Lėtinis enteritas - simptomai.

Lėtinio enterito simptomus sudaro du simptomų kompleksai, kuriuos reikėtų laikyti funkcinių sutrikimų, susijusių su plonosios žarnos gleivinės struktūros pokyčiais, apraiškomis. Vieną iš jų, vietinį enterinį sindromą, sukelia parietalinio (membraninio) ir ertminio virškinimo procesų sutrikimas (maldigizija); kitą, bendrą enterinį sindromą, sukelia maisto ingredientų įsisavinimo sutrikimas (malabsorbcija), dėl kurio sutrinka visų rūšių medžiagų apykaita ir pasikeičia bendra organizmo būklė.

Pirmojo sunkumo laipsnio lėtiniam enteritui būdingi žarnyno simptomai, II – žarnyno simptomų derinys su lengvu medžiagų apykaitos procesų sutrikimu, III – sunkūs medžiagų apykaitos sutrikimai, dažnai pasireiškiantys negrįžtamais vidaus organų pokyčiais. Vėlyvosios stadijos lėtinio enterito simptomai praktiškai nesiskiria nuo kitų ligų, pasireiškiančių malabsorbcijos sindromu – glitimo enteropatijos, eksudacinės hipoproteineminės enteropatijos, Krono ligos, Whipple ligos ir kt. – simptomų. Todėl pacientus, sergančius trečiojo sunkumo laipsnio lėtiniu enteritu, būtina ypač atidžiai ištirti, kad būtų atmestos šios ligos.

Vietinis enterinis sindromas. Jam būdingi šie žarnyno sutrikimai: pilvo pūtimas, pilvo skausmas, daugiausia vidurinėje dalyje, pilvo pūtimas (pilvas įgauna kepurėlės formą), garsus gurgėjimas, viduriavimas, rečiau vidurių užkietėjimas arba jų kaitaliojimas. Palpuojant galimas skausmas pilvo vidurinėje dalyje, taip pat kairėje pusėje ir virš bambos, ties 12 krūtinės ląstos – 1 juosmens slankstelių lygiu (Porgeso simptomas), „taškymosi triukšmas“ aklosios žarnos srityje (Obrazcovo simptomas). Išmatos yra molingos konsistencijos, būdinga polifekalija.

Vietiniam enteriniam sindromui būdingi šie klinikiniai simptomai.

Žarnyno sutrikimai

Lėtiniam enteritui labiausiai būdingas viduriavimas, tuštinimosi dažnis svyruoja nuo 4–6 iki 20 kartų per dieną. Kartais pacientai pastebi stiprų norą tuštintis iškart po valgio, o išmatos būna gausios ir vandeningos. Tuštinimąsi gali lydėti bendras silpnumas, rankų drebulys, tachikardija ir sumažėjęs kraujospūdis.

Sergant lėtiniu enteritu, išmatų kiekis padidėja (polifekalija), jos yra skystos arba košės konsistencijos, šviesiai geltonos spalvos, jose yra nesuvirškinto maisto gabalėlių, raumenų skaidulų (kreatorėja). Kraujo ir gleivių buvimas išmatose nebūdingas. Esant dideliam riebalų kiekiui (steatorėja), išmatos tampa pilkos, molingos, blizgios ir panašios į tepalą. Dėl vyraujančių puvimo procesų išmatos skleidžia nemalonų kvapą ir šarminę reakciją. Vykstant fermentacijos procesams žarnyne, išmatos yra putojančios, su dujų burbuliukais ir rūgštios reakcijos.

Lėtinio enterito viduriavimo atsiradimą sukelia:

• žarnyno hipersekrecija;
• padidėjęs osmosinis slėgis plonojoje žarnoje;
• žarnyno eksudacija;
• žarnyno turinio pasišalinimo pagreitėjimas;
• nepakankamas tulžies rūgščių įsisavinimas plonojoje žarnoje.

Lengvos ir vidutinio sunkumo lėtinio enterito atvejais viduriavimą daugiausia sukelia padidėjęs eksudavimas; sunkiomis ligos formomis – žarnyno hipersekrecija ir padidėjęs osmosinis slėgis plonojoje žarnoje.

