Lėtinio antinksčių nepakankamumo gydymas

Lėtinio antinksčių nepakankamumo gydymas yra skirtas, viena vertus, pašalinti procesą, kuris pažeidė antinksčius, ir, kita vertus, pakeisti hormonų trūkumą.

Jei įtariamas tuberkuliozinis procesas antinksčiuose, būtina skirti vaistus nuo tuberkuliozės kursais, prižiūrint ftiziatrui. Pacientams, sergantiems autoimuniniais antinksčių pažeidimais, gydomas levomisolis ir timozinas, siekiant normalizuoti T-slopintuvų trūkumą. Šiuo metu jis nėra plačiai naudojamas.

Rekomenduojama hipokorticizmo dieta turėtų apimti padidintą kalorijų, baltymų, vitaminų ir valgomosios druskos kiekį iki 3–10 g per dieną.

Pakaitinė terapija sintetiniais hormonais, turinčiais gliukokortikoidų, mineralokortikoidų ir anabolinį poveikį, yra gyvybiškai svarbi pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu, ir jos negalima nutraukti jokiomis aplinkybėmis. Antinksčių nepakankamumo kompensacija priklauso ne tik nuo vartojamo vaisto kiekio, bet ir nuo įvairių su organizmo funkcine būkle susijusių sąlygų. Sintetiniai hormonų analogai organizme elgiasi kitaip nei natūralūs. Pavyzdžiui, žinoma, kad specifinis baltymas transkortinas jungiasi su apie 92 % kortizolio ir tik su 70 % jo sintetinių analogų. Manoma, kad hormonų absorbcija virškinimo trakte yra beveik visiška, tačiau esant įvairiems skrandžio ir žarnyno sutrikimams šios sąlygos gali būti pažeistos. Geriamajam vartojimui vartojami sintetiniai gliukokortikoidų poveikio analogai: hidrokortizonas, kortizono acetatas, prednizolonas, prednizonas, metilprednizolonas. Hidrokortizonas yra vienintelis gliukokortikoidas, turintis natūralaus hormono savybių. Šiuo metu jis registruotas Rusijoje pavadinimu „Cortef“ ir vartojamas 5, 10 ir 20 mg tabletėmis.

Gydymas kortizonu pradėtas 1930-aisiais ir, nepaisant daugybės naujų analogų atsiradimo, neprarado savo reikšmės iki šiol. Kepenyse kortizonas daugiausia virsta kortizoliu ir tampa fiziologiškai aktyvus. Didžiausia vaisto koncentracija kraujyje nustatoma praėjus 1-2 valandoms po vartojimo, o po 8-10 valandų jo beveik neaptinkama. 9a-fluorokortizolis yra veiksmingesnis už kortizoną – jau praėjus 30 minučių po vartojimo, jo kiekis kraujyje žymiai padidėja, o maksimalią koncentraciją pasiekia po 6-8 valandų. Prednizolonas kraujyje išlieka 12-36 valandas, o į raumenis suleistas hidrokortizonas – 4-6 valandas. Lėtiniam antinksčių nepakankamumui kompensuoti būtina vartoti prednizolono ir kortizono derinį. Vaistų dozė priklauso nuo ligos sunkumo ir kompensacijos laipsnio.

Lengvais lėtinio antinksčių nepakankamumo atvejais rekomenduojama gydyti kortizonu, kurio dozė yra 12,5–25 mg per parą viena arba dviem dozėmis. Jei dozė geriama vieną kartą, tai ryte po pusryčių. Gydymą galima derinti su askorbo rūgšties skyrimu po 1–1,5 g per parą valgio metu.

Esant vidutinio sunkumo ligai, paprastai skiriamas prednizolonas – 5–7,5 mg po pusryčių, o po pietų – 25 mg kortizono acetato.

Pacientams, sergantiems sunkiu lėtiniu antinksčių nepakankamumu, kuris stebimas tiek sergant Adisono liga, tiek po antinksčių pašalinimo dėl Itsenko-Kušingo ligos ir kitų ligų, kartais tenka skirti gliukokortikoidus trimis dozėmis ir būtinai juos derinti su DOXA preparatais. Pavyzdžiui, prednizolonas rekomenduojamas 5–7,5 mg doze kartu su 1 DOXA tablete po liežuviu po pusryčių, kortizonas – po 25 mg po pietų ir 12,5 mg po vakarienės. Esant žemam kraujospūdžiui ir prastam apetitui, prie receptų galima pridėti 1 DOXA tabletę per dieną. Manoma, kad nurodytos dozės, nors ir laikomos scheminėmis, turėtų kompensuoti antinksčių nepakankamumą, jei nėra priežasčių, dėl kurių reikėtų jas didinti. Objektyvus indikacinis gliukokortikoidų poveikis yra padidėjęs kūno svoris, pykinimo ir virškinimo sutrikimų išnykimas, sumažėjusi odos ir gleivinių pigmentacija, pagerėjusi arba atkurta vandens tolerancija.

Radioimuninis AKTH, kortizolio, aldosterono ir renino aktyvumo plazmoje tyrimas laikomas mažai naudingu sistemingam Adisono ligos pakaitinės terapijos veiksmingumui įvertinti.

