Lėtinio tonzilito priežastys ir patogenezė

Gomurio tonzilės yra imuninės sistemos dalis, kurią sudaro trys barjerai: limfokraujo (kaulų čiulpai), limfointersticinio (limfmazgiai) ir limfoelitelinio (limfoidinių sankaupų, įskaitant tonziles, įvairių organų gleivinėje: ryklėje, gerklose, trachėjoje ir bronchuose, žarnyne). Gomurio tonzilių masė sudaro nereikšmingą (apie 0,01) imuninės sistemos limfoidinio aparato dalį.

Lėtinio tonzilito priežastis yra patologinė transformacija (lėtinio uždegimo išsivystymas) imuniteto formavimosi fiziologiniame procese gomurio tonzilių audinyje, kur paprastai ribotas uždegimo procesas stimuliuoja antikūnų gamybą.

Lėtinio tonzilito priežastys

Gomurio tonzilėse infekcija kontaktuoja su imunokompetentėmis ląstelėmis, kurios gamina antikūnus. Limfoidinį audinį prasiskverbia daugybė plyšių – kriptų, kurių sienelės padengtos 3–4 epitelio sluoksniais, daugelyje vietų epitelio nėra salose (vadinamosios fiziologinės anguliacijos srityse). Per šias deepitelizuotas saleles mikroorganizmai prasiskverbia į kriptas ir kontaktuoja su tonzilių ląstelėmis. Kiekvienoje gomurio tonzilėje yra 18–20 kriptų, kurios prasiskverbia pro jos parenchimą ir, be to, išsišakoja medžio pavidalu. Visų kriptų sienelių paviršiaus plotas yra milžiniškas: apie 300 cm2 ⁽ pavyzdžiui, ryklės plotas yra 90 cm2 ⁾. Į kriptas prasiskverbia burnos ir ryklės mikroflora, o iš tonzilių parenchimos – limfocitai. Mikroorganizmai į tonziles patenka ne tik per deepitelizuotas saleles, bet ir per kriptų sienelių epitelį, suformuodami ribotą, vadinamąjį fiziologinį, uždegimą parietalinėje srityje. Gyvi mikroorganizmai, jų negyvi kūnai ir toksinai yra antigenai, kurie stimuliuoja antikūnų susidarymą. Taigi, tonzilių kriptų ir limfoidinio audinio sienelėse (kartu su visa imuninės sistemos mase) susidaro normalūs imuniniai mechanizmai. Šie procesai aktyviausi vaikystėje ir paauglystėje. Organizmo imuninė sistema paprastai palaiko fiziologinio uždegimo aktyvumą tonzilėse ne daugiau kaip pakankamu lygiu, kad susidarytų antikūnai prieš įvairius į kriptas patenkančius mikrobus. Dėl tam tikrų vietinių ar bendrų priežasčių, tokių kaip hipotermija, virusinės ir kitos ligos (ypač pasikartojantis tonzilitas), susilpnėjus imuninei sistemai, suaktyvėja fiziologinis uždegimas tonzilėse, padidėja mikrobų virulentiškumas ir agresyvumas tonzilių kriptose. Mikroorganizmams įveikus apsauginį imuninį barjerą, ribotas fiziologinis uždegimas kriptose tampa patologinis, plinta į tonzilių parenchimą. Autoradiografinis tonzilių tyrimas sveikam žmogui ir pacientui, sergančiam lėtiniu tonzilitu, patvirtina infekcijos židinio susidarymą ligos vystymosi metu.

Tarp bakterinės floros, kuri nuolat vegetuoja gomurio tonzilėse ir tam tikromis sąlygomis sukelia lėtinio tonzilito atsiradimą ir vystymąsi, gali būti streptokokai, stafilokokai ir jų asociacijos, taip pat pneumokokai, gripo bakterijos ir kt. Šie mikroorganizmai pradeda kolonizuoti tonziles iškart po vaiko gimimo, atskirų padermių nešiojimas gali skirtis: nuo 1 mėnesio iki 1 metų.