Viduriavimo atsiradimas sergant lėtiniu enteritu susijęs su žarnyno hipersekrecija, padidėjusiu osmosiniu slėgiu plonojoje žarnoje, jos motorinės funkcijos sutrikimu, dėl kurio pagreitėja žarnyno turinio pasišalinimas, žarnyno hipereksudacija, o sergantiems I ir II sunkumo lėtiniu enteritu vyrauja viduriavimas, kurį daugiausia sukelia padidėjusi eksudacija, III laipsnio – dažniau žarnyno hipersekrecija ir padidėjęs osmosinis slėgis žarnyno ertmėje. Viduriavimo patogenezės tyrimas molekuliniu lygmeniu leido nustatyti, kad plonosios žarnos gleivinės „šepetėlio“ krašte yra du fermentai, pasižymintys anijonų stimuliuojama ATPazės veikla: Na ⁺, HCO3-ATPazė ir naujai izoliuota NaCl/HCO ^-- ATPazė, kurios, matyt, taip pat dalyvauja užtikrinant aktyvų jonų perdavimą iš ląstelių į žarnyno spindį.

Meteorizmas

Meteorizmas labiausiai pasireiškia po pietų (žarnyno virškinimo įkarštyje), jį lydi vidutinio stiprumo difuzinis pilvo skausmas, kuris sustiprėja pavalgius ir sumažėja pasituštinus dujoms bei pasituštinus. Esant meteorizmui, pilvas padidėja, pacientui trukdo diržas, raištis, pasunkėja kvėpavimas. Perkusija per pilvą atskleidžia išplitusį timpanitą. Meteorizmą dažnai lydi širdies skausmas, širdies plakimas, kartais paroksizminė tachikardija. Meteorizmas dažnai sustiprėja išgėrus saldaus pieno ir patiekalų, kuriuose jo yra.

Skrandžio skausmas

Pilvo skausmas sergant lėtiniu enteritu nėra pagrindinis simptomas, tačiau pastebimas gana dažnai. Jis lokalizuotas aplink bambą (vyraujant tuščiosios žarnos pažeidimui), dešiniojo klubakaulio srityje (vyraujant klubinės žarnos pažeidimui); dažnai skausmas plinta po visą pilvą.

Sergant lėtiniu enteritu, galimi šie pilvo skausmo tipai:

• spazminis;
• dėl pilvo pūtimo;
• mezenterinis;
• ganglionito pasekmė;
• mišraus pobūdžio.

Spazminį skausmą sukelia plonosios žarnos spazminiai susitraukimai ir jis yra paroksizminio pobūdžio, lokalizuotas aplink bambą.

Skausmas dėl pilvo pūtimo paprastai būna nuolatinio pobūdžio, susijęs su žarnyno pūtimu dujomis ir mažėja po dujų pasišalinimo bei tuštinimosi.

Mezenterinis skausmas atsiranda dėl nespecifinio mezadenito išsivystymo. Šie skausmai yra nuolatiniai, nesusiję su maistu, jų nemalšina anticholinerginiai vaistai, spazmolitikai ir jie neišnyksta po tuštinimosi bei dujų išsiskyrimo. Skausmai lokalizuojasi palei plonosios žarnos mezenteriją kryptimi: dešinysis klubakaulio regionas - bambos sritis - kairysis hipochondriumas. Kai uždegiminiame procese dalyvauja plonosios žarnos mezenterija, palpuojant jaučiamas skausmas šiuose taškuose:

• Pergeso taškas - kairėje ir virš bambos 12-ojo krūtinės ląstos ir 1-ojo juosmens slankstelių lygyje;
• Sternbergo taškai - 1 - ileocekalinėje srityje, 2 - virš bambos dešinėje, antrojo juosmens slankstelio lygyje.

Be to, išsivystant mezoadenitui, atsiranda kryžminis Sternbergo simptomas. Simptomo nustatymo metodas yra toks. Dešine ranka giliai slenkančia palpacija apčiuopkite akląją žarną ir stumkite ją į išorę ir šiek tiek žemyn. Neatleisdami dešinės rankos, kaire ranka apčiuopkite dešinės klubakaulės sritį medialiai nuo pasislinkusios aklosios žarnos. Esant mezenterinių limfmazgių uždegimui, čia jaučiamas aiškus skausmas. Jei skausmą sukelia aklosios žarnos uždegimas, tai medialiai nuo jos skausmo nėra.

Skausmas dėl ganglionito. Sergant lėtiniu enteritu, patologiniame procese gali dalyvauti autonominės nervų sistemos ganglijai. Šiuo atveju skausmas yra savotiško deginimo pobūdžio, jis nuolatinis, nemažėja po tuštinimosi ir dujų išsiskyrimo, taip pat po spazmolitikų vartojimo.

Mišrius skausmus sukelia pilvo skausmą sukeliančių priežasčių derinys. Dažniausiai tai spazminių skausmų ir pilvo pūtimo sukeltų skausmų derinys.

Būdingi vietiniai lėtinio enterito požymiai yra gurgėjimas skrandyje, netoleravimas saldžiam pienui, pasireiškiantis pilvo pūtimu, viduriavimu po pieno ir jo turinčių patiekalų vartojimo. Tai sukelia arba alergija pienui, arba laktazės trūkumas žarnyne (įgimtas arba įgytas), kuri skaido pieno cukrų – laktozę.

Objektyviai ištyrus pacientą, galima nustatyti šiuos būdingus vietinių enterinių simptomų pasireiškimus:

• pilkšvai balta danga ant liežuvio;
• pilvo pūtimas, daugiausia centrinėse dalyse (su stipriu pilvo pūtimu) arba depresija įvairiose pilvo dalyse (su stipriu viduriavimu).

V. P. Obrazcovas savo paskaitose atkreipė dėmesį į šiuos būdingus lėtinio enterito požymius:

• garsus gurgėjimas palpuojant akląją žarną, kurį sukelia skysto plonosios žarnos turinio patekimas į akląją žarną; tai ypač ryšku esant ileocekalinio vožtuvo nepakankamumui. Paprastai akloji žarna palpuojant negurgia, nes joje esantis turinys yra gana tirštas;
• gūdumasis palpuojant klubinės žarnos galinę dalį;
• spazminiai galinės klubinės žarnos susitraukimai.

Bendras enterinis sindromas. Jam pirmiausia būdingi baltymų apykaitos sutrikimai, kurie gali būti susiję su kitais metaboliniais pokyčiais ir pokyčiais daugelyje organų bei sistemų, tokių kaip endokrininė, hematopoetinė ir hepatobiliarinė.

Bendrasis enterinis sindromas išsivysto esant vidutinio sunkumo ir sunkioms ligos formoms ir jį sukelia virškinimo sutrikimas ( virškinimo sutrikimas plonojoje žarnoje) ir malabsorbcija (sutrikusi žarnyno absorbcija) sindromai.

Pacientai skundžiasi bendru silpnumu, negalavimu, sumažėjusiu darbingumu, dirglumu, prastu apetitu, atminties sutrikimais, galvos skausmais ir galvos svaigimu. Daugeliui pacientų išsivysto funkcinio dempingo sindromas (būdingas enteritui, kai vyrauja klubinės žarnos pažeidimas). Jis pasireiškia tuo, kad pavalgius maisto, ypač gausaus angliavandenių, dėl greito maisto patekimo žarnynu, greito angliavandenių įsisavinimo ir salos aparato dirginimo atsiranda hiperinsulinizmo reiškinių: prakaitavimas, rankų drebulys, širdies plakimas.

Sergančiųjų lėtiniu enteritu oda sausa, pleiskanojanti, blyški arba pilkšva, sumažėjęs turgoras ir elastingumas, pigmentinės dėmės ant veido ir kaklo, blankūs, lūžinėjantys nagai, kartais panašūs į „laikrodžio stikliukus“, lengvai slenkantys plaukai. Liežuvio kraštuose yra dantų žymių, kartais tamsiai raudonos spalvos, įtrūkę, speneliai atrofuoti („lakuoti liežuvio speneliai“).

Dėl malabsorbcijos ir virškinimo sutrikimų išsivysto visų tipų medžiagų apykaitos sutrikimai.

Baltymų apykaitos sutrikimai

Baltymų apykaitos sutrikimai pasireiškia šiais simptomais:

• progresuojantis svorio kritimas;
• raumenų atrofija, sumažėjusi raumenų jėga;
• hipoproteinemija (bendro baltymo ir albumino kiekis kraujyje smarkiai sumažėja); staigiai sumažėjus baltymų kiekiui kraujyje, išsivysto hipoproteineminė edema;

Lėtinio enterito baltymų apykaitos sutrikimų priežastys yra šios:

• sumažėjęs baltymų hidrolizėje dalyvaujančių fermentų (glicino-leucino dipeptidazės ir kitų peptidų hidrolazių, enterokinazės ir kitų fermentų) aktyvumas plonosios žarnos gleivinėje;
• aminorūgščių malabsorbcija;
• eksudacinės enteropatijos sindromas, kai padidėja baltymų netekimas į virškinamojo trakto spindį.

Riebalų apykaitos sutrikimai

Plonoji žarna atlieka svarbų vaidmenį lipidų apykaitoje: joje sintetinamas cholesterolis, trigliceridai, absorbuojami riebalai, transportuojami egzogeniniai trigliceridai (neutralūs riebalai) chilomikronų pavidalu ir endogeniniai mažo tankio lipoproteinai. Dalis lipidų išsiskiria su išmatomis.

Riebalų apykaitos sutrikimams būdingi šie būdingi simptomai:

• svorio kritimas, poodinių riebalų išnykimas;
• steatorėja (padidėjęs riebalų išsiskyrimas su išmatomis);
• kraujo serumo lipidų spektro pokyčiai (cholesterolio, fosfolipidų, trigliceridų kiekio sumažėjimas).

Pagrindinės lipidų apykaitos sutrikimų priežastys:

• sumažėjęs lipazės aktyvumas tuščiojoje žarnoje, kuris užtikrina pradinius trigliceridų hidrolizės etapus;
• Riebalų virškinimo ir absorbcijos sutrikimai.

Angliavandenių apykaitos sutrikimai

Angliavandenių apykaitos sutrikimai sergant lėtiniu enteritu stebimi rečiau nei baltymų ir lipidų apykaitos sutrikimai, yra daug silpnesni ir pasireiškia šiais simptomais:

• fermentacinė žarnyno dispepsija (pilvo pūtimas, gurgimas, perpylimai, stiprus pilvo pūtimas, viduriavimas). Šiuos simptomus sukelia absorbuotų angliavandenių fermentacija veikiant žarnyno florai;
• polinkis mažinti gliukozės kiekį kraujyje; ryškios hipoglikemijos apraiškos nėra dažnai pastebimos;
• pieno netoleravimas (sukeltas dėl laktazės fermento trūkumo);
• plokščia glikemijos kreivė po gliukozės apkrovos.

Angliavandenių apykaitos sutrikimų priežastys yra šios:

• sumažėjęs angliavandenius skaidančių fermentų aktyvumas: laktazės (70–85 % pacientų), sacharazės (45–50 % pacientų), maltazės (55 % pacientų), taip pat kasos gaminamos α-amilazės ir enterocitų gaminamos γ-amilazės trūkumas;
• sutrikęs angliavandenių įsisavinimas plonojoje žarnoje.

Mineralų apykaitos sutrikimai

Mineralinių medžiagų apykaitos sutrikimai yra ypač būdingi sunkiam malabsorbcijos sindromui.

Hipokalcemija išsivysto 87% pacientų, kurių ligos trukmė yra ilgesnė nei 10 metų. Pagrindinės kalcio trūkumo apraiškos:

• sumažėjęs kalcio kiekis kraujyje;
• padidėjęs neuromuskulinis jaudrumas (rankų ir kojų, liemens traukuliai; raumenų skausmas; teigiamas Chvostek simptomas - konvulsinis veido raumenų ir atitinkamos veido pusės susitraukimas, kai bakstelėjama į ausies kaušelio tragą, ties veido nervo išėjimu; teigiamas Trusso simptomas - oras pumpuojamas į tonometro manžetę, uždėtą ant peties srities, ir kai slėgis joje pasiekia vertę, viršijančią sistolinį kraujospūdį, atsiranda konvulsinis rankos susitraukimas „akušerio rankos“ pavidalu);
• osteoporozė (sunkiais malabsorbcijos sindromo atvejais).

Pagrindinė kalcio trūkumo priežastis yra jo absorbcijos žarnyne pažeidimas.

Kitų elektrolitų, mikroelementų ir vandens-druskos apykaitos sutrikimas.Dėl žarnyno absorbcijos funkcijos sutrikimo pacientams, sergantiems lėtiniu enteritu, pastebima tendencija, kad plazmoje mažėja natrio ir kalio kiekis, taip pat sumažėja magnio, fosforo ir mikroelementų: mangano, vario, švino, chromo, stroncio ir vanadžio, kiekis kraujyje.

Vandens ir druskos pusiausvyroje atsiranda tam tikrų pokyčių, kuriuos sukelia antrinio hiperaldosteronizmo išsivystymas kaip kompensacinė-adaptacinė organizmo reakcija į natrio reabsorbcijos sumažėjimą žarnyne ir natrio bei vandens netekimą viduriavimo metu. Vandens ir druskos pusiausvyros pažeidimas pasireiškia silpnumu, raumenų skausmu, sumažėjusiu raumenų tonusu, pykinimu, vėmimu, ekstrasistoline aritmija ir sumažėjusiu kraujospūdžiu.

Didelę klinikinę reikšmę turi geležies trūkumas, kurį sukelia sutrikusi geležies absorbcija ir kuris pasireiškia šiomis apraiškomis:

• geležies stokos hipochrominė anemija;
• sausa oda ir gleivinės;
• disfagija dėl atrofinių stemplės gleivinės pokyčių;
• nagų pokyčiai (nagai praranda natūralų blizgesį, tampa trapūs, nago paviršiuje atsiranda šaukšto formos įdubimas – koilonychija);
• plaukų trapumas ir slinkimas;
• skonio ir kvapo iškrypimas;
• atrofiniai skrandžio gleivinės pokyčiai, sumažėjusi skrandžio sekrecinė funkcija;
• sumažėjęs geležies kiekis kraujyje.

Vitaminų apykaitos sutrikimai

Beveik visiems pacientams, sergantiems sunkiu ir vidutinio sunkumo lėtiniu enteritu, pasireiškia įvairaus sunkumo polihipovitaminozė.

Vitamino C trūkumas pasireiškia padidėjusiu dantenų kraujavimu, kraujavimu iš nosies ir hemoraginio bėrimo atsiradimu ant odos (esant sunkiam vitamino C trūkumui) dėl ryškaus kapiliarų pralaidumo.

Vitamino B12 ir folio rūgšties trūkumas _pasireiškia kaip B12 ₍ folio rūgšties) stokos anemija, kurios būdingi simptomai yra:

• hiperchrominė makrocitinė anemija;
• hipersegmentuotų neutrofilų atsiradimas leukocitų formulėje;
• atrofinis gastritas ir laisvos druskos rūgšties nebuvimas skrandžio sultyse;
• nervų sistemos pažeidimas funikulinės mielozės pavidalu.

Vitamino PP (nikotino rūgšties) trūkumui būdinga atvirų kūno vietų odos pigmentacija, dermatitas, skonio sutrikimai, dilgčiojimo pojūtis ir liežuvio paraudimas, jo spenelių išsilyginimas (poliruotas „aviečių“ liežuvis); esant sunkiam vitamino PP trūkumui, gali išsivystyti demencija (su ilgalaikiu trūkumu) ir padažnėti viduriavimas.

Vitamino A trūkumas pasireiškia odos sausumu ir naktinio bei vakarinio regėjimo pablogėjimu („naktiniu aklumu“).

_{Vitamino B1} trūkumui būdingas deginimo ir dilgčiojimo pojūtis kojose, „ropojimo skruzdėlės“, kojų silpnumas, sausgyslių refleksų sumažėjimas (polineuropatijos sindromas).

Vitamino B2 trūkumas sukelia _kampinį stomatitą (cheilitą burnos kampučiuose), cheilitą (lūpų raudonojo krašto uždegimą), dermatitą nosies sparnų ir nazolabialinių raukšlių srityje.

Riebaluose tirpaus vitamino K trūkumas sumažina protrombino sintezę ir sukelia kraujavimą.

Vitamino D trūkumas sutrikdo kalcio absorbciją žarnyne, dėl to atsiranda hipokalcemija.

Endokrininių liaukų disfunkcija

35–40 % pacientų, sergančių lėtiniu enteritu, daugiausia esant vidutinio sunkumo ir sunkioms ligos formoms, stebimi įvairaus sunkumo endokrininiai pokyčiai. Paprastai stebimi klinikiniai ir laboratoriniai arba tik laboratoriniai kelių endokrininių liaukų pažeidimo požymiai, rečiau – vienos liaukos.

Hipotalaminio-hipofizio nepakankamumas pasireiškia silpnumu, apetito praradimu, troškuliu, dažnu šlapinimu, didėjančia kacheksija, arterine hipotenzija, ryškiu odos blyškumu, lytinių organų atrofija ir staigiu jų funkcijos sumažėjimu.

Hipotireozė pasireiškia veido patinimu, šaltkrėčiu, sausa oda, atminties praradimu, vidurių užkietėjimu, balso užkimimu, bradikardija, plaukų slinkimu ir sumažėjusiu tiroksino bei trijodtironino kiekiu kraujyje.

Su antinksčių žievės hipofunkcija atsiranda odos pigmentacija, mažėja kūno svoris, išsivysto arterinė hipotenzija, hipoglikemija, hiponatremija, hipochloremija, sumažėja kortizolio kiekis kraujyje.

Būdingas lytinių liaukų hipofunkcijos vystymasis .

Endokrininių liaukų pažeidimas prisideda prie anemijos pablogėjimo pacientams, sergantiems lėtiniu enteritu.

Endokrininių ligų simptomai išsamiai aprašyti atitinkamame šio vadovo skyriuje.

Kitų virškinimo organų pažeidimas

Ilgalaikio ir sunkaus lėtinio enterito atveju pažeidžiami kiti virškinimo sistemos organai – lėtinis gastritas, reaktyvusis hepatitas, lėtinis pankreatitas, o tai pablogina lėtinio enterito eigą.

Klinikinės eigos sunkumas

Priklausomai nuo vietinių ir bendrųjų enteralinių sindromų sunkumo, išskiriami trys lėtinio enterito sunkumo laipsniai.

• Lengva forma (I laipsnis) pasižymi vietinių žarnyno simptomų vyravimu, padidėjusiu nuovargiu ir nedideliu svorio kritimu (iki 5 kg).
• Esant vidutinio sunkumo ligai (II laipsnis), esant tinkamai mitybai (iki 10 kg), pastebimas ryškesnis svorio kritimas, ryškėja bendrieji sutrikimai (trofiniai sutrikimai, elektrolitų pokyčiai), nors jie ir nedominuoja klinikiniame vaizde.
• Sunki forma (III laipsnis) pasižymi progresuojančiu svorio kritimu, distrofiniais odos, nagų, plaukų pokyčiais, hipovitaminozės simptomais, blauzdos raumenų, kaulų skausmu, hipoproteinemija, anemija, hipotenzija, edema, menstruacijų sutrikimais moterims ir seksualiniu silpnumu vyrams.

Lengvoms lėtinio enterito formoms būdinga latentinė monotoniška eiga, vidutinio sunkumo ir sunkioms formoms – pasikartojanti ir nuolat pasikartojanti eiga. Latentinė eiga pasireiškia antrinėmis lėtinio enterito formomis, kurios išsivystė dėl kitų lėtinių virškinimo organų ligų. Monotoniškai eigai būdingas retenybė, enterinių simptomų atsiradimo epizodiškumas be polinkio į intensyvėjimą. Pasikartojanti eiga pasireiškia aiškia paūmėjimo ir remisijos periodų kaita, ryškiomis klinikinėmis ligos apraiškomis paūmėjimo metu, pastarųjų dažnis yra ne daugiau kaip 3 kartus per metus. Nuolat pasikartojanti eiga skiriasi nuo pasikartojančios trumpa aiškių intervalų trukme (vidutiniškai nuo 2 iki 4 savaičių) tarp pagerėjimo ir pablogėjimo periodų, visiško klinikinių ligos simptomų išnykimo nebuvimu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]