas su teigiamu reumatoidiniu faktoriumi.

Pacientai, sergantys lėtine granulomatozine liga, paprastai yra žemesnio ūgio nei jų tėvai ar normalūs broliai ir seserys. Tokių pacientų fizinio vystymosi atsilikimas gali būti antrinis dėl sunkių lėtinių infekcijų (augimo greitis didėja besimptomiu ligos laikotarpiu), dėl virškinimo trakto pažeidimo dėl mitybos trūkumo, taip pat gali būti genetinis ligos požymis, atspindintis membranos defektą ne tik kraujodaros ląstelėse, bet ir kitose ląstelėse pacientams, sergantiems lėtine granulomatozine liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]