Beta hemolizinis A grupės streptokokas ir viridans streptokokas vaidina svarbų vaidmenį lėtinio tonzilito ir jo komplikacijų vystymesi. Streptokokų, kaip lėtinio tonzilito etiologinio veiksnio, dalis vaikams yra 30%, suaugusiesiems – iki 15%. Rečiau aptinkami C ir J serologinių grupių streptokokai.

Svarbiu lėtinio tonzilito išsivystymo veiksniu laikomas polinkis sirgti šia liga šeimose, kuriose streptokokų nešiojimo dažnis ir lėtinio tonzilito paplitimas yra didesnis nei populiacijoje. Streptokokinės infekcijos reikšmę lėtinio tonzilito išsivystymui mažina tai, kad ši infekcija dažnai tampa gretutinių bendrųjų ligų priežastimi, tarp kurių dažniausios yra reumatas, pažeidžiantis širdį ir sąnarius, glomerulonefritas ir daugelis kitų. Šiuo atžvilgiu 10-ojoje tarptautinėje ligų klasifikacijoje išskiriamas „Streptokokinis tonzilitas“ (kodas pagal TLK-10 – J03.0).

Stafilokokas, kuris dažnai aptinkamas sergant lėtiniu tonzilitu, turėtų būti laikomas gretutine infekcija, bet ne etiologiniu veiksniu židininės infekcijos vystymosi procese. Sergant lėtiniu tonzilitu, taip pat aptinkami obligatiniai anaerobiniai mikroorganizmai, taip pat tarpląsteliniai ir membraniniai parazitai: chlamidijos ir mikoplazma, kurie kartais gali dalyvauti lėtinio tonzilito formavime mikrobų asociacijų su „tradiciniais“ patogenais pavidalu.

Virusų dalyvavimą lėtinio tonzilito vystymesi lemia tai, kad jų įtakoje vyksta ląstelių metabolizmo restruktūrizavimas, sintetinami specifiniai viruso fermentai, nukleorūgštys ir baltymų komponentai, kurių metu sunaikinamas apsauginis barjeras ir atsiveria kelias bakterinės floros prasiskverbimui, kuris sudaro lėtinio uždegimo židinį. Taigi, virusai nėra tiesioginė tonzilių uždegimo priežastis, jie silpnina antimikrobinę apsaugą, o uždegimas atsiranda veikiant mikrobų florai.

Dažniausios lėtinio tonzilito priežastys yra adenovirusai, gripo ir paragripo virusai, Epstein-Barr virusas, herpeso virusas, I, II ir V serotipų enterovirusai. Ankstyvoje vaikystėje virusinės infekcijos stebimos dažniau – iki 4–6 kartų per metus.

Daugeliu atvejų lėtinio tonzilito pradžia siejama su vienu ar keliais tonzilitais, po kurių ūminis gomurio tonzilių uždegimas tampa lėtinis. Tonzilito metu suaktyvėja sąlyginai patogeniška trumpalaikė mikroflora, vegetuojanti ant gleivinės, įskaitant tonzilių kriptas, padidėja jos virulentiškumas, ji prasiskverbia į tonzilių parenchimą, sukeldama infekcinį ir uždegiminį procesą. Šiuo atveju slopinami tiek specifiniai, tiek nespecifiniai natūralaus makroorganizmo atsparumo veiksniai. Sutrinka vietinė kraujotaka, padidėja kraujagyslių sienelių pralaidumas, sumažėja neutrofilų ir fagocitinių ląstelių kiekis, atsiranda vietinė imunosupresija, todėl suaktyvėja trumpalaikė mikroflora, išsivysto ūminis, o vėliau lėtinis uždegimas.