Esant vidutinio sunkumo ar sunkiam lėtiniam antinksčių nepakankamumui, daugumai pacientų, sergančių Adisono liga, ir visiems pacientams po adrenalektomijos, be gliukokortikoidų, reikia skirti vaistų, turinčių mineralokortikoidinį poveikį. Dienos deoksikortikosterono acetato poreikis yra 5–10 mg. DOXA preparatai tiekiami įvairiomis formomis, skirti vartoti per burną ir į raumenis. DOXA tabletės po 5 mg vartojamos po liežuvį. 0,5 % aliejinis DOXA tirpalas leidžiamas į raumenis po 1 ml. Pailginto atpalaidavimo vaistas deoksikortikosterono trimetilacetatas skiriamas į raumenis po 1 ml kartą per 10–12 dienų. Aktyviausias sintetinis mineralokortikoidas yra fludrokortizono acetatas. Lenkijoje jis gaminamas pavadinimu Cortinef, o Jungtinėje Karalystėje – Florinef. Vaistas, kurio dozė yra 0,05–0,1 mg, vartojamas kaip palaikomasis vaistas. Ligos dekompensacijos laikotarpiu jo dozė didinama 2–3 kartus. Objektyvūs mineralokortikoidų veikimo rodikliai yra padidėjęs kraujospūdis, normalizuotas natrio ir kalio santykis, padidėjęs natrio kiekis plazmoje ir sumažėjęs kalio kiekis.

Yra kelios svarbios sąlygos, taikomos pakaitinei terapijai esant lėtiniam antinksčių nepakankamumui. Vaistų dozė ir vartojimo laikas turėtų būti skiriami atsižvelgiant į kortikosteroidų gamybą ir paros išsiskyrimo ritmą sveikam žmogui: 2/3 paros dozės skiriama nuo 7 iki 9 val. ryto, o % – po pietų; vaistai visada skiriami po valgio. Ilgą laiką vartojant kortikosteroidus, gali sutrikti virškinamasis traktas; esant stresui, infekcijoms, operacijoms, traumoms, gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų dozė padidėja 2–3 kartus, palyginti su palaikomąja doze.

Esant virškinimo trakto sutrikimams pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu, geriamieji vaistai pakeičiami parenteriniu hidrokortizono vartojimu po 50–100 mg 4–6 kartus per dieną ir DOXA po 5–15 mg, kol būklė kompensuojama.

Būtina išsamiau aptarti pacientų gydymo ypatumus po antinksčių pašalinimo dėl Itsenko-Kušingo ligos. Pašalinus vieną antinkstį, hormonų terapija neskiriama, nes likęs antinkstis kompensuoja organizmo hormonų poreikį. Pašalinus antrąjį antinkstį (II stadija), iškart 1 dieną pacientams į veną lašinama 75–100 mg vandenyje tirpaus hidrokortizono. Tuo pačiu metu į raumenis skiriamos hidrokortizono injekcijos pagal šią schemą: 1–2 dienas – po 50–75 mg kas 3 valandas, 3 dieną – po 50 mg kas 4–5 valandas, 4–5 dieną – po 50 mg kas 5 valandas, 6–7 dieną – po 50 mg kas 8 valandas, 9–10 dieną – po 50 mg 2 kartus per dieną. Paprastai nuo 8–9 dienos pacientai palaipsniui pereina prie geriamųjų kortikosteroidų, o fiksuota vaistų dozė nustatoma stebėjimo metu. Prednizolonas skiriamas po 5–15 mg per parą arba 5 mg vaisto ryte su 1 DOXA tablete, arba 1 Cortinef tabletę ir 25 mg kortizono po pietų. Jei pacientams po antinksčių pašalinimo hipertenzija išlieka, pakaitinės terapijos dozė skiriama tokia pati kaip ir nesergantiems hipertenzija, taip pat vartojami DOXA vaistai. Hormonų pakaitinė terapija derinama su antihipertenziniais vaistais, pirmenybė teikiama rauvolfijos vaistams. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad Adisono krizė pacientams, sergantiems antinksčių nepakankamumu ir hipertenzija, gali pasireikšti esant padidėjusiam kraujospūdžiui. Tokiomis sąlygomis pacientams reikalinga terapija, kuria siekiama pašalinti Adisono krizę.

Po nedidelių chirurginių intervencijų pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu (absceso atidarymas, biopsija, danties ištraukimas), pirmąją dieną į raumenis 3 kartus skiriama po 50 mg hidrokortizono, antrą–trečiąją dieną – po 50 mg 2 kartus, o nuo trečios–ketvirtos dienos pacientas perkeliamas į įprastą kortikosteroidų dozę tabletėmis.

