Tuberkuliozinis perikarditas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Perikarditas yra infekcinės arba neinfekcinės kilmės širdies membranų uždegimas. Tuberkuliozinis perikarditas yra širdies membranų uždegimas, kurį sukelia tuberkuliozės infekcija.

Perikarditas gali būti nepriklausoma ir vienintelė bet kurios infekcinės ligos, įskaitant tuberkuliozę, apraiška, tačiau dažniau tai yra bendro plačiai paplitusio infekcinio ar neinfekcinio proceso komplikacija.

Tuberkuliozinio perikardito epidemiologija

Pastaraisiais metais bakterinio perikardito dažnis gerokai sumažėjo. Šioje uždegiminio proceso lokalizacijoje konkuruojančiomis pripažįstamos dvi priežastys: tuberkuliozė ir reumatas. Literatūros duomenys apie tuberkuliozinio perikardito dažnį yra labai prieštaringi, jų dalis tarp visų perikarditų yra 10–36 %. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į perikardito dažnio padidėjimą pacientams, sergantiems tuberkulioze ir ŽIV infekcija. Tarp pacientų, sergančių tuberkulioze, 6,5 % atvejų perikardo ertmėje susikaupė eksudato.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tuberkuliozinio perikardito simptomai

Sausasis perikarditas yra dažniausia forma. Sausasis perikarditas gali būti ribotas arba išplitęs. Šios formos tuberkuliozinio perikardito simptomai yra šie: bukas, spaudžiantis skausmas širdies srityje; dažniausiai be spindulinės terapijos. Kraujotakos sutrikimai pastebimi retai. Galimas kraujospūdžio sumažėjimas.

Eksudacinis perikarditas dažniausiai stebimas sergant pirmine tuberkulioze kartu su kitomis paraspecifinėmis reakcijomis. Skausmingi pojūčiai atsiranda daugiausia pradinėse ligos stadijose ir išnyksta susikaupus skysčiui. Kai skysčio kiekis tampa reikšmingas (daugiau nei 500 ml), skausmai vėl atsiranda, yra buki ir spaudžiantys. Skausmo apšvitinimas retai pastebimas, tačiau kartais jis gali plisti į tarpmentinę sritį arba į kairiojo mentės kampą. Antras dažniausias nusiskundimas yra dusulys, kuris iš pradžių atsiranda palaipsniui, tik fizinio krūvio metu, o vėliau ir ramybės būsenoje.

Lėtinis tuberkuliozinis perikarditas dažniausiai stebimas 30–50 metų ir vyresniems žmonėms. Prieš jį paprastai būna eksudacinis-fibrininis (eksudacinis-adhezinis) perikarditas. Pirmosiomis dienomis nuo uždegiminio proceso pradžios fibrinas nusėda ant abiejų perikardo sluoksnių siūlų, plūduriuojančių eksudate („plaukuota širdis“), pavidalu. Padidėjus fibrino koncentracijai, eksudatas tampa drebučių pavidalo, o tai savo ruožtu apsunkina miokardo diastolinę relaksaciją ir sumažina išstūmimo tūrį (minutės tūrį ir kt.). Tuo pačiu metu fibrino sankaupos apsunkina eksudato rezorbciją, procesas gali užsitęsti daugelį mėnesių. Sergant lėtiniu tuberkulioziniu perikarditu, širdies tamponada beveik niekada nebūna. Šios formos tuberkuliozinio perikardito simptomai yra mažiau ryškūs ir pasireiškia daugiausia vidutinio stiprumo skausmu už krūtinkaulio, dažnai nesusijusiu su fiziniu krūviu. Dusulys stebimas retai ir jo atsiradimas pastebimas tik fizinio krūvio metu. Šioje pacientų grupėje dažnai girdimas perikardo trinties garsas.

Perikardito klasifikacija

Yra dvi perikardito klasifikacijos. Pagal pirmąją, jie skirstomi pagal etiologinį veiksnį, pagal antrąją – pagal klinikinius ir morfologinius požymius, atsižvelgiant į patologinio proceso vystymosi greitį, audinių reakcijų pobūdį ir rezultatus. Pateikiame pastarąją, nes ji leidžia mums suformuluoti išsamią ligos diagnozę. Pagal šią klasifikaciją išskiriamos šios perikardito formos:

• Aštrus.
  • Sausas (fibrininis).
  • Eksudacinis:
    • su tamponadu;
    • be tamponado.
  • Pūlingas ir puvantis.
• Lėtinis.
  • Eksudacinis.
  • Eksudacinis-klijuojantis (eksudacinis-fibrininis).
  • Klijai:
    • „besimptomis“;
    • su širdies disfunkcija:
    • su kalkių nuosėdomis („šarvuota širdis“);
    • su ekstraperikardo sukibimais;
    • susitraukiantis perikarditas (pradinė, sunki, distrofinė stadija).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tuberkuliozinio perikardito gydymas

Tuberkuliozinio perikardito komplikacijų prevencija visų pirma apima ankstyvą šios patologijos diagnostiką intratorakalinių limfmazgių tuberkuliozės atveju. Echokardiografinis tyrimas laikomas informatyviausiu aptikimo metodu. Siekiant išvengti sąaugų, konstrikcinio sindromo ir „šarvuotos širdies“ susidarymo ankstyvosiose stadijose, tuberkuliozinio perikardito gydymui reikia vartoti ne tik gliukokortikoidus, bet ir proteazės inhibitorius [aprotininą (kontrikalą) ir jo analogus], taip pat vaistus, slopinančius kolageno sintezę (penicilaminą (kuprenilį)].

Eksudatas šalinamas, kai yra širdies tamponados rizika arba kai pastebimas reikšmingas tuščiosios venos suspaudimas ir dėl to išsivysto antrinės komplikacijos. Perikardo punkcija atliekama išilgai parasternalinės linijos kairėje, ketvirtame arba penktame tarpšonkauliniame tarpe arba po xiphoidine atauga, adata vedama aukštyn į širdies viršūnę. Kartais patartina kateterizuoti perikardo ertmę, kad būtų nuolat pašalintas susidarantis skystis, ir skirti gliukokortikoidų bei antibakterinių vaistų. Pastaraisiais metais plačiai paplito perikardiotomijos technika, kai eksudatas chirurginiu būdu pašalinamas per pjūvį epigastrinėje srityje. Šios technikos privalumas yra tas, kad manipuliacijos atliekamos vizualiai kontroliuojant, o tai leidžia atlikti perikardo biopsiją su vėlesniu biopsijos morfologiniu tyrimu.

Sergant lėtiniu perikarditu, kai po pagrindinio chemoterapijos kurso lieka tam tikras kiekis eksudato, patartina skystį pašalinti perikardiotomijos būdu. Šiais atvejais sunku atlikti punkciją. Svarbu atsiminti, kad transportuojant eksudatą į laboratoriją, į indą būtina įpilti heparino. Esant pakartotiniam skysčių kaupimuisi, taip pat formuojantis „šarvuotai širdžiai“ ir esant konstrikciniam perikarditui, atliekama perikardiektomija. Širdies chirurgų naudojama perikardo ertmės šuntavimo operacija perikardito atveju, jei įtariamas tuberkuliozinis perikarditas, yra netikslinga dėl galimo specifinio proceso išplitimo į kitus organus.