Kai tonzilėse išsivysto lėtinis uždegimas, vegetatyviniai mikroorganizmai padidina savo virulentiškumą ir agresyvumą, gamindami egzo- ir endotoksinus, taip sukeldami toksines-alergines reakcijas. Lėtinio tonzilito mikroflora prasiskverbia giliai į tonzilių, limfagyslių ir kraujagyslių parenchimą. Autoradiografija parodė, kad sergant toksine-alergine lėtinio tonzilito forma, gyva ir dauginanti mikroflora prasiskverbia į tonzilių parenchimą, į kraujagyslių sieneles ir spindį. Šios patogenetinės savybės paaiškina dažnų toksinių-alerginių reakcijų ir su lėtiniu tonzilitu susijusių ligų atsiradimo modelius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lėtinio tonzilito patogenezė

Lėtinis tonzilitas yra klasikinis židininės infekcijos pavyzdys, pagrįstas infekcinio agento išsivystymu gomurio tonzilėse ir reakcijomis į jį tolimuose kūno organuose ir sistemose. Būtina atsižvelgti į tai, kad gomurio tonzilės neturi izoliuotų, tik joms būdingų funkcijų, jos dalyvauja tik limfinės-epitelio sistemos darbe kartu su daugybe kitų identiškų kūno limfinių darinių. Žinant pagrindinius lėtinio tonzilito patogenezės modelius, lengva suprasti pagrindinių ligos apraiškų formavimąsi.

Židininės infekcijos tonzilėse patogenezė nagrinėjama trimis kryptimis: židinio lokalizacija, infekcijos ir uždegimo pobūdis bei gynybos mechanizmai. Vienas iš išskirtinio infekcijos metastazių aktyvumo iš lėtinio tonzilių židinio paaiškinimų (palyginti su kitomis židinio infekcijos lokalizacijomis) yra plačių tonzilių limfinių jungčių su pagrindiniais gyvybės palaikymo organais buvimas, per kurias tiesiogiai pasiskirsto infekciniai, toksiniai, imunoaktyvūs, metaboliniai ir kiti patogeniniai produktai iš infekcijos židinio. Lėtinio tonzilito patogenezėje ypač svarbūs limfiniai ryšiai su širdies sritimi; jų buvimas nustatytas atliekant anatominius ir patofiziologinius tyrimus. Tai taip pat galima patvirtinti embriologiniais duomenimis apie širdies ir ryklės užuomazgų artumą embrione. Tai padeda geriau suprasti tonzilokardinių jungčių atsiradimo mechanizmą patologijos formavimesi.

Patologijai suprasti labai svarbūs tonzilių ir smegenų centrų limfiniai ryšiai: hipofizė, klajoklio nervo mazgai ir autonominė nervų sistema, kas patvirtinta eksperimentiniais tyrimais. Klinikinėje praktikoje gerai žinoma, kad paūmėjus lėtiniam tonzilitui, dažnai atsiranda širdies inervacijos pokyčių, o ne paūmėjimo metu infekcijos židinyje dažnai stebimi ekstrakardialinės reguliacijos sutrikimai. Tokie funkciniai sutrikimai sudaro prielaidas gilesniam organiniam širdies pažeidimui dėl patogeninių streptokokų ar kitų infekcijos židinio komponentų poveikio tonzilėse.

Palyginus su kitomis lėtinės židininės infekcijos lokalizacijomis, matyti, kad nėra kitų panašių į lėtinį tonzilitą pagal anatominių ryšių su gyvybiškai svarbiais organais plotį ir skaičių bei pagal lėtinę mikrofloros „inkubaciją“ organizme. Gerai žinomi lėtinės infekcijos židiniai dantyse, smilkinkauliuose, vidaus organuose turi žinomą eigos sunkumą, tačiau nesukelia tokio infekcijos plitimo visame kūne.

Įdomu tai, kad patologinis procesas plinta į organus, kurie neturi tiesioginių limfinių jungčių su tonzilėmis, pavyzdžiui, inkstus. Tonzilorenalinių komplikacijų dažnis yra šimtus kartų mažesnis nei širdies ar reumatinių komplikacijų apskritai. Tačiau net ir šiuo atveju kai kurie patogenezės modeliai būdingi pažeidimams, turintiems tiesioginių limfinių jungčių. Visų pirma, eksperimentai su šunimis parodė, kad tonzilių uždegimo (tiek infekcinio, tiek neinfekcinio) atsiradimą lydi pokyčiai tiek širdyje, tiek inkstuose, kur įvairiu laipsniu sutrinka (sulėtėja) efektyvi kraujotaka. Tuo pačiu metu stebimi panašumai, kad ūminio tonzilių uždegimo pasikartojimą lydi inkstų funkciniai sutrikimai, pasireiškiantys kraujotakos sulėtėjimu: tai sudaro sąlygas nefritiniam sindromui – inkstų glomerulų uždegimui – atsirasti. Inkstų kraujotakos tyrimai, leidžiant vaistą į raumenis pacientams, sergantiems lėtiniu tonzilitu, ypač po vėlesnio tonzilito, leido nustatyti tonzilogeninius funkcinius sutrikimus.

Svarbi lėtinio tonzilito patogenezės grandis (glaudžiai susijusi su infekcijos vietos lokalizacija) laikoma savotiškais lėtinio uždegimo modeliais tonzilių srityje, dalyvaujant beta-hemoliziniam streptokokui, kuriam būdingas išskirtinis agresyvumas organizme, nebūdingas kitiems mikroorganizmams.

Skiriamasis lėtinio uždegimo bruožas, palyginti su ūminiu uždegimu, yra jo eigos trukmė, kuri neapsiriboja tam tikru laikotarpiu. Skirtingai nuo ūminio uždegimo, lėtinis uždegimas neturi stadijų, o riba, skirianti ūminį procesą nuo lėtinio, yra neaiški ir nustatoma pagal tokią savybę kaip uždegimo sunkumo sumažėjimas. Šiuo atveju paskutinis etapas – pasveikimas – neįvyksta. Tokio ūminio uždegimo nepilnumo priežastimi laikomas apsauginių savybių apraiškų nepakankamumas (silpnumas) uždegimo židinyje. Lėtinis židininis uždegimas tampa nuolatinio infekcinių, toksinių ir medžiagų apykaitos produktų plitimo į regioninę ir bendrąją kraujotaką šaltiniu, kuris sukelia bendrą reakciją ir paverčia vietinį procesą bendra liga.

Kitas tonzilių židinio infekcijos požymis laikomas židinio mikrofloros savybėmis, kurios vaidina lemiamą vaidmenį apsinuodijimo ir toksinės-alerginės reakcijos susidarymo organizme metu, o tai galiausiai lemia lėtinio tonzilito komplikacijų pobūdį ir sunkumą. Iš visų mikroorganizmų, randamų lėtinio tonzilito tonzilėse ir vegetuojančių kriptose, tik beta hemoliziniai ir tam tikru mastu žalieji streptokokai geba suformuoti agresyvų infekcijos židinį tolimų organų atžvilgiu, beta hemolizinis streptokokas ir jo gyvybinės veiklos produktai yra tropiniai atskiriems organams: širdžiai, sąnariams, smegenų dangalams ir yra glaudžiai susiję su visa organizmo imunologine sistema. Kita tonzilių kriptų mikroflora laikoma lydinčia.

Lėtinio tonzilito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka uždegimo židinio ribojimo apsauginio mechanizmo pažeidimai. Barjerinės funkcijos esmė – vietinis infekcinių agentų slopinimas ir infekcijos židinio ribojimas apsauginiu ląsteliniu-kraujagysliniu šuliniu. Ši apsauginė savybė prarandama, kai ūminis uždegimas kartojasi, sumažėja organizmo reaktyvumas, vyksta agresyvi infekcija ir kt. Kai barjerinė funkcija iš dalies arba visiškai prarandama, uždegimo židinys virsta infekcijos patekimo vartais, o tada konkrečių organų ir sistemų pažeidimą lemia viso organizmo ir atskirų organų bei sistemų reaktyviosios savybės. Tokiomis sąlygomis tonzilių komplikacijos dažniau pasireiškia lėtinio tonzilito paūmėjimo metu, nors jos gali pasireikšti ir laikotarpiu tarp uždegimo židinio paūmėjimų.

Kalbant apie lėtinio tonzilito patogenezę, taip pat svarbu pažymėti, kad natūralus gomurio tonzilių vaidmuo imuniteto formavime yra visiškai iškreiptas, nes lėtinio uždegimo metu tonzilėse, veikiant patologiniams baltymų kompleksams (virulentiškiems mikrobams, endo- ir egzotoksinams, audinių ir mikrobų ląstelių irimo produktams ir kt.), susidaro nauji antigenai, kurie sukelia autoantikūnų susidarymą prieš savo audinius.

Patologinė anatomija

Morfologiniai gomurio tonzilių pokyčiai sergant lėtiniu tonzilitu yra tokie pat įvairūs, kaip ir jo patogenezės mechanizmai, ir yra tiesiogiai susiję su pastaruoju. Pagrindinis patologinis anatominis lėtinio tonzilito makropožymis yra vadinamoji kietoji hipertrofija, kurią sukelia jungiamojo audinio išsivystymas tarp užkrėstų tonzilių skilčių, todėl jos jaučiasi kaip tankūs, su aplinkiniais audiniais susilieję randai, kurių negalima „išstumti“ iš savo nišų. „Minkštąją“ hipertrofiją reikia skirti nuo „kietosios“ hipertrofijos, kai gomurio tonzilės yra padidėjusios, bet jose nėra uždegiminių pokyčių, o stebima hipertrofija rodo normogenetinę būseną, užtikrinančią daugybę fiziologinių ir imuninių tonzilių funkcijų. Tačiau lėtinį tonzilitą gali lydėti ir gomurio tonzilių atrofija, kurią sukelia toksinis jų parenchimos regeneracijos proceso slopinimas arba visiškas išnykimas, kurį pakeičia sklerozė ir randėjimas mirštančių folikulų ir granulių vietose. Kaip pažymėjo B. S. Preobrazhensky (1963), gomurio tonzilių dydis nėra absoliutus lėtinio tonzilito požymis, nes daugeliu atvejų, ypač vaikams, sergantiems limfohipoplastine diateze, gali padidėti jų dydis.

Patologiniai gomurio tonzilių pokyčiai sergant lėtiniu tonzilitu vystosi palaipsniui ir dažniausiai prasideda nuo jų paviršinių audinių, kurie liečiasi su išoriniais patogeniniais veiksniais. Tačiau neabejotinai lemiamas veiksnys, lemiantis gomurio tonzilių patologinių pokyčių vystymąsi, yra spragų struktūra ir gylis, ypač jų per didelis išsišakojimas tonzilių parenchimoje. Kai kuriais atvejais spragos būna ypač gilios, siekiančios tonzilių kapsulę. Tokiais atvejais ypač intensyviai vystosi randinis audinys pilvaplėvės srityje, kuris sutrikdo tonzilių aprūpinimą krauju ir limfos nutekėjimą iš jų, taip pablogindamas jose vykstantį uždegiminį procesą.

Didelę klinikinę ir diagnostinę reikšmę turi B. S. Preobraženskio (1963 m.) pateikta patologinė morfologinių pokyčių, atsirandančių lėtinio tonzilito metu gomurio tonzilėse, klasifikacija, kuri gali būti didaktinės technikos pavyzdys, kaip jauni specialistai kuria įvairių formų lėtinio tonzilito organinį pagrindą.

Pagal šią klasifikaciją, lėtinis tonzilitas gali pasireikšti šiomis formomis:

1. lakunarinis arba kriptogeninis lėtinis tonzilitas, kuriam būdingas lėtinis lakūnų gleivinės ir gretimos parenchimos uždegimas; pasireiškiantis Zacho ženklu;
2. lėtinis parenchiminis tonzilitas, kurio metu pagrindiniai pokyčiai išsivysto tonzilių parenchimoje, susidarant mažiems ar didesniems abscesams, kurie vėliau virsta randiniu audiniu. Kartais, sergant lėtiniu tonzilių uždegimu, tonzilių storyje išsivysto lėtinis abscesas, kuris paprastai yra kripta, pripildyta pūlių ir kazeozinių masių, su išnykusia anga tonzilių paviršiuje – intratonzilinis abscesas;
3. Lakunarinis-parenchiminis (visiškas) lėtinis tonzilitas stebimas esant vienodoms „a“ ir „b“ formų patomorfologinėms apraiškoms; reikėtų pažymėti, kad dažniausiai lėtinis tonzilitas prasideda lakunariniu procesu, kuris vėliau pereina į tonzilių parenchimą, todėl 3 forma visada baigiasi visišku gomurio tonzilių pažeidimu, kuris patogenetiniu ir patomorfologiniu požiūriu yra kempinės formos, kurios stroma yra jungiamasis audinys, o turinys – pūliai, detritas, kazeozė, negyvų ir aktyvių mikroorganizmų kūnai, išskiriantys savo endo- ir egzotoksinus į aplinką;
4. Lėtinis sklerozinis tonzilitas yra ypatinga gomurio tonzilių patologinės būklės forma, kuri yra paskutinis lėtinio uždegimo tonzilių parenchimoje vystymosi etapas, kuriam būdingi daugybė randinių jos parenchimos ir kapsulės pokyčių su daugybe mažų ir didelių kapsuliuotų „šaltų“ abscesų; kaip savarankiška forma, neturinti nieko bendra su lėtiniu tonzilitu, senatvėje stebima gomurio tonzilių sklerozuojanti atrofija kaip viena iš involiucinių su amžiumi susijusių limfadenoidinio audinio apraiškų organizme; jam būdingas tonzilių parenchimos pakeitimas jungiamuoju audiniu, reikšmingas gomurio tonzilių dydžio sumažėjimas iki visiško išnykimo, bendra ryklės gleivinės atrofija ir daugybė aukščiau aprašytų požymių.

Tai, kas išdėstyta pirmiau, galima papildyti informacija apie tai, kaip gali progresuoti aukščiau aprašytos patologinės lėtinio tonzilito formos ir kokios yra kai kurios klinikinės atsirandančių pokyčių apraiškos. Taigi, kai kriptogeninio lėtinio tonzilito atveju užsikemša kriptos išėjimo anga, reikšmingų bendrų ar vietinių sutrikimų nepastebėta. Ši tonzilito forma yra labai dažna. Vieninteliai pacientų, sergančių šia forma, nusiskundimai yra pūvantis burnos kvapas ir periodiškai atsirandantys tonzilių abscesai su kazeozinių masių sąstingiu spragose. Gali pasireikšti lengvas balso užkimimas arba monochorditas, esant ryškesnėms patologinėms lėtinio kriptogeninio kazeozinio tonzilito apraiškoms. Pašalinus kazeozines mases iš sąstingusios kriptos, minėti simptomai išnyksta be pėdsakų, kol šios masės vėl susikaupia. Sergant šia lėtinio tonzilito forma, paprastai apsiribojama nechirurginiu arba „pusiau chirurginiu“ gydymu. Tačiau būtent šią lėtinio tonzilito formą dažnai apsunkina retencinių tonzilių cistų atsiradimas, kurios atsiranda kriptos gilumoje, izoliuotos nuo ryklės skaiduline diafragma. Kaupiantis detritui kriptoje, šios cistos didėja (nuo ryžio grūdelio iki lazdyno riešuto) ir pasiekia tonzilių paviršių lygaus sferinio darinio, padengto blizgančia balkšvai mėlyna gleivine, pavidalu. Tokia cista (dažniausiai viena) gali išlikti metų metus, nesukeldama ypatingo diskomforto „savininkui“. Laikui bėgant, retencinės tonzilių cistos turinys dehidratuoja ir prisigeria kalcio druskų ir, lėtai didėdamas iki lazdyno riešuto ar didesnio dydžio, virsta tonzilių akmeniu, kuris palpuojant jaučiamas kaip tankus svetimkūnis. Pasiekęs gleivinės paviršių, šis kalcifikacijos darinys ją išopėja ir iškrenta į ryklės ertmę.

Lėtinis parenchiminis tonzilitas pasižymi periodiškais paūmėjimais, pasireiškiančiais ūminiu virusiniu, mikrobiniu ar flegmoniniu tonzilitu. Ta pati forma, pasiekusi dekompensuoto lėtinio tonzilito būseną, dažniausiai atlieka židinio infekcijos vaidmenį įvairiose metatonsiliarinėse komplikacijose.