Kai pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu, atliekamos planinės chirurginės intervencijos, hidrokortizonas į raumenis leidžiamas po 50 mg kas 8 valandas dieną prieš operaciją. Operacijos dieną į raumenis leidžiama 75 mg hidrokortizono, o operacijos metu į veną lašinama 75–100 mg vandenyje tirpaus hidrokortizono fiziologiniame tirpale arba 5 % gliukozės tirpale. 1–2 dieną po operacijos hidrokortizonas į raumenis leidžiamas po 50–75 mg kas 6 valandas. 3–4 dieną – po 50 mg kas 8 valandas, o 5–6 dieną – po 50 mg 2 kartus per dieną, o per burną vartojamas prednizolonas po 5–10 mg per dieną. 7 dieną į raumenis leidžiama 50 mg hidrokortizono ir 2–3 kartus per dieną – po 5 mg prednizolono. Nuo 8 dienos pacientai pereina prie įprastos pakaitinės geriamųjų kortikosteroidų terapijos pagal fiksuotą dozę, individualią kiekvienam pacientui. Be to, per pirmąsias 3–4 dienas pacientams į raumenis suleidžiama 5–10 mg DOXA. Pooperaciniu laikotarpiu būtina atidžiai stebėti paciento būklę. Šiuo tikslu kraujospūdį reikia matuoti kas valandą. Atsiradus antinksčių nepakankamumo požymiams, skubiai reikia pradėti papildomą vandenyje tirpaus hidrokortizono intraveninį skyrimą po 75 mg per 1–1,5 valandos. Vartojamų hormonų kiekis turi būti didelis, o jų vartojimo trukmė gali skirtis priklausomai nuo paciento būklės, chirurginės intervencijos sunkumo ir komplikacijų.

Skubios operacijos atveju prieš pat operaciją į raumenis suleidžiama 75–100 ml hidrokortizono, o vėliau – pagal pateiktą schemą.

Gydant lėtinį antinksčių nepakankamumą, gali pasireikšti ir gliukokortikoidų, ir mineralokortikoidų perdozavimo simptomai. Tai rodo greitas svorio padidėjimas, galvos skausmai, raumenų silpnumas, padidėjęs kraujospūdis, skysčių susilaikymas, veido patinimas, sumažėjęs kalio kiekis plazmoje ir padidėjęs natrio kiekis. Vartojamų vaistų dozę reikia sumažinti bent perpus. Perdozavimo simptomai išnyksta lėtai per 4–8 savaites. Palaikomąją dozę reikia sumažinti pašalinus vaisto sukeltą hiperkorticizmą.

Šis reiškinys dažnai pasireiškia, kai gliukokortikosteroidai skiriami didesnėmis dozėmis. Į terapiją įtraukus DOXA, galima sumažinti gliukokortikoidų hormonų dozę ir kompensuoti antinksčių nepakankamumą.

Apibendrinant, būtina atsižvelgti į pakaitinės terapijos ypatumus pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu nėštumo metu, kartu su cukriniu diabetu, skydliaukės ir prieskydinių liaukų ligomis. Pakaitinės terapijos dozė nėštumo metu išlieka ta pati, po 3 mėnesio reikia šiek tiek padidinti. Visos pacientės prieš gimdymą hospitalizuojamos. Gimdymo metu hormonai skiriami tomis pačiomis sąlygomis, kaip ir planinių operacijų metu. Sergant lėtiniu antinksčių nepakankamumu ir cukriniu diabetu, rekomenduojama pirmiausia kompensuoti antinksčių nepakankamumą, o tada padidinti insulino dozę. Pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu ir hipotiroze arba tireotoksikoze, pirmiausia pasiekiama visiška antinksčių nepakankamumo kompensacija, o tada pridedama tiroksino arba antitiroidinio gydymo. Tos pačios sąlygos taikomos ir esant hipoparatirozei. Pacientus, sergančius lėtiniu antinksčių nepakankamumu, reikia stebėti ir nemokamai skirti kortikosteroidų.

Prognozė

Sintetinių hormonų naudojimas pakaitinei terapijai sergant lėtiniu antinksčių nepakankamumu atvėrė plačias galimybes gydyti šią ligą ir pailginti pacientų gyvenimą.

Ligos prognozė priklauso nuo aktyvios tuberkuliozės buvimo kituose organuose (miliariniame, inkstų, plaučių) ir paciento jautrumo antibakteriniam gydymui.

Esant autoimuniniam antinksčių pažeidimui, paciento ateitis priklauso nuo kombinuoto kitų endokrininių liaukų pažeidimo, pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu.

Paciento būklę ir gyvenimą lemia teisingas vaistų dozių parinkimas, jų derinimas, kruopštus vartojimas ir savikontrolė.

Gretutinės ligos, apsunkinančios lėtinio antinksčių nepakankamumo eigą, kelia didelį pavojų. Teisinga taktika gydant gretutines ligas ir chirurgines intervencijas, taip pat gimdymo metu gali užkirsti kelią krizės atsiradimui ir jos pasekmėms.

[ 1 ]

Darbingumas

Paciento perkėlimas į lengvą darbą be sunkaus fizinio krūvio, naktines pamainas ir standartizuotą darbo dieną padeda išlaikyti darbingumą.

Lėtinio antinksčių nepakankamumo prevencija priklauso nuo priemonių, kurių imamasi siekiant sumažinti tuberkuliozės ir autoimuninių ligų dažnį. Šios problemos yra susijusios su socialinėmis ir aplinkos problemomis.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]