Lėtinis enteritas - priežastys

Lėtinis enteritas yra polietiologinė liga. Jis dažnai gali būti ūminio enterito pasekmė, tačiau gali vystytis ir savarankiškai. Infekcijos sukėlėjai vaidina svarbų vaidmenį ligos vystymesi, nors kai kurie tyrėjai mano, kad funkciniai sutrikimai dažniausiai stebimi po ūminių žarnyno infekcijų, su kuo sunku sutikti.

Ankstesnės ūminės žarnyno infekcijos

Tyrimų duomenimis, maždaug 33–40 % pacientų lėtinį enteritą sukelia praeities žarnyno infekcijos. Lėtinis enteritas išsivysto po dizenterijos, salmoneliozės, stafilokokinės infekcijos. Pastarąjį dešimtmetį didelę reikšmę įgijo jersinijos, kampilobakterijos, proteusai, pseudomonas aeruginosa, virusai, ypač rotavirusas, taip pat pirmuonių ir helmintų invazija (lambijos, apvaliosios kirmėlės, strongiloidai, platieji kaspinuotieji, opistorchiazė, kriptosporidijos). Pavyzdžiui, nustatyta, kad daugelis parazitų, ilgai įsiskverbusių į žarnyną, sutrikdo plonosios žarnos absorbcinę funkciją ir gali sukelti malabsorbcijos sindromą. Tam tikrą vaidmenį gali atlikti ir praeities enterovirusinės infekcijos.

Esant masinei invazijai, lėtinį enteritą gali sukelti Giardia. Žmonės, kurie yra HLA-A1 ir B12 antigenų nešiotojai, yra labiausiai jautrūs Giardia invazijai.

Maisto faktorius

Sausas maistas, persivalgymas, nesubalansuotos sudėties maisto vartojimas (t. y. daugiausia angliavandenių ir mažai vitaminų), prieskonių ir aštrių pagardų piktnaudžiavimas vaidina tam tikrą vaidmenį lėtinio enterito vystymuisi. Tačiau reikėtų pažymėti, kad minėtos mitybos klaidos, žinoma, nėra pagrindiniai etiologiniai veiksniai. Jos veikiau predisponuoja šios ligos vystymąsi.

Piktnaudžiavimas alkoholiu

Alkoholis gali sukelti gleivinės disfunkciją, turėti toksinį poveikį ir prisidėti prie lėtinio enterito vystymosi.

Alergija

Svarbiausias alergeninis poveikis yra maisto alergija. „Maisto alergija yra klinikinė padidėjusio organizmo jautrumo maisto produktams išraiška, priklausanti nuo maisto antigenų imuninės reakcijos su atitinkamais antikūnais arba sensibilizuotais limfocitais.“

Dažniausiai alergenai yra karvės pienas, žuvis, šokoladas, kiaušiniai ir kt.

Poveikis toksiškoms ir vaistinėms medžiagoms

Lėtinis enteritas gali išsivystyti dėl sąlyčio su toksinėmis medžiagomis (arsenu, švinu, gyvsidabriu, cinku, fosforu ir kt.), taip pat dėl ilgalaikio daugelio vaistų vartojimo (salicilatų, indometacino, kortikosteroidų, imunosupresantų, citostatikų, kai kurių antibiotikų, vartojamų ilgą laiką arba nekontroliuojamai).

Jonizuojančioji spinduliuotė

Jonizuojantis poveikis plonajai žarnai sukelia spindulinio enterito atsiradimą. Tai įmanoma taikant spindulinę terapiją piktybiniams pilvo ertmės ir mažojo dubens navikams.

Ileocekalinio vožtuvo nepakankamumas

Ileocekalinis vožtuvas neleidžia storosios žarnos turiniui atplyšti į plonąją žarną. Jo barjerinė funkcija smarkiai padidėja praėjus 2–3 valandoms po valgio. Akloji žarna atlieka svarbų vaidmenį palaikant ileocekalinio vožtuvo funkciją. Ji apsaugo ileocekalinį vožtuvą nuo per didelio hidraulinio slėgio, veikdama kaip savotiška „oro išleidimo anga“. Normaliomis sąlygomis aklosios žarnos ilgis yra 8–10 cm. Esant įgimtam nepakankamam jos išsivystymui (6 % žmonių), atsiranda ileocekalinis nepakankamumas.

Akloji žarna susiformuoja iki 4 metų amžiaus. Todėl įgimtas jos nepakankamumas gali pasireikšti anksti, o ileocekalinio vožtuvo nepakankamumas gali atsirasti jau ankstyvoje vaikystėje. Sergant ileocekalinio vožtuvo nepakankamumu, storosios žarnos turinys įsitempus, tuštinantis ir padidėjus slėgiui storojoje žarnoje išmetamas į plonąją žarną – tai yra pagrindinė refliuksinio enterito išsivystymo priežastis.

Pasak J. D. Vitebskio, yra įgimtas ir įgytas, taip pat santykinis ir absoliutus ileocekalinis nepakankamumas. Esant santykiniam nepakankamumui, vožtuvas lieka atidarytas tik esant aukštam slėgiui gaubtinėje žarnoje; esant absoliučiam nepakankamumui, vožtuvas nuolat žioji.

Didžiosios dvylikapirštės žarnos spenelio nepakankamumas

Kai dvylikapirštės žarnos spenelio nepakanka, tulžis iš virškinimo nuteka į plonąją žarną, o tai prisideda prie enterito ir viduriavimo išsivystymo (tulžies rūgštys stimuliuoja žarnyno motorinę funkciją).

Ankstesnės virškinimo trakto operacijos

Lėtinio enterito vystymąsi skatina gastrektomija arba skrandžio rezekcija, vagotomija, gastroenteroanastomozės taikymas, žarnyno rezekcija. Taip pat svarbus pooperacinių žarnyno sąaugų vystymasis.

Žarnyno malformacijos

Lėtinio enterito vystymąsi skatina megakolonas ir įgimti plonosios žarnos formos pokyčiai.

Plonosios žarnos sienelės išemija

Įvairaus pobūdžio išeminiai pokyčiai plonosios žarnos sienelėje prisideda prie plonosios žarnos gleivinės regeneracijos sutrikimo, uždegiminių-distrofinių pokyčių atsiradimo joje.

Antrinio lėtinio enterito atsiradimo priežastys

Antrinis lėtinis enteritas išsivysto sergant virškinimo organų ligomis (skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa, lėtinis hepatitas, kepenų cirozė, tulžies takų, kasos ligos), inkstų ligomis, išsivysčius lėtiniam inkstų nepakankamumui (ureminis enteritas); sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis; egzema; psoriaze; endokrininėmis ligomis (tirotoksikoze, cukriniu diabetu); kraujotakos ir kvėpavimo organų ligomis; imunodeficito būsenomis.

Lėtinio enterito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka žarnyno motorikos sutrikimai, sutrikusi ne tik virškinimo liaukų funkcija, bet ir imunologinė homeostazė, mikrocirkuliacija, žarnyno mikrofloros pokyčiai, genetiniai veiksniai. Plonosios žarnos gleivinės struktūrinius ir funkcinius sutrikimus skatina įgimti ir įgyti žarnyno sienelės metabolizmo pokyčiai, jos gleivinės regeneracinių procesų neurohormoninio reguliavimo sutrikimas.

Žarnyno ligų chronizacijos procese didelę reikšmę turi tiek patologiniai procesai pačioje žarnyne, pasireiškiantys disbakterioze, tiek daugelio virškinimo organų funkcijų sutrikimai, metaboliniai ir imunologiniai pokyčiai, galintys palaikyti žarnyno sutrikimus.

Tiriant plonosios žarnos ligų lėtiškumo mechanizmus, nustatyta, kad jos turi bendrų bruožų įvairiose nozologinėse formose. Tarp šių mechanizmų svarbiausi yra mikrobų floros pokyčiai ir virškinimo, motorikos bei virškinimo-transporto konvejerio sutrikimai, susiję su bakterijų dauginimu plonojoje žarnoje, o tai prisideda prie visų medžiagų apykaitos tipų, ypač baltymų ir riebalų, sutrikimų atsiradimo.

Pagrindiniai lėtinio enterito patogeniniai veiksniai yra šie.

Plonosios žarnos gleivinės uždegimas ir fiziologinės regeneracijos sutrikimas

Lėtinio enterito atveju išsivysto uždegiminis procesas (gleivinės stromą infiltruoja limfocitai, plazminės ląstelės ir eozinofilai), tačiau jo intensyvumas nėra didelis.

Šiuolaikiniai gastroenterologai mano, kad didžiausią reikšmę šios ligos patogenezėje vaidina distrofiniai pokyčiai ir plonosios žarnos gleivinės fiziologinės regeneracijos sutrikimas. Lėtiniam enteritui būdinga kriptų epitelio proliferacija ir uždelsti enterocitų diferenciacijos procesai. Dėl to dauguma plonosios žarnos gaurelių yra iškloti nediferencijuotais, nesubrendusiais ir todėl funkciškai defektyviais enterocitais, kurie greitai žūsta. Šios aplinkybės natūraliai prisideda prie gleivinės atrofijos, virškinimo sutrikimų ir malabsorbcijos sindromų vystymosi.

Ląstelinio ir humoralinio imuniteto pažeidimas, išsivystant antrinei funkcinei imunodeficito būsenai ir alerginių mechanizmų vaidmeniui

Žarnynas yra svarbiausias imuniteto organas. Plonojoje žarnoje yra šie imuninės sistemos komponentai:

• intraepiteliniai T ir B limfocitai (esantys tarp gleivinės epitelio ląstelių);
• Plonosios žarnos gleivinės tinkamo sluoksnio B ir T limfocitai, tarp B limfocitų vyrauja tie, kurie daugiausia gamina IgA;
• Peyerio pleistrai submukoziniame sluoksnyje, kuriuose yra B limfocitų (50–70 %) ir T limfocitų (11–40 %);
• pavieniai limfoidiniai folikulai – gleivinėje ir poodiniame sluoksniuose. Juose yra T ir B limfocitų, makrofagų.

Svarbus virškinamojo trakto imuninės sistemos elementas yra sekrecinė imunoglobulinų sistema. Žarnyno turinyje yra visų klasių imunoglobulinų, tačiau svarbiausias yra IgA. Jį sintetina plonosios žarnos gleivinės tinkamo sluoksnio plazminės ląstelės.

Sekretorinis IgA turi keletą svarbių savybių:

• pasižymi dideliu atsparumu proteolitiniams fermentams;
• pasižymi antikūnų priklausomu ląstelių sukeltu citotoksiškumu ir fagocitozės opsonizacija per Fc-a receptorių
• fagocitinės ląstelės. Taigi, sekrecinis IgA dalyvauja antigeno prasiskverbime į Peyerio pleistrą;
• nesijungia su komplemento komponentais, todėl imuninis kompleksas, susidaręs dalyvaujant IgA, neturi žalingo poveikio žarnyno gleivinei;
• Neleidžia mikroorganizmams, jų toksinams, maisto ir bakteriniams alergenams prilipti prie žarnyno gleivinės epitelio, o tai blokuoja jų patekimą į kraują. IgA antiadhezinės savybės lemia jo antibakterines, antivirusines ir antialergines savybes.

Plonosios žarnos imuninės sistemos sutrikimas, nepakankama γ-interferono, interleukino-2 gamyba limfocituose, IgA trūkumas prisideda prie mikrobų antigenų prasiskverbimo į organizmą ir autoimuninių mechanizmų vystymosi, palaikydami uždegiminius-distrofinius procesus plonosios žarnos gleivinėje. Alerginiai mechanizmai vaidina tam tikrą vaidmenį lėtinio enterito patogenezėje – antikūnų prieš žarnyno bakterijas (mikrobinė alergija), antikūnų prieš maisto produktus (maisto alergija), žarnyno audinių elementus (audinių alergija, autoimuninės reakcijos) gamyba.

Žarnyno disbakteriozė

Lėtinio enterito patogenezėje didelę reikšmę turi disbakteriozės išsivystymas, kurios atsiradimą skatina virškinamojo trakto imuninės sistemos disfunkcija, taip pat neracionalus gydymas antibiotikais. Veikiant disbakteriozei, paūmėja virškinimo ir absorbcijos sutrikimai plonojoje žarnoje (pirmiausia nukenčia riebalų virškinimas). Bakterijų toksinai aktyvina enterocitų adnilciklazę, dėl kurios padidėja ciklinio adenozino monofosfato kiekis, smarkiai padidėja žarnyno gleivinės pralaidumas, į žarnyno spindį išsiskiria vanduo ir elektrolitai, atsiranda stiprus viduriavimas ir vystosi dehidratacija.

Virškinimo trakto endokrininės sistemos disfunkcija

Plonoji žarna, pirmiausia dvylikapirštė žarna, gamina daug hormonų, kurie veikia jos funkcijas.

• Gastrinas – jį gamina skrandžio prieširdžių dalies, kasos ir proksimalinės plonosios žarnos dalies G ląstelės. Jis stimuliuoja dvylikapirštės žarnos motoriką.
• Motilinas – gaminamas viršutinės plonosios žarnos Mo ląstelių, stiprina plonosios žarnos motoriką.
• Somatostatinas – gaminamas kasoje, širdies dalyje, viršutinėje ir apatinėje plonosios žarnos dalyse. Slopina gastrino, motilino gamybą, slopina žarnyno motorinę funkciją.
• Vazoaktyvus žarnyno polipeptidas – gaminamas plonojoje žarnoje, skrandyje, kasoje. Stimuliuoja žarnyno ir kasos sekreciją, žarnyno motoriką, insulino sekreciją, vazodilataciją.
• Medžiaga P gaminama skrandžio ir plonosios žarnos širdies ir antralinių skyrių endotelio ląstelėse. Ji didina žarnyno peristaltiką, stimuliuoja kasos sulčių ir seilių sekreciją bei sukelia kraujagyslių išsiplėtimą.
• Enterogliukagonas – jį gamina proksimalinės plonosios žarnos A ląstelės. Lėtina turinio judėjimą plonąja žarna. Tai „virškinamojo trakto augimo hormonas“, nes jis būtinas normaliai virškinamojo trakto ląstelių gyvybei ir dauginimuisi (ląstelių ciklui) palaikyti. Enterogliukagonas keičia ląstelių replikacijos greitį, turi trofinį poveikį ir skatina greitą žarnyno gleivinės atsistatymą įvairių pažeidimų atveju.

Virškinimo trakto endokrininės sistemos veikimo sutrikimas prisideda prie uždegiminių-distrofinių pokyčių progresavimo ir plonosios žarnos gleivinės regeneracinio pajėgumo sumažėjimo.

Žarnyno ertmės ir membraninės (parietalinės) virškinimo sutrikimai

Uždegiminiai-distrofiniai ir atrofiniai gleivinės pokyčiai lemia žemą enterocitų funkcionavimo lygį, virškinimo fermentų – laktazės, maltazės, šarminės fosfatazės – trūkumą, o laktazės trūkumas yra ryškiausias. Eretinis virškinimas smarkiai sumažėja.

Kartu su ertmės virškinimu kenčia ir parietalinis (membraninis) virškinimas, kuris atliekamas enterocitų paviršiuje („šepečio krašte“) pačių žarnyno ląstelių sintetinamais fermentais. Membraninis virškinimas yra svarbus paskutinis maistinių medžiagų hidrolizės etapas.

Lėtinio enterito metu labai sutrinka parietalinis (membraninis) virškinimas, o kartu smarkiai sumažėja žarnyno absorbcijos funkcija (atsiranda virškinimo sutrikimų ir malabsorbcijos sindromai).

Fermentų patologijos

Sergant lėtiniu enteritu, ypač ilgalaikės eigos metu, beveik visada pasireiškia fermentopatija. Kai kuriems pacientams fermentopatija gali būti pirminė, genetiškai nulemta (dažniausiai laktazės trūkumas), pasireiškianti arba paūmėjusi lėtinio enterito. Fermentopatija prisideda prie virškinimo sutrikimų ir malabsorbcijos sindromų išsivystymo.

Fermentopatiją sukelia enterocitų fermentų formavimo funkcijos sutrikimas, jos vystymąsi skatina padidėjusi peroksidacija plonosios žarnos ląstelėse. Didelis lipidų peroksidacijos aktyvumas pirmiausia slopina laktazės, maltazės ir sacharazės susidarymą.

Žarnyno motorinės funkcijos pokyčiai

Sergant lėtiniu enteritu, sutrinka ir žarnyno motorinė funkcija, kurią palengvina pakitusi virškinimo trakto endokrininės sistemos funkcija. Žarnyno motoriką sutrikdo hiper- ir hipomotorinė diskinezija. Padidėjus žarnyno motorikai, sumažėja maisto chimo kontaktas su žarnyno gleivine ir susilpnėja virškinimo procesai. Sumažėjus žarnyno motorikai, sutrinka chimo judėjimas, išsivysto jo stazė, kurią lydi disbakteriozė, enterocitų membranų pažeidimas ir tulžies rūgščių nusėdimo žarnyne pažeidimas.

Galiausiai patogeniniai veiksniai sukelia malgestijos ir malabsorbcijos sindromus, baltymų, riebalų, angliavandenių, mineralų ir vitaminų apykaitos sutrikimus bei sunkius ekstraintestininius sutrikimus.

Lėtinis enteritas atsiranda ne tik dėl uždegimo, bet ir dėl plonosios žarnos gleivinės fiziologinės regeneracijos sutrikimo – kriptų epitelio proliferacijos, ląstelių diferenciacijos, jų „įstūmimo“ palei gaurelius ir atmetimo į žarnyno spindį. Enterocitų diferenciacijos procesas sulėtėja, dėl to dauguma gaurelių išklojami nediferencijuotomis, funkciškai nekompetentingomis epitelio ląstelėmis, kurios greitai žūsta. Gaureliai trumpėja ir atrofuojasi, kriptos sklerotizuoja arba cistiškai išsiplečia. Gleivinės stroma infiltruojama plazminių ląstelių, limfocitų ir eozinofilų.

Remiantis morfogenezės duomenimis, išskiriamas lėtinis enteritas be gleivinės atrofijos ir lėtinis atrofinis enteritas. Šios dvi formos iš esmės yra lėtinio enterito morfologinės stadijos (fazės), kurias patvirtina pakartotinės enterobiopsijos.

Lėtinio enterito atveju pažeidžiama visa plonoji žarna arba viena ar kita jos dalis (jejunitas, ileitas